SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Estudo
epidemiológico
das
fraturas
e
lesões
do
anel
pélvico
夽
Gilberto
José
Cac¸ão
Pereira,
Erick
Ribeiro
Damasceno
∗,
Daniel
Innocenti
Dinhane,
Francisco
Marques
Bueno,
Jaqueline
Bartelega
Rodrigues
Leite
e
Bruno
da
Costa
Ancheschi
UniversidadeEstadualPaulista(Unesp),FaculdadedeMedicinadeBotucatu(FMB),DepartamentodeCirurgiaeOrtopedia,Grupode CirurgiadoQuadril,Botucatu,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem27demaiode2016 Aceitoem18dejulhode2016
On-lineem19dejaneirode2017
Palavras-chave:
Fraturasósseas/epidemiologia Ossospélvicos/lesões Estudosepidemiológicos
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Estudodasfraturas/lesõesdoanelpélvicoatendidasetratadasnesteservic¸ode agostode2012ajaneirode2014.
Métodos:Elaborou-seumprotocoloparaos66pacientes,consideraram-seosdados:idade, sexo,cor,mecanismodalesão,localdotrauma,classificac¸ãodaslesões,intervenc¸ãode urgência,lesõesassociadas,ladoacometido,tratamentoeóbito.Paraosdadosdemaior interesseforamusadososprocedimentosestatísticosqueenvolveramotestedeassociac¸ão deGoodmaneastécnicasdecomparac¸õesdemedidaspormeiodotestetdeStudenteda análisedevariânciacomplementadacomascomparac¸õesmúltiplasdeTukey.
Resultados:Aidademédiafoide47anos;pacientesdosexomasculinoebrancosforammais frequentes.Acausamaiscomumdaslesõesfoiacidentecarro/caminhãoeazonaurbana foiolocalondeelasmaisocorreram.FraturastipoAforamasmaisfrequentes.Em16,6% dospacientes,foinecessáriacirurgiadeurgênciae42,4%apresentaramlesãoassociada.O ladodireitofoimaisacometido.Otratamentoincruentofoiomaisusadoeoóbitoocorreu em3%,emcasosdetraumadealtaenergia.
Conclusões:Asfraturas/lesõesdoanelpélvicosãomaisfrequentesnosexomasculino.De modogeral eem jovens,oacidentedetrânsito éomecanismo maisfrequente,já em idososéquedabanal.Amaioriadaslesõesocorrenazonaurbana.FraturasdotipoAsão asmaisfrequentes.Amaiorianãonecessitadeintervenc¸ãodeurgênciaenãoapresenta lesõesassociadas.Otratamentoincruentoéomaisusadoeosóbitosestãoassociadosa traumadealtaenergiacomgraveslesõesassociadas
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
TrabalhodesenvolvidonaUniversidadeEstadualPaulista(Unesp),FaculdadedeMedicinadeBotucatu(FMB),DepartamentodeCirurgia eOrtopedia,GrupodeCirurgiadoQuadril,Botucatu,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:erdamasceno@yahoo.com.br(E.R.Damasceno).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.021
Epidemiology
of
pelvic
ring
fractures
and
injuries
Keywords:
Bonefractures/epidemiology Pelvicbones/injuries Epidemiologicstudies
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Thisstudyevaluatedthepelvicringfracturesandinjuriesinpatientsadmittedto andtreatedatthiswardbetweenAugust,2012andJanuary,2014.
Methods: 66patientsweresubmittedtotreatmentprotocolsaccordingtotheirage,gender, skincolor,injurymechanism,locationofthetrauma,classificationoftheirinjuries, emer-gencyintervention,associatedinjuries,injuredsideofthebody,treatment,andmortality. Themostrelevantdatawereclassifiedaccordingtostatisticprocedures,suchasGoodman’s associationtest.MeasureswerecomparedwithStudent’st-testandanalysisofvariance associatedwithTukey’smultiplecomparisontest.
Results: Themeanagewas47 years;whiteraceandmalegenderweremostcommon. Carortruckaccidentwasthemostcommoncauseofinjuries,whichoccurredmainlyin urbansites.TypeAinjurieswerethemostfrequent.16.6%ofthecasesweresubmittedto emergencysurgery.42.4%displayedassociatedinjuries.Therightsideofthebodywasthe mostcommonlyaffectedside.Non-invasivetreatmentwasmostcommonlyused.Death wastheoutcomein3%ofthecases,associatedtohigh-energytrauma.
