Incidência familiar de aneurismas intracranianos.

INCIDÊNCIA FAMILIAR DE ANEURISMAS INTRACRANIANOS

VIRGILIO NOVAES*; JOLDEN S . CAMPOS**; GLIEB AVILA PEREIRA***

A origem, hereditária ou adquirida, dos aneurismas intracranianos é

controvertida. O registro da ocorrência familiar de tal tipo de lesão

favore-ceria a etiologia hereditária. Seria, no entanto, necessária uma análise

es-tatística precisa que levasse em conta índices de prevalência e afastasse a

possibilidade de ocorrência familiar ocasional. Julgamos, portanto, que o

re-lato de casos familiares contribua para aumento de dados que permitirão

fu-tura avaliação mais significativa. No presente trabalho, contendo revisão

da literatura pertinente, expomos os mecanismos etiológicos propostos e

re-latamos 4 casos de aneurismas intracranianos observados em membros de

duas famílias.

O B S E R V A Ç Õ E S

F A M Í L I A A — Caso 1 — P . T . S . , sexo feminino, branca, 3 8 anos de idade, a d m i -tida e m janeiro de 1964, três dias após episódio c o m cefaléia súbita, dor cervical e vômitos. A n a m n e s e pregressa sem dados de valor. Paciente normotensa. A o e x a m e , síndrome m e n í n g e a , sem outros sinais neurológicos. A punção l o m b a r deu saída a líquido c e f a l o r r a q u e a n o x a n t o c r ô m i c o e normotenso. Pan-angiografia

cere-bral: a n e u r i s m a da bifurcação carotidiana à direita e artéria t r i g e m i n a l primitiva

à esquerda ( F i g . 1 ) . Intervenção cirúrgica — c l i p a g e m do aneurisma. Evolução — recuperação total.

Caso 2 — D . M . S . , sexo feminino, branca, 4 2 anos de idade, i r m ã da paciente

P . T . S . ( c a s o 1 ) , internada e m abril de 1 9 6 5 , após episódio a g u d o c o m perda da consciência. A u s ê n c i a de dados de v a l o r n a história pregressa. E x a m i n a d a h o r a s após, a paciente a p r e s e n t a v a - s e e m estado sub-comatoso, c o m h e m i p a r e s i a à dir.eita e hipertensão arterial. P u n ç ã o l o m b a r deu saída a líquido c e f a l o r r a q u e a n o h e m o r r á g i c o ( h e m a t ó c r i t o 8 % ) . Panangiografia cerebral: a n e u r i s m a d a artéria c o m u n i -c a n t e anterior -c o m e n -c h i m e n t o pela direita e sinais angiográfi-cos de e s p a s m o fo-cai; à esquerda, a n e u r i s m a artério-venoso no território da artéria cerebral m é d i a (Fig. 2 ) . A paciente f a l e c e u 6 dias após, c o m quadro clínico s u g e s t i v o de n o v o s a n g r a -m e n t o , o q u e foi confir-mado no estudo necrópsico que -m o s t r o u v o l u -m o s o h e -m a t o -m a frontal e hérnia t e m p o r a l bilateral.

F A M Í L I A B — Caso 8 — M . L . , sexo feminino, branca, 2 3 anos de idade, admitida e m n o v e m b r o de 1 9 6 2 , c o m intensa cefaléia occipital e irradiação cervical, que se instalou d u r a n t e ato s e x u a l . A o e x a m e , paciente normotensa, lúcida, queixando-se

de cefaléia intensa. E x a m e neurológico n o r m a l . À punção lombar, líquido cefa-lorraqueano h e m o r r á g i c o e normotenso. Angiografia bilateral das carótidas: aneu-risma da artéria c o m u n i c a n t e anterior c o m enchimento bilateral e pequeno h e m a t o m a frontal direito, sem sinais angiográficos de espasmo arterial. Intervenção cirúrgica — craniotomia frontal e c l i p a g e m do aneurisma. E v o l u ç ã o boa com recuperação

Caso Jf — L . C . L . sexo masculino, branco, irmão da paciente M . L . (caso 3 ) ,

C O M E N T Á R I O S

A etiología precisa dos aneurismas saculares intracranianos não

inflama-torios é ainda discutida. A teoria mais aceita é a de que sejam devidos a

uma lesão congênita da parede arterial. Alterações do desenvolvimento,

de-feitos da camada arterial média, ou hipotéticos vestígios do plexo capilar

primitivo têm sido citados para explicar áreas de fragilidade arterial que

permitem a formação do saco aneurismático

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.

