TRATAMENTO CIRÚRGICO D E ANEURISMAS INTRACRANIANOS
MÁRIO S. CADEMARTORI *
R E S U M O — O a u t o r a n a l i s a os r e s u l t a d o s o b t i d o s pelo t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o d e 325 p a c i e n t e s com a n e u r i s m a s i n t r a c r a n i a n o s o p e r a d o s d e j a n e i r o d e 1979 a t é d e z e m b r o d e 1986; 321 pacien-t e s f o r a m pacien-t r a pacien-t a d o s p o r a pacien-t a q u e d i r e pacien-t o d o s a n e u r i s m a s e 4 p o r l i g a d u r a d a c a r ó pacien-t i d a i n pacien-t e r n a ; 122 p a c i e n t e s t i n h a m a n e u r i s m a s d o s i s t e m a c a r o t í d e o ; 100 a p r e s e n t a v a m a n e u r i s m a s d o s i s t e m a c e r e b r a l a n t e r i o r ; 69, d a a r t é r i a c e r e b r a l m é d i a ; 4, d o s i s t e m a v é r t e b r o b a s i l a r ; 30 a p r e -s e n t a v a m a n e u r i -s m a -s m ú l t i p l o -s . É d e -s c r i t a a r o t i n a p r é - o p e r a t ó r i a a d o t a d a e a -s m e d i d a -s u t i l i z a d a s n o t r a t a m e n t o d a s complicações c a u s a d a s p e l a h e m o r r a g i a s u b a r a c n ó i d e a . A m o r -t a l i d a d e g e r a l foi 16%. F o r a m r e v i s a d a s a s c o n d i ç õ e s d e a l -t a d e 279 p a c i e n -t e s . O s r e s u l -t a d o s f o r a m c o m p a r a d o s com os o b t i d o s e m 277 casos o p e r a d o s a n t e r i o r m e n t e pelo a u t o r (1961-1978).
Surgical treatment of intracranial aneurysms.
SUMMARY — T h e a u t h o r r e v i e w s h i s p e r s o n a l e x p e r i e n c e i n t h e s u r g i c a l t r e a t m e n t of 325 p a t i e n t s p r e s e n t i n g i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . T h e p a t i e n t s w e r e o p e r a t e d a t C r i s t o R e d e n t o r H o s p i t a l b e t w e e n J a n u a r y 1979 a n d D e c e m b e r 1986. P r e a n d p o s t s u r g i c a l m a n a g e m e n t of s u b - a r a c h n o i d h a e m o r r h a g e a n d i t s c o m p l i c a t i o n s is d e s c r i b e d . I n t e r n a l c a r o t i d a n e u r y s m s w e r e 122; a n t e r i o r c a r o t i d a r t e r y , 100; m i d d l e c e r e b r a l a r t e r y , 69 ; v e r t e b r o - b a s i l a r s y s t e m , 4 ; a n d m u l t i p l e a n e u r y s m s , 30. 321 of t h o s e a n e u r y s m s w e r e a p p r o a c h e d d i r e c t l y . 177 p a -t i e n -t s G r a d e I w e r e s u r g i c a l l y -t r e a -t e d , w i -t h a m o r -t a l i -t y r a -t e of 5.08% ; 78 i n G r a d e I I w i t h m o r t a l i t y r a t e of 16.66%; 55 i n G r a d e I I I w i t h m o r t a l i t y r a t e of 36.36%; a n d 15 in G r a d e I V w i t h m o r t a l i t y r a t e of 66.6%. T h e g e n e r a l m o r t a l i t y r a t e w a s 16%. T h e r e s u l t s of s u r g e r i e s in t h e f o r m e r g r o u p (1961-1978) of 277 p a t i e n t s w e r e c o m p a r e d t o t h e g r o u p of 325 cases. T h e final m o r t a l i t y r a t e i n 552 o p e r a t e d p a t i e n t s i n t h e t w o g r o u p s i s 18.11%.