Conclusions: Pelvicringfracturesandinjuriesaremoreoftenverifiedamongmales.In gene-ralandamongyoungerindividuals,trafficaccidentsarethemostcommoncauseofthe injury,whileamongtheelderly,ordinaryfallsarethemostcommonlyverifiedcause.The majorityofthoseinjuriesaresufferedinurbanareas.TypeAfracturesaremorefrequent. Themajorityofcasesdonotrequireemergencyinterventionnordotheyfeatureassociated injuries.Non-invasivetreatmentismostcommonanddeathoutcomesareassociatedto high-energytraumaswithsevereinjuries.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Asfraturaselesõesdoanelpélvico,quepodemestar asso-ciadasou nãoatraumas graves,demaneira geralnãosão consideradasfrequentes,representamapenasde2a8%de todasasfraturas.Noentanto,empacientes politraumatiza-dosaocorrênciadessetipodelesãoébemmaiselevada,está presenteem20a25%doscasos.1Asfraturasdoanelpélvico emjovensocorrem,namaioriadasvezes,portraumasdealta energia,comoacidentesautomobilísticos,commotocicletas, quedasdegrandesalturas.Jáemidosos,normalmentesão provocadas por traumas de baixa energia, mais frequen-temente queda da própria altura, principalmente devido à porosidadeóssea.1Ospacientesjovenscomfraturasoulesões doanelpélvicoemdecorrênciadetraumasdeelevadaenergia devemseravaliadosinicialmenteporumaequipe multidis-ciplinar,poisfrequentementeapresentam múltiplaslesões, estão sujeitos a grandes sangramentos. Os sangramentos nessetipodelesãosãomaisgravesquandoassociadosàs fra-turaspélvicasinstáveisque,emborasejampoucofrequentes, apresentamelevadoíndicedemortalidade,entre19-31%.2–4 Poroutro lado, idosos com fraturas decorrentes de peque-nos traumas em geral não apresentam complicac¸ões. Nos últimosanos,tem surgidoumgrandevolumedetrabalhos relacionadosaoatendimentoeàscomplicac¸õesimediatasou tardiasdessetipodelesão,oque,semdúvidaélouvável,pois cadavezmaisinformaeorientaosprofissionaisenvolvidos nesse atendimento, caracteriza a importância e gravidade
da lesão,principalmenteemcasosdepolitraumatizados.5–9 No entanto, observa-se uma proporc¸ão muito menor de publicac¸õesrelacionadasadadosepidemiológicos,regionais ounão,sobreasfraturaselesõesdoanelpélvico,quetambém apresentaminformac¸õesmuitoimportantes,principalmente paraacaracterizac¸ãoeadequac¸ãodoatendimentodessetipo delesão.3,10,11Assim,fizemosumestudoqueprocurou ana-lisar ecompararváriosdados,taiscomoidade,mecanismo elocalda lesão,tipodefratura,intervenc¸ões deurgênciae definitiva,tratamento etc.,referentesaos casosde fraturas e lesõesdo anelpélvico que ocorreramemnossa regiãoe foramtratadasemnossoServic¸o.
Material
e
métodos
Foramincluídosnoestudo66casosde fraturaselesõesde anelpélvico,atendidosetratadosemnossoServic¸o,deagosto de2012ajaneirode2014,queconcordaramemparticipardo trabalho.
de urgência:C-Clamp(um), fixador externoanterior (dois), nãofoifeita(três),laparotomia(quatro).Ocorrênciadelesões associadas: não houve (um), lesão de uretra/bexiga (dois), paraplegia(três),outrasfraturas/luxac¸ões(quatro),lesõesem órgãosabdominais/traumacraniano(cinco).Ladodoanelque foiacometido:direito(um),esquerdo(dois),ambos(três), aber-turadasínfisepúbica(quatro).Classificac¸ãodafratura/lesão doanelpélvico(classificac¸ãodeTile:12tipoA,tipoBetipoCe subdivisões).Tratamentodefinitivo:incruento(um),parafuso iliossacral(dois),parafusoiliossacralmaisplaca(três), para-fusoiliossacralmaisfixadorexterno(quatro),placas(cinco), placasmaisfixadorexterno(seis),fixadorexterno(sete). Ocor-rênciadeóbito:não(um)sim(um).