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. Eppinger

já em

1887 afirmava que o aneurisma arterial era o resultado de uma alteração

con-gênita da camada média das artérias cerebrais. Forbus

serviu-se da

em-briología para confirmar estes defeitos, explicando-os por uma fusão

incom-pleta da bainha músculo-elástica ao nível das bifurcações arteriais, que criaria

uma zona de menor resistência, ponto de eleição na formação dos aneurismas

intracrianianos. B r e m e r

admitia uma parada de crescimento das fibras

músculo-elásticas no ponto de contato entre dois ramos arteriais próximo à

bifurcação. O papel do plexo vascular embrionário na formação dos

aneu-rismas ditos vestigiais, foi estabelecido por Padget

que mostrou a

predile-ção topográfica dessas lesões por pontos anatômicos coincidentes com o local

de oclusão dessas artérias durante o processo evolutivo. Opostas a estas

teorias estão as que admitem a possibilidade de um processo de destruição

espontâneo localizado na membrana elástica interna da parede arterial,

fa-vorecendo a formação de aneurismas cerebrais

. Glynn

mostrou que a

destruição experimental da camada média não diminui a resistência da parede

arterial; só na vigência de lesão da limitante elástica interna é que se pode

formar um aneurisma. Rubistein e Cohen

mencionam a ocorrência de

aneu-rismas cerebrais na síndrome de Ehlers-Danlos e insistem na importância das

anomalias do suporte conjuntivo arterial. Os estudos de S a h s

e Sahs e

c o l .

enfatizaram o papel da limitante elástica interna na gênese dos

aneu-rismas intracranianos e Sugai e S h o j i

notaram com relativa freqüência,

alterações importantes da média ao nível da limitante elástica interna na

parede e colo dos aneurismas. Crawford

e Walker e Allegre

recente-mente consideraram os fatores degenerativos ou inflamatorios como sendo

os mais importantes na formação do saco aneurismático do que as possíveis

alterações congênitas.

Argumentos a favor dessa ou daquela teoria são importantes diante das

divergências quanto à etiología dos aneurismas intracranianos. A associação

de aneurismas com lesões característicamente congênitas — coartação da

aorta \ doença policística renal

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, angiomas cerebrais

>

, artérias

ce-rebrais primitivas

— e principalmente a ocorrência familiar, constituem

argumentos de valor para uma conotação congênita dessas lesões

.

A ocorrência familiar de aneurismas cerebrais, embora infreqüente, sugere

uma relação mais que fortuita e serve para indicar o papel de fatores

gené-ticos no desenvolvimento dos aneurismas. Esses fatores genégené-ticos agiriam

provocando alterações estruturais na vasculatura embrionária e estariam

re-lacionados com alterações do tecido mesodérmico, especialmente na elástica

e adventicia, que ocorreria, ao nível da química celular

.

seria, então, a conseqüência de um defeito tissular, representando o resultado

final de um distúrbio mesodérmico focal. As características dos vasos em

algumas doenças hereditárias do tecido conjuntivo em que ocorrem defeitos

vasculares, especialmente aneurismas dos grandes vasos, sugerem tal

distúr-bio. A raridade dessas doenças limita a oportunidade de estudos detalhados,

porquanto só recentemente foram descritos aneurismas cerebrais associados

a elas. Nesses caso, estudos histológicos mostraram uma lesão da camada

média com fragmentação da elástica, diminuição do colágeno adventicial e

atrofia da limitante elástica interna

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'»

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.

Dunger

, pela primeira vez em 1904, referiu a possível associação entre

aneurisma cerebral e doença renal policística, relatando acidentes vasculares

cerebrais em membros de uma família com vários casos de rim policístico.

Após o relato de O'Brien

em 1942, vários outros se seguiram, mostrando a

ocorrência familiar de hemorragia sub-aracnóide, porém sem detalhes

anatô-micos ou angiográficos que permitissem a certeza da existência de um

aneu-risma nestes casos

'. Chambers e col.

