SÔBRE A LEUCOTOMIA PRÉ-FRONTAL DE EGAS MONIZ M A R I O Y A H N *
L e u c o t o m i a p r é f r o n t a l é i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a s o b r e a r e g i ã o p r é -f r o n t a l c o m o -f i m d e e x e r c e r i n -f l u ê n c i a t e r a p ê u t i c a s ô b r e c e r t a s p s i c o s e s o u
sôbre
c e r t o s e s t a d o s , m e n t a i s m ó r b i d o s . A t u a l m e n t e , a l e u c o t o m i a é f e i t a n a r e g i ã o p r é - f r o n t a l , m a s , c o m o s p r o g r e s s o s e a p r o f u n d a m e n t o s n a i n v e s t i g a ç ã o , p o d e r á s e r p r a t i c a d a , c o m o b j e t i v o s s e m e l h a n t e s , e m o u t r a s r e g i õ e s d o c é r e b r o .A d e n o m i n a ç ã o " l e u c o t o m i a " d e v e s e r p r e f e r i d a p o r q u e é a o r i g i n a l , p r o p o s t a p o r E g a s M o n i z , e p o r q u e e x p r i m e m a i s e x a t a m e n t e o c a m p o a n a t ô m i c o e m q u e é f e i t a a i n t e r v e n ç ã o , i s t o é , a s u b s t a n c i a b r a n c a d o c é r e b r o . A s d e n o m i n a ç õ e s " l o b o t o m i a " e " p s i c o c i r u r g i a " s ã o i n a d e -q u a d a s , a p r i m e i r a p o r -q u e n ã o e s p e c i f i c a -q u e a s e c ç ã o v i s a a p e n a s a s u b s t â n c i a b r a n c a e a s e g u n d a , p o r q u e c r i a d i f i c u l d a d e s m a i o r e s , f a -z e n d o p e n s a r e m o p e r a ç ã o n o p s í q u i c o , q u a n d o , n a r e a l i d a d e , t r a t a - s e d e i n t e r v e n ç ã o c o m o i n t u i t o d e o b t e r e f e i t o s s o b r e o p s í q u i c o , n ã o d i r e t a m a s i n d i r e t a m e n t e .
HISTÓRICO E T É C N I C A
É n a t u r a l a a c e p ç ã o d e f a z e r d e p e n d e r a s p e r t u r b a ç õ e s p s í q u i c a s d e a l t e r a ç õ e s d o e n c é f a l o , a d m i t i n d o q u e , p a r a o p e r f e i t o f u n c i o n a m e n t o d a s a t i v i d a d e s p s í q u i c a s , s e j a i n d i s p e n s á v e l a i n t e g r i d a d e d o s ó r g ã o s c o m o s q u a i s e l a s m a i s d i r e t a m e n t e s e r e l a c i o n a m . P o r o u t r o l a d o , a s i n t e r -v e n ç õ e s c i r ú r g i c a s s o b r e o s c e n t r o s n e r -v o s o s e o s f e r i m e n t o s d o c é r e b r o m o s t r a r a m a p o s s i b i l i d a d e d e s o b r e v i d a p s í q u i c a n o r m a l , e m b o r a e x i s -t i n d o m u -t i l a ç õ e s n e r v o s a s . I n f o r m a ç õ e s i s o l a d a s p e r m i -t e m a d m i -t i r o e m p r e e n d i m e n t o d e i n t e r v e n ç õ e s s o b r e o c é r e b r o d e s d e o s t e m p o s m a s r e m o t o s . S e g u n d o T r e l l e s1
, n u m e r o s o s c r â n i o s d a é p o c a i n c a i c a o u p r é - i n c a i c a f o r a m t r e p a n a d o s . A l g u m a s d e s s a s t r e p a n a ç õ e s t e r i a m s i d o r e a l i z a d a s p o s t - m o r t e m , d e a c o r d o c o m p r á t i c a s r i t u a i s e , o u t r a s , n o v i v o , s e j a c o m f i n s t e r a p ê u t i c o s i m e d i a t o s , s e j a p a r a c u r a r d o e n t e s m e n t a i s ,
d e a c o r d o c o m a s c o n c e p ç õ e s m á g i c a s p r i m i t i v a s , s e g u n d o a s q u a i s a abertura do crânio dava saída aos espíritos malignos, causadores de transtornos psíquicos.
Aula proferida em setembro de 1945 no curso de Psiquiatria organizado pelo Prof. J. Leme Lopes, no Centro de Estudos Paulo Cesar de Andrade (Rio de Janeiro), e que será incluída no livro "Questões Atuais de Psiquia-tria" a ser publicado brevemente por aquele professor.
* Psiquiatra do Hospital de Juqueri.
C o n f o r m e F r e e m a n e W a t t s2
, p a r e c e t e r s i d o B u r c k h a r d t o p r i m e i r o a t e n t a r i n t e r v e n ç ã o d i s t r u i d o r a s ô b r e o c é r e b r o a n a t o m i c a m e n t e i n -t a c -t o c o m o f i m d e r e m o v e r d i s -t ú r b i o s p s í q u i c o s . B u r c h k a r d -t , e m 1 8 9 0 , e n t r e d o i s p r i n c í p i o s m é d i c o s — " p r i m u n n o n n o c e r e " e " m e l i u s a n c e p s r e m e d i u m q u a m n u l l u m " — p r e f e r i u o s e g u n d o , r e c o n h e c e n d o q u e a o r i g e m d o s c a m i n h o s q u e c o n d u z e m a n o v a s v i t ó r i a s n o c a m p o m é d i c o e s t á a s s i n a l a d a p e l a o c o r r ê n c i a i n e v i t á v e l d e c a s o s f a t a i s . J á e r a s a b i d o , n a q u e l a é p o c a , q u e o t á l a m o t i n h a r e l a ç õ e s c l a r a s c o m a s m a n i f e s t a ç õ e s p s í q u i c a s e m o c i o n a i s , m a s t a m b é m e s t a v a a s s e n t a d o q u e d i f e r e n t e s r e g i õ e s c o r t i c a i s p o d e m t e r e f e i t o s v a r i á v e i s s o b r e a s e x p r e s s õ e s e m o c i o
n a i s . N ã o s ó e x p e r i ê n c i a s e m a n i m a i s m a s t a m b é m a o b s e r v a ç ã o anátomoclínica h a v i a m d e m o n s t r a d o q u e a s m o l é s t i a s d o l o b o f r o n t a l r e -d u z i a m a s f u n ç õ e s p s í q u i c a s -d e m o -d o g e r a l . C r ê e m F r e e m a n e W a t t s
q u e B u r c k h a r d t f o i , t a m b é m , i n f l u e n c i a d o p e l a l e i t u r a d e t r a b a l h o s d a é p o c a ( M a i r e t , 1 8 8 3 ) q u e a s s i n a l a v a m h i p e r t r o f i a d a s c i r c u n v o l u ç õ e s t e m p o r a i s n a q u e l e s q u e s o f r i a m d e a l u c i n a ç õ e s a u d i t i v a s .
O p r i m e i r o p a c i e n t e e s c o l h i d o p o r B u r c k h a r d t e r a u m d e m e n t e a g i -t a d o e -t u r b u l e n -t o q u e v i v i a e m c o n d i ç õ e s l a m e n -t á v e i s h á m u i -t o s a n o s ; a l u c i n a ç õ e s n u m e r o s a s e g r a n d e e x c i t a b i l i d a d e e x a r c e r b a d a p e l o s r u í d o s e x t e r i o r e s f i z e r a m c o m q u e B u r c k h a r d t a t r i b u í s s e a c a u s a d a a g i t a ç ã o a o s e s t í m u l o s , t a n t o a l u c i n a t ó r i o s c o m o e x t e r n o s e r e a i s , a d m i t i n d o q u e a r e m o ç ã o d e s s e s m e c a n i s m o s p r i m i t i v o s p o d e r i a m o d i f i c a r o c o m p o r t a m e n t o d o p a c i e n t e , t r a n s f o r m a n d o o n u m d e m e n t e q u i e t o e c a l m o . P r e f e r i a a e x p l i c a ç ã o e t i o l ó g i c a , s e g u n d o a q u a l , a c a u s a d o d i s t u r b i o p s í -q u i c o s e r i a u m a m o l é s t i a c o r t i c a l l o c a l e n ã o g e r a l . Q u a n t o a o p e r a r n a s z o n a s s e n s i t i v a s o u m o t o r a s , p r e f e r i u a s p r i m e i r a s p o r q u e h a v i a m e n o s p r o b a b i l i d a d e d e r e s u l t a r e m p a r a l i s i a s . B u r c k h a r d t o p e r o u e s t e p r i m e i r o p a c i e n t e e m 4 s e s s õ e s , c o m a l g u m a s s e m a n o s d e i n t e r v a l o , e x t r a i n d o r e -t a l h o s d a c ó r -t e x , d o l a d o e s q u e r d o , n a s r e g i õ e s p ó s - c e n -t r a l , -t e m p o r a l , p a r i e t a l e d a 3 .a
f r o n t a l . A p ó s a s e g u n d a o p e r a ç ã o , h o u v e h e m i p l e g i a q u e d u r o u u m m ê s . C a d a u m a d a s i n t e r v e n ç õ e s foi s e g u i d a d e r e d u ç ã o n a t u r b u l ê n c i a d o p a c i e n t e , q u e p a s s o u a c o m e r e d o r m i r m e l h o r , t o r -n o u - s e m a i s t r a t á v e l e p ô d e v i v e r m e l h o r c o m o s c o m p a -n h e i r o s , a p e s a r d e c o n t i n u a r a a p r e s e n t a r a l u c i n a ç õ e s ; a s f u n ç õ e s i n t e s t i n a i s , a n t e s i r r e -g u l a r e s , n o r m a l i z a r a m - s e ; a i n t e l i -g ê n c i a n ã o v o l t o u , m a s t o r n o u - s e c a l m o
e, à s v e z e s , e u f ó r i c o . C i n c o p a c i e n t e s f o r a m o p e r a d o s p o r B u c k h a r d t ; u m f a l e c e u n o 6 . ° d i a a p ó s a o p e r a ç ã o ; u m f i c o u c o m a c o n s c i ê n c i a o b n u b i l a d a p o r u m m ê s , m a s t e v e r e m i s s ã o s o c i a l ; 2 t i v e r a m a t a q u e s e p i
-l é p t i c o s e o o u t r o e v o -l u i u s e m p a r t i c u -l a r i d a d e . D e m o d o g e r a -l , p o r é m , todos foram beneficiados de uma forma ou de outra, sob o ponto de vista psíquico.
