Estudo densitométrico da clavícula: a densidade mineral óssea explica a lateralidade das fraturas.

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Estudo

densitométrico

da

clavícula:

a

densidade

mineral

óssea

explica

a

lateralidade

das

fraturas

夽

Marcelo

Teodoro

Ezequiel

Guerra

_,

_Maria

_Isabel

_Pozzi

_,

_Gabriela

_Busin

,

Lucas

Crestana

Zanetti

_,

_José

_Antônio

_Lazzarotto

_Terra

_Lopes

_e

_Vinícius

_Orso

a_{Servic¸odeOrtopedia,HospitalUniversitário,UniversidadeLuteranadoBrasil(ULBRA),Canoas,RS,Brasil} b_{GrupodoOmbroeCotovelo,HospitalUniversitário,UniversidadeLuteranadoBrasil(ULBRA),Canoas,RS,Brasil} c_{HospitalUniversitário,UniversidadeLuteranadoBrasil(ULBRA),Canoas,RS,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem13dejunhode2013 Aceitoem19dejulhode2013

On-lineem20dejunhode2014

Palavras-chave:

Densitometria Fraturaóssea Fisiopatologia Clavícula

r

e

s

u

m

o

Introduc¸ão:Estudosepidemiológicosmostramumalateralidadenasfraturasdaclavícula, comoladoesquerdomaisfrequentementefraturado.Opresenteestudotemcomo finali-dadeavaliarseaclavículadoladodominanteémaisdensaeexplicar,dessaforma,amaior incidênciadefraturasnoladonãodominante.

Materialemétodos:Estudodescritivode52pacienteshígidos,classificadosquantoaidade, sexoeladodominanteounão.

Resultados:Fizerampartedesteestudo28mulheres(53,8%)e24homens(46,2%);emrelac¸ão aoladodominante,30eramdestros(57,7%)e22,canhotos(42,3%);aidademédiafoide 25anos.Nesteestudo,foipossívelconstatarqueoladonãodominantetevemaiormassa ósseaquandocomparadoaoladodominante.Tambémobservamosqueadensidadeóssea foimaiornosterc¸osmédiosedistaisnoladonãodominante,comdiferenc¸a estatistica-mentesignificativa.Nasmulheres,adensidadetambémfoimaiornoladonãodominante; essadiferenc¸anãofoisignificativaquandocomparadocomoladodominante,porémfoi significativamentediferenteentreosterc¸osmédio(p<0,001)edistal(p<0,006).

Conclusão:Asvariac¸õesdadensidadeóssea,tantocommaiorcomocommenormassaóssea, podemserresponsáveispelasfraturas.Deacordocomosachadosdesteestudo,asfraturas ocorremmaisnoterc¸omédiodaclavículanãodominante,emdecorrênciadeumamaior massamineralóssea,oqueacarretariaumamenorflexibilidadedaregiãoeasfraturas.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

EstudodesenvolvidonaUniversidadeLuteranadoBrasil,Canoas,RS,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:gabibusin@hotmail.com(G.Busin). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.07.010

Densitometric

study

of

the

clavicle:

bone

mineral

density

explains

the

laterality

of

the

fractures

Keywords:

Densitometry Bonefracture Physiopathology Clavicle

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Epidemiologicalstudieshaveshownlateralityinclaviclefractures,suchthatthe leftsideismorefrequentlyfractured.Thepresentstudyhadtheaimofevaluatingwhether theclavicleonthedominantsideisdenserandthusexplainingthegreaterincidenceof fracturesonthenon-dominantside.

Materialandmethods:Thiswasadescriptivestudyon52healthypatients,whowereclassified accordingtoage,sexandwhetherthedominantornon-dominantsidewasaffected.

