SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Nota
Técnica
Osteotomia
sacroilíaca
posterior:
uma
opc¸ão
ao
acesso
ilioinguinal
na
reconstruc¸ão
pélvica
em
lesões
inveteradas
夽
João
Antonio
Matheus
Guimarães
∗,
Vinícius
Magno
da
Rocha
e
André
Luiz
Loyelo
Barcellos
InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopediaJamilHaddad,RiodeJaneiro,RJ,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem9dedezembrode2016 Aceitoem26dejaneirode2017
On-lineem8dejulhode2017
Palavras-chave:
Osteotomia Parafusosósseos Articulac¸ãosacroilíaca Ossopélvico
r
e
s
u
m
o
Asfraturasdoanelpélvicoocorrememassociac¸ãocomlesõespotencialmentegraves,cujo tratamentoéprioritárionocenáriodeatendimentoaopolitraumatizado.Como consequên-cia,aabordagemortopédicadefinitivapodeserpostergada,fazendocomqueospacientesse apresentemcomdeformidadesinveteradasepotencialmenteincapacitantes.Otratamento dessasdeformidadeséumdesafio,requerreconstruc¸õescirúrgicasestagiadasealtamente complexas.Oacessoilioinguinaltemsidoamplamenteusadonessascirurgias,poispermite aliberac¸ãoemobilizac¸ãodahemipelvee,emalgunscasos,afixac¸ãoanteriordaarticulac¸ão sacroilíaca.Entretanto,namaioriadasvezes,umareconstruc¸ãoestávelrequerqueesse acessosejausadoemassociac¸ãocomoutrosdoisacessoscirúrgicos(longitudinalposterior ePfannestiel),oqueaumentasobremaneiraotempocirúrgicoeoriscodecomplicac¸ões, comolesõesneurovasculareseinfecc¸ãodaferidaoperatória.Nopresenteestudo, apresenta-mosumatécnicadeosteotomiaposteriorparaliberac¸ãoposterioreanteriordaarticulac¸ão sacroilíacaqueeliminaanecessidadedeusodoacessoilioinguinal.Atécnicaéfeitapelo acessolongitudinalposteriorepermitemobilizac¸ãoadequadadahemipelveereduc¸ãode deformidadesverticaiserotacionaisantesdafixac¸ãoespinopélvicaereduc¸ãodasínfise púbica.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Posterior
sacroiliac
osteotomy:
an
alternative
to
the
ilioinguinal
approach
for
pelvic
reconstruction
in
misalignment
lesions
Keywords:
Osteotomy Bonescrews
a
b
s
t
r
a
c
t
Pelvicringfracturesoccurinassociationwithpotentiallyfatallesions,whosetreatmentis apriorityinthepolytraumasetting.Asconsequence,thedefinitiveorthopedicapproach maybepostponed,leadingpatientstochronicandpotentiallydisablingdeformities.The
夽
TrabalhodesenvolvidonoInstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopediaJamilHaddad,RiodeJaneiro,RJ,Brasil. ∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](J.A.Guimarães).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2017.06.012
joint,eliminatingtheneedforilioinguinalapproach.Thetechniqueisperformedby pos-teriorlongitudinalaccess;itallowsadequatemobilizationofthehemipelvisandreduction ofverticalandrotationaldeformities,beforethespinopelvicfixationandreductionofthe pubicsymphysis.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
As lesões do anel pélvico decorrem de traumas de alta energia.Suaassociac¸ãocomtraumatismoscranioencefálicos, contusões pulmonares e/ou lesões de vísceras abdominais prolongaa permanênciadas vítimasemunidades de tera-pia intensiva (UTI) para estabilizac¸ão clínica.1 Em alguns
países,adificuldade deacesso acentrosortopédicos espe-cializados no tratamento dessaslesões retarda ainda mais aabordagemdefinitiva,aumentaotempodehospitalizac¸ão ea morbidade decorrente do uso prolongado de fixadores externos.1–3
Nãoéraroquesobreviventesdessestraumasevoluamcom dor,limitac¸ãofuncionale,emalgunscasos,déficits neuroló-gicosassociadosàdeformidadeinveterada,3cujotratamento
aindaéumdesafio.Entrealgumasdasdificuldadesaserem vencidasestãoaconsolidac¸ãoviciosa,aformac¸ãoexuberante de calos ósseos, a proximidade com os órgãos abdomino-pélvicos e estruturas neurovasculares e o posicionamento deimplantesempadrõescomplexosdefratura,comperda ósseae/ouinfecc¸ãodecorrentedousoprolongadodefixadores externos.1–4
Namaioriadoscasos,otratamentodaslesõesinveteradas doanelpélvicoéfeitocomtrêsacessoscirúrgicos:1)acesso ili-oinguinal(primeirajanela),paraliberac¸ãodaporc¸ãoanterior da articulac¸ão sacroilíaca (ASI);2) acesso longitudinal pos-terioraosacro,para liberac¸ãodaporc¸ãoposteriorda ASIe fixac¸ãoposteriordoanelpélvico;e3)acessodePfannestiel, paraareduc¸ãoefixac¸ãodasínfisepúbica(SP).1,2Nopresente
estudo,apresentamosumatécnicaqueeliminaanecessidade deusodaprimeirajanelailioinguinal,reduzoriscodelesão neurovascular,otempocirúrgico,aperdasanguínea operató-riaeoriscodeinfecc¸ão.