Naanáliseestatísticadotrabalho,oestudodaassociac¸ão entre as variáveis de interesse foi feito por meio do teste deGoodman13paracontrastesentreedentrodepopulac¸ões multinominais. Quando a tabela de contingência apresen-touumagrandequantidade decélulasnulas,osresultados foram apenas descritivos. Nocaso da estatística de Good-man,osresultadosforamapresentadosquantoàsignificância (p<0,05)pormeiodeletrasminúsculas(comparac¸ãodelinhas fixada àcoluna) eletras maiúsculas (comparac¸ão de colu-nasdentroda linha).Paraainterpretac¸ãodeve-seproceder daseguintemaneira:duasrespostascomamesmaletranão diferementresi.
Entrerelac¸ãoàrespostadaidadesegundosexo,mecanismo deocorrênciadotraumaeclassificac¸ãoda fratura/lesãodo anelpélvico(Tile),usou-seotestetdeStudentparasexoea técnicadeanálisedevariânciacomplementadacomoteste deTukeyparaasvariáveismecanismodeocorrênciadalesão eclassificac¸ãodafratura/lesãodoanel(Tile).
OtrabalhofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa donossoServic¸o,(ProtocoloCEP4296/2012).
Resultados
Foramapresentadosdemaneiradescritivaeemtabelascom acomparac¸ãodealgunsdadosquejulgamosimportantes.
Aidadedosindivíduosanalisadosvarioude3a86anos, médiade47.Aidademédiaemrelac¸ãoaosexofoide55,3anos nofemininoe41,9anosnomasculino.Quantoaosexo,houve
predominânciadomasculino,57,5%daamostra.Emrelac¸ão àcor,amaiorporcentagem(69,6%)foidebrancos,seguidade negros(16,6%).
Emrelac¸ãoaomecanismodalesãoobservamos:
Acidentedecarro/caminhão 17(25,7%)
Acidentedemotocicleta 13(19,6%)
Quedadaprópriaaltura 17(25,7%)
Quedamaiordoqueummetro 4(6%)
Quedadocavalo/traumanasela 5(7,5%)
Acidentecomtrator 2(3%)
Atropelamento 8(12%)
Obs.:Nomecanismoquedadaprópriaaltura81%eramdo sexofeminino.
Omecanismodalesãoéconfrontadocomaidadedos paci-entes(tabela1).
Emrelac¸ãoaolocaldeocorrênciadaslesõesobservamos:
Zonaurbana 22(33,3%)
Rodovia 19(28,7%)
Zonarural 8(12,1%)
Domicílio/instituic¸ão 17(25,7%)
Atabela2apresentaumaassociac¸ãoentreolocalde ocor-rênciadotraumaeomecanismodaslesões.
Quantoàclassificac¸ãodasfraturas/lesõesdoanelpélvico (Tile)observamos:
TipoA(estáveis) 36(54,5%)
(A2.3amaisfrequente–61%doscasos)
TipoB(instávelrotacionaleestávelvertical) 19(28,7%) TipoC(instávelrotacionalevertical) 11(16,6%)
Atabela3apresentaumacomparac¸ãoentreaclassificac¸ão dasfraturas/lesões(Tile)eaidadedospacientes.
Atabela 4descreveaassociac¸ãoentreo mecanismo da fratura/lesãodoaneleosexodospacientes.
Emrelac¸ãoàpresenc¸aounãodelesõesassociadas (conco-mitantes)observamos:
Tabela1–MecanismodalesãoXidade
Mecanismo Medidadescritiva Valorp
Média Desviopadrão Valormínimo Mediana Valormáximo
1 34,3 18,4 3,0 31,0 71,0
2 30,5 16,2 14,0 22,0 60,0
3 76,6a 7,8 59,0 79,0 86,0 p<0,001
4 43,5 12,8 26,0 47,0 54,0
5 43,6 13,1 30,0 38,0 59,0
6 47,0 15,6 36,0 47,0 58,0
7 44,8 30,8 10,0 42,5 86,0
Tabela2–LocalemqueocorreuotraumaXmecanismodalesão
Mecanismo Local Total
Zonaurb Zonarural Rodovia Domicílio/instituic¸ão
1 3(17,7) 1(5,9) 13(76,4) 0(0,0) 17
2 9(69,2) 0(0,0) 4(30,8) 0(0,0) 13
3 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 17(100,0) 17
4 4(100,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 4
5 0(0,0) 5(100,0) 0(0,0) 0(0,0) 5
6 0(0,0) 2(100,0) 0(0,0) 0(0,0) 2
7 6(75,0) 0(0,0) 2(25,0) 0(0,0) 8
Tabela3–Classificac¸ãodeTileXidadedospacientes
Classificac¸ão Medidadescritiva Valorp
Média Desviopadrão Valormínimo Mediana Valormáximo
A 55,6a 27,3 3,0 65,5 86,0 p<0,01
B 43,4 16,8 10,0 41,0 71,0
C 27,4 8,4 15,0 27,0 40,0
a (p<0,05)classificac¸ãoAversusclassificac¸ãoC.