Results: Theparticipantscomprised28women(53.8%)and24men(46.2%).Regardingthe dominantside,30wereright-handed(57.7%)and22wereleft-handed(42.3%).Themeanage was25years.Inthisstudy,itcouldbeseenthatthenon-dominantsidehadgreaterbone massthanthedominantside.Itwasalsoobservedthatthebonedensitywasgreaterin themiddleanddistalthirdsonthenon-dominantside,withastatisticallysignificant diffe-rence.Inthewomen,thedensitywasalsogreateronthenon-dominantside;thisdifference wasnotsignificantinrelationtothedominantside,butthereweresignificantdifferences betweenthemiddlethirds(p<0.001)andthedistalthirds(p<0.006).

Conclusion: Variationsinbonedensity,towardshigherandlowerbonemass,mayhavebeen responsibleforthefractures.Accordingtothefindingsfromthisstudy,fracturesoccurmore inthemiddlethirdofthenon-dominantclavicle,asaresultofgreaterbonemineralmass, whichgivesrisetolowerflexibilityandfracturesintheregion.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Asmudanc¸asnosmétodosterapêuticosdasfraturasda cla-vículaprovocamestudosepidemiológicosmaisfrequentes.1–3 Classicamente,otratamentoconservadoreraempregadocom ótimos resultados; no entanto, alguns padrões de fratura têmsemostradoproblemáticosnotratamentoconservador, independentementedomanejousado.Assim,surgemnovos estudosquetrac¸amoperfilepidemiológicoeomanejopara asfraturasdaclavícula.4

Aincidênciadefraturadeclavículaenvolve aproximada-mente5%detodasnaadmissãodospacientesnosservic¸osde emergência.5_{Crianc¸aseadolescentesdosexomasculinoaté} os20anosestãomaispropensosasofreressetipodefraturae suaincidênciadiminuiucomoaumentodaidade.Em pacien-tesdosexofeminino,aincidênciaémaioremadolescentes, diminuiuemdécadasposterioreseaumentanovamenteem idosas.6,7

Emumestudo epidemiológico feitonaSuécia, com535 fraturasisoladasdeclavícula,foiconstatadaumafrequência maiornoladoesquerdo(60,7%)emrelac¸ãoaodireito(49,3%) eessadiferenc¸aéestatisticamentesignificativa.Sabemosque densidadesósseasdiferentespodemprovocarfraturas.8–11 _A picnodisostoseéumasíndromequetemcomocaracterística afragilidadeósseaeafraturaporaumentodifusoda densi-dadeóssea.Aosteoporose,poroutrolado,éumdistúrbioque secaracterizapordiminuic¸ãodamassaósseaeaumentodo riscodefraturas.12,13

Esteestudotevecomoobjetivoavaliaradensidademineral ósseaclavicularentreoladodominanteeoladonão domi-nante,assimcomoavaliaramassamineralósseadosterc¸os

médio elateral da clavícula,com oobjetivode verificarse densidadesósseasdiferentespoderiamexplicarcertas cara-terísticasepidemiológicasdasfraturasdasclavículas.

Material

e

métodos

Trata-sedeumestudotransversalfeitonodepartamentode imagemdenossohospitaldemaioajunhode2007ejaneiroa maiode2012.Foramfeitosexamesdensitométricosdeambas asclavículasnumaamostrade52pacientes,24dosexo mascu-lino,oitocanhotose16destros,e28dofeminino,14canhotase 14destras.Osexamesforamfeitoscomoaparelhode densito-metriaósseaeanalisadospelosoftwareDualFêmur,adaptado paraclavícula.

Fizerampartedoscritériosdeinclusãotodososindivíduos universitáriosentre20e30anosqueseapresentavamhígidos. Foramexcluídososatletasprofissionais,pessoascomfratura préviadeclavícula,congênitaounão,doenc¸as osteometabóli-cas,lesõesdeplexobraquial,ambidestrosequalquerdistúrbio ortopédicoqueacometaoombro.

Tabela1–Caracterizac¸ãodaamostra

Características n=52

Sexo-n(%)

Masculino 24(46,2)

Feminino 28(53,8)

Dominância-n(%)

Destro 30(57,7)

Canhoto 22(42,3)

Nestetrabalho,foiusadootestenãoparamétricode Wilco-xon,comníveldesignificânciade5%.Paraavisualizac¸ãodos resultadosobtidos,foramusadosgráficosdotipoboxplot.