D o i s f a t o s f i z e r a m c o m q u e a i n i c i a t i v a d e B u r c k h a r d t n ã o p r o s s e g u i s s e : p r i m e i r o , a f a l t a d e c o n h e c i m e n t o s s u f i c i e n t e s s ô b r e o s m e c a n i s -m o s c e r e b r a i s p a r a q u e o p s i q u i a t r a p u d e s s e i n d i c a r o l o c a l d a o p e r a ç ã o a f i m d e o b t e r r e s u l t a d o c e r t o e, s e g u n d o , a p e r s i s t ê n c i a , n o e s p i r i t o p ú blico, d a s i d é i a s d a i n t e r f e r ê n c i a d e d i v i n d a d e s o u d e m ô n i o s p a r a o a p a -r e c i m e n t o d a s p s i c o p a t i a s , o q u e d i f i c u l t a v a s o b -r e m a n e i -r a a a c e i t a ç ã o d a c o n e x ã o f u n d a m e n t a l e n t r e c é r e b r o e p s i q u i s m o p a r a o t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o d a s m o l é s t i a s m e n t a i s . A l é m d i s s o , n i n g u é m v a c i l a r i a e m a c e i t a r a c u r a d e u m a p s i c o s e p e l a r e m o ç ã o d e u m c o r p o e s t r a n h o , d e u m t u m o r o u d e u m a l e s ã o q u a l q u e r , m a s , d a í a a d m i t i r q u e l e s õ e s , m e s m o e l e t i v a s , e x e c u t a d a s c i r u r g i c a m e n t e
sôbre
u m c é r e b r o a n a t o m i c a m e n t e s ã o , c o n s e g u i s s e m r e m o v e r d i s t ú r b i o s p s í q u i c o s , i a u m a d i s t â n c i a e n o r m e . P o r o u t r o l a d o , o m a u e s t a d o g e r a l d o s d o e n t e s e a s d i f i c u l d a d e s t é c n i c a s d a i n t e r v e n ç ã o c a u s a v a m t a n t o s a c i d e n t e s e t ã o r e d u z i d o n ú m e r o d e b o n s r e s u l t a d o s , q u e p e r m i t i r i a m p r e v e r q u e o s e n s a i o s d e B u r c k h a r d t n ã o s e r i a m p r o s s e g u i d o s . S o m e n t e n o s a n o s s e g u i n t e s , c o m o g r a n d e d e s e n -v o l -v i m e n t o d a n e u r o c i r u r g i a , a s o p e r a ç õ e s i n t r a c r a n i a n a s a d q u i r i r a m b a s e s a n á t o m o - f i s i o l ó g i c a s b e m f u n d a d a s , p e r m i t i n d o q u e o s b e n e f í c i o s p s í q u i c o s n ã o a p a r e c e s s e m , a p ó s a o p e r a ç ã o , a p e n a s c o m o c o n s e q ü ê n c i a m a l p r e -v i s t a o u c a s u a l , m a s c o m o r e s u l t a d o d e s e j a d o e p r o -v o c a d o .D e p o i s d o C o n g r e s s o I n t e r n a c i o n a l d e N e u r o l o g i a , r e u n i d o e m L o n d r e s , e m 1 9 3 5 , a p a r e c e u o m é t o d o t e r a p ê u t i c o a o q u a l s e d e n o m i n o u leucotomia cerebral. A s a b u n d a n t e s i n f o r m a ç õ e s l e v a d a s a
esse
c o n g r e s s o s o b r e o s f u n ç õ e s d o l o b o f r o n t a l , f o c a l i z a n d o i m p o r t a n t e s q u e s t õ e s d a n e u r o p s i q u i a t r i a , p a r e c e m t e r t i d o i n f l u ê n c i a d e c i s i v a n a r e a l i -z a ç ã o d a l e u c o t o m i a p r é - f r o n t a l , e m b o r a f o s s e m a n t e r i o r e s a s i d é i a s d e s e u a u t o r3, a r e s p e i t o d a s p o s s i b i l i d a d e s d a n e u r o c i r u r g i a n o t r a t a m e n t o d e c e r t o s d i s t ú r b i o s m e n t a i s . F u l t o n4
, c i t a n d o J a c o b s o n , r e f e r e - s e à c o n d u t a d e u m a m a c a c a q u e , n o p e r í o d o d e a d e s t r a m e n t o , a p r e s e n t o u u m a n e u r o s e e x p e r i m e n t a l ; s e m p r e q u e c o m e t i a u m
erro
n a s p r o v a s a q u e e r a s u b m e t i d o , o a n i m a l m o s t r a v a g r a n d e d e s a s s o s s e g o , r o l a n d o p e l o s o l o , g o l p e a n d o a j a u l a , e v a c u a n d o e u r i n a n d o a m i ú d e . D e p o i s d a a b l a -ç ã o d a s á r e a s f r o n t a i s , h o u v e m o d i f i c a -ç ã o p r o f u n d a n a c o n d u t a d e s s e a n i m a l , q u e j á n ã o m o s t r a v a a e x c i t a ç ã o h a b i t u a l ; n o m o m e n t o a d e q u a d o , n a s o l u ç ã o d o s t e s t e s a q u e e r a s u b m e t i d o , s e d e s e m b a r a ç a v a , m o s t r a n d o s e m p r e d i s p o s i ç ã o s e r e n a . Q u a n d o c o m e t i a f a l t a s o u e r r o s n ã o d e m o n s-trava mais alteração emotiva. Assim, depois de operado, embora cometesse maior numero de erros, não demons-trava o mais leve sinal da neurose experimental. Fulton admite que Egas Moniz aplicou as
ve-rificações de Jacobson, referentes às neuroses experimentais no chipanzé, ao tratamento cirúrgico das neuroses e psicoses humanas. psychoses. Masson et Gie. Éditeurs, Paris, 1936. ==3. Moniz, E. — Tentatives operatoires dans le traitement de certaines
P a r a E g a s M o n i z , o s m o l é s t i a s p s í q u i c a s , c o n s i d e r a d a s c o m o f u n -c i o n a i s , s ã o t ã o o r g â n i -c a s -c o m o q u a i s q u e r o u t r a s . A s a l t e r a ç õ e s q u e l h e s d ã o o r i g e m t ê m p o r b a s e o e s t a b e l e c i m e n t o d e c o n e x õ e s , c e r t a m e n t e m u i t o c o m p l e x a s e a m p l a s , m a s q u e p e r m a n e c e m m a i s o u m e n o s f i x a s . A s c a u s a s q u e p o d e r i a m d e t e r m i n a r t a i s c o n e x õ e s m ó r b i d a s s ã o a s m a i s v a -r i a d a s p o s s í v e i s , t a n t o e n d ó g e n a s c o m o e x ó g e n a s . E s t a b e l e c i d o q u e e s t a s c o n e x õ e s e x i s t e m e m c e r t a s p s i c o s e s , s o b r e t u d o n a q u e l a s d a s q u a i s a i n d a
n ã o c o n h e c e m o s o s u b s t r a t o a n a t ô m i c o , é a d m i s s í v e l q u e e l a s s e j a m m a i s o u m e n o s f i x a s (conexões estabelecidas). A s s i m , q u a n d o s e j a m d e s t r u í d a s e s t a s c o n e x õ e s a n o r m a i s , c e r t o s c o m p l e x o s s i n t o m á t i c o s d e s a p a r e c e r ã o . S e g u n d o a s i d é i a s d e E g a s M o n i z , f u n d a m e n t a l m e n t e o r g a n i c i s t a s , a s l i g a ç õ e s s e r i a m c é l u l o c o n e c t i v a s e s e f a r i a m e n t r e o s p r o l o n -g a m e n t o s p r o t o p l a s m á t i c o s e o s c i l i n d r o - e i x o s , s e -g u n d o f a t o r e s a i n d a n ã o c o n h e c i d o s .
A e s c o l h a d o l o b o f r o n t a l p a r a s e c c i o n a r a s conexões estabelecidas d e p e n d e u d e d o i s f a t o r e s , a p a r e n t e m e n t e c o n t r a d i t ó r i o s : p r i m e i r o , o
p a p e l r e l e v a n t e a t r i b u í d o a êsse l o b o n a v i d a p s í q u i c a e, s e g u n d o , p o r q u e a s i n t e r v e n ç õ e s c i r ú r g i c a s
sôbre êsse
l o b o n ã o t ê m g r a n d e s i n c o n v e n i e n t e s p a r a a v i d a d o s d o e n t e s e m e s m o p a r a s u a a t i v i d a d e p s í q u i c a . A s c o -n e x õ e s q u e c o -n s t i t u e m a b a s e o r g â -n i c a d a s m a -n i f e s t a ç õ e s p s í q u i c a s d e v e m p a s s a r p e l o c e n t r o o v a l d o s l o b o s p r é - f r o n t a i s , p o r q u e , s e g u n d o E g a s M o n i z , h á á r e a s c e l u l a r e s d e s s e s l o b o s q u e p a r t i c i p a m d e s s a t e s s i t u r a c é l u l o - c o n e c t i v a . A i n t e r r u p ç ã o d a s c o n e x õ e s d e v e r i a s e r c o m p l e t a , d e m a n e i r a a n ã o p e r m i t i r a r e p r o d u ç ã o d a t e s s i t u r a a n á t o m o - f i s i o l ó g i c a i n d i s p e n s á v e l a o r e s t a b e l e c i m e n t o d o c o m p l e x o p s í q u i c o m ó r b i d o . A s s i m , s e r i a m e s t a b e l e c i d o s n o v o s c i r c u i t o s e r e a d a p t a ç õ e s n e r v o s a s a o u t r o n í v e l b i o l ó g i c o q u e t r a r i a m , c o m o c o n s e q ü ê n c i a , a s a ú d e m e n t a l . A r e s p e i t o d e u m d o s s e u s c a s o s , i n f o r m a E g a s M o n i z : " A d o e n t e d a o b s e r v a ç ã o 2 t i n h a u m a a n s i e d a d e a t i v a ; q u e i x a v a - s e e a g i t a v a - s e c o n s t a n t e m e n t e p o r c a u s a d e i d é i a s d e n e g a ç ã o e d e i m o r t a l i d a d e . O p e r a d a , a a g i t a ç ã o m o t o r a e a a n s i e d a d e p s í q u i c a d e s a p a r e c e r a m . O d e l í r i o d e n e g a ç ã o , p o r é m ,p e r m a n e c e u . Q u e r d i z e r q u e d e s t r u í m o s o s a g r u p a m e n t o s céluloconectivos q u e p r o d u z i a m a a n s i e d a d e , m a s n ã o a t i n g i m o s , n e s s e c a s o , o a j u s -t a m e n -t o o u a g r u p a m e n -t o s c é l u l o - c o n e c -t i v o s q u e p r o d u z i a m o d e l í r i o d e
n e g a ç ã o . "
A princípio, as tentativas de destruição dos agrupamentos célulo-conectivos fo-ram realizadas mediante a injeção de álcool (0,2 cc. ou mais) em pleno centro oval; mais tarde, foi empregada a secção cirúrgica pelo leucótomo (fig. 1), apa-relho constituído de uma cânula metálica de 11 cms. de comprimento por 2 mm, de diâmetro com uma fenda longitudinal de 1 cm. de comprimento numa das
ex-tremidades. Dentro dessa cânula há uma haste metálica flexível, com uma das pontas fixa na extremidade da cânula onde há a fenda longitudinal. A outra ponta, provida de um cabo adequado, ultrapassa a extremidade livre da cânula.