Descric¸ão
do
método
Naexemplificac¸ãodatécnicadescreveremosocasodeuma paciente de 40 anos, vítima de queda de 12 metros, com traumadiretosobreosmembrosinferiores.Alémdalesão pél-vica,apacientefoiadmitidanaunidadedeemergênciacom
traumatismocranioencefálicoeabdominal,contusão pulmo-nar e fratura dogradil costal à direita, fratura-luxac¸ão do pédireitoedéficitneurológicodaraizdeL5àdireita. Após estabilizac¸ãoinicial dapelve com fixadorexterno(FE) eda fratura-luxac¸ãodopéelaparotomiaexploradora,apaciente foimantidaemUTIporoitosemanasatéaestabilizac¸ão clí-nica.OFEfoiretiradoaindanaUTI,nasextasemanaapóso trauma.
Dois anos após o acidente, a paciente foi avaliada. Queixava-sedelombalgia,dornaregiãoinguinaldireita, difi-culdadededeambulac¸ãoedepermanecersentadaporlongos períodos. Osexamesdeimagemforam atualizados, revela-ramdeformidadeemrotac¸ãolateraleascensãodahemipelve direita(fig.1A-D),quedeterminaramencurtamentodo mem-bro inferior ipsilateral. O tratamento cirúrgico foi indicado parareconstruc¸ãodoanelpélvico.
Técnicacirúrgica
Primeiraetapa
Figura1–Reconstruc¸ãotridimensionaldetomografiacomputadorizadafeitadoisanosapósotrauma.A,vistaanterior;B, vistaposterior;C,vistaalaresquerda;D,vistaalardireita.
Segundaetapa
Ainda sob anestesia geral, a paciente foi posicionada em decúbitodorsal.AabordagemdePfannestielfoiempregada, possibilitandoacesso à SP. Areduc¸ão foi feita com pinc¸as ósseas,seguida de suafixac¸ãocom placa de reconstruc¸ão. Procedeu-seentãoàrevitalizac¸ãodasínfiseeàinterposic¸ãode cristailíacaobtidanaetapaanterior,comobjetivodeobter-se umafusão desta articulac¸ão. Uma segunda placa foi posi-cionada para fixaro enxerto egarantir rigidez adicional à montagem.Aferidafoifechadaporplanos,comboacobertura dosimplantes.
Terceiraetapa
Apacientefoireposicionadaemdecúbitoventraleoacesso feito na primeira etapa foi reaberto. A reduc¸ão da defor-midade foi feita com alicates que permitiram a distrac¸ão entreascabec¸asdosparafusosdeL5edosilíacos(fig.3A). A Fesp foi feita com o bloqueio das hastes aos parafusos e união delas porum conector transverso. Enxerto espon-joso obtido de crista ilíaca foi então interposto no leito de osteotomia e na ASI (fig. 3B). Finalmente, a ferida foi fechadaporplanos,comainstalac¸ãodedrenosHemovac®no subcutâneo.
A
Área de osteotomia
Zona foraminal
Zona foraminal Zona foraminal
Zona foraminal
15
°
15
°
15° 15°
C
D
B
Parafuso do ilíaco, conectado porém sem
travamento na haste
Sulco da osteotomia
Figura3–Reduc¸ãoposteriordadeformidade.A,esquematizac¸ãodatécnica;B,enxertiadosulcodaosteotomia.