Tabela4–MecanismodalesãoXsexodospacientes
Sexo Mecanismo Total
1 2 3 4 5 6 7
F 6(22,2)aAB 5(18,5)aAB 12(44,5)bB 0(0,0)aA 0(0,0)aA 0,(00)aA 4(14,8)aAB 27
M 11(28,2)aA 8(20,5)aA 5(12,8)aA 4(10,3)aA 5(12,8)aA 2(5,1)aA 4(10,3)aA 39
Nãohouvelesãoassociada 38(57,5%) Houvealgumalesãoassociada 28(42,4%)
Obs.: Fraturas/luxac¸ões (únicas ou múltiplas) foram as lesõesassociadas maisfrequentes –presentesem75% dos casoscomlesõesassociadas.
Outras lesões associadas: uretra/bexiga, órgãos abdomi-nais,traumacraniano.
Atabela5apresentaumaassociac¸ãoentreapresenc¸aou nãodelesãoassociada(concomitante)àlesãodoanelpélvico eosexodospacientes.
Quantoànecessidadeounãodealgumaintervenc¸ãode urgênciaobservamos:
Nãohouveintervenc¸ãodeurgência 55(83,3%)
Houvealgumaintervenc¸ãodeurgência 11(16,6%)
Tiposdeintervenc¸ão:
- Fixadorexternoanterior–seis - C-Clamp–cinco
- Laparotomia(associadaaoClamp)–um
- Reduc¸ãodeluxac¸ãodoquadril(associadaaofixadordoanel) –um
- Fixadorexternolinear(associadoaoClamp/fixadordoanel) –três
- Intervenc¸ãobexiga/uretra(associadaaofixadordoanel)– dois
Atabela6apresentaumaassociac¸ãoentreaintervenc¸ão ounãodeurgência(tipodefixac¸ãodoanel)eomecanismode lesãodoanel.
Atabela7apresentaumarelac¸ãoentreaclassificac¸ãodas fraturas/lesõesdoanel(Tile)eomecanismodotrauma.
Atabela8apresentaumacomparac¸ãoentreomecanismo dasfraturas/lesõesdoanelcomapresenc¸aounãodelesão associada.
Emrelac¸ãoaoladodoanelquefoiacometido(local) obser-vamos:
Direito 30(45,4%)
Esquerdo 23(34,8%)
Ambos 9(13,6%)
Aberturasínfisepúbica 4(6%)
Atabela9apresentaumaassociac¸ãoentreolado acome-tidoeomecanismodalesão.