N o s últimos a n o s têm s i d o p u b l i c a d o s m u i t o s t r a b a l h o s s o b r e a n e u r i s m a s i n t r a -c r a n i a n o s ( A I ) e o s r e s u l t a d o s o b t i d o s pelo seu t r a t a m e n t o -c i r ú r g i -c o . N a s o b r a s c o n s u l t a d a s a m o r t a l i d a d e v a r i o u e n t r e um e 3 8 , 8 % 1,2,9,12,17,18,26-29. O s m e l h o r e s r e s u l t a d o s foram o b t i d o s p o r serviços i n s t a l a d o s em h o s p i t a i s d o t a d o s de excelente o r g a n i z a ç ã o e de sofisticada diferenciação técnica e i n s t r u m e n t a l 28.27. A l g u n s c e n t r o s monopolizam t o d a c i r u r g i a v a s c u l a r de g r a n d e s á r e a s p o p u l a c i o n a i s e oferecem condições de d i a g n ó s t i c o e r á p i d o fluxo de p a c i e n t e s p o r t a d o r e s de h e m o r r a g i a s u b a r a c -nóidea ( H S A ) , p o s s i b i l i t a n d o o o p o r t u n o t r a t a m e n t o . Nem t o d o s os serviços p o d e m reunir m a t e r i a l e e q u i p e s específicas a t u a n d o em á r e a s seletivas. E s t a s i t u a ç ã o p o d e r á influir d e s f a v o r a v e l m e n t e nos r e s u l t a d o s finais. T r a b a l h a n d o a s s o c i a d o com p e s s o a l técnico f a m i l i a r i z a d o com a s p e c u l i a r i d a d e s d a s H S A , t e m o s n o t a d o influência favorável n a m e l h o r i a d o s r e s u l t a d o s o b t i d o s . A c r e d i t a m o s q u e o s u p o r t e clínico d e p a c i e n t e s com HSA, p o r médicos e e n f e r m a g e m diferenciada, seja fator de funda-m e n t a l i funda-m p o r t â n c i a , n a p r e v e n ç ã o d a funda-m o r t a l i d a d e n a t u r a l de p a c i e n t e s e n a c r i a ç ã o de condições p a r a que um n ú m e r o c a d a vez m a i o r de enfermos sejam r e c u p e r a d o s e c o n d u z i d o s em s i t u a ç õ e s r a z o á v e i s à c i r u r g i a . Conforme P e e r l e s , a m o r t a l i d a d e geral n ã o d e p e n d e s ó d a v i r t u o s i d a d e d o s q u e a t u a m n a s a l a d e c i r u r g i a 23.
* C o o r d e n a d o r d o Serviço d e N e u r o c i r u r g i a e d a R e s i d ê n c i a d e N e u r o c i r u r g i a d o H o s p i t a l C r i s t o R e d e n t o r , P o r t o A l e g r e .
CASUÍSTICA
Nosso material se constitui de 414 casos de pacientes com aneurismas intracranianos (AI) que foram internados no Hospital Cristo Redentor entre janeiro de 1979 e dezembro de 1986 : 325 foram tratados cirurgicamente e 89 não foram operados porque 46 (11,1%) faleceram e 43 (10,3%) recusaram a cirurgia ou esta foi contraindicada.