A intervenção é feita sob anestesia local nos pacientes calmos, com aplicação
prévia de sedativo (luminal) na véspera e no próprio dia da operação. Nos pacientes agitados, podem ser usados anestésicos gerais injetáveis (thionembutal, evipan sódico). É aconselhável a determinação prévia do tempo de sangria e de coa-
si-s. n-al.
ida são afastados, o periósteo é ruginado e o osso trepanado. A dura-máter é exposta e aberta; a pia-máter é incisada, evitando-se os vasos. Depois, a
A 3,
pode êle trazer consigo pequenas porções de substância branca, o que não
u-rados os lábios da incisão. Os pensos e pontos são retiu-rados após 8 dias. O pa-ciente volta para a enfermaria locomovendo-se bem. Os papa-cientes que continuarem
psiquiátricas de onde procederam, onde serão o a contensão, o enfaixamento, a aplicação de movam com suas próprias mãos os curativos, vocando contusões na cabeça, que favorecem
A i n t e r v e n ç ã o , i d e a d a p o r E g a s M o n i z e r e a l i z a d a p o r A l m e i d a L i m a , m o s t r o u q u e o s m e l h o r e s r e s u l t a d o s e r a m o b t i d o s n o s e s t a d o s d e
ansiedade, nos estados depressivos prolongados sem tendência para melhora, nos grandes agitados e nos pacientes que tentam insistentemente contra a vida.,Os resultados não foram imediatos. Por vezes, os
E m 1936, q u a n d o t i v e m o s c o n h e c i m e n t o d a n o v a s u g e s t ã o t e r a p ê u t i c a , M a t t o s P i m e n t a o p e r o u , n o H o s p i t a l d e J u q u e r i , 4 p a c i e n t e s , p u b l i -c a n d o o s r e s u l t a d o s n e s s e m e s m o a n o5
. U m a p a c i e n t e , p o r t a d o r a d e e s q u i z o f r e n i a c r ô n i c a , n ã o f o i i n f l u e n c i a d a ; e m t r e s o u t r a s , p o r t a d o r a s d e d e p r e s s ã o a n s i o s a , h o u v e d u a s m e l h o r a s t e m p o r á r i a s e u m a r e m i s s ã o
c o m p l e t a e d e m o r a d a , e m b o r a , n e s t e u l t i m o c a s o , h o u v e s s e r e c i d i v a u l t e -r i o -r . O s t -r a b a l h o s n ã o f o -r a m p -r o s s e g u i d o s e m n o s s o m e i o a t é 1942, q u a n d o o a s s u n t o foi r e t o m a d o , d a n d o o r i g e m a o m a t e r i a l
sobre
o q u a l l o g o m a i s f a l a r e m o s .C o n t r i b u i ç ã o i m p o r t a n t e f o i t r a z i d a p e l o s i t a l i a n o s R i z z a t t i e Borgarello, c i t a d o s p o r F r e e m a n e W a t t s 2
. A t é o u t u b r o d e 1939, h a v i a m t r a t a d o , p e l o p r o c e s s o d e E g a s M o n i z , p e r t o d e 200 p a c i e n t e s . D e s u a
e s t a t í s t i c a s o b r e o s 100 p r i m e i r o s c a s o s p u b l i c a d o s , i n f e r e - s e q u e d e r a m p r e f e r ê n c i a a p o r t a d o r e s d e e s q u i z o f r e n i a c r ô n i c a . A d u r a ç ã o a p r o x i m a d a d a m o l é s t i a e r a d e 9 a n o s n o s c a s o s d e h e b e f r e n i a , d e 4 % a n o s n o s c a s o s d e c a t a t o n i a e d e 6 a n o s n o s p a r a n ó i d e s . P o r i s s o , o r e s u l t a d o d e 1 5 % d e r e m i s s õ e s e d e 3 1 % d e m e l h o r a s é d e v e r a s i n t e r e s s a n t e . Q u a n d o R i z z a t -t i p u b l i c o u , p o s -t e r i o r m e n -t e , o r e l a -t ó r i o d o s 200 c a s o s -t r a -t a d o s , a c e n -t u o u
o v a l o r d a c o m b i n a ç ã o d a l e u c o t o m i a c o m o t r a t a m e n t o i n s u l í n i c o o u cardiazólíco. A l g u n s p a c i e n t e s q u e , a p ó s a o p e r a ç ã o , a p r e s e n t a r a m c r i s e s e p i l é p t i c a s , c o n t i n u a r a m a m e l h o r a r d o e s t a d o m e n t a l . E n t r e os r e s u l
-t a d o s r e g i s -t r a d o s p o r êle, d e v e m o s d e s -t a c a r o s d e u m g r u p o d e 7 p a c i e n -t e s de encefali-te crônica; em 4 deles a melhora foi considerável, par-ticular- particular-mente por ter sido conseguida a supressão do comportamento compulsivo.
R e a i s p r o g r e s s o s , n o c a m p o d a n e u r o c i r u r g i a a p l i c a d a a o t r a t a m e n t o d e d e s o r d e n s m e n t a i s , a d v i e r a m d o s t r a b a l h o s d o n e u r o l o g i s t a W a l t e r F r e e m a n e d o n e u r o c i r u r g i ã o J a m e s W . W a t t s , c u j a e x p e r i ê n c i a foi e x p o s -t a e m e x c e l e n -t e l i v r o 2
. E m 1 9 3 6 , F r e e m a n e W a t t s e m p r e g a r a m a t é c -n i c a d e E g a s M o -n i z e m 2 0 c a s o s , f a z e -n d o , d e p r e f e r ê -n c i a , s e i s c o r t e s e m c a d a p o l o f r o n t a l , n a p r o f u n d i d a d e a p r o x i m a d a d e 2 a 4 c m s . , d i r i g i n d o o l e u c ó t o m o , p a r a o s t r ê s p r i m e i r o s c o r t e s , n o s e n t i d o a n t e r o m e d i a l e, p a r a os 3 ú l t i m o s , n o s e n t i d o a n t e r o l a t e r a l . O b s e r v a r a m q u e , e m b o r a t e n d o h a v i d o r e m i s s ã o i m e d i a t a d o s s i n t o m a s n a m a i o r i a d o s c a s o s , m u i t a s r e c i d i v a s s o b r e v i e r a m e m p o u c o s m e s e s . A s s i n a l a r a m q u e , q u a n d o o s p a c i e n t e s p e r m a n e c i a m c o m a c o n s c i ê n c i a l ú c i d a , b e m o r i e n t a d o s e e u f ó r i c o s n o s d i a s q u e s e s e g u i a m à o p e r a ç ã o , h a v i a , u s u a l m e n t e , r e c i d i v a , a o p a s s o q u e , q u a n d o f i c a v a m c o m a c o n s c i ê n c i a e m b o t a d a o u d e s o r i e n t a d o s , c o n -s e g u i a m r e -s u l t a d o -s -s a t i -s f a t ó r i o -s . M u d a r a m , e n t ã o , a t é c n i c a , f a z e n d o n ã o m a i s seis c o r t e s n a p a r t e a l t a d o s l o b o s f r o n t a i s , m a s n o v e c o r t e s n a p a r t e m a i s b a i x a d e c a d a u m deles. O s p o n t o s d e t r e p a n a ç ã o e r a m o s m e s m o s q u e o s e m p r e g a d o s p o r E g a s M o n i z . N o e n t a n t o , a i n t r o d u ç ã o
d o l e u c ó t o m o a u m a p r o f u n d i d a d e d e 8 a 9 c m s . a u m e n t a v a a s u a angulação p a r a d i a n t e e a l e s ã o e r a f e i t a m u i t o p r ó x i m a d o p o l o f r o n t a l , n ã o i n f l u i n d o n a s i n t o m a t o l o g i a . A l é m d i s s o , s e a a n g u l a ç ã o f o s s e f e i t a
i n s u f i c i e n t e m e n t e p a r a d i a n t e , p o d i a s e r a t i n g i d o o b u r a c o d e s p e d a ç a d o a n t e r i o r o u o p o l o t e m p o r a l , e s e c c i o n a d o s o s r a m o s p e n e t r a n t e s d a s a r t é r i a s c e r e b r a i s a n t e r i o r o u m é d i a . I s s o s u c e d e u d u a s v e z e s a F r e e m a n e W a t t s , c o m r e s u l t a d o s f a t a i s ; e m o u t r o d o e n t e , a s v i a s m o t o r a s f o r a m l e s a d a s . E m a l g u n s c a s o s , h o u v e i n c i d ê n c i a d e c r i s e s c o n v u l s i v a s , q u e p o d e r i a m s e r a t r i b u í d a s s e j a a o f a t o d e a i n c i s ã o t r a n s c o r t i c a l s e a p r o x i -m a r d a á r e a -m o t o r a , s e j a à i r r i t a ç ã o p r o d u z i d a p e l o t e c i d o d e s v i t a l i z a d o d e i x a d o d e n t r o d o c é r e b r o a p ó s a s s e c ç õ e s e s f é r i c a s . D a í r e s u l t a r a m a s m o d i f i c a ç õ e s t é c n i c a s i n t r o d u z i d a s p o r F r e e m a n e W a t t s . T e n d o v e r i -f i c a d o q u e o s m e l h o r e s r e s u l t a d o s s u r g i a m q u a n d o e r a s e c c i o n a d a m a:
o r p o r ç ã o d e s u b s t â n c i a b r a n c a e p a r a e v i t a r a l g u n s i n c o n v e n i e n t e s d a t é c -n i c a o r i g i -n a l d e E g a s M o -n i z , p a s s a r a m a s e c c i o -n a r a s u b s t â -n c i a b r a -n c a e m m a i o r e x t e n s ã o , p r a t i c a n d o i n c i s ã o c i r ú r g i c a l i n e a r q u e e v i t a p e r m a n e c e r e m d e n t r o d a m a s s a e n c e f á l i c a d e t r i t o s d e s u b s t â n c i a n e r v o s a c o n -d e n a -d o s à n e c r o s e , e s t a i n c i s ã o é b i l a t e r a l e n o p l a n o -d a s u t u r a c o r o n á r i a , a t i n g i n d o a s u b s t â n c i a b r a n c a , l o g o a d i a n t e d a p o n t a d o c o r n o f r o n t a l d o v e n t r í c u l o l a t e r a l .