Quantoaotratamentodefinitivoobservamos:
Incruento 42(63,6%)
Cruento 24(36,4%)
Materialusado
- placa(s.pública/sacroilíaca)–13
- parafusoiliossacral+placa(s.púbica)–cinco - parafusoiliosacral–três
Tabela5–LesõesassociadasXsexo
Sexo Lesõesassociadas Total
1 2 3 4 5
F 16(59,3)aB 1(3,7)aA 0(0,0)aA 10(37,0)aB 0(0,0)aA 27
M 22(56,5)aB 2(5,1)aA 2(5,1)aA 11(28,2)aAB 2(5,1)aA 39
Tabela6–Intervenc¸ãodeurgênciaounão(tipodefixac¸ão)Xmecanismodalesão
Mecanismo Intervenc¸ões Total
Clampe Fixador Não
1 2(11,8)aA 4(23,5)aAB 11(64,7)bB 17
2 0(0,0)aA 2(15,4)aA 11(84,6)bB 13
3 0(0,0)aA 0(0,0)aA 17(100,0)bB 17
4 1(25,0)aAB 0(0,0)aA 3(75,0)bB 4
5 0(0,0)aA 0(0,0)aA 5(100,0)bB 5
6 2(100,0)bB 0(0,0)aA 0(0,0)aA 2
7 0(0,0)aA 0(0,0)aA 8(100,0)bB 8
Tabela7–Classificac¸ãodaslesõesXmecanismodotrauma
Mecanismo Classificac¸ão Total
A B C
1 7(41,2)aA 5(29,4)abA 5(29,4)aA 17
2 6(46,2)aA 4(30,8)abA 3(23,0)aA 13
3 17(100,0)bB 0(0,0)aA 0(0,0)aA 17
4 1(25,0)aAB 3(75,0)bB 0(0,0)aA 4
5 1(20,0)aAB 4(80,0)bB 0(0,0)aA 5
6 0(0,0)aA 1(50,0)abA 1(50,0)aA 2
7 4(50,0)abA 2(25,0)abA 2(25,0)aA 8
Tabela8–MecanismodalesõesXlesãoassociada
Mecanismo Lesãoassociada Total
1 2 3 4 5
1 9(52,9) 0(0,0) 2(11,8) 6(35,3) 0(0,0) 17
2 5(38,4) 2(15,4) 0(0,0) 6(46,2) 0(0,0) 13
3 13(76,5) 0(0,0) 0(0,0) 4(23,5) 0(0,0) 17
4 3(75,0) 1(25,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 4
5 5(100,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 5
6 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 1(50,0) 1(50,0) 2
7 3(37,5) 0(0,0) 0(0,0) 4(50,0) 1(12,5) 8
Tabela9–LadoacometidoXmecanismodalesão
Mecanismo Ladoacometido Total
1 2 3 4
1 5(29,4) 8(47,1) 4(23,5) 0(0,0) 17
2 4(30,8) 4(30,8) 3(23,0) 2(15,4) 13
3 11(64,7) 6(35,3) 0(0,0) 0(0,0) 17
4 2(50,0) 1(25,0) 0(0,0) 1(25,0) 4
5 1(20,0) 0(0,0) 0(0,0) 4(80,0) 5
6 1(50,0) 0(0,0) 1(50,0) 0(0,0) 2
- fixadorexternoanterior+placa–um
Emrelac¸ãoàocorrênciaounãodeóbitoobservamos:
Não 64(96,9%)
Sim 2(3%)
Obs.:Osóbitosocorreramemcasosdetraumadealta ener-gia(acidentedetrânsito)comlesõesdoaneldotipoBouC, alémdegraveslesõesassociadas
Discussão
Os dadosreferentes àidade (média 41,9 anos), sexo(mais frequente omasculino) ecor (brancos predominantes)que observamosemnossaamostra,demaneirageral,sãomuito próximosaosapresentadosnaliteratura.Kobbeetal.14 rela-tamumaidademédiade47,3anosemseuscasosdelesão doanelpélvico.JezekeDzupa,15emtrabalhoepidemiológico sobreaidadeemecanismodotraumaemlesõesdoanel pél-vico,reportamumaidademédiageralumpoucomaiselevada (51anos)eemrelac¸ãoaosexoofemininofoide53anoseo masculinode49.Gansslenetal.,3emestudoepidemiológico semelhante,tambémrelataumamaiorincidênciadelesões doanelpélviconosexomasculinoemumaproporc¸ão(56,7%) muitopróximadaobservadananossaamostra(57,5).Chueire
etal.,9emestudoepidemiológico,reportammaiornúmerode indivíduosdosexomasculinocomlesõesdoanel(67%)eos brancostambémrepresentaramamaiorporcentagemdasua amostra.Somenteaidademédiadosseuscasos(37anos)foi menordoqueadosnossos.Devarinosetal.11relataramsua experiênciaemlesõesdoanelpélviconaIrlandaetambém apresentamumaporcentagembemmaiornosexomasculino (76%),commédiade36,5anos.
Observamosque, demaneira geral,aliteraturatambém apresentaummaioracometimentodosexomasculinonesse tipodetrauma,anãoseremcasosespecíficos,comorelatam Alnaibetal.,16queemlesõesdoanelcausadassomentepor traumasdebaixaenergia(ossososteoporóticos)encontraram maiorincidêncianosexofeminino.Emrelac¸ãoàidademédia, julgamosqueaobservadapornósfoiumpoucomaiselevada doqueemalgunstrabalhos,portermos emnossaamostra váriosindivíduoscomidadeavanc¸ada.