^ apresentaram o primeiro relato

com comprovação angiográfica e necropsia de aneurisma intracraniano como

causa de hemorragia sub-aracnóide em pai e filho. A partir desta data, vários

relatos aumentaram para 30, o número de famílias que tiveram dois ou mais

membros com hemorragia sub-aracnóide por rotura de aneurisma

intracra-niano, comprovado em angiografia ou mediante necropsia

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33, 36, 40, 44, 49^ 53, 54, 55^ Os aneurismas relatados totalizam 81 em 67

pacien-tes, não mostram predileção estatística por sexo ou localização anatômica e

têm incidência etária média em torno de 38 anos. Já têm sido relatados,

in-freqüentemente, casos com aneurismas múltiplos e malformações vasculares

associadas em outros territórios cerebrais. A nosso ver, isso pode refletir a

omissão de um estudo pan-angiográfico; em nossas observações registramos

a associação com angioma cerebral, persistência de artéria trigeminal

primi-tiva e hiperplasia fibromuscular da carótida interna, todos os achados

contra-laterals ao aneurisma arterial.

A incidência familiar de aneurismas intracranianos é tão pouco

represen-tada na literatura neurocirúrgica que, mesmo a partir de 30 famílias e 10

levantamentos genealógicos computados na literatura, é impossível tirar

con-clusões de valor estatístico

. Provavelmente, todos os centros

neurocirúrgi-cos que dispõem de séries importantes de aneurismas cerebrais possuem casos

familiares que, simplesmente, não são publicados, não permitindo, assim, um

estudo estatístico mais completo, nem conclusões definitivas sobre o assunto.

Autores admitem, após avaliação estatística de casos de aneurismas cerebrais,

que não existe uma tendência numérica indicando padrão familiar, com

in-cidência pouco freqüente para substanciar a possível alteração familiar da

parede vascular

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. Para outros, a ocorrência é relevante, como no

material recolhido no Royal Victoria Hospital (Belfast) onde, em 541 casos

de aneurismas cerebrais, foram encontrados 10 casos com incidência

fami-liar, comprovados angiograficamente, e mais 5 sem comprovação

diagnosti-ca H

.

uma ocorrência igual para ambos os sexos, entre membros de uma mesma ou

de gerações sucessivas, sem qualquer relato de consagüinidade nos

antepassa-dos, o que sugere uma transmissão dominante autossômica de penetração

variável. Nos casos em que irmãos apresentam aneurismas, os pais são

apa-rentemente livres de patologia vascular intracraniana, apesar da

possibili-dade de ocorrerem aneurismas assintomáticos. Dessas análisses genéticas

res-saltam alguns dados de valor: a) a idade média de reconhecimento

sinto-mático dos aneurismas é mais baixa (38 anos) de que na população geral (49

anos), o que é a favor de uma transmissão geno típica; b) a incidência de

acordo com o sexo é indiferente, caracterizando uma transmissão

autossô-mica; c) a repartição em várias gerações pode representar uma transmissão

dominante; d) a associação de aneurismas saculares com outras afecções

genotípicas bem definidas é argumento para colocar essas lesões em um

con-texto genético mais preciso.

Esses fatos conduzem a admitir que a transmissão genotípica se faz

sobre o tecido músculo-elástico, mais precisamente sobre a membrana

limi-tante elástica interna, porque é nas doenças desse sistema que se nota a

associação com aneurismas intracranianos

>

. Entre as doenças

congê-nitas associadas com aneurismas cerebrais, algumas são consideradas

atual-mente como doenças autossômicas de penetração variável, tais como a doença

renal policística

>

>

>

e as histoplasias conjuntivas (síndrome de Marfan,

síndrome de Ehlers-Danlos e pseudo-xantoma elástico); as demais, como

coar-tação da aorta e a hyperplasia fibro-muscular, não foram ainda

perfeitamen-te classificadas pelos geneticistas

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. Se estudos estatísticos

ul-teriores mostrarem em bases sólidas uma transmissão autossômica de

pene-tração variável nos aneurismas intracranianos, pode-se conjecturar um estudo

prospectivo dos descendentes de pacientes em que se diagnosticou um

aneu-risma cerebral. O problema que poderá advir deste estudo será a

determi-nação do risco de aneurismas latentes, assintomáticos, após o levantamento

genético desses pacientes

. Na literatura encontramos registro de

descober-ta de aneurisma somente após repetição de estudo angiográfico previamente

normal, em membro de família com dois casos de aneurismas cerebrais

.

A questão que se' impõe é a da validade de um estudo angiográfico à procura

de um aneurisma latente, desde que haja uma história familiar em paciente

assintomático.