A operação é feita através de um orifício de trepanação, de 1 cm. de diâmetro, praticado a 2,5 cms. acima do assoalho da fossa frontal. Verificaram Freeman e Watts que a sutura coronária cruza a linha mediana a 13 cms. da glabela e que
sua porção mais baixa está situada a 3 cms. atrás do bordo lateral da órbita e a 6 cms. acima da apófise zígomática. (Fig. 4). Baseado nesses dados e tacteando o crânio, o operador faz, no tegumento externo, um traço com violeta de genciana
que dá a projeção externa da sutura coronária, localização esta que facilitará a manobra do lobótomo para a secção dos poios frontais. Uma incisão de 3 cms. é feita ao longo da sutura coronária, ficando o centro dessa incisão a 6 cms. acima da apófise zigomática. A pele é incisada, o músculo temporal é afastado, o osso
é perfurado, sendo a dura incisada em cruz. Depois da necessária hemostasia, é feita uma incisão de 2 a 3 cms. através de áreas avaseulares do córtex. A mesma técnica é utilizada no lado oposto. Depois, uma cânula cerebral é introduzida pelo
O neurologista senta-se atrás da cabeça do paciente, dando atenção ao plano da sutura coronária e auxiliando o cirurgião para que o corte se faça com a má-xima regularidade dentre desse plano. Utilizando o buraco do trépano como eixo, a ponta do lobótomo vai sendo conduzida para a frente num movimento de báscula, até que seja atingido o assoalho da fossa anterior (Fig. 6). A ponta do instru-mento é arrastada, então, suavemente, ao longo do assoalho da fossa anterior, cor-tando a substância branca na porção baixa do lobo frontal, o mais lateralmente que permita o pequeno buraco craniano. A secção do quadrante superior do mesmo lado é feita logo a seguir, introduzindo de novo o lobótomo pelo orifício do tré-pano, a uma profundidade de 5 cms., e descrevendo, com a ponta, o mesmo movi-mento feito anteriormente, mas agora em sentido contrário. Depois de cada incisão são feitas irrigações com soro fisiológico até que o liqüido refluente fique límpido. A hemorragia, em geral, é pequena. O polo frontal do lado oposto é seccionado da mesma maneira e, dessa forma, ficam seccionados os quatro quadrantes frontais. Algumas gotas de lipiodol podem ser injetadas pela própria cânula nos lugares da incisão e. depois, o exame radiográfico mostrará a localização exata das secções. Os planos moles são, por fim, suturados de acordo com a técnica habitual.
O s a u t o r e s a m e r i c a n o s p a d r o n i z a r a m a t é c n i c a d e s s a f o r m a p o r q u e j u l g a m q u e a s e c ç ã o d e v e s e r e x t e n s a e n o p l a n o c o r o n á r i o . D e v e s e r e x t e n s a p o r q u e , e m g e r a l , o s r e s u l t a d o s t e r a p ê u t i c o s m a i s s a t i s f a t ó r i o s s ã o o b t i d o s q u a n d o a l o b o t o m i a d e t e r m i n a e n t o r p e c i m e n t o p s í q u i c o e d e s
-orientação, sendo esses sintomas indicadores de que a operação se fêz numa extensão e profundidade suficientes. Naturalmente, tais sintomas só podem ser observados quando a operação é feita com anestesia local.
A secção feita num plano mais anterior determina comprometimento de menor massa de substância branca e os resultados não são tão satisfatórios. A secção feita num plano mais posterior secciona áreas maiores, causando embotamento psíquico mais grave, com risco de ficar o paciente com dé-ficit psíquico permanente. Para controlar o momento em que aparecem
o embotamento psíquico, convém que, durante os cortes, os pacientes sejam levados a conversar com os circunstantes ou recitar frases e versos co-nhecidos de memória. É comum que a secção de três quadrantes não
O s a c i d e n t e s i m e d i a t o s q u e p o d e m o c o r r e r s ã o a h e m o r r a g i a c e r e b r a l e a h e m i p l e g i a . ( F i g . 7 ) N o p r i m e i r o c a s o , a a b e r t u r a d o c r â n i o e a
s e c ç ã o d o c ó r t e x d e v e m s e r a l a r g a d a s p a r a p e r m i t i r o e s t a n c a m e n t o d i r e t o d a h e m o r r a g i a . F r e e m a n e W a t t s t i v e r a m 3 c a s o s , t o d o s m o r t a i s , c o m a c i d e n t e s d e s t e t i p o . A s h e m i p l e g i a s , m a i s f r e q ü e n t e s q u a n d o a s e c ç ã o
é f e i t a e m p l a n o s m a i s p o s t e r i o r e s , l e s a n d o f i b r a s d e a s s o c i a ç ã o c o m f u n ç ã o m o t o r a , s ã o t r a n s i t ó r i a s e n ã o d e i x a m s e q ü e l a s g r a v e s . O s c u i d a d o s p ó s -o p e r a t ó r i -o s s ã -o s i m p l e s . D e v e s e r f e i t -o -o c -o n t r -o l e c u i d a d -o s -o d -o p u l s -o , d a t e m p e r a t u r a e d a r e s p i r a ç ã o : o p u l s o , e m g e r a l , é n o r m a l ; c o m a o p e -r a ç ã o h á q u e d a d e p -r e s s ã o a -r t e -r i a l , q u e d a q u e p e -r s i s t e o u s e a c e n t u a n o s
dias seguintes; a temperatura se eleva para 37°C, 38°C ou mais e persiste durante 5 a 7 dias. Incontinência de urina é freqüente e perdura durante 7 a 10 dias. O paciente deve ser movido na cama enquanto ainda está
A i n t e r v e n ç ã o p o d e s e r f e i t a t a m b é m p o r v i a s u p e r i o r , a p r o v e i t a n -d o - s e o s p e r f u r a ç õ e s p r o p o s t a s p o r E g a s M o n i z , m a s h á m e n o s r i g o r n o p l a n o d a s e c ç ã o e, s e g u n d o o s a u t o r e s a m e r i c a n o s , m a i o r e s p o s s i b i l i d a d e s d e h e m o r r a g i a . O l o b ó t o m o é i n t r o d u z i d o p e l o s o r i f í c i o s s i t u a d o s a 3 c m s . p a r a f o r a d a l i n h a m e d i a n a e n a l i n h a v e r t i c a l q u e p a s s a 3 c m s . a d i a n t e d o t r a g o . O s m o v i m e n t o s d e b á s c u l a d o i n s t r u m e n t o c o r t a r i a m d e a c o r d o c o m a s u a r o t a ç ã o p a r a a d i r e i t a o u e s q u e r d a . O s m e s m o s i n c o n v e n i e n t e s a s s i n a l a d o s a c i m a , e s p e c i a l m e n t e a f a l t a d e r i g o r n o p l a n o d e s e c ç ã o , e x i s t e m c o m e s s a t é c n i c a , e e l a foi u m d o s m o t i v o s q u e l e v a r a m F r e e m a n e W a t t s a a b a n d o n a r e m a v i a p r o p o s t a p o r E g a s M o n i z .
A t é 1 9 4 2 , F r e e m a n e W a t t s , s e g u n d o r e f e r e T r e l l e s1
, a p r e s e n t a -v a m u m a e s t a t í s t i c a d e 1 3 6 p a c i e n t e s , m e n c i o n a n d o 9 8 c a s o s d e g r a n d e m e l h o r a s , 2 3 c o m m e l h o r a s a p r e c i á v e i s , 1 2 s e m r e s u l t a d o e 1 1 m o r t e s D o s f a l e c i d o s , e m 3 , o ó b i t o e s t a v a d i r e t a m e n t e r e l a c i o n a d o a o a t o o p e r a -t ó r i o e, e m 8 , ê l e o c o r r e u e m c o n s e q ü ê n c i a d e c a u s a s s u p e r v e n i e n -t e s . O s m e l h o r e s r e s u l t a d o s c o i n c i d e m c o m a q u e l e s q u e j á h a v i a m s i d o a s s i n a l a d o s p o r E g a s M o n i z , i s t o é, f o r a m v e r i f i c a d o s n o s e s t a d o s d e t e n s ã o o b c e s s i v a , n a m e l a n c o l i a d e i n v o l u ç ã o e e m c e r t a s p s i c o n e u r o s e s . R e s u l t a d o s i n f e r i o r e s f o r a m o b t i d o s n a e s q u i z o f r e n i a e n a s p e r s o n a l i d a d e s p s i c o p á t i c a s . O s p a c i e n t e s q u e c o n s e g u i r a m o s m e l h o r e s r e s u l t a d o s r e a d q u i r i -r a m a c a p a c i d a d e social e p -r o f i s s i o n a l q u e a n t e s p o s s u í a m e p a s s a -r a m a t e r v i d a n o r m a l .