Em relac¸ão ao mecanismo das lesões do anel pélvico, observamosque,demaneirageral,osacidentescomveículos de transporte (carros/caminhões e moto) foram as causas maisfrequentesdas lesões, representaram45,3%.Se adici-onarmosaessesosatropelamentos(tambémcausadospelo mesmo tipo de veículo), o total de lesões provocadas por acidentesdetrânsitoirápara57,5%,reforc¸aosdadosdeque aslesõesdoanelforamcausadas,nasuagrandemaioria,por veículosautomotores. Devarinos et al.,11 emlongo período deobservac¸ãode lesõesdoanel pélvico(10 anos),referem queomecanismodelesãomaisfrequentenosseuscasosfoi oacidentedetrânsito(74%).Freitasetal.,10 emtrabalhode revisãodaliteraturasobrefraturasdoanelpélviconasúltimas décadas,observaramqueosmecanismosdetrauma prevalen-tesestavamrelacionadosaotráfego.Chueireetal.9também reportamumaporcentagemmuitopróximadaobservadapor
nós,isto é,noseutrabalhoaslesõesdoanelpélvicoforam causadas poracidentes automobilísticos em23% doscasos (25,7%nonosso)epormotocicleta19%(19,6%nonosso)
No confronto do mecanismo da lesão com a idade dos pacientes,observamosumfatoesperado,masdeconstatac¸ão importante,istoé,houvepredominânciasignificativade ido-sosnoscasosemquealesãofoicausadaporquedadaprópria altura(mecanismo3).Alémdisso,verificamostambémque osjovensouadultosjovensconcentraram-senosacidentes detrânsito(mecanismos1e2),comindivíduosnointeriordo veículo.Jezek eDzupa,15 emtrabalhosobreainfluênciada idade no mecanismo das fraturas do anel, referem que a quedabanalfoiacausamaisfrequentedessetipodelesão emidosose,desses,osexofemininofoiomaisacometido, apresentou um resultado semelhante ao encontrado por nós. O autor observou também queos homens foram sig-nificantemente maisenvolvidosemfraturasdecorrentes de acidentescommotosequedadedegraus.Krappingeretal.,4 emtrabalhosobrefraturaspélvicasrestritasapacientescom osteoporose,referemqueessetipodefraturaétipicamente resultadodequedassimpleseostraumasdealtaenergiasão causasinfrequentesnessespacientes.Osautoresressaltam também quea proporc¸ão de fraturas pélvicasportraumas banais aumenta com a idade, a incidência na populac¸ão geraléde2-37/100.000indivíduos,passapara92/100.000em indivíduos acima de 60 anos e aumenta para 446/100.000 empessoas acimade 85 anos.Balogh etal.,17 emtrabalho epidemiológicosobreomesmotipodelesão,relatamqueo mecanismodefraturaportraumadebaixaenergiafoiqueda dealturamenordoqueummetroemtodososcasos.
Como citamosanteriormente,também observamosuma relac¸ão entre jovens/adultosjovenseacidentes de trânsito (tabela 1). Freitas et al.,10 em análise da literatura sobre o assunto, comentam que de maneira geral os acidentes de tráfico estão entre as causas mais frequentes e de maior risco,seconsiderarmosapopulac¸ãojovemedosexo mascu-lino.Devarinosetal.11tambémcomentamsobreacidentede trânsitoemlesõesdoanelpélvico,referemqueemseu tra-balhoopacientetípicofoidosexomasculinoeemtornodos 30anos.
