R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s ile ir a d e M e d i c in a T r o p ic a l 1 6 : 1 6 2 - 1 6 7 , J u l / S e t , 1 9 8 3
RELATOS DE CASOS
PARACOCCIDIOIDOMICOSE PULMONAR ASSINTOMÁTICA E
REGRESSIVA, COM POSTERIOR DISSEMINAÇÃO
RELATO. DE UM CASO
Bodo Wanke, Ezemar Marques de Andrade, José Acylino de Lima Neto e Maria de Fátima Ferreira da Cruz
É r e l a t a d o o c a s o d e u m h o m e m a p a r e n t e m e n t e s a d io n o q u a l u m a a b r e u g r a -f i a d e r o t i n a e v i d e n c i o u le s õ e s p u lm o n a r e s . E n q u a n t o s e b u s c a v a a e tio lo g ia , a s le s õ e s r a d io ló g ic a s f o r a m r e g r e d i n d o e s p o n t a n e a m e n t e a t é r e s t a r a p e n a s f i b r o s e . P o r a p r e s e n t a r lin h a s d e p r e c i p i t a ç ã o e s p e c í f i c a s f r e n t e à p a r a c o c c id io id in a n a p r o v a d e i m u n o d i f u s ã o d u p l a e m g e l d e a g a r, o p a c i e n t e f o i r e v i s t o 3 m e s e s a p ó s . N e s t a o c a s iã o , p e r s i s t i n d o a p o s i t i v i d a à e d a s o r o lo g ia e a r a d io g r a fi a d e t ó r a x n o r m a l, s u r g iu u m a le s ã o la b ia l, n a q u a l, a o e x a m e m i c r o s c ó p i c o , f o i p o s s í v e l d e m o n s t r a r a p r e s e n ç a d o P a r a c o c c id io id e s b r a s ilie n s is . O s a u t o r e s r e s s a lta m a s d i f i c u l d a d e s d i a g n o s tic a s d o c a s o e o c o r r e la c io n a m c o m a s f o r m a s c l i n i c a s d a d o e n ç a .
Palavras chaves: P aracoccidioidom icose. P aracoccidioidom icose p u lm onar. E volução. R egressão. D issem inação.
D esde a sua desco b erta em 1908 até a in tro dução dos co m p o sto s sulfanilam ídicos n o seu tra ta m e n to em 194047, a paracoccidioidom icose era considerada do en ça de evolução fatal. A descrição p o r F ia lh o 9 , em 1946, de u m a p eq u en a lesão cica trizad a de perm eio à lesões 'pulm onares progressi vas, p e rm itiu o racio cín io que confere à paracocci dioidom icose u m a patogênese sem elhante à da tu berculose e da histoplasm ose. P o sterio rm en te, le sões curadas de paracoccidioidom icose em p acien tes com a do en ça progressiva e não su b m etid o s à terap êu tica específica, foram descritas p o r F ia lh o 10 em p ulm ões de 4 p acientes au to p siad o s e tam b ém p o r M o tta 30 em gânglio lin fático de um p aciente au to p siad o , e, L o n d e ro 24 em pulm ão de u m pacien te p n eu m ecto m izad o . P aracocci d ioidom icose p u lm o n ar prim ária curada (para- coccidioidom icose-infecção) foi sugerida inicial m en te em p acientes com lesões p u lm onares nodu- lares fib ró ticas e que apresentavam teste intradér- m ico positivo com a p araco ccid io id in a17 41 e tes tes sorológicos p o sitiv o s17. C o n tu d o , a evidência in eq u ív o ca de co m p lex o prim ário lin fático
pul-T rabalho realizado no In stitu to de pul-Tisiologia e Pneum o- logia da U niversidade Federal do Rio de Janeiro e na F u n dação O sw aldo C ruz, R io de Janeiro.
C orrespondência p ara Dr. B odo W anke, R ua A lexandre de G usm ão, 2 8 /2 0 1 , 20520 R io de Janeiro, R J.
R ecebido para publicação em 3 0 /5 /8 3 .
m o n ar n a paracoccidioidom icose só foi relatada duas vezes2 50.