Não está ainda claramente estabelecido que um parente de paciente com

aneurisma esteja exposto a um risco maior de hemorragia sub-aracnõidea do

que a população geral, onde a incidência de aneurisma se situa em torno de

6 casos por 100.000 habitantes/ano

>

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>

. Por outro lado caberia a

dis-cussão da validade, uma vez detetado tal aneurisma, da indicação de cirurgia

em pacientes assintomáticos. Edelsohn e c o l .

tentam estabelecer alguns

critérios para indicação cirúrgica nesses casos, tais como volume do

aneuris-ma, presença de hipertensão arterial, localização topográfica, presença de

sintomas não decorrentes de rotura, idade e multiplicação do aneurisma.

Pelo menos, até a presente data, parece-nos que os dados coligidos

rati-ficam a posição defendida por Bannermam e col.

cerebrais são de natureza heterogênea e que a agregação familiar pode

de-correr de pelo menos 3 fatores: agregação familiar fortuita; agregação

fa-miliar devida ao efeito de uma síndrome hereditária conhecida; agregação

familiar devida a outros possíveis fatores hereditários que se refletiriam

ex-clusivamente na produção dos aneurismas.

R E S U M O

São relatados 4 casos de aneurismas cerebrais que ocorreram em duas

famílias. A etiologia dos aneurismas intracranianos é discutida,

principal-mente no que se refere à ocorrência de aneurismas dentro de uma mesma

família. A literatura pertinente é revista e são tecidos comentários sobre

a validade estatística dessa associação.

S U M M A R Y

Familiar incidence of intracranial aneurysms: report of four cases

in two families

Four cases of intracranial aneurysms ocurring in two families are

re-ported. The precise etiology of intracranial aneurysms is discussed in face

of their familiar incidence. Other reports in the literature are analised and

the problem is discussed together with the data provided in the previous

reported cases.

R E F E R Ê N C I A S

1 . A B B O T , M . E . — C o a r c t a t i o n o f t h e a o r t a o f t h e a d u l t t y p e . A m e r . H e a r t J. 3 : 3 9 2 , 1 9 2 8 .

2 . A L M E I D A , G . M . ; T I L B E R Y , D . P . & G A G L I A R D I F E R R E I R A , L . C. — T r a -t a m e n -t o d o s a n e u r i s m a s i n -t r a c r a n i a n o s . R e v . P a u l . M e d . 7 7 : 1 9 3 , 1 9 7 1 .

3 . A N D E R S E N , P . E . — F i b r o m u s c u l a r h y p e r p l a s i a o f t h e c a r o t i d a r t e r i e s . A c t a R a d i o l . 1 0 : 9 0 , 1 9 7 0 .

4 . A S E N J O , A . G . ; U I B E R R A L , E . & F I E R R O , J. — A f e c c i o n e s V a s c u l a r e s Q u i -r u -r g i c a s d e l E n c e f a l o . Z i g Z a g E d . , S a n t i a g o ( C h i l e ) , 1 9 5 7 .

5 . B A N N E R M A M , R . M . ; I N G A L L , G . B . & G R A F , C. J. — T h e f a m i l i a l o c c u r e n c e o f i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 0 : 2 8 3 , 1 9 7 0 .

6 . B E C K E R , P . E . — H u m a m G e n e t i k , v o l . 5 : K r a n k h e i t e n d e s N e r v e n s y s t e m . G e o r g T h i e m e V e r l a g , S t u t t g a r t , 1 9 6 6 .

7 . B E L B E R , C. J. & H O F F M A M , R . B . — T h e s y n d r o m e o f i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s a s s o c i a t e d w i t h f i b r o m u s c u l a r h y p e r p l a s i a o f t h e r e n a l a r t e r i e s . J. N e u r o s u r g . 2 8 : 5 5 6 , 1 9 8 8 .

8 . B E U M O N T , P . J. V . — T h e f a m i l i a l o c c u r e n c e o f b e r r y a n e u r y s m s . J. N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 3 1 : 3 9 9 , 1 9 6 8 .

9 . B I G E L O W , N . H . — T h e a s s o c i a t i o n o f p o l y c y s t i c k i d n e y s w i t h i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s a n d o t h e r r e l a t e d d i s o r d e r s . A m . J. M e d . S c i e n c e s 2 2 5 : 4 8 5 , 1 9 5 3 . 1 0 . B R E M E R , J. N . — C o n g e n i t a l a n e u r y s m s o f t h e c e r e b r a l a r t e r i e s . A r c h . P a t h o l .