A paciente permaneceu internada por sete dias após a cirurgia,foiliberadaparaadeambulac¸ãonoterceirodiade pós-operatório e tem sido acompanhada regularmente no ambulatóriohá 18 meses,com melhoria da doreda mar-cha.Aconsolidac¸ãodalesãofoievidenciadanosextomêsde pós-operatório(fig.4AeB).Afunc¸ão daraizdeL5nãofoi recuperada.
Comentáriosfinais
Asfraturasinstáveis da pelve,quandoabordadas na emer-gência,sãotratadascomfixadoresexternosemsuagrande maioria,mesmoquedeformatemporária.Lindhaletal.3
rela-taramumasériede110casosdefraturasinstáveistratadas comfixadorexternoeseusresultados foraminsatisfatórios em85%doscasos.Nesseestudo,aprincipalcomplicac¸ãofoi aconsolidac¸ãoviciosacomsuadeformidaderesidual(58%).
Emboraessasdeformidadesseassociemcomreduc¸ãoda qualidadede vida,concordamos comMearseVelyvis4 que
nem todos os pacientes se beneficiariam da reconstruc¸ão cirúrgica. Diante da complexidade dessas lesões, aspectos clínicoseradiológicosdevemserlevadosemconsiderac¸ão, assimcomo a experiênciada equipe cirúrgica e disponibi-lidade de implantes adequados para o tratamento desses pacientes.Desviosverticaisdahemipelvesuperioresa10mm,
ouaindarotac¸õessuperioresa10graus,sãoparâmetros cor-relacionadosàdorcrônicaelimitac¸ãofuncional,sãousados paraindicarareconstruc¸ãoempacientesqueseapresentam comdor,déficitneurológicoprogressivoe/oudificuldadepara amarcha.2,5
Normalmente,areconstruc¸ãocirúrgicarequeruma abor-dagem estagiada para recriar a lesão inicial, permite sua mobilizac¸ão e correc¸ão da deformidade. Para cada está-gio do tratamento, um acesso cirúrgico diferente é usado (tabela1).
Lesões com instabilidade multidirecional normalmente se apresentam com ascensão e rotac¸ão da hemipelve, calcificac¸ãocircunferencialdaASIeretrac¸ãodepartesmoles, exigem uma abordagem por triplo acesso na maioria das vezes.2Nessaabordagem,oacessoilioinguinaléusadopara
liberac¸ãoanteriordaASIetemsidoconsideradopedra angu-lardotratamento.2,4Esseacessoaumentaotempocirúrgico,a
perdasanguíneaeachancedeossificac¸ãoheterotópica,além decolocaremriscoaraizdeL5eofeixeneurovascularinguinal ejátersidorelacionadoàfraquezadamusculaturaabdutora, àshérniasincisionaiseàsinfecc¸õesnopós-operatório.6
Atécnicaaquiapresentadadispensaoacessoilioinguinal, semprejuízoparaaliberac¸ãodaporc¸ãoanteriordaASI.O alar-gamentoprogressivodaáreadeosteotomialiberaespac¸opara acorrec¸ãotantoverticalcomorotacionaldadeformidade,sem
Tabela1–Opc¸õesdeacessonaabordagemestagiadaparareconstruc¸ãodedeformidadespélvicasinveteradas
Acessoscirúrgicos Indicac¸ão
Anterior-posterior-anterior
1)Ilioinguinal Liberac¸ãocomousemafixac¸ãoda articulac¸ãosacroilíacaanterior
Deformidadescomdesviovertical erotacionaldahemipelve,com calcificac¸ãocircunferencialda articulac¸ãosacroilíacaeabertura dasínfisepúbica
2)Longitudinal posterior
Liberac¸ãoefixac¸ãodaarticulac¸ãosacroilíaca posterior
3)Pfannestiel Reduc¸aoefixac¸ãodasínfisepúbica
Posterior-anterior-posterior 1)Longitudinal posterior
Liberac¸ãoposteriordaarticulac¸ãosacroilíaca Deformidadescomdesviovertical erotacionaldahemipelve,com calcificac¸ãopredominantemente posteriordaarticulac¸ãosacroilíaca eaberturadasínfisepúbica 2)Pfannestiel Reduc¸aoanteriorefixac¸ãodasínfisepúbica