RESULTADOS E COMENTARIOS
S i n t o m a s e sinais clínicos — Os AI r a r a m e n t e d e t e r m i n a m a p a r e c i m e n t o de s i n t o m a s ou sinais que levem à suspeição de s u a existência a n t e s de romperem. C o s t u m a m evoluir silenciosamente 4,10,11,15,18,21, A complicação presuntiva de sua p r e s e n ç a é a h e m o r r a g i a HSA, c a u s a d a pela r o t u r a do fundo do a n e u r i s m a ou a l g u m a de s u a s possíveis lobulações. E s t a complicação, que o c o r r e g e r a l m e n t e d u r a n t e a s a s i n t e r c o r r ê n c i a s n o r m a i s da vida, o c a s i o n a cefaléia súbita e t r á g i c o m a l - e s t a r que, q u a n d o n ã o t e r m i n a com a morte ou bloqueio total t e m p o r á r i o d a consciência, é m a r c a d o por a l t e r a ç õ e s n e u r o v e g e t a t i v a s ( n á u s e a s , vômitos, s u d o r e s e , d i a r r é i a , hiper-t e n s ã o a r hiper-t e r i a l , b r a d i c a r d i a ) e psico-sensoriais ( p e r hiper-t u r b a ç õ e s visuais, pavor e s e n s a ç ã o de m o r t e i m i n e n t e ) . A cefaléia a c o m p a n h a o d e s p e r t a r d o s que p e r d e r a m a cons-ciência ou ficaram lúcidos e persiste por muitos dias. O e s t a d o de lucidez é variável entre a perfeita vigília e o e s t a d o de coma. A l g u n s p a c i e n t e s ficam em e s t a d o confusional, d e s o r i e n t a d o s e e x t r e m a m e n t e a g i t a d o s . O exame neurológico permite c o n s t a t a r sinais de i r r i t a ç ã o m e n i n g o - r a d i c u l a r inicial ou i n s t a l a d o s n a s p r i m e i r a s h o r a s a p ó s a HSA. S ã o freqüentes déficits m o t o r e s como hemiplegia, hemiparesia, envolvimento de p a r e s c r a n i a n o s e variável c o m p r o m e t i m e n t o senso-perceptivo. O exa-me de fundo de olho p o d e m o s t r a r h e m o r r a g i a s r e t i n i a n a s com a forma de " c h a m a de v e l a " clássica ou sub-hialóides r a r o s , d e t e r m i n a d o s pelo a u m e n t o da p r e s s ã o i n t r a c r a n i a n a n a s p r i m e i r a s ou m i g r a ç ã o do s a n g u e pela b a i n h a óptica no s e g u n d o . Em t r a b a l h o s a n t e r i o r e s r e v i s a m o s a incidência de a n e u r i s m a s em nosso meio e a especificidade de sinais clínicos d e t e r m i n a d o s pela r o t u r a conforme a respectiva loca-lização n a s a r t é r i a s c e r e b r a i s 6,8. o d i a g n ó s t i c o de certeza de HSA tem sido feito pela p u n ç ã o lombar e colheita, n ã o acidental, de líquido céfalo-raquidiano ( L C R ) h e m o r r á g i c o . O diagnóstico de a n e u r i s m a é feito pela a n g i o g r a f i a de v a s o s c e r e b r a i s . A t o m o g r a f i a cerebral c o m p u t a d o r i z a d a tem sido precioso subsídio na informação da p r e s e n ç a e volume de s a n g u e difuso ou localizado n o s e s p a ç o s s u b a r a c n ó i d e o s , cister-nas, p a r ê n q u i m a nervoso e c a v i d a d e s v e n t r i c u l a r e s 3,19,21,26.
Investigação a n g i o g r á f i c a — N o s p a c i e n t e s com HSA temos realizado inves-t i g a ç ã o a n g i o g r á f i c a o mais breve possível. S u a execução d e c o r r e d a possibilidade de t r a t a m e n t o cirúrgico imediato e a v a l i a ç ã o p a r t i c u l a r de c a d a caso. C o s t u m a m o s p r o t e l a r s u a r e a l i z a ç ã o em pacientes idosos, nos c a s o s de coma profundo, d e p r e s s ã o r e s p i r a t ó r i a , p o s t u r a s d e s c e r e b r a d a s de r á p i d a evolução, h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l , cardió-p a t a s g r a v e s e na evidência de m o l é s t i a s clínicas de evolução desfavorável. Em princípio, preferimos realizar o e x a m e com os pacientes em condições clínicas estáveis. S u a r e a l i z a ç ã o i n o p o r t u n a pode constituir-se num d e s a s t r e clínico 10. A investigação deve a b r a n g e r t o d o s os v a s o s i n t e g r a n t e s do polígno de Willis. A p r e s e n ç a de e s p a s m o a r t e r i a l constitui motivo p a r a i n t e r r o m p e r a i n v e s t i g a ç ã o e sua transferência p a r a o u t r a o p o r t u n i d a d e 14-16.
redu-ção da p r e s s ã o i n t r a c r a n i a n a . C a s o s g r a v e s exigem e s m e r a d o controle evolutivo e t e r a p ê u t i c a a d e q u a d a , sem a s quais os pacientes não c o n s e g u i r ã o sobreviver.
T r a t a m e n t o do e s p a s m o v a s c u l a r — A p a r t i r do q u a r t o ou quinto dia, s o n o -lência e p r o g r e s s i v a confusão mental, i n s t a l a ç ã o de déficits motores, a t r a s o n a s r e s p o s t a s a estímulos v e r b a i s s ã o sugestivos d a i n s t a l a ç ã o de e s p a s m o vascular. O u t r a s complicações, como h i p e r t e n s ã o c r a n i a n a , isquemia, enfarte e edema cerebral, hemat o m a s e hidrocefalia ou, ainda, p e r hemat u r b a ç õ e s mehematabólicas, hemat r o m b o e m b o l i a s , p n e u m o -p a t i a s , -podem ser t a m b é m r e s -p o n s a b i l i z a d a s -p e l a s com-plicações d e s c r i t a s . I n ú m e r a s m e d i d a s j á foram p r e c o n i z a d a s e a b a n d o n a d a s no t r a t a m e n t o do c h a m a d o e s p a s m o vascular. T ê m sido v u l g a r i z a d a s novas c o n d u t a s p a r a c o m b a t e r a isquemia r e s u l t a n t e d a r e d u ç ã o do fluxo s a n g ü í n e o cerebral ( p o r e s p a s m o , t r o m b o s e e estenoses a r t e r i a i s ) . T a i s m e d i d a s b a s i c a m e n t e objetivam expandir o volume plasmático pelo a u m e n t o da p r e s s ã o de perfusão capilar e elevação d a p r e s s ã o a r t e r i a l sistêmica 16,23,31. P a r a atingir esse objetivo P e e r l e s2 3
s u g e r e m a n t e r a p r e s s ã o v e n o s a central em t o r n o de 10-15mm de H20 , ou p r e s s ã o capilar p u l m o n a r entre 14-18mmHg. Recentemente
W o o d e col.so c o n t e s t a r a m experimentalmente os benefícios dessa conduta. P a r a c o m b a t e r o e s p a s m o t e m o s utilizado como r o t i n a : a. Monitorização da p r e s s ã o venosa c e n t r a l ; b. Controle da p r e s s ã o arterial (em 90-100) e s u a m a n u t e n ç ã o d e n t r o dos níveis h a b i t u a i s do paciente, utilizando, se necessário, a m i n o p r e s s o r a s ou d o p a m i -nérgicos (2-5 n g / k g / m i n ) . Verificamos que a elevação p r o v o c a d a da p r e s s ã o arterial e o a u m e n t o d a p r e s s ã o de perfusão, em v á r i o s c a s o s c o n s i d e r a d o s como a p r e s e n -t a n d o s i n -t o m a s d e c o r r e n -t e s de e s p a s m o vascular, p r o v o c a r a m m e l h o r a do e s -t a d o de consciência e do déficit motor d o s pacientes. P o d e ser obtida elevação d a p r e s s ã o arterial pela perfusão a b u n d a n t e de eletrólitos, albumina h u m a n a , p l a s m a ou d e r i v a d o s e s a n g u e total. Nesses casos é necessário controlar possível instalação de insuficiência cardíaca e e s t a s e p u l m o n a r ; c. D e x t r a n 250ml de 8/8h a l t e r n a d o com dose fracionada de manitol; d. R i g o r o s o controle hemático, hidro-eletrolítico e gasométrico. T o d a s a s m e d i d a s que visam a corrigir a isquemia cerebral, e m b o r a p o s s a m determinar r e s s a n g r a m e n t o do a n e u r i s m a devem ser a d o t a d a s t ã o logo se suspeite d a r e d u ç ã o do fluxo s a n g ü í n e o cerebral. T r a b a l h o s recentes têm d e m o n s t r a d o conhecimento mais profundo do mecanismo do e s p a s m o v a s c u l a r e r e s u l t a d o s a n i m a d o r e s s o b r e o seu t r a t a m e n t o estão s e n d o o b t i d o s com a n t a g o n i s t a s do cálcio no p r é - o p e r a t ó r i o , topica-mente e no p ó s - o p e r a t ó r i o 3.19,20,28.
Controle de h i p e r t e n s ã o c r a n i a n a — N o s c a s o s s u s p e i t o s ou j á c o m p r o v a d o s de h e m a t o m a evoluindo favoravelmente, n o s s a c o n d u t a a i n d a n ã o tem sido uniforme. T e m o s a g u a r d a d o estabilidade evolutiva p a r a o p e r a r . A r e t i r a d a precoce de g r a n d e s h e m a t o m a s , em n o s s a experiência, tem sido n e g a t i v a . O p e r a m o s recentemente, com o objetivo de estabelecer conduta, 9 pacientes n e s s a s condições e 8 faleceram. Nos r a r o s c a s o s de hidrocefalia de i n s t a l a ç ã o precoce colocamos derivação a n t e s d a cirurgia defintiva do a n e u r i s m a . O s c a s o s de edema c e r e b r a l s ã o t r a t a d o s com diuréticos.
A d u r a ç ã o de m e d i d a s g e r a i s depende d a evolução de c a d a caso, que pode v a r i a r entre u m a ou v á r i a s s e m a n a s .
Momento d a c i r u r g i a — A escolha do m o m e n t o c o n s i d e r a d o como o m a i s favo-rável p a r a a realização d a cirurgia de um a n e u r i s m a cerebral tem sido motivo de opinião divergentes. A d a m s e c o l .1
.2
aceitam como período o p o r t u n o d a cirurgia do 139
ao 90* d i a ; W e i r e Aronyk 2 9
o p e r a m com freqüência do 3 29
A n e u r i s m a s do sistema carotídeo — N o s últimos 4 a n o s foram o p e r a d o s 122 pacientes com a n e u r i s m a d a c a r ó t i d a i n t e r n a ( T a b e l a i ) . Destes, 85 e r a m do sexo feminino e 37 do sexo masculino. S u a faixa e t á r i a é d e m o n s t r a d a n a t a b e l a 1. A cirur-gia foi r e a l i z a d a n a primeira s e m a n a a p ó s a HSA em 24 pacientes, n a s e g u n d a s e m a n a em 28, t a m b é m em 28 na terceira, em 6 na q u a r t a e em 26 da quinta s e m a n a em diante. Em 5 casos os a n e u r i s m a s n ã o haviam s a n g r a d o e em 5 n ã o se determinou a d a t a de s a n g r a m e n t o . A via de acesso que utilizamos, m e d i d a s t r a n s o p e r a t ó r i a s , bem como a s r o t i n a s anestésicas foram d e s c r i t a s a n t e r i o r m e n t e 3,6,9,13. A localização dos a n e u r i s m a s no sistema, os g r a u s clínicos e a m o r t a l i d a d e o c o r r i d a s ã o também d e m o n s t r a d o s n a t a b e l a 1 5,9,21. F o r a m clipados 112 a n e u r i s m a s , 6 foram revestidos, 4 foram t r a t a d o s p o r l i g a d u r a s d a c a r ó t i d a i n t e r n a n a r e g i ã o cervical. Faleceram 22
( 1 7 , 9 % ) dos pacientes o p e r a d o s .
Aneurismas da Artéria Carótida I n t e r n a
Sexo e idade:
Sexo Idade (anos)
11-20 21-30 31-40 masculino 3 6 7 feminino 2 8 16
Localização:
Intracavernoso
Região da comunicante posterior Região da coroidéia
Região da oftálmica S e g m e n t o terminal Bifurcação
clínicos e mortalidade:
S e x o
Grau masc. ó b i t o s
I 16 2
II 14 3
III 5 3
IV 2 1
Totais 37 9
41-50 51-60 61-70 71-80 Totais
13 4 4 37 24 24 9 2 85
10 72 6 13 10 11
S e x o
fem. ó b i t o s % 57 4 8,21 14 3 21,42 11 4 43,75 3 2 60,00 85 13 18,15
Tabela 1 — Distribuição dos 122 aneurismas da artéria carótida interna segundo: sexo e idade; Localização; graus clínicos e mortalidade operatória (1979-1986).
A n e u r i s m a s do sistema cerebral a n t e r i o r — Em t r a b a l h o s a n t e r i o r e s descre-vemos a via de acesso utilizada no t r a t a m e n t o cirúrgico d o s a n e u r i s m a s deste sistema 6
>7
Aneurismas das Artérias Cerebral e Comunicante Anterior
Sexo e idade:
Sexo I d a d e (anos)
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Ign.
masculino 8 14 12 12 8 2 3
feminino 2 14 13 9 3
clínicos e mortalidade:
Sexo S e x o
Grau masc. ó b i t o s fem. ó b i t o s %
I 26 24 1 2,00
I I 21 3 7 2 17,85
III 9 6 9 3 50,00
IV 3 3 1 75,00
Totais 59 12 41 6 18,00
Tabela 2 — Distribuição dos 100 aneurismas do sistema cerebral anterior segundo: sesco e idade;
graus clínicos e mortalidade (1919-1986). Igm., ignorada.
A n e u r i s m a s do sistema d a cerebral média — F o r a m o p e r a d o s 69 pacientes com a n e u r i s m a s deste sistema ( T a b e l a 3 ) : 22 e r a m do sexo masculino e 47 do sexo femi-nino. S u a s faixas e t á r i a s s ã o d e m o n s t r a d a s n a t a b e l a 3. A localização dos a n e u r i s m a s foi: um n a p o r ç ã o inicial, 68 na bifurcação ou trifurcação d a a r t é r i a cerebral média F o r a m o p e r a d o s n a primeira s e m a n a a p ó s a h e m o r r a g i a s u b a r a c n ó i d e a 14 pacientes, 23 na s e g u n d a , 14 na terceira, 9 na q u a r t a e 9 a p ó s a quinta s e m a n a . F o r a m revestidos 5 a n e u r i s m a s e 64 foram clipados. Q u a t o r z e pacientes a p r e s e n t a v a m um h e m a -t o m a p a r e n q u i m a -t o s o e cis-ternal e um h e m a -t o m a s u b - d u r a l crônico. Nos úl-timos 4 a n o s e s t a m o s utilizando como via de acesso a b o r d a g e m sub-frontal t r a n s c i s t e r n a l , diferente d a s que utilizamos a n t e r i o r m e n t e 24. Oferece como v a n t a g e m principal sua simplicidade, n ã o lesiona o p a r ê n q u i m a nervoso, como acontece n a s a b o r d a g e n s tem-p o r a i s , nem requer craniectomia, nem t r a u m a t i z a o músculo t e m tem-p o r a l , como é neces-s á r i o n a a b o r d a g e m pteronial. P e r m i t e r á p i d a a b e r t u r a e a m p l a a b o r d a g e m da cisterna silviana, com exposição de t o d a a a r t é r i a cerebral média e seus r a m o s . Permite expor integralmente os a n e u r i s m a s do t r o n c o ou d a s divisões, bem como r e t i r a r s a n g u e coletado n a cisterna ou no p a r ê n q u i m a adjacente. A s i t u a ç ã o clínica dos pacientes no m o m e n t o d a cirurgia e a m o r t a l i d a d e o p e r a t ó r i a s ã o t a m b é m d e m o n s -t r a d a s n a -t a b e l a 3 . O c o r r e r a m 7 óbi-tos en-tre os pacien-tes o p e r a d o s ( 1 0 , 1 5 % ) .
A n e u r i s m a s múltiplos — F o r a m o p e r a d o s 3 0 pacientes com a n e u r i s m a s múltiplos ( T a b e l a 4 ) : 23 e r a m do sexo feminino e 7 do masculino. S u a s faixas e t á r i a s s ã o d e m o n s t r a d a s na t a b e l a 4. A p r e s e n t a v a m um total de 75 a n e u r i s m a s d o s quais 60 foram clipados, 11 revestidos e 4 n ã o foram t r a t a d o s . Em um caso a p e n a s o hema-t o m a foi r e hema-t i r a d o . Sofreram u m a única inhema-tervenção 13 pacienhema-tes e 17, d u a s cirurgias. F o r a m o p e r a d o s n a p r i m e i r a s e m a n a 5 c a s o s , na s e g u n d a 10, n a t e r c e i r a 3 e 10 depois d a q u a r t a s e m a n a . A primeira intervenção teve como objetivo t r a t a r o aneu-r i s m a que s a n g aneu-r o u e algum o u t aneu-r o acessível pela m e s m a a b o aneu-r d a g e m . Num s e g u n d o t e m p o foram o p e r a d o s os a n e u r i s m a s a s s i n t o m á t i c o s do mesmo ou do lado o p o s t o . A p r e s e n t a v a m dois a n e u r i s m a s c a d a um, 18 p a c i e n t e s ; 9, t r ê s a n e u r i s m a s ; t r ê s , 4 aneu-r i s m a s . A s i t u a ç ã o clínica foi a s e g u i n t e : 13 e s t a v a m no G aneu-r a u I, 10 no G aneu-r a u II, 5 no G r a u III e 2 no G r a u IV. R e g i s t r a m o s 4 óbitos ( 1 3 , 3 % ) entre os pacientes com a n e u r i s m a s múltiplos.
ver-Aneurismas da Artéria Cerebral Média
Sexo e idade:
Sexo I d a d e (anos)
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Ign.
masculino 2 9 7 2 2
feminino 10 14 10 8 4 1
clínicos e mortalidade:
S e x o Sexo
Grau masc. ó b i t o s fem. Óbitos %
I 13 24 1 2,71
II 2 10
I I I 5 11 3 18,75
IV 2 2 2 1 75,00
Totais 22 2 47 5 10,15
Tabela 3 — Distribuição dos 69 aneurismas da artéria cerebral média segundo: sexo e idade;
graus clínicos e mortalidade (1919-1986). Ign., ignorado.
Aneurismas Múltiplos
Sexo e idade:
Sexo Idade (anos)
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Totais
masculino 1 1 2 2 1 7
feminino 2 4 13 2 1 1 23
Tabela 4 — Distribuição dos 30 pacientes com aneurismas múltvplos segundo sexo e idade (1979-1986).
t e b r a l que se p e n s a v a ser a dominante. Controle angiográfico, a l g u n s meses mais t a r d e , m o s t r o u apreciável crescimento do a n e u r i s m a . Realizou-se nova intervenção e o a n e u r i s m a recebeu clip especialmente confeccionado p a r a o caso.
Conclusão — A p r i m e i r a revisão de n o s s o s c a s o s (19611978) m o s t r o u m o r t a -lidade de 2 1 , 1 % e n t r e os 227 t r a t a d o s por a t a q u e direto 9. E n t r e os 325 pacientes t r a t a d o s de j a n e i r o de 1979 a dezembro de 1986 (321 por a t a q u e direto e 4 por l i g a d u r a d a c a r ó t i d a ) a m o r t a l i d a d e foi de 1 6 % . A m o r t a l i d a d e geral entre 325 pacientes, n a dependência do g r a u clínico e localização dos a n e u r i s m a s , bem como a s condições de alta dos 273 que sobreviveram s ã o d e m o n s t r a d a s na t a b e l a 5. .Não ocorreu significativa r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e entre as d u a s séries e s t u d a d a s . Houve, no e n t a n t o , apreciável m e l h o r a d a morbilidade g e r a l : 3 6 % n a primeira série e 2 2 , 7 % na última. E n t r e j a n e i r o de 1961 e dezembro de 1986 o a u t o r t r a t o u por a t a q u e direto 552 pacientes e por l i g a d u r a d a c a r ó t i d a 16 pacientes com a n e u r i s m a i n t r a -c r a n i a n o . A m o r t a l i d a d e geral ( n ã o in-cluídos os pa-cientes t r a t a d o s por l i g a d u r a d a c a r ó t i d a ) e a s condições de alta dos pacientes que sobreviveram em a m b a s a s séries s ã o d e m o n s t r a d a s na t a b e l a 6.
Mortalidade e Morbilidade
Mortalidade:
Grau I Grau I I Grau I I I Grau IV
Sistema Arterial
Total de
casos ó b i t o s Total
de
casos ó b i t o s
Total de
casos Óbitos
Total de
casos ó b i t o s
Carótida interna 73 6 28 6 16 7 5 3
Cerebral anterior 50 1 28 5 18 9 4 3
Cerebral média 37 1 12 16 3 4 3
Vértebro-basilar 4 1
Múltiplos 13 10 2 5 1 2 1
Totais 177 9 78 13 55 20 15 10
% 5,08 16,66 36,36 66,66
Morbilidade (condições de alta):
Total de c a s o s (%)
Excelente 211 (72,28) Sem déficit neurológico Boa 40 (14,65) Com mínimos sinais deficitários Pobre 22 ( 8,05) Com deficiências significativas
Tabela 5 — Distribuição dos 325 casos de aneurismas operados: (mortalidade = 52 casos, 16%) segundo a: situação clinica (grau) e sistema arterial onde os aneurismas se loca-lizavam; morbilidade nos 273 pacientes operados ao receberem alta hospitalar (1979-1986).
Mortalidade e Morbilidade Geral (1961-1986)
Mortalidade:
Grau I Grau II Grau III Grau i IV Grau V
Total Total Total Total Total
Sistema Arterial de de de de de
casos ó b i t o s casos ó b i t o s casos Óbitos casos ó b i t o s casos ó b i t o s Carótida interna 105 9 53 9 39 13 13 8 1 1 Cerebral anterior 71 3 38 6 33 13 12 7 1 1
Cerebral média 48 1 20 1 40 7 11 4 3 3
Vértebro-basilar 10 3 2 1 3 1
Múltiplos 19 16 3 9 2 2 1 3 3
Totais 253 16 129 20 124 36 38 20 8 8
% 45,83 6,3 23,37 15,5 22,46 29,0 6,88 52,6 1,44 100
Morbilidade (condições de alta):
Total
de c a s o s (%) 326 (72,12)
68 (15,04) 58 (12,84) E x c e l e n t e
Boa Pobre
Sem déficit neurológico Com mínimos sinais deficitários Com deficiências significativas
no F i r s t I n t e r n a t i o n a l W o r k s h o p I n t r a c r a n i a l A n e u r y s m s S u r g e r y , em T ó q u i o , J a p ã o , em 1986. E s t e e s t u d o p r e v ê m o r t a l i d a d e de 2 8 % e n t r e p a c i e n t e s o p e r a d o s do sétimo a o décimo dia a p ó s a HSA, 2 0 % p a r a os o p e r a d o s a t é o t e r c e i r o dia, 2 4 % e n t r e o q u a r t o e s e x t o dia, 2 1 % e n t r e o 11* e o 14* d i a e 2 0 % e n t r e o 15* e o 3 0 ' dia. A p o s s i b i l i d a d e d e o p e r a r m a i o r n ú m e r o de p a c i e n t e s com a n e u r i s m a c e r e b r a l em c o n d i ç õ e s ideais, a s e g u r a p r e v e n ç ã o d e r e s s a n g r a m e n t o , o eficiente t r a t a m e n t o no e s p a s m o v a s c u l a r , a utilização d e v i a s d e a c e s s o simples, a d i s s e c ç ã o a d e q u a d a de a n e u r i s m a s , o conhecimento e o m a n e j o d o s p r o b l e m a s a n e s t é s i c o s , o m a n e j o p r é e p ó s - o p e r a t ó r i o eficiente e, finalmente, a r e s t i t u i ç ã o d o indivíduo à s o c i e d a d e em c o n d i ç õ e s d e útil d e s e m p e n h o — c o n s t i t u e m p o d e r o s o estímulo a d e s a f i a r o s e s t u -d i o s o s -do a s s u n t o . E m n o s s o e n t e n -d e r , a t o t a l c o m p r e e n s ã o -d o s c o m p l e x o s m e a n -d r o s d e s s a terrível p a t o l o g i a e seu eficaz m a n e j o a i n d a s ã o e t a p a s inconclusivas. B a s t a rever a r e a t i v a ç ã o a t u a l de d i s c u s s õ e s s o b r e o m e l h o r m o m e n t o de intervir p a r a que se conclua s o b r e a i n s e g u r a n ç a d e conclusões que se p e n s a v a m s e r e m definitivas.
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