3 5 : 8 1 9 , 1 9 4 3 .

1 2 . B R O W N , R . A . P . — P o l y c y s t i c d i s e a s e o f k i d n e y s a n d i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . G l a s c o w M e d . J. 3 2 : 3 3 3 , 1 9 5 1 .

1 3 . C A R R O L , R . E . & H A D D O N , W . — B i r t h c h a r a c t e r i s t i c s o f p e r s o n s d y i n g o f c e r e b r a l a n e u r y s m s . J. C h r o n i c . D i s . 1 7 : 7 0 5 , 1 9 6 4 .

1 4 . C H A K R A V O R T Y , B . G . & G L E A H I L L , C . A . — F a m i l i a l i n c i d e n c e o f c e r e b r a l a n e u r y s m s . B r i t . M e d . J. 1 : 1 4 7 , 1 9 6 6 .

1 5 . C H A M B E R S , W . R . ; H A R P E R , B . F . & S I M P S O N , J. R . — F a m i l i a l i n c i d e n c e o f c o n g e n i t a l a n e u r y s m s o f c e r e b r a l a r t e r i e s . J . A . M . A . 1 5 5 : 3 5 8 , 1 9 5 4 .

1 6 . C R A W F O R D , T . — S o m e o b s e r v a t i o n s o n t h e p a t h o g e n e s i s a n d n a t u r a l h i s t o r y o f i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . J. N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 2 2 : 2 5 9 , 1 9 5 9 .

1 7 . D A L G A A R D , O . Z . — B i l a t e r a l p o l y c y s t i c d i s e a s e o f t h e k i d n e y s . A c t a M e d . S c a n d . s u p l . 3 2 8 , 1 9 5 7 .

1 8 . D I T L E F S E N , E . M . L . & T E N J U M , A . M . — I n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s a n d p o l y -c y s t i -c k i d n e y s . A -c t a M e d . S -c a n d . 1 6 8 : 5 1 , 1 9 6 0 .

1 9 . . D U N G E R , R . — Z u r L e h r e d e s C y s t o n n i e r e m i t b e s o n d e r e r B e r u c k s i c h t i g u n g i h r e r H e r e d i t ä t . B e i t r . A n a t . 3 5 : 4 4 5 , 1 9 0 4 .

2 0 . E C K , H . — U e b e r d i a E r b l i c h k e i t v o n H i r n b a s i s a n e u r y s m e n . M ü n c h . M e d . W s c h r . 9 9 : 1 0 7 0 , 1 9 5 7 .

2 1 . E D E L S O H N , L . ; C A P L A N , L . & R O S E N B A U M , A . E . — F a m i l i a l o c c u r e n c e o f i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 2 : 1 0 5 6 , 1 9 7 2 .

2 2 . E N D T Z , L . J. — F a m i l i a l i n c i d e n c e o f i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . A c t a N e u r o ¬ c h i r u r g . 1 9 : 2 9 7 , 1 9 8 8 .

2 3 . E P P I N G E R , H . — P a t h o g e n e s e d e r A n e u r y s m e n e i n s c h l i e s s l i c h d e s A n e u r y s m a e q u i v e r m i n o s u m . A r c h . K l i n . C h i r . ( s u p p . 1 ) : 3 5 , 1 8 8 7 .

2 4 . F O R B U S , W . D . — O n t h e o r i g i n o f m i l i a r y a n e u r y s m s o f t h e s u p e r f i c i a l c e r e b r a l a r t e r i e s . B u l l . J. H o p k i n s H o s p . 4 7 : 2 3 9 , 1 9 3 0 .

2 5 . F R A N Ç O I S , P . ; W E L L E Z , M . & W A R R E T - M A I L L E T , P . — M a l a d i e d ' E h l e r s ¬ D a n l o s a v e c a n e u r y s m e a r t e r i o - v e i n e u x i n t r a c r a n i e n . B u l l . S o c . O p h t a l m . F r a n c . 5 : 3 9 2 , 1 9 5 5 .

2 6 . G L Y N N , L . E . — M e d i a l d e f e c t s i n t h e c i r c l e o f W i l l i s a n d t h e i r r e l a t i o n s t o a n e u r y s m s f o r m a t i o n . J. P a t h o l . a. B a c t . 5 1 : 2 1 3 , 1 9 4 0 .