A pesar dos pulm ões serem os órgãos m ais atingidos, são as lesões extra-pulm onares que h a b itu alm en te m otivam a p rim eira co nsulta ao m édi- c o i6 21 26 2ê 3 2 3 7 39 4o £ stas ie s õ e s (je dissem ina-ção p o d em o co rrer em q u alq u er órgão o u sistem a, m as, n a m aioria das vezes estão situadas em pele ou m ucosas. A lém de te r u m a ex teriorização c lín i ca m u ito variada, a paracoccidioidom icose habi tu alm en te evolui p o r su rto s4 8 21 23-25 32 34 37 45.
O caso ora relatad o d em o n stra a im portância de lem b rar as m icoses n o diagnóstico diferencial de lesões pu lm o n ares, e, além disso, é tam b ém um exem plo d em o n strativ o da dinâm ica da infecção causada p elo P a r a c o c c id io id e s b r a s ilie n s is .
R E L A T O DO CASO
W a n k e B , A n d r a d e E M , L i m a N e t o J A , C r u z M F F . P a r a c o c c i d io id o m ic o s e p u l m o n a r a s s in to m á ti c a e r e g r e s s iv a , c o m p o s t e r io r d is s e m in a ç ã o . R e l a t o d e u m c a s o . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s ile ir a d e M e d i c in a T r o p ic a l 1 6 : 1 6 2 - 1 67, J u l / S e t , 1 9 8 3
(Fig. I). 0 p acien te, n o e n ta n to , nao apresentava sintom a algum .
Fig. 1 - Lesões pulm onares que m otivaram a internação para diagnóstico. Paciente assintom ático.
Em 07.11.81 o p aciente foi in te rn a d o para esclarecim ento diagnóstico. N esta ocasião, nova ra diografia evidenciou apreciável m elhora das lesões, restando apenas fibrose. C om o diagnóstico sindro- m ático de b ro n co p n eu m o n ia de evolução para a cura espo n tân ea, o paciente foi su b m etid o a ex a m es para esclarecer a etiologia do processo. E x a mes m icroscópicos de escarro (o b tid o após nebuli- zação) foram negativos p ara b actérias ácido/álcool resistentes e para fungos; os cultivos de escarro
fo-Fig. 2 - Regressão espon tân ea das lesões pulm onares. Paciente com lesão labial.
ram negativos p a ra M y c o b a c t e r i w n e p a ra fungos. O teste in trad érm ico com PPD m o stro u reação de 20m m de d iâm etro . O soro d o p aciente su b m etid o à difusão d upla em gel de agar (D D G ) foi negativo fren te a h istoplasm ina, p o rém revelou dois arcos de p recip itação fren te à p araco ccid io id in a. Em v irtu d e d esta prova revelar d o en ça em atividade, foi solicitada a rein tern ação do p acien te.
R e in te m a d o em 16 .0 2 .8 2 , o pacien te quei xou-se de d iscreta dispnéia aos grandes esforços. N ova radiografia de tó ra x foi considerada sem anorm alidades, persistin d o apenas traves fibróti- cas (F ig. 2). Três am ostras de escarro (o b tid as após nebulizações) e um lavado b rô n q u io não re velaram , ao exam e m icroscópico, fungos ou baci los ácid o /álco o l resistentes. N ova prova de difusão d u p la foi positiva fren te à p araco ccid io id in a. O he- m ogram a revelou 5 .7 6 0 .0 0 0 h em ácias/m m 3 . N o dia 0 1 .0 3 .8 2 surgiram peq u en as vesículas n o lábio inferio r à esquerda. As vesículas agrupavam -se em u m a área de cerca de 1 cm de d iâm etro . C om o diagnóstico de h erpes labial pensou-se em dar alta ao p acien te, p o rém co m o a D D G fosse positiva foi prevista revisão perió d ica. A ntes de deixar o h o sp i tal verificou-se que a lesão h e rp etifo rm e do lábio havia ev o lu íd o para u m a p eq u en a ulceração de b o rd o s elevados e de base in filtrad a (Fig. 3). N o m aterial de raspagem da lesão foram e n co n trad o s elem entos característico s de P. b r a s i li e n s i s (Fig. 4). S u b m etid o a tra ta m e n to com a associação de sul- fam eto x azo l + trim eto p rim , a lesão cicatrizo u ra pid am en te e o p aciente está ativo, em excelente estad o geral, sendo revisto pela ú ltim a vez co m 10 m eses de tra ta m e n to .