3)Longitudinal posterior
Fixac¸ãoposteriordaarticulac¸ãosacroilíaca
Anterior-posterior
1)Ilioinguinal Liberac¸ãoanteriordaarticulac¸ãosacroilíaca Deformidadescomdesviovertical mínimo,aberturamínimada sínfisepúbicaecalcificac¸ãoda articulac¸ãosacroilíaca 2)Longitudinal
posterior
Fixac¸ãoposteriordaarticulac¸ãosacroilíaca
Anterior-anterior
1)Ilioinguinal Liberac¸ãoefixac¸ãoanteriordaarticulac¸ão sacroilíaca
Deformidadesrotacionais,com integridadesacroilíacaposterior, aberturaanteriordaarticulac¸ão sacroilíacaedasínfisepúbica 2)Pfannestiel Reduc¸aoefixac¸ãodasínfisepúbica
Posterior
Longitudinalposterior Liberac¸ãoefixac¸ãoposteriordaarticulac¸ão sacroilíaca
Deformidadesverticaise/ou rotacionaiscommínimaabertura dasínfisepúbica
Anterior
Ilioinguinal Liberac¸ãoefixac¸ãodaarticulac¸ãosacroilíaca anterior
Deformidadescomabertura sacroilíacaanterioremínima aberturadasínfisepúbica
ou
Pfannestiel Reducãoefixac¸ãodasínfisepúbica Deformidadesrotacionais,com integridadesacroilíacaeabertura dasínfisepúbica
ressecc¸ãoósseaexcessiva.Adicionalmente,quandooilíaco fusionaaoprocessotransversodeL5,conformeobservamos nocasoapresentado,umareduc¸ãoadequadada hemipelve pelaabordagemilioinguinalsetornainviável.
Outro aspecto que merece destaque é a estabilidade insuficientedaosteossíntesesacroilíaca anterior,quetorna necessáriaa complementac¸ão posterior, especialmente em lesõesdesviadaseenvelhecidas.7Alémdisso,trac¸ão
esquelé-ticaoupinosdeSchanzcomojoystickspodemsernecessários paraareduc¸ãodoilíacoeposicionamentodasplacas sacroi-líacasanteriores.Quandoaliberac¸ãoéfeitapelaviaposterior, asmanobrasdedistrac¸ãoentreosparafusosdeL5eilíacos permitemreduc¸ão adequada,dispensam esses dispositivos adicionais,queaumentamaindamaisamorbidadeedurac¸ão dacirurgia.8
Emnossapacienteusamosnasegundaetapadacirurgiao acessodePfannestielparareduzirefixaraSP,obtendomaior estabilidadedoanelpélvico.Estudosbiomecânicosque ava-liemaimportânciadessaetapanareconstruc¸ãopélvicaainda sefazemnecessários.AobrigatoriedadedefusionaraASIé outroponto controversonatécnicaapresentada.Fizemos a enxertiadaáreadeosteotomia,poisalgumasáreasdosulco feitopermanecemsemcontatoósseomesmoapósareduc¸ão dadeformidade.AASIcontralateraltambéméfusionada,pois acreditamosquedessamaneiraépossívelreduziroestresse
biomecânicosobreosparafusosinseridosnoilíacoeorisco deafrouxamentoouquebra.
Nossatécnicaéumaopc¸ãopromissora,porémigualmente demandantetecnicamente.Amaiorlimitac¸ãoaindaéa neces-sidade de integrac¸ão entre equipes de cirurgia do trauma ortopédicoedecirurgiadacolunavertebral.Otreinamentode novosortopedistasemcursosavanc¸adosdetraumapélvico éuminvestimentoquedeveserconsideradodiantedo cres-centenúmerodepolitraumatizados,assimcomoacriac¸ãode centrosespecializados.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
1.KanakarisNK,AngoulesAG,NikolaouVS,KontakisG, GiannoudisPV.Treatmentandoutcomesofpelvicmalunions andnonunions:asystematicreview.ClinOrthopRelRes. 2009;467(8):2112–24.
managed,unstablepelvicringdisruptions.NethJSurg. 1987;39(6):175–8.