Emrelac¸ãoaolocalondeocorreramaslesõesdoanel pél-vico,constatamosqueazonaurbanafoiamaisfrequente.Na comparac¸ãodolocaldeocorrênciacomomecanismodalesão (tabela2),notamosquesedestacaoacidente com motoci-cleta(mecanismo2)nazonaurbana.Observamos,tambémna mesmatabela,queosmecanismos5e6,acidentescomanimal (cavalo)etrator,destacam-senazonarural,carro/caminhão emoto (mecanismos1e 2)na rodoviaequeda da própria altura(mecanismo3)nodomicílio/instituic¸ãocom100%dos casos.Julgamosqueessesresultadosforamcompatíveiscom o tipode traumaecom o localdeocorrência. Noentanto, nãoencontramosreferênciasnaliteraturaemrelac¸ãoaesses parâmetros.
predominânciadas fraturas do tipoA (estáveis)em indiví-duosidosos edotipoC(instáveisrotacionalevertical)nos maisjovens, isto é, as lesões maisgraves foram mais fre-quentesemmaisjovens.Grotzetal.18tambémrelacionaram agravidadedaslesões doanel comaidadeereferiramter observadoqueasmaisgraves(inclusivecomexposic¸ãoóssea) acometemusualmenteadultosjovensdosexomasculino,em decorrênciadeacidentesdetrânsito.Gansslenetal.,3em tra-balhoepidemiológicosobrelesõesdoanelpélvicocomuma grandeamostra,tambémobservaramqueasfraturasdotipo A(estáveis)foramasmaisfrequentes,representaram54,8% dosseuscasos(inclusivecommaiorenvolvimentodosossos isquiopúbicos).Alémdisso,suasequênciadeacometimento foisemelhanteànossa,istoé,emsegundolugarvieramas lesõesdotipoB(instávelrotacionaleestávelvertical)eem últimolugarasdotipoC(totalmenteinstáveis).Chueireetal.9 reportamqueasdotipoAforamasmaiscomuns,ocorreram em55%dasuaamostra,etambémestavamrelacionadasa ido-sos,comacometimentodosramosisquiopúbicos,noseucaso osubtipoA2.2 eraomaiscomum.Emsegundolugaroautor tambémapresentaasdotipoB(30%)enofimasdotipoC(15%). Notamosquetantoemrelac¸ãoàsequênciaeàfrequênciados tiposdefraturas,porcentagemeaolocaldeacometimentoos resultadosforammuitopróximosdosobservadosemnosso trabalho.Freitasetal.,10emrevisãodaliteraturaembasesde dadosindexados,buscaramanalisaraevoluc¸ãodasfraturas doanelpélviconasúltimasdécadasetambém reportama sequência:asdotipoAmaisfrequentes,seguidaspelostipos BeC.
Pela tabela 4, comparac¸ão entre o mecanismo da fra-tura/lesãodoanelcomosexodospacientes,observa-seuma associac¸ão significativa entre o mecanismo queda da pró-priaaltura(mecanismo3) eosexo,com predominânciado feminino sobre o masculino. Assim, no sexo masculino a distribuic¸ãodomecanismodalesãofoihomogênea,enquanto quenofemininosedestacaaquedadaprópriaaltura.Jazeke Dzupa15comentaramsobreomecanismodaslesõesdoanel pélvicoerelataramtambémqueasfraturasportraumabanal foramsignificantementemaiscomunsemmulheresidosas, nessafaixaetáriaasmulheresapresentavamoitoanosamais doqueoshomens.Alnaib etal.,16 emtrabalhosobre fratu-rasdoanelpélvicoemidosos,causadasportraumasdebaixa energia,tambémrelatamumaporcentagemdeacometimento muitomaiornosexofeminino,80,4%dosseuscasos.