W a n k e B , A n d r a d e E M , L im a N e t o J A , C r u z M F F . P a r a c o c c i d io id o m ic o s e p u l m o n a r a s s in to m á ti c a e r eg re ss iva , c o m p o s t e r i o r d is s e m in a ç ã o . R e l a t o d e u m c a s o . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s ile ir a d e M e d i c in a T r o p ic a l 1 6 : 1 6 2 - 1 6 7 , J u l / S e t , 1 9 8 3
Fig, 4 - P . b r a s ilie n s is visto ao exam e m icroscópico dire to de m aterial da lesão labial.
C O M EN TÁ R IO S
A infecção p rim ária p elo P . b r a s ili e n s i s oco r re prin cip alm en te nas duas prim eiras décadas da vi da em residentes de áreas en d êm icas1 35 e geral m en te é assintom ática e regressiva, culm inando com a cicatrização d o p ro cesso 14 22. E m 1981 foi relatad o o p rim eiro caso de p a r a c o c c i d i o i d o m i c o s e p u l m o n a r p r im á r ia s i n t o m á t i c a ( a g u d a ) em m enina
de 9 an o s43.
N as lesões cicatriciais de paraco ccid io id o m i cose p rim ária cu rad a o P. b r a s ilie n s is p o d e estar m o rto ou p o d e p erm anecer viável ( f o c o s q u ie s -c e n t e s ) , com o o provam casos da d oença descritos fo ra da área en dêm ica, m u ito s anos após o afasta m en to dos p acientes das m esm as3 11 36, bem co m o os casos de reativação de n ó d u lo s p u lm onares fib ró tico s após o u so de te ra p ê u tic a im
unossupres-P o r vezes a p a r a c o c c i d i o i d o m i c o s e p r im á r ia
tem cu rso p r o g r e s s iv o e caráter grave, co m lesões generalizadas, sobressaindo as d o sistem a linfáti- c o 14 20 22 45 , caracterizan d o a f o r m a d is s e m i n a d a j u v e n i l o u d o ad u lto jovem .
A fo rm a clín ica m ais freq ü en te Aí p a r a c o c c i d i o i d o m i c o s e é a p r o g r e s s iv a d o a d u l t o , resultante da r e a tiv a ç ã o de fo co (s) q u iescen te(s)14 22 27. E sta fo rm a po d e ser p u l m o n a r p r o g r e s s iv a , q u an d o cir cunscrita aos pu lm õ es, ou d i s s e m i n a d a , q u an d o há lesões e x tra-p u lm o n ares22.
D esde qu e H ab erfeld 15 rela to u em 1919 u m caso de paracoccidioidom icose de localização ex
clusivam ente p u lm o n ar, as lesões paracoccidioidi- cas pulm o n ares tê m m erecido m ais atenção4 5 9 10 1 2 - 1 4 1 7 1* 2 0 - 2 4 2 6 - 2 8 31 3 2 34 3 7 3 8 40 43 4 5 46
48 "52. É m u ito variável a sintom atologia respirató ria da paracoccidioidom icose pu lm o n ar. U sualm en te os p acientes referem h istó ria de longos p erío d o s — m eses o u anos — ap resen tan d o sintom as de in fecção resp irató ria, ro tu la d o s de “ gripes” recorren tes, b ro n q u ite o u tu b ercu lo se4 23 24 26 28 32 34 3 7
4 5 46 48 p Qr vezes os sintom as são representados
apenas p o r progressivos cansaço físico e dispnéia de esfo rço s23 28 32 37 45 4 . H á casos, porém , em que a do en ça tem curso assintom ático e o diag n ó stico c o n stitu i achado de surpresa, p o r ocasião de exam e radiológico d o tó ra x 3 26 28 3 2 33 36 48, tal co m o oco rreu n o caso que o ra relatam os.