S e r i a l o n g o m e n c i o n a r , c o m d e t a l h e s , os r e s u l t a d o s o b t i d o s p o r o u t r o s a u t o r e s q u e p r a t i c a r a m
este
m é t o d o t e r a p ê u t i c o . M e n c i o n a r e m o s a p e n a s S a n c h e s e C a m a c h o6, q u e r e l a t a r a m 11 c a s o s o p e r a d o s : 5 p o r t a d o r e s d e m e l a n c o l i a , 5 e s q u i z o f r ê n i c o s e 1 e s q u i z o t í m i c o , t o d o s p r e c e d e n t e -m e n t e t r a t a d o s c o -m c a r d i a z o l o u i n s u l i n a e n o s q u a i s f o r a -m o b t i d a s 4 m e l h o r a s a p r e c i á v e i s , s e m q u e f o s s e p o s s í v e l a o s a u t o r e s , a t é a é p o c a d e p u b l i c a ç ã o d o t r a b a l h o , c o n c l u i r s o b r e o s r e s t a n t e s , p o r e s c a s s e z d e t e m p o d e o b s e r v a ç ã o . N a l i t e r a t u r a n a c i o n a l h á , a l é m d o t r a b a l h o j á c i t a d o d e M a t t o s P i m e n t a5
, o d e J . C a v a l c a n t i7
, q u e r e f e r e s u a s observações e m 1 3 p a c i e n t e s o p e r a d o s e o s d e A . C . B a r r e t o . Ê s t e ú l t i m o , b a s e a n d o - s e e s p e c i a l m e n t e n o m a t e r i a l c l í n i c o d o 5.° P . M . d o H o s p i t a l
d e J u q u e r i , e x p ô s a s t é c n i c a s d a l e u c o t o m i a a E g a s M o n i z8
e d o lobotomía a F r e e m a n e W a t t s9
, e r e p r o d u z i u o s p r i m e i r o s r e s u l t a d o s e s t a t í s -t i c o s c o l h i d o s p o r n ó s , e m 1 0 0 c a s o s .
==6. Cit. por Trelles1
.
==7. Cavalcanti, J. — Lobotomia pré-frontal. Neurobiologia (Recife), 4: 220-228, 1943.
==8. Barreto, A. C. — Leucotomia pré-frontal a Egas Moniz. Resultados
imediatos e tardios em 100 casos. Arq. Neuro-Psiquiat. (S. Paulo), 2:248-254 (setembro) 1944.
N a t u r a l m e n t e , o s t r a b a l h o s d e E g a s M o n i z e F r e e m a n W a t t s s o -f r e r a m c r í t i c a s , u m a d a s q u a i s s e r i a a d e q u e a o p e r a ç ã o é -f e i t a à s c e g a s . L y e r l y ( 1 9 4 1 ) , p a r a e v i t a r e s s e i n c o n v e n i e n t e , p r o p ô s s e c c i o n a r a p a r t e m é d i a d a 2 a . c i r c o n v o l u ç ã o f r o n t a l e, a c é u a b e r t o , c o r t a r a s u b s t â n c i a b r a n c a s u b j a c e n t e . D e s s a f o r m a , s e r i a m e v i t a d a s a s c o m p l i c a ç õ e s e h e -m o r r a g i a s ; n ã o r e s t a d ú v i d a , c o n t u d o , q u e o p r o c e s s o é -m a i s l a b o r i o s o e o f e r e c e m a i o r e s r i s c o s d e c o m p l i c a ç õ e s p ó s o p e r a t ó r i a s . E m 3 9 p a -c i e n t e s , L y e r l y o b t e v e 1 8 g r a n d e s m e l h o r a s , 1 0 m e l h o r a s b o a s , 6 m e l h o r a s p e q u e n a s e 5 s e m r e s u l t a d o . L y e r l y é c r i t i c a d o p o r q u e s e u s p a c i e n t e s t i n h a m m o l é s t i a a i n d a m u i t o r e c e n t e e n ã o h a v i a m s i d o t r a t a d o s p o r o u -t r o s m é -t o d o s c o r r e n -t e s e m a i s i n ó c u o s . S u a e s -t a -t í s -t i c a , p o r é m , é u m a d a s m e l h o r e s q u e s e c o n h e c e m e c o n f i r m a p a x i o m a j á a s s e n t a d o e m P s i q u i a t r i a d e q u e o s r e s u l t a d o s s ã o t a n t o m e l h o r e s q u a n t o m a i s p r e c o -c e s s ã o os t r a t a m e n t o s .
I N D I C A Ç Õ E S
A p e s a r d o n ú m e r o r e l a t i v a m e n t e g r a n d e d e d o e n t e s j á o p e r a d o s , a i n d a n ã o s e f o r m o u c o n c e i t o s ó l i d o s o b r e a s i n d i c a ç õ e s d a n e u r o c i r u r g i a p a r a o t r a t a m e n t o d e d i s t ú r b i o s m e n t a i s . A g i n d o s o b r e v i a s n e r -v o s a s q u e r e l a c i o n a m c e n t r o s e n c e f á l i c o s d i -v e r s o s , é a d m i s s í -v e l q u e a i n t e r v e n ç ã o n ã o a t u e s o b r e g r u p o s m ó r b i d o s p r o p r i a m e n t e d i t o s , m a s s o b r e m a n i f e s t a ç õ e s s i n t o m á t i c a s q u e a p a r e c e m n a s m a i s v a r i a d a s m o -l é s t i a s m e n t a i s . D e s s a f o r m a , c o m p r e e n d e - s e c o m o a s i n d i c a ç õ e s s ã o v a r i á v e i s c o m o s d i v e r s o s a u t o r e s , d e a c o r d o c o m o c r i t é r i o q u e a d o t a m . I n f e l i z m e n t e , n ã o c o n h e c e m o s o m e c a n i s m o d a a ç ã o t e r a p ê u t i c a e t e m o s q u e n o s g u i a r e x c l u s i v a m e n t e p e l o s c o n h e c i m e n t o s r e c o l h i d o s n a p r á t i c a c l í n i c a , c o m a t i t u d e p r e d o m i n a n t e m e n t e e m p í r i c a . E s p e r a m o s q u e , c o m o s p r o g r e s s o s d a t é c n i c a e c o m o e s m i u ç a m e n t o d o s d e t a l h e s , s e j a p o s -sível o b t e r n ú m e r o s u f i c i e n t e d e d a d o s g r a ç a s a o s q u a i s f i q u e m m a i s s i s t e m a t i z a d a s a s i n d i c a ç õ e s e m e l h o r c o m p r e e n d i d o s o s r e s u l t a d o s t e r a -p ê u t i c o s .
E g a s M o n i z , c u j o s p a c i e n t e s n ã o h a v i a m s i d o s e l e c i o n a d o s p a r a o t r a t a m e n t o s e n ã o p o r u m c r i t é r i o f u n d a m e n t a d o n a g r a v i d a d e e l o n g a d u r a ç ã o d o e s t a d o m e n t a l q u e a p r e s e n t a v a m , p ô d e t r a ç a r a l g u m a s d a s i n d i c a ç õ e s c u j o a c e r t o foi c o m p r o v a d o p o r o u t r o s a u t o r e s : " p o d e m o s d i z e r q u e o t r a t a m e n t o o p e r a t ó r i o d o s c a s o s d e a n s i e d a d e , d o s e s t a d o s h i p o c o n d r í a c o s e m e l a n c ó l i c o s é m u i t o b o m , m e s m o q u a n d o e s s e s e s t a d o s m ó r b i d o s t i v e r e m l o n g a e v o l u ç ã o " . T a m b é m n a m e l a n c o l i a i n v o l u t i v a c o m a g i t a ç ã o e a n s i e d a d e s ã o o b t i d o s b o n s r e s u l t a d o s . F r e e m a n e W a t t s , c u j o m a t e r i a l c l í n i c o é m a i s r i c o d e c a s o s a g u d o s , v e r i f i c a r a m o s m e l h o -r e s -r e s u l t a d o s n o s c a s o s d e t e n s ã o o b c e s s i v a e. o b s e -r v a n d o o s e f e i t o s s o b r e a a n s i e d a d e e a d o r m o r a l , c h e g a m a a f i r m a r q u e " a l o b o t o m i a p r é - f r o n t a l é c o m p a r á v e l , e m s e u s e f e i t o s , à s o p e r a ç õ e s n e u r o c i r ú r g i c a s d e s t i n a d a s a c u r a r a d o r ; s o m e n t e q u e e m t a l c a s o o q u e s e c u r a é a d o r
mental". O efeito sobre a ansiedade é caraterístico. Há doentes ansiosos e delirantes nos quais a operação determina o desaparecimento da pri-meira categoria de sintomas, com persistência da segunda. Os estados
E g a s M o n i z j á d i z i a , e m 1 9 3 6 , q u e a s i n t e r v e n ç õ e s c i r ú r g i c a s d e v e m s e r r e s e r v a d a s p a r a o s e s t a d o s d e p r e s s i v o s p r o l o n g a d o s s e m t e n d ê n c i a à m e l h o r a , p a r a c a s o s e m q u e o s p a c i e n t e s t e n t a v a m c o n t r a a e x i s t ê n c i a , p a r a os g r a n d e s a g i t a d o s e o s g r a n d e s a n s i o s o s . D e v e m o s a c r e s c e n t a r , , a g o r a , q u e e s s a s i n d i c a ç õ e s p r e v a l e c e m d e s d e q u e u m o u m a i s d o s t r a t a m e n t o s a c i m a r e f e r i d o s t e n h a m s i d o t e n t a d o s s e m o s r e s u l t a d o s d e s e -j á v e i s . É n a t u r a l q u e a s s i m s e -j a , p o s t o q u e , m e s m o n ã o s e n d o e l e v a d a a m o r t a l i d a d e p e l a t e r a p ê u t i c a c i r ú r g i c a , é s a b i d o q u e s e q ü e l a s , c o m o h e m i p l e g i a s , e p i l e p s i a s e e s t a d o s d e e n f r a q u e c i m e n t o m e n t a l , p o d e m s o b r e v i r e m l a p s o d e t e m p o v a r i á v e l a p ó s a i n t e r v e n ç ã o . M e s m o q u e f i -q u e c o m p r o v a d a a i n c i d ê n c i a d e r e s u l t a d o s m a i s f a v o r á v e i s e m c a s o s a g u d o s e q u e o e x a m e r i g o r o s o d o s o p e r a d o s m o s t r e a n ã o e x i s t ê n c i a d e q u a l q u e r d é f i c i t p s í q u i c o p ó s o p e r a t ó r i o , i n d i c a m o b o m s e n s o , a e x -p e r i ê n c i a e a é t i c a , q u e o u t r o s t r a t a m e n t o s d e v e m s e r e x -p e r i m e n t a d o s a n t e s d a l o b o t o m i a . O s c a s o s c r ô n i c o s , d e d i a g n ó s t i c o p e r f e i t a m e n t e fi-x a d o ; a i n e f i c á c i a d e o u t r o s t r a t a m e n t o s o u a i m p o s s i b i l i d a d e d e o s a p l i c a r ; a p r e d o m i n â n c i a d e s i n t o m a t o l o g i a q u e a c a b a p o r p r e j u d i c a r o p a c i e n t e ( a g i t a ç ã o m u i t o i n t e n s a , s i t i o f o b i a , a u t o m u t i l a ç ã o , t e n d ê n c i a a o s u i c í d i o , h á b i t o s d e s o r d í c i e i n v e t e r a d o s , c o n d u t a a n t i - s o c i a l i n t r a o u e x t r a - h o s p i t a l a r , e n f r a q u e c i m e n t o m o r a l c o m s é r i a r e p e r c u s s ã o n o m e i o a m b i e n t e ) f o r m a m , p o i s , o c l i m a m a í s f a v o r á v e l p a r a a i n d i c a ç ã o d a l o b o t o m i a .