Em relac¸ão à presenc¸a de lesões/fraturas associadas às lesões do anel pélvico, a literatura apresenta uma certa variac¸ão na ocorrência. Chueire et al.9 relatamuma maior porcentagemdecasoscomolesõesassociadasàsfraturasdo anelpélvicodoquesemlesões, istoé, 54%dosseuscasos apresentaramalgumtipodecomprometimentoassociado.Já emrelac¸ãoaotipodelesãoconcomitante,osautorestambém observaram,como emnossotrabalho,umaprevalênciadas fraturas/luxac¸õesemoutroslocais.RichardeTornetta,19em trabalho sobre tratamento de urgência em lesões do anel pélvicocomoC-Clamp,relatamque37,5%doscasos apresen-taramoutrasfraturasassociadasàlesãodoanel.Sagietal.,20 emestudosobrelesõesgravesdoanelpélvico(instabilidade vertical), observaram lesões concomitantes em 36,2% dos pacientes e encontraram a ruptura vesical como a lesão associadamaiscomumnessetipodelesãodoanel.Emnosso
trabalhoalesãovesicalfoibemmenosfrequente,mas lembra-mosqueestavamincluídostodosostiposdefraturas/lesões doanel,nãosóoscasosmaisgraves.JáGansslenetal.,3em estudoepidemiológicocomumagrandemostradelesõesdo anel,inclusivetodosostipos,citamqueamaioriaapresentou algumtipodelesãoassociadaesomente30,2%foramlesões isoladas doanel. Em nosso trabalho, as lesões associadas àsdoanel,emboratenhamocorridoemporcentagem con-siderável (42,44%-tabela9),não foram tãoelevadascomo asobservadasnaliteratura.Julgamosqueofatode termos umnúmero expressivodefraturasmenosgravesemnossa amostra(TipoA)eautomaticamenteummenorenvolvimento deoutrasáreasouórgãosinfluenciouparaqueaporcentagem geraldelesõesassociadasnãotenhasidoelevada.Também emrelac¸ão às lesõesassociadas, fizemosumacomparac¸ão entreessas eosexodospacientes(tabela5)comointuito deavaliaralgumaeventualpredominância.Noentanto,não houvecorrelac¸ãosignificativa.Emrelac¸ãoànecessidadeou não de algumaintervenc¸ãode urgência nospacientes que sofreram fratura/lesãodoanel pélvico, observamosquena grandemaioria(83,3%)nãohouvenecessidadedeintervenc¸ão deurgência.Noscasosemqueforamfeitas,asintervenc¸ões ortopédicas foram as mais frequentes, com um equilíbrio entreousodoC-Clampedofixadorexternoanterior.Asoutras intervenc¸õesdeurgênciaforamregistradasenumeradas,mas nãoconsideradas separadamente,poisforamfeitas (conco-mitantes)nosmesmospacientessubmetidosàsintervenc¸ões ortopédicas.Chueireetal.9 reportamintervenc¸ãode urgên-cia em32% dosseus casosde fraturas do anel pélvico,as ortopédicas elaparotomiasãoasmaisfrequentes,masnão especificamseosprocedimentosforamfeitosseparadamente ounosmesmospacientes.Baloghetal.,17emestudo epidemi-ológicosobrelesõesdoanel,referiramque15%dosseuscasos detraumadealtaenergianecessitaramdefixac¸ãodoanelna urgência.JáPisanisetal.,1 aoanalisarumagrandeamostra de pacientes com lesões do anel pélvico com objetivo de comparar métodosde estabilizac¸ão doanel no tratamento de urgência, referem que somente 3,4% dos casos foram submetidos a procedimentos ortopédicos de urgência e, desses,oC-Clampfoiumdosmaisusados.
Pela tabela 6 comparamos a necessidade de alguma intervenc¸ãoounãode urgênciano anelcomo mecanismo da lesãoeverificamosquehouveumaassociac¸ão significa-tivaentreeles, ressaltam-seosmecanismosacidentes com carros/caminhõesemoto,juntamentecomacidentescom tra-tores (traumade altaenergia)ea intervenc¸ãodeurgência, comdestaqueparaofixadorexternoanterioreC-Clamp. Pisa-nisetal.1 tambémrelatamqueaslesõesdoanelpélvicoda suaamostra,que necessitaramde intervenc¸ãodeurgência paraestabilizac¸ãodoanel,foramdecorrentesdetraumade altaenergiaeoC-Clampfoiométodomaisusado.Abrassart
ououtrométodo,em35%dasuaamostra.Grotzetal.,18em estudosobreotratamentodefraturasexpostasdoanel,não discutemporcentagem,masreferemqueemcasosque neces-sitamdeintervenc¸ãodeurgênciaparaestabilizac¸ãodoanela recomendac¸ãoéC-Clampoufixadorexternoanterior.
Também emrelac¸ão ao mecanismo dotrauma, fizemos uma comparac¸ão entre esse e a classificac¸ão das lesões (tabela 7). Observamos que nas lesões do tipo A (fratura estável) destaca-se o mecanismo queda da própria altura, isto é, trauma de baixa energia, no tipo B (instabilidade rotacionaleestabilidadeverticaldomecanismo,quedamaior que um metro e acidente com cavalo, que consideramos energia moderada ou elevada. Já no tipo C (instabilidade rotacionalevertical)houvepredominânciadeacidentescom carro/caminhãoemoto,istoé,somentetraumasdealta ener-gia.Krappinger