Estetrabalhofoiaprovado peloComitêdeÉtica em Pes-quisa,comprotocolonúmero2006-064H.

Resultados

Dos52pacientesquesesubmeteramaoexamede densito-metriadaclavícula,24(46,2%)eramdosexomasculinoe28 (53,8%),dofeminino.Emrelac¸ãoaoladodominante,30eram destros(57,7%)e22,canhotos(42,3%)(tabela1).Ospacientes analisadostinhamentre20e30anos(idademédiade25).

Nos52universitáriossubmetidosaoexame,adensidade mineralósseadaclavículafoimaiornoladonãodominante, ou seja, nos destros a densidade mineral óssea foi maior na clavículaesquerda emrelac¸ão àclavícula direita enos canhotosadensidadefoimaiornaclavículadireitaquando comparadacom a clavículaesquerda. Essa diferenc¸a entre ladodominanteenãodominantefoiestatisticamente signifi-cativa(p<0,001)emaiornoladonãodominante(tabela2).

Noshomens,houvediferenc¸aestatisticamente significa-tivaentreosladosdominanteenãodominantetantonoterc¸o médio(p=0,028)quantonoterc¸odistal(p=0,010)da claví-culaemaiornoladonãodominante(tabela2).Tambémhouve

8

7

5

4

3

3 2

1

0

–1

Masculino

Médio dominante

14 19

21

Médio não dominante Feminino

Sexo

Densidade mineral óssea (g/cm

2) 6

o

Figura1–Avaliac¸ãodadensidademineralósseareferente aoterc¸omédiodaclavículaconformeosexodopaciente.

diferenc¸aestatisticamentesignificativaentreosterc¸osmédio edistaltanto nolado dominante (p=0,003)quanto nonão dominante(p=0,002).Oterc¸omédioapresentouvalores mai-oresemambasaclavículas(figs.1e2).

Nas mulheres, o lado dominante teve densidade maior, porém não houve diferenc¸a estatisticamente significativa entreosladosdominanteenãodominante,apenasentreos terc¸os médio(p=0,001)edistal (p=0,006), eo terc¸omédio apresentouvaloresmaiores(tabela2,figs.1e2).

Tabela2–Avaliac¸ãodadensidademineralósseaconformeoladodominante

Densidademineralóssea Dominante Nãodominante pa

Mediana(p25-p75) Mediana(p25-p75)

Homens(n=24)

Médio 1,01(0,80-1,10) 1,14(1,02-1,54) 0,028

Distal 0,40(0,17-0,65) 0,71(0,51-1,06) 0,010

pa _{0,003 0,002}

Mulheres(n=28)

Médio 0,99(0,73-1,11) 1,01(0,78-1,15) 1,000

Distal 0,56(0,17-0,69) 0,59(0,42-0,73) 0,530

pa _{0,001 0,006}

Total(n=52)

Médio 1,01(0,79-1,09) 1,07(0,93-1,24) 0,134

Distal 0,49(0,17-0,69) 0,64(0,45-0,92) 0,020

pa _{<0,001 <0,001}

8

7

5

4

3

2

1

0

–1

Masculino

14 19

21

Feminino

Sexo

Densidade mineal óssea (g/cm

2) 6

Distal dominante Distal não dominante

Figura2–Avaliac¸ãodadensidademineralósseareferente aoterc¸odistaldaclavículaconformeosexodopaciente.

Em geral, podemos afirmar que a clavícula do lado nãodominante apresentou valores significativamente mai-oresdoque a clavículadolado dominante noterc¸o distal (p=0,020)equeoterc¸omédioapresentouvalores significati-vamentemaioresdoqueoterc¸odistalemambasasclavículas (p<0,001).