Q u a n t o à s e n t i d a d e s p s i q u i á t r i c a s n a s q u a i s a t e r a p ê u t i c a p o d e r i a d e t e r m i n a r r e s u l t a d o s c o m m a i o r p r o b a b i l i d a d e d e ê x i t o , c i t a m o s : a me-lancolia de involução, o s estados obcessivos compulsivos, a s neuroses obcessivas compulsivas rebeldes, d e e v o l u ç ã o p r o l o n g a d a e q u e n ã o c e d e -r a m à p s i c a n á l i s e , c a s o s êstes e m q u e os p a c i e n t e s a c a b a m i n u t i l i z a d o s p e l a m o l é s t i a e e n c o n t r a m n a p s i c o c i r u r g i a u m r e c u r s o s e x t r e m o q u e p o -d e r á b e n e f i c i á - l o s ; os e s t a -d o s crônicos -de hipocon-dria q u e , p a r a q u a s e t o d o s o s a u t o r e s , e n c o n t r a m a q u i a i n d i c a ç ã o t e r a p ê u t i c a m a i s e f i c i e n t e e d e c i s i v a ; a s esquizofrenias crônicas, c a s o s e m q u e o u t r o s t r a t a m e n t o s n ã o f o r n e c e r a m r e s u l t a d o s s a t i s f a t ó r i o s e n o s q u a i s n ã o s e v i s a a r e c u p e r a ç ã o t o t a l , n e m s e m p r e p o s s í v e l , m a s m e l h o r a s q u e p r o p o r c i o n e m o p o r -t u n i d a d e d e v i d a m a i s r e g u l a r : a s personalidades psicopa-tas e a s síndromes pósenscefalíticas com evidente desvio de conduta, d e g r a v e r e p e r -c u s s ã o s o -c i a l ; a s epilepsias -c o m m a n i f e s t a ç õ e s p s í q u i -c a s ( a g r e s s i v i d a d e ,
impulsividade, viscosidade) ou mesmo quando a freqüência de ataques é
excessiva e não redutível pela terapêutica medicamentosa habitual. No
alcoolismocrônico e inveterado a pequena experiência existente
Cuidado especial deve ser reservado aos pacientes com nível
psí-quico ainda íntegro, porque não só as razões acima, mas também aquelas
atinentes aos prejuízos que possam advir para outros aspectos das
mani-festações psíquicas, suscitariam dificuldades não previstas de todo e que
se complicariam com
problemas de ordem médico-legalnem sempre
fá-ceis de resolver. Seguindo as reflexões de Trelles citando J. Mac
Donald, recordamos que a leucotomia compreende não só o problema das
intervenções cirúrgicas nos alienados, mas também outro, mais delicado,
que é o decorrente da interferência na própria vida psíquica do paciente,
pois ela se ocupa de um órgão, como é o cérebro, que serve de base à
personalidade. A possibilidade de reações anti-sociais ulteriores dos operados ou processos judiciais por dano e prejuízos, são eventualidades
possíveis, das quais se podem salvaguardar o psiquiatra e o neurocirurgião
exigindo a autorização por escrito, do paciente ou de seu responsável,
antes de praticar a operação. O problema tem, porém, importância
mais teórica do que prática, porque restrições que nascem do temor dos
insucessos acabam por trazer mais malefícios do que benefícios. Os
inconvenientes apontados na psicocirurgia são relativamente raros em
contraposição com o grupo dos pacientes beneficiados e gratos aos
mé-dicos que lhe proporcionaram o tratamento.
C O N S E Q Ü Ê N C I A S , R E S U L T A D O S , A C I D E N T E S
Os efeitos da operação são imediatos ou tardios e se fazem sobre
o indivíduo de modo geral e sobre a neurose ou psicose de modo
par-ticular. Freeman e Watts, executando a secção ampla das fibras
bran-cas em quadrantes, num só tempo, registraram que, ainda na mesa
ope-ratoria, durante a secção do 3
oquadrante, surgem ligeiras modificações
psíquicas para o lado da consciência e capacidade de orientação. À
sec-ção do último quadrante, o paciente subitamente se desorienta e se mostra
incapaz de prosseguir falando sobre o assunto com o qual se entretinha,
por solicitação do psiquiatra. Freeman e Watts dão particular
impor-tância ao fato, julgando-o como criterio para pressupor melhores
resul-tados terapêuticos. Sôbre os sintomas da série emocional — angústia,
ansiedade, inquietação — consequentes à própria operação, o resultado
é evidente, pois esses sintomas desaparecem imediatamente. Nos dias
que se seguem à operação, os doentes podem permanecer completamente
confusos, em verdadeiro estado de estupidez, como se tivesse havido dis-solução psíquica total. Essa disdis-solução psíquica muitas vezes não seT a n t o E g a s M o n i z c o m o F r e e m a n e W a t t s m e n c i o n a m s i n t o m a s
n e u r o l ó g i c o s q u e s u r g e m i m e d i a t a m e n t e a p ó s a o p e r a ç ã o , t a i s c o m o fibrilação m u s c u l a r n o s m a s s e t e r e s c o m a l g u m t r i s m o e d u r a n d o p o u c o s m i n u t o s , q u e d a d a s p á l p e b r a s e p e r t u r b a ç õ e s p u p i l a r e s , i n c l u s i v e a b o l i ç ã o
d o r e f l e x o f o t o m o t o r . E g a s M o n i z , e m u m p a c i e n t e n o q u a l f o r a i n j e -t a d o á l c o o l n a r e g i ã o p r é - f r o n -t a l , r e f e r e o a p a r e c i m e n -t o d e m o v i m e n -t o s d e c í r c u l o e m t o r n o d e si p r ó p r i o p o r 9 o u 1 0 v e z e s , d i r i g i d o s p a r a o l a d o e m q u e f o r a f e i t a a a l c o o l i z a ç ã o , s e m q u e d a a o s o l o . O s s i n t o m a s p s í -q u i c o s , t i d o s c o m o c a r a t e r í s t i c o s d a s l e s õ e s f r o n t a i s , s ã o r a r ì s s i m a m e n t e o b s e r v a d o s . M a i s f r e q ü e n t e é o d e s a p a r e c i m e n t o d a e x p r e s s ã o f a c i a l , c o m a p a g a m e n t o d o s t r a ç o s f i s i o n ô m i c o s , d a n d o a o o p e r a d o u m a s p e c t o d e s o n o l ê n c i a , p a r t i c u l a r m e n t e n o t a d o q u a n d o , c o n j u n t a m e n t e , h á q u e d a d a s p á l p r e b a s . T a m b é m a v o z t o r n a - s e m o n ó t o n a e s e m i n f l e x õ e s e a f a l a r e d u z - s e , m u i t a s v e z e s , a s i m p l e s m o n o s s í l a b o s ; e s s e s f e n ô m e n o s d e p e n d e m , c o m c e r t e z a , d a i n é r c i a , q u e c o m p r o m e t e n ã o s o m e n t e o p s i -q u i s m o d o p a c i e n t e m a s t o d o o s i s t e m a d a f o n a ç ã o . ,
D o s d i s t ú r b i o s v i s c e r a i s c o n s e q ü e n t e s à o p e r a ç ã o , o s m a i s a s s í d u o s s ã o a n á u s e a e o v ô m i t o , q u e o c o r r e m n o p r ó p r i o m o m e n t o d a s e c ç ã o d o s p r i m e i r o s q u a d r a n t e s m a s q u e d e s a p a r e c e m n o d e c u r s o d o a t o o p e -r a t ó -r i o . P o d e s e -r v e -r i f i c a d a i n c o n t i n ê n c i a d e f e z e s o u u -r i n a n o s d i a s
s e g u i n t e s à o p e r a ç ã o , p r o v a v e l m e n t e n a d e p e n d ê n c i a d a i n é r c i a d o s esfincteres. E g a s M o n i z r e g i s t r o u o f a t o d e u m d o s s e u s p a c i e n t e s , q u e t i n h a a l t e r n â n c i a d e d i a r r é i a e c o n s t i p a ç ã o d e v e n t r e , f i c a r c o m o i n t e s
t i n o r e g u l a r i z a d o .após a o p e r a ç ã o . P a r a o l a d o d o a p a r e l h o c a r d i o v a s c u l a r , foi n o t a d o q u e o s s i n a i s e m o c i o n a i s — a c e l e r a ç ã o d o p u l s o , v a r i a ç õ e s d e p r e s s ã o a r t e r i a l , m ã o s p á l i d a s , f r i a s e h ú m i d a s — se r e g u l a r i -z a m l o g o d e p o i s d a s e c ç ã o d o s d i v e r s o s q u a d r a n t e s f r o n t a i s . O m e s m o
a c o n t e c e c o m o s f e n ô m e n o s r e s p i r a t ó r i o s .