Q u ando as lesões p u lm onares são assintom á- ticas ou q u an d o são acom panhadas de sintom as inexpressivos, geralm ente o paciente só procura cuidados m édicos após o surgim ento de u m a lesão de dissem inação. Tal o co rreria co m o nosso pacien te, n ão houvesse ele sido su b m etid o à abregrafía e p o sterio r sorologia. D a m esm a form a, tal com o em nosso p acien te, a lesão de dissem inação m ais fre q ü e n tem en te se localiza nas m ucosas e decorre de su rto de dissem inação hem atogênica do P. b r a s i l i e n s i s 21. É lam entável que o diagnóstico da m icose freq ü en tem en te seja feito apenas n esta etap a de sua evolução, pois n esta fase avançada é freqüente e, p o r vezes, im p o rta n te , o co m p ro m etim en to fi- b ró tic o p u lm o n a r16 « a 23 * jb 3J34 3 1 « « _ 0
W a n k e B , A n d r a d e E M , L i m a N e t o J A , C r u z M F F . P a r a c o c c i d io id o m ic o s e p u l m o n a r a s s in to m á ti c a e re g r e s s iv a , c o m p o s t e r io r d is s e m in a ç ã o . R e l a t o d e u m c a so . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B ra s ile ir a d e M e d i c in a T r o p i c a l 1 6 : 1 6 2 - 1 6 7 , J u l / S e t , 1 9 8 3
cols.45 n o caso B-2a relatam a observação da m e lhora esp o n tân ea de lesões radiológicas em p acien te com paracoccidioidom icose.
A lesão teg u m en tar de nosso pacien te inicial m ente m im etizava clín ica e to p o g raficam en te her- pes labial. A evolução d esta lesão, po rém , não co r respondia à de u m a lesão h erp ética. M achado F ilho e M iranda25 em 1960 já refiriram a observação de “lesões iniciais que surgiram co m o m inúsculas flic- tenas” e C astro e cols.6 citam a verificação de lesões vesiculosas da pele, inicialm ente diagnosticadas com o varicela. Cabe p o n d erar que estas lesões são n itid am en te de origem e n d ó g en a27 e não corres p ondem a um inóculo tra u m á tic o local42. O ú n ico caso de indiscutível inoculação trau m ática cu tân ea foi publicado p o r C astro e c o ls.7.
Para finalizar deve ser d estacado o valor da sorologia, rep resen tad a pela prova de difusão dupla em gel de agar. A D D G é p ro v a de grande utilid ad e para a triagem de p acientes que apresentam lesões radiológicas pulm onares em que o u tro s diagnósti cos foram exclu íd o s. S endo reação sim ples, espe cífica e de alta sensibilidade19 44, m erece ser usada na rotina.
S U M M A R Y
A c a s e o f s p o n t a n e o u s l y h e a l e d p u l m o n a r y p a r a c o c c i d i o i d o m y c o s i s in a n a p p a r e n t l y h e a l t h y m a n is r e p o r t e d . A t f i r s t t h e d ia g n o s is w a s b a s e d o n c h e s t X - r a y le s io n s a n d a p o s i t i v e p r e c i p i t a t i o n te s t. T h r e e m o n t h s la te r , d e s p i t e t h e p e r s i s t i n g n o r m a l c h e s t X - r a y , d ia g n o s is w a s c o n f i r m e d b y t h e f i n d i n g o f P a r a c o c c id io id e s b r a s ilie n s is o n a li p
le s io n .
T h e a u t h o r s e m p h a s i z e t h a t d ia g n o s is w a s r a th e r d i f f i c u .l t - b e c a u s e t h e p a t i e n t r e m a i n e d s y m p t o m l e s s - a n d t o c o r r e la te t h i s c a s e w i t h t h e c lin ic a i f o r m s o f t h e d is e a s e .
K ey w ords: P aracoccidioidom ycosis. S o u th A m erican blastom ycosis. Lung involvem ent.
A G R A D EC IM EN TO
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