2 7 . G R A F , C . J. — S p o n t a n e o u s c a r o t i d - c a v e r n o u s f i s t u l a : E h l e r s - D a n l o s s y n d r o m e a n d r e l a t e d c o n d i t i o n s . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 1 3 : 6 6 2 , 1 9 6 5 .

2 8 . G R A F , C. J. — F a m i l i a l i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . R e p o r t o f f o u r c a s e s . J. N e u r o s u r g . 2 5 : 3 0 4 , 1 9 6 6 .

2 9 . G R A F , C . J. — O n t h e o r i g i n o f i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . T h e s i s p r e p a r e d f o r t h e A m e r i c a n N e u r o l o g i c a l A s s o c i a t i o n , 1 9 6 7 .

3 0 . I K E D A , H . ; S A K U G A X A , H . ; U E D A , S. & M O R I S A D A , A . — F a m i l i a l c a s e s o f c e r e b r a l a n e u r y s m s . B r a i n N e r v e ( T o k i o ) 2 3 : 2 0 1 , 1 9 7 1 .

3 1 . J A N K O W I C K Z , E . ; B A N A C H , S. P I K I E L , L . — F a m i l i a l o c c u r e n c e o f i n t r a -c r a n i a l -c o n g e n i t a l a n e u r y s m s a s s o -c i a t e d w i t h -c y s t i -c d e g e n e r a t i o n o f k i d n e y s . N e u r o l . N e u r o c h i r u r g . 5 : 2 6 3 , 1 9 7 1 .

3 2 . J O K L , E . & W O L F F E , J. B . — S u d d e n n o n - t r a u m a t i c d e a t h a s s o c i a t e d w i t h p h y s i c a l e x e r t i o n i n i d e n t i c a l t w i n s . A c t a G e n e t . M e d . ( R o m a ) 3 : 2 4 5 , 1 9 5 4 . 3 3 . K A K , V . L . ; G L E A D H I L L , C . A . & B A I L E Y , I. C . — T h e f a m i l i a l i n c i d e n c e o f

i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . J. N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 3 3 : 2 9 , 1 9 7 0 . 3 4 . L O C K S L E Y , H . B . — R e p p o r t o n t h e c o o p e r a t i v e s t u d y o f i n t r a c r a n i a l a n e u

-r y s m s a n d s u b a -r a c h n o i d h e m o -r -r h a g e . J. N e u -r o s u -r g . 2 5 : 2 1 9 , 1 9 6 6 .

3 5 . M c K U S I C K , V . A . — H e r i t a b l e D i s o r d e r s o f C o n e c t i v e T i s s u e . C . V . M o s b y C o . , St. L o u i s , 1 9 8 6 .

3 6 . M A T S O N , D . D . — A d d e n d o a o a r t i g o d e P h i l l i p s , R . L .4 0

.

3 7 . O ' B R I E N , J. G . — S u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e i n i d e n t i c a l t w i n s . B r i t . M e d . J. 1 : 6 0 7 , 1 9 4 2 .

3 8 . P A D G E T , D . H . — T h e c i r c l e o f W i l l i s : i t s e m b r i o l o g y a n d a n a t o m y . In D A N D Y , W . E . — I n t r a c r a n i a l A r t e r i a l A n e u r y s m s . C o m s t o c k P u b l . , I t h a c a , 1 9 4 4 .

3 9 . P A L U B I N S K A S , A . J. & W I L L I S , E . J. — R o e n t g e n d i a g n o s i s o f f i b r o m u s c u l a r h y p e r p l a s i a o f r e n a l a r t e r i e s . R a d i o l o g y 7 6 : 3 4 , 1 9 6 1 .

4 1 . P O U T A S S E , E . F . ; G A R D N E R , J. W . & M c C O R M A C K , L . J. — P o l y c y s t i c d i s e a s e a n d i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . J . A . M . A . 1 5 4 : 7 4 1 , 1 9 5 4 .

4 2 . P R A T T , R . T . C . — T h e G e n e t i c s o f N e u r o l o g i c a l D i s o r d e r s . U n i v e r s i t y P r e s s , O x f o r d - L o n d o n , 1 9 6 7 .