É i n t e r e s s a n t e o c o m p o r t a m e n t o d o s p a c i e n t e s n o s d i a s q u e s e s e g u e m à o p e r a ç ã o . Q u a n d o n ã o p e r d e m a c o n s c i ê n c i a e s u a s p e r t u r b a ç õ e s p s í
-q u i c a s n ã o o i m p e d e m , c o o p e r a m c o m o p e s s o a l d e e n f e r m a g e m . C a s o c o n t r á r i o , é c o m u m q u e m a n t e n h a m o m e s m o c o m p o r t a m e n t o a n t e r i o r à o p e r a ç ã o . Q u a n d o h á g r a v e e m b o t a m e n t o d a c o n s c i ê n c i a , a l g u n s d i a s s e p a s s a m a n t e s d o r e t o r n o a o e s t a d o m e n t a l p r é - o p e r a t ó r i o ; a o s p o u c o s , o s d o e n t e s v ã o r e c u p e r a n d o a c o n s c i ê n c i a e c o s t u m a s e r e m t a i s c o n -d i ç õ e s q u e o t r a t a m e n t o o f e r e c e o s m e l h o r e s r e s u l t a -d o s . H á , p o r é m , d o e n t e s q u e , s e m a t r a v e s s a r êsse e s t a d o d e a c e n t u a d o e m b o t a m e n t o p s í -q u i c o , v ã o m e l h o r a n d o c o m o d e s a p a r e c i m e n t o s u c e s s i v o d o s s i n t o m a s m a i s e v i d e n t e s d a m o l é s t i a . O u t r o s , d e p o i s d e a l g u n s d i a s o u s e m a n a s , s u r g e m , s e m m o t i v o a p a r e n t e , c o m p l e t a m e n t e r e s t a b e l e c i d o s s o b o p o n t o
Q u a n t o a o s r e s u l t a d o s g l o b a i s , c o m e x c e p ç ã o d e L y e r l y , q u e , o p e -r a n d o a c é u a b e -r t o , t e v e 2 8 p a c i e n t e s c o m g -r a n d e o u b o a m e l h o -r i a , sô-b r e u m t o t a l d e 3 9 o p e r a d o s ( 7 2 % ) , q u a s e t o d o s os a u t o r e s o sô-b t i v e r a m r e s u l t a d o s i n f e r i o r e s . E g a s M o n i z3
, s o b r e 2 0 c a s o s , o b t e v e 3 5 % d e c u r a s c l í n i c a s , 3 5 % d e m e l h o r a s c o n s i d e r á v e i s , e s p e c i a l m e n t e s o b r e a a g i -t a ç ã o p s i c o m o -t o r a , e 3 0 % s e m r e s u l -t a d o f a v o r á v e l . F r e e m a n e W a -t -t s , a t é d e z e m b r o d e 194-2, c o n f o r m e r e f e r ê n c i a d e T r e l l e s1
, s ô b r e 1 3 6 p a -c i e n t e s , o b t i v e r a m g r a n d e m e l h o r i a e m 9 8 , o q u e d á a p e r -c e n t a g e m d e 7 2 , 5 % . Ê s t e d a d o t e m v a l o r r e l a t i v o , d e o r i e n t a ç ã o a p e n a s , p o r q u e se b a s e i a s ô b r e c a s o s h e t e r o g ê n e o s s o b o p o n t o d e v i s t a c l í n i c o . N o l i v r o q u e p u b l i c a r a m e m 1 9 3 62
, e m 8 0 c a s o s , o s r e s u l t a d o s c a t a l o g a d o s c o m o b o n s s ã o d i s t r i b u í d o s d a s e g u i n t e m a n e i r a : d e p r e s s ã o n a i n v o l u ç ã o ( 3 8 c a s o s ) , c o m 6 3 % d e m e l h o r a s ; e s t a d o s d e t e n s ã o o b c e s s i v a ( 1 8 ) , 7 7 % ; e s q u i z o f r e n i a s ( 1 2 ) , 5 0 % ; p s i c o n e u r o s e s ( 8 ) , 7 5 % ; n ã o c a r a t e r í s t i c o s
( e s q u i z ó i d e s , 4 c a s o s ) , n e n h u m a m e l h o r a .
A p s i c o t e r a p i a , p r i n c i p a l m e n t e a l a b o r t e r a p i a , v i s a n d o a r e i n t e g r a ç ã o d o p a c i e n t e n a s a t i v i d a d e s d a v i d a h a b i t u a l , n u n c a d e v e d e i x a r d e s e r e m -p r e g a d a n o -p e r í o d o -p ó s - o -p e r a t ó r i o . D e -p o i s d o s -p r i m e i r o s d i a s , c e d i d o s o e d e m a n a c i r c u n v i z i n h a n ç a d o s c o r t e s , a s p e q u e n a s e l e v a ç õ e s d e t e m -p e r a t u r a e a s i r r e g u l a r i d a d e s e s f i n c t e r i a n a s , a l é m d e o u t r o s -p e q u e n o s s i n t o m a s p ó s - o p e r a t ó r i o s , a l a b o r t e r a p i a d e v e s e r a d o t a d a , n a m e d i d a d a s p o s s i b i l i d a d e s e c o m a m á x i m a d e d i c a ç ã o , p o i s c o n t r i b u i p a r a a c e n t u a r a f r e q ü ê n c i a e o g r a u d e r e m i s s ã o .
O a c i d e n t e r e g i s t r a d o c o m m a i o r f r e q ü ê n c i a é a h e m o r r a g i a , e m g e r a l c o n s e q ü e n t e à s e c ç ã o d a a r t é r i a c e r e b r a l a n t e r i o r o u u m d o s s e u s r a m o s , o q u e p o d e o c o r r e r t a n t o p e l a t é c n i c a d e E g a s M o n i z c o m o p e l a d e F r e e m a n e W a t t s , e m b o r a s e j a m e n o s f r e q ü e n t e c o m a p r i m e i r a . A o b s e r v a ç ã o c u i d a d o s a d a t é c n i c a o p e r a t ó r i a e a d e l i c a d e z a d e m a n o b r a s c o n t r i b u e m p a r a d i m i n u i r a f r e q ü ê n c i a d e s s e s a c i d e n t e s , e m g e r a l m o r t a i s : a p e s a r d e t u d o , q u a s e t o d o s o s a u t o r e s o r e g i s t r a r a m e m p e r c e n t a g e n s q u e v ã o d e 1 a 4 % . O u t r a e v e n t u a l i d a d e d e s a g r a d á v e l é a p o s s i b i l i d a d e d e i n f e c ç ã o c e n t r í p e t a , i s t o é, d o c o u r o c a b e l u d o p a r a o e n c é f a l o , c o n d i c i o n a n d o m e n i g i t e s u p u r a d a , f a t o q u e a c o n t e c e u e m u m d e n o s s o s p a -c i e n t e s e q u e n ã o v i m o s r e g i s t r a d o n a l i t e r a t u r a . P a r t i -c u l a r m e n t e o s p a c i e n t e s a g i t a d o s , q u e a p ó s o a t o o p e r a t ó r i o p e r m a n e c e m t u r b u l e n t o s , i r r i q u i e t o s e t ê m t e n d ê n c i a a a r r a n c a r o s c u r a t i v o s , e s t ã o s u j e i t o s a êste t i p o d e a c i d e n t e . É n a t u r a l q u e a c o n t e n ç ã o e o u t r a s m e d i d a s e q u i v a l e n -t e s d e v e m s e r a d o -t a d a s e m -t a i s c a s o s . A e p i l e p s i a -t e m s i d o a s s i n a l a d a c o m c e r t a f r e q ü ê n c i a , s u r g i n d o e m t e m p o v a r i á v e l a p ó s a o p e r a ç ã o , s e n d o c o n s i d e r a d a d e b a s t a n t e g r a v i d a d e ; a u t o r e s h á q u e a s s i n a l a m i n c i d ê n c i a d e s t a c o m p l i c a ç ã o e m p e r t o d e 5 % d o s o p e r a d o s . O u t r a s c o m p l i c a ç õ e s
neurológicas, como hemiplegias e monoplegias, são relativamente raras e transitórias e diminuem cada vez mais, à proporção que se aperfeiçoam os processos técnicos. Finalmente, é possível que se observe
C A S U Í S T I C A P E S S O A L
O m a t e r i a l c l í n i c o s o b r e o q u a l s e b a s e i a n o s s a e x p e r i ê n c i a a t é d e -z e m b r o d e 1945 é c o n s t i t u í d o d e 161 p a c i e n t e s o p e r a d o s p e l o p r o c e s s o d e E g a s M o n i z , e 48 p e l o p r o c e s s o d e F r e e m a n e W a t t s . A t é c n i c a d e p r a -t i c a r a o p e r a ç ã o e m -t r ê s -t e m p o s s e p a r a d o s , d e m a n e i r a a e s -t u d a r q u a l d o s q u a d r a n t e s s e c c i o n a d o s f a v o r e c e a s r e m i s s õ e s , f o i i n i c i a d a e m j a n e i -r o d e 1946, m a s n ã o t e m o s a i n d a e l e m e n t o s p a -r a f o -r m u l a -r c o n c l u s õ e s
s ô b r e e l a . N o s s o m a t e r i a l é c o n s t i t u í d o p r e d o m i n a n t e m e n t e d e e s q u i z o f r ê n i c o s c r ô n i c o s q u e j á h a v i a m s i d o s u b m e t i d o s a d o i s o u m a i s t r a t a -m e n t o s d e c h o q u e . A l é -m d o D r . M a t t o s P i -m e n t a , t a -m b é -m e x e c u t a r a -m o p e r a ç õ e s o s D r s . A f f o n s o S e t t e J ú n i o r e A . C B a r r e t t o . T o d o s os p a c i e n t e s p e r t e n c e m a o 5o
P a v i l h ã o d e M u l h e r e s d o H o s p i t a l d e J u q u e r i . O s 161 o p e r a d o s p e l a t é c n i c a d e E g a s M o n i z s ã o d i s t r i b u í d o s d a m a n e i r a s e g u i n t e , d e a c o r d o c o m o d i a g n ó s t i c o e r e s u l t a d o s : Esquizo-frênicos
(135)
— n ã o i n f l u e n c i a d o s(108),
r e m i s s ã o c o m p l e t a o u s o c i -a l (21), m e l h o r -a d o s ( 4 ) , f -a l e c i d o s ( 2 ) ; Débeis ment-ais com m-anifes- manifes-tações diversas (31) — n ã o i n f l u e n c i a d o s ( 7 ) , r e m i s s ã o c o m p l e t a (5), m e l h o r a d o ( 1 ) ; Psicose maníaco-depressiva (5) — n ã o i n f l u e n c i a d o s( 3 ) , r e m i s s ã o c o m p l e t a ( 2 ) ; Personalidade psicopática (3) — n ã o i n -f l u e n c i a d o ( 1 ) , r e m i s s ã o c o m p l e t a (1), m e l h o r a d o ( 1 ) ; Neurose grave
(2) — r e m i s s ã o c o m p l e t a ( 2 ) ; Paralisia geral progressiva (1) — m e -l h o r a d o ( 1 ) ; Seqüe-las de encefa-lite (2) — m e -l h o r a d o s ( 2 ) .
O s 48 o p e r a d o s p e l a t é c n i c a d e F r e e m a n e W a t t s s ã o d i s t r i b u í d o s d a s e g u i n t e m a n e i r a : Esquizofrenia (45) — r e m i s s ã o social o u c o m p l e t a
( 3 ) , m e l h o r a d o s ( 2 ) , n ã o i n f l u e n c i a d o s (39), f a l e c i d o s (1) ;Encefalite tífica {seqüela) (1) — n ã o i n f l u e n c i a d o ( 1 ) ; Excitação maníaca crô-nica (1) — n ã o i n f l u e n c i a d o ( 1 ) ; Personalidade psicopática (1) — n ã o i n f l u e n c i a d o ( 1 ) .