Discussão

Jáestábemestabelecidoqueexisteumaforterelac¸ãoentrea densidademineralósseaeoladodominante.Amassaóssea variadeacordocomouso.Oossoédepositadoemproporc¸ão àcargadecompressãoquetemdesuportarecomissooatleta temumamaiormassaósseaquandocomparadocompessoas quenãopraticamexercícios,asquaistendemaperdermassa óssea.14–16

Estetrabalhoachoudadossignificativoscomuma amos-trade52indivíduosqueforamsubmetidosaoexame.Como ogruposubmetidoaoestudoerahomogêneo,osresultados encontradosnãosofreramalterac¸õescomumaamostramaior oumenordoqueadesteestudo.Talfatopôdesercomprovado

apósacrescentarmosnovoscasosaoestudo,vistoquea pri-meiraamostrafoiobtidaem2007easegunda,em2012.

Emumestudoprospectivo, queenvolveu213pacientes, foi feita densitometria do rádio e da ulna em ambos os antebrac¸os. Constatou-se que o antebrac¸o dominante teve maior massa óssea, além de uma maior área óssea. Uma possível explicac¸ãopara a maior massaósseano membro dominanteéseumaioruso.Asdiferenc¸asnaulnaforam esta-tisticamentesignificativas.17

Gumustekinetal.14_{fizeramumestudotransversal,} seme-lhanteaonosso,com32destrose26canhotos.Todoseram universitários.Foiefetuada adensitometriaósseadefêmur bilateralnasregiõesdocolo,trocantérica,intertrocantéricae dotriângulodeWard. Encontraramíndicesdemassaóssea dosdestrosmaioresnoladoesquerdoenoscanhotosnolado direito,oqueindicaqueadensidadeósseadofêmurnãoestá relacionadaaoladodominante.

Emnossoestudo,tambémforamachadosdados semelhan-tesaosdeGumustekinetal.,14_{ouseja,adensidademineral} óssea clavicular foi maior no lado não dominante quando comparadoaoladodominante.Aclavículadoladodominante apresentoumenormassamineralósseaquandocomparada com aclavícula doladonão dominante.Essadiferenc¸a foi estatisticamentesignificativa.

As fraturas da clavícula são estatisticamente mais fre-quentesdoladoesquerdoeocorremmaisnoterc¸omédioda clavículaesquerda(81%),seguidopelosterc¸oslateral(17%)e medial(2%).12

Podemosobservarqueoaumentodadensidadeósseano ladonãodominantepodelevaraumamaiorfragilidadeóssea porperda deflexibilidade,18–20 _{poisasfraturas daclavícula} ocorremcom maiorfrequêncianoterc¸omédio,justamente ondeadensidadeósseafoimaior,tantonaclavículanão domi-nantecomonaclavículadominante.

Conclusão

Asclavículasdoladonãodominantesãomaisdensasdoque asclavículasdoladodominante.Damesmaforma,oterc¸o médiodasclavículas,tantonoladodominantequantononão dominante,émaisdensodoqueoterc¸odistal.Assim,ofato de as fraturas de clavículaocorrerem maisà esquerda, de acordocomosachadosdesteestudo,podeserporcausada maiordensidademineralósseanoladonãodominante,oque diminuiaflexibilidadeósseae,hipoteticamente,aumentaa propensãoàsfraturas.

Conflitos

de

interesse

Anexo

1.

Questionário:

Estudo

densitométrico

da

clavícula:

a

densidade

óssea

explica

a

lateralidade

das

fraturas?

Nome:_______________________________________Registro:_______________

Data de nascimento:____________________________Idade:_________________

Sexo: ( ) F ( ) M Curso: ( ) Medicina ( ) Outro:_________________

Lateralização: ( ) Destro ( ) Canhoto ( ) Ambidestro

Você é portador de alguma doença crônica?

( ) Sim: ____________________________________( ) Não

Você é atleta profissional?

( ) Sim ( ) Não

Já sofreu fratura na clavícula? (Inclusive fratura no parto)

( ) Sim ( ) Não

Já sofreu alguma intervenção cirúrgica na clavícula ou no ombro?

( ) Sim ( ) Não

Você tem alguma deformidade no membro superior?