4 3 . R O B I N S O N , R . G . — C o a r c t a t i o n o f a o r t a a n d c e r e b r a l a n e u r y s m s : r e p o r t o f t w o c a s e s . J. N e u r o s u r g . 2 6 : 5 2 7 , 1 9 6 7 .

4 4 . R O S S , R . T . — M u l t i p l e a n d f a m i l i a l i n t r a c r a n i a l v a s c u l a r l e s i o n s . C a n a d . M e d . A s s . J. 8 1 : 4 7 7 , 1 9 5 9 .

4 5 . R U B I N S T E I N , M . K . .& C O H E N N . H . — E h l e r s - D a n l o s s y n d r o m e a s s o c i a t e d w i t h m u l t i p l e i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 1 4 : 1 2 5 , 1 9 6 4 . 4 6 . R U M B A U G H , C. L . ; B E R G E R O N , R . T . ; T A L A L L A , A . & K U R Z E , T . — T r a u m a t i c

a n e u r y s m o f t h e c o r t i c a l c e r e b r a l a r t e r i e s . R a d i o l o g y 9 6 : 4 9 , 1 9 7 0 .

4 7 . S A H S , A . L . — O b s e r v a t i o n s o n t h e p a t h o l o g y o f a n e u r y s m s . J. N e u r o s u r g . 2 4 : 7 9 2 , 1 9 6 6 .

4 8 . S A H S , A . L . ; P E R R E T , G . ; L O C K S L E Y , H . B . ; N I S H I O K , H . & S K U L T E T Y , F . M . — P r e l i m i n a r y r e m a r k s o n s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e . J. N e u r o s u r g . 2 4 : 7 8 2 , 1 9 6 6 .

4 9 . S T A R K , B . C . — E f f e c t s o f g i v i n g v a s o p r e s s o r s t o p a t i e n t s o n m o n o a m i n o o x i d a s e i n h i b i t o r s . L a n c e t 1 : 1 4 0 5 , 1 9 6 2 .

5 0 . S T E H B E N S , W . E. — C e r e b r a l a n e u r y s m s a n d c o n g e n i t a l a b n o r m a l i t i e s . A u s t . A n n . M e d . 1 1 : 1 0 2 , 1 9 6 2 .

5 1 . S T E H B E N S , W . E . — P a t h o l o g y o f C e r e b r a l B l o o d V e s s e l s . C . V . M o s b y C o . , S a i n t L o u i s , 1 9 7 2 .

5 2 . S U G A I , M . & S H O J I , M . — P a t h o g e n e s i s o f s o - c a l l e d c o n g e n i t a l a n e u r y s m o f t h e b r a i n . A c t a P a t h o l . J a p . 1 8 : 1 3 9 , 1 9 6 8 .

5 3 . T H I E R R Y , A . ; B A L L I V E T , J.; D U M A S , R . ; B I N N E R T , D . ; N I V E L E , A . ; F O I S S A C , J. C . & F A U R E , R . — L e s c a s f a m i l i a u x d ' a n e u r y s m e s i n t r a c r a n i e n s . N e u r o ¬ c h i r u r g i e ( P a r i s ) 1 8 : 2 6 7 , 1 9 7 2 .

5 4 . T U R N B U L L , H . M . — I n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . B r a i n 4 1 : 5 0 , 1 9 1 8 .

5 5 . U L R I C H , D . P . & S U G A R , O . — F a m i l i a l c e r e b r a l a n e u r y s m s i n c l u d i n g o n e e x t r a - c r a n i a l c a r o t i d a n e u r y s m . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 1 0 : 2 8 8 , 1 9 6 0 . 5 6 . W A L K E R , A . E . & A L L E G R E , G . W . — T h e p a t o h l o g y a n d p a t h o g e n e s i s o f

c e r e b r a l a n e u r y s m s . J. N e u r o p a t h o l o g . E x p . N e u r o l . 1 3 : 2 4 8 , 1 9 5 4 .

5 7 . W A L T O N , J. N . — S u b a r a c h n o i d H e m o r r h a g e . E . S. L i v i n g s t o n , E d i n b u r g , 1 9 5 6 . 5 8 . W Y L L I E , E . J.; B I N K L E Y , F . M . & P A L U B I N S K A S , A . J. — E x t r a r e n a l f i b r o ¬

m u s c u l a r h y p e r p l a s i a . A m e r . J. S u r g . 1 1 2 : 1 4 9 , 1 9 6 6