A s s i m , c o n s i d e r a n d o e s t a t i s t i c a m e n t e a p e n a s o s c a s o s d e e s q u i z o -f r e n i a , v e m o s q u e , c o m a t é c n i c a d e E g a s M o n i z , o s c a s o s i n -f l u e n c i a d o s f a v o r a v e l m e n t e r e p r e s e n t a m 18% d o t o t a l , a o p a s s o q u e , c o m a t é c n i c a d e F r e e m a n W a t t s , o b t i v e m o s u m a p e r c e n t a g e m d e 1 1 % d e m e l h o r a s . D e v e m o s m e n c i o n a r q u e , d o s 45 e s q u i z o f r ê n i c o s o p e r a d o s p e l a t é c n i c a d e F r e e m a n e W a t t s , 30 j á h a v i a m s i d o o p e r a d o s a n t e r i o r m e n t e p e l o p r o -c e s s o d e E g a s M o n i z s e m r e s u l t a d o . D e s s e s 30 p a -c i e n t e s , u m -c o n s e g u i u r e m i s s ã o social e o u t r o s d o i s m e l h o r a r a m d e m a n e i r a a p r e c i á v e l , o q u e d á u m a p e r c e n t a g e m d e r e u l t a d o s f a v o r á v e i s d e
10% sobre
o t o t a l d o s p a c i e n t e s j á o p e r a d o s . O s o u t r o s 15 e s q u i z o f r ê n i c o s , s u b m e t i d o s a p e n a sà operação de Freeman-Watts, tiveram os seguintes resultados: remissão social ou completa em 2 (14%) ; não influenciados 12; falecidos 1. É interessante comparar o resultado de 10% de influenciados, apenas
E v i d e n t e m e n t e , o m a t e r i a l f o i d i s t r i b u í d o e m q u a n t i d a d e d i f e r e n t e p a r a e s s e s g r u p o s , m o t i v o q u e n o s d á a p e n a s c r i t é r i o r e l a t i v o p a r a a a v a -l i a ç ã o c o m p a r a t i v a d o s e f e i t o s . D o s d o e n t e s f a -l e c i d o s , e m 1 o ó b i t o s e d e u p o r c o m p l i c a ç ã o i n f e c c i o s a ( m e n i g i t e c í s t i c a ) , e n o s 2 o u t r o s p o r h e m o r r a g i a i n t r a c r a n i a n a , t e n d o s i d o u m o p e r a d o p e l a t é c n i c a d e E g a s
M o n i z e o u t r o p e l a d e F r e e m a n - W a t t s .
RESULTADOS COMPARATIVOS D A LEUCOTOMIA COM OUTROS T R A T A M E N T O S P S I Q U I Á T R I C O S N A E S Q U I Z O F R E N I A
A p r o v e i t a m o s a o p o r t u n i d a d e p a r a a p r e s e n t a r u m q u a d r o c o m p a r a t i v o d o s r e s u l t a d o s t e r a p ê u t i c o s o b t i d o s n a e s q u i z o f r e n i a , c o m o s m é -t o d o s d e c h o q u e ( c a r d i a z o l , e l e -t r o c h o q u e , i n s u l i n a ) e c o m a l e u c o -t o m i a c e r e b r a l , p e r m i t i n d o a v a l i a r , n ã o s ó a n a t u r e z a d o m a t e r i a l c l í n i c o q u e u t i l i z a m o s , m a s , t a m b é m , a s p o s s i b i l i d a d e s d a p s i c o c i r u r g i a . O q u a d r o ( v i d e q u a d r o 1 ) f o i e l a b o r a d o e m f i n s d e 1 9 4 3 , é p o c a e m q u e a p e n a s 9 3 p a c i e n t e s t i n h a m s i d o l e u c o t o m i z a d o s , e f ê z p a r t e d e u m c o m u n i c a ç ã o q u e a p r e s e n t a m o s a o C o n g r e s s o d e N e u r o l o g i a e P s i q u i a t r i a , r e a l i z a d o e m B u e n o s A i r e s , e m n o v e m b r o d e 1 9 4 4 . S e b e m q u e , e m f i n s d e 1 9 4 5 , o n ú m e r o d e o p e r a d o s a t i n g i s s e 2 0 8 , n ã o a t u a l i z a m o s o q u a d r o p o r q u e , p a r a i s s o , s e r i a n e c e s s á r i o f a z e r n o v a s v e r i f i c a ç õ e s
sôbre
a e v o l u ç ã o d o s c a s o s s u b m e t i d o s a o s 4 t i p o s d e t r a t a m e n t o , a c r e s c e n t a n d o a o c o n j u n t o o s p a c i e n t e s t r a t a d o s n e s t e s ú l t i m o s d o i s a n o s . J u l g a m o s q u e o t e m p o d e c o r r i d o é a i n d a p e q u e n o p a r a i n c l u i r n a e s t a t í s t i c a êste ú l t i m o g r u p o d e p a c i e n t e s .V e m o s q u e , d o s 8 3 5 e s q u i z o f r ê n i c o s t r a t a d o s p o r êstes v á r i o s m é t o d o s , 1 5 5 t i n h a m m e n o s d e 1 3 m e s e s d e d o e n ç a , o q u e d á u m a p o r c e n t a g e m d e 1 8 , 5 % d e c a s o s c o n s i d e r a d o s a g u d o s e s u b a g u d o s . C h a m a -m o s a atenção p a r a o s 1 9 0 p a c i e n t e s c o -m d u r a ç ã o d e d o e n ç a i g n o r a d a
( 2 3 % ) , f a t o q u e m o s t r a a s d i f i c u l d a d e s c o m q u e l u t a m o s p a r a a o b t e n ç ã o d e d a d o s a n a m n é s t i c o s ; i s s o s e e x p l i c a p o r q u e , t r a t a n d o s e d e h o s -p i t a l -p ú b l i c o , é f r e q ü e n t e q u e a i n t e r n a ç ã o s e f a ç a a t r a v é s d a -p o l í c i a , q u e r e c o l h e o s p a c i e n t e s n a v i a p ú b l i c a . N ã o f i z e m o s l e v a n t a m e n t o e s -t a -t í s -t i c o p a r a o u -t r o s g r u p o s m ó r b i d o s , p o r q u e o m a -t e r i a l s e r i a e s c a s s o p a r a c o n c l u s õ e s e s t a t í s t i c a s d e u t i l i d a d e . D i s p e n s a m o s d e n o s e s t e n d e r s o b r e o c r i t é r i o p a r a o d i a g n ó s t i c o d e esquizofrenia e
aquêle
a d o t a d o p a r a a v a l i a r a s r e m i s s õ e s c o m p l e t a s e s o c i a i s , p o i s o a s s u n t o f o i j á a b o r d a d o p o r n ó s , q u a n d o , j u n t a m e n t e c o m M a r i z d e O l i v e i r a1 0, f i z e m o s r e v i s ã o e s t a t í s t i c a d o s p r i m e i r o s 4 0 0 c a s o s t r a t a d o s p e l o m é t o d o d e v o n M e d u n a .
O número de choques ou comas aplicados nunca foi inferior a 20, a não ser que, antes, tivesse havido remissão completa. A análise do quadro abaixo autoriza apenas fazer comparações quando, em cada grupo, pelo
A s s i m , n o g r u p o d e 0 - 6 m e s e s , s ó p o d e m o s c o m p a r a r 4 0 c a s o s t r a t a d o s c o m c a r d i a z o l e 2 7 t r a t a d o s c o m i n s u l i n a , d e s p r e z a n d o os 7 t r a -t a d o s c o m e l e -t r o c h o q u e ; a i n s u l i n o -t e r a p i a c o n s e g u i u 7 7 % d e r e m i s s õ e s e a c a r d i a z o l o t e r a p i a a p e n a s 4 5 % . N o g r u p o 7 - 1 2 m e s e s , d a m e s m a m a n e i r a , s o m e n t e
estes
d o i s t r a t a m e n t o s p o d e m s e r c o m p a r a d o s , c o m , r e s p e c t i v a m e n t e , 4 0 e 3 0 c a s o s ; a i n s u l i n o t e r a p i a c o n t i n u a o b t e n d o 7 7 % d e r e m i s s õ e s , e n q u a n t o q u e a c a r d i a z o l o t e r a p i a , a p e n a s 2 0 % . N e s t e g r u-p o j á a -p a r e c e m 2 c a s o s t r a t a d o s -p e l a l e u c o t o m i a , t e n d o u m
deles
o b t i d o r e m i s s ã o . E s s e f a t o c o n f i r m a q u e s o m e n t e i n d i c á v a m o s a l e u c o t o m i a e m p a c i e n t e s j á t r a t a d o s p o r o u t r o s m é t o d o s , s e m r e s u l t a d o s . D e i x a m o s d e c o n s i d e r a r o g r u p o d o s p a c i e n t e s c o m 1 3 - 1 8 m e s e s d e d o e n ç a p o r q u e , a í , o m a t e r i a l é c o m p o s t o d e p o u c o s c a s o s e e m e s t a d o t r a n s i t ó r i o d e e v o -l u ç ã o , e m v i a s d e c r o n i c i d a d e .O
g r u p o s e g u i n t e é m a i s i n t e r e s s a n t e ,nêle
f i g u r a n d o c r ô n i c o s , c o m m a i s d e 1 8 m e s e s d e d o e n ç a . A i n d a a q u i a i n s u l i n o t e r a p i a c o n s e g u i u 2 2 % d e r e m i s s õ e s , n ú m e r o s u p e r i o r a o o b t i d o p e l o s o u t r o s m é t o d o s . A l e u c o t o m i a v e m e m s e g u n d o l u g a r , c o m 1 0 % d e r e m i s s õ e s . I n t e r e s s a n t e é a a n á l i s e d o s n ã o i n f l u e n c i a d o s p e l o t r a t a m e n t o n e s t e g r u p o . A i n s u -l i n o t e r a p i a d e i v o u d e i n f -l u e n c i a r 5 0 % d o s c a s o s , a c a r d i a z o -l o t e r a p i a69%, eletrochoqoe 82% e a leucotomia 83%. Estes dados mostram, mais uma vez, a sensível eficiência da insulinoterapia nos casos crônicos. A leucotomia fica, neste cotejo, em último lugar, mas o reparo se atenua