( ) Sim ( ) Não

Você tem ou teve alguma lesão do plexo braquial?

( ) Sim ( ) Não

Você tem alguma doença ortopédica do ombro?

( ) Sim ( ) Não

Você tem alguma doença osteometabólica?

( ) Sim ( ) Não

Você tem algum tipo de restrição de movimento dos membros superiores?

( ) Sim ( ) Não

Preenchimento do pesquisador

O voluntário foi selecionado para o estudo de acordo com os critérios?

( ) Sim ( ) Não

Concordo com todas as informações existentes neste formulário.

____________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1. EskolaA,VainionpaaS,MyllynenP,PatialaH,RokkanenP. Outcomeofclavicularfracturein89patients.ArchOrthop TraumaSurg.1986;105(6):337–8.

2.AllmanFLJr.Fracturesandligamentousinjuriesofthe clavicleanditsarticulation.JBoneJointSurgAm. 1967;49(4):774–84.

3.CraigEV.Fracturesoftheclavicle.In:RockwoodJrCA,Green DP,BucholzRW,editors.Fracturesinadults.Philadelphia:JB LippincottCompany;1996.p.928–90.

4.NordqvistA,PeterssonC.Theincidenceoffracturesofthe clavicle.ClinOrthopRelatRes.1994;(300):127–32.

5.DelTortoU,BonaccorsiS.Considerazionisullaterapiadelle fratturedellaclavicola.OrizzOrtopOdieRiabil.1963;8:135–54. 6.RobinsonCM.Fracturesoftheclavicleintheadult.

Epidemiologyandclassification.JBoneJointSurgBr. 1998;80(3):476–84.

7.NowakJ,MallminH,LarssonS.Theaetiologyand epidemiologyofclavicularfractures.Aprospectivestudy duringatwo-yearperiodinUppsala.Sweden,31,5:Injury.; 2000.p.353–8.

8.MazessRB,NordR,HansonJA,BardenHS.Bilateral measurementoffemoralbonemineraldensity.JClin Densitom.2000;3(2):133–40.

9.PetleyGW,TaylorPA,MurrillsAJ,DennisonE,PearsonG, CooperC.Aninvestigationofthediagnosticvalueofbilateral femoralneckbonemineraldensitymeasurements.

OsteoporosInt.2000;11(8):675–9.

10.SeemanE,MeltonLJ3rd,O’FallonWM,RiggsBL.Riskfactors forspinalosteoporosisinmen.AmJMed.1983;75(6):977–83. 11.YangRS,ChiengPU,TsaiKS,LiuTK.Symmetryofbone

mineraldensityinthehipsisnotaffectedbyage.NuclMed Commun.1996;17(8):711–6.

12.PostacchiniF,GuminaS,DeSantisP,AlboF.Epidemiologyof claviclefractures.JShoulderElbowSurg.2002;11(5):452–6. 13.FernandesCH,MatheusRC,FaloppaF,AlbertoniWM.

Alterac¸õesesqueléticasdamãonapicnodisostose.RevBras Ortop.1996;31(5):441–2.

14.GumustekinK,AkarS,DaneS,YildirimM,SevenB,VarogluE. Handednessandbilateralfemoralbonedensitiesinmenand women.IntJNeurosci.2004;114(12):1533–47.

15.DaneS,AkarS,HacibeyogluI,VarogluE.Differencesbetween right-andleft-femoralbonemineraldensitiesinright-and left-handedmenandwomen.IntJNeurosci.

2001;111(3–4):187–92.

16.GuytonAC,HallJE.Tratadodefisiologiamédica.Riode Janeiro.GuanabaraKoogan;1997.

17.WaltersJ,KooWW,BushA,HammamiM.Effectsofhand dominanceonbonemassmeasurementinsedentary individuals.JClinDensitom.1998;1(4):359–67.

18.BrownerB,JupiterJ,LevineA,TraftonP.Skeletaltrauma. Philadelphia:Saunders;2003.

19.CanaleST.Campbell’soperativeorthopaedicsSt.Louis: Mosby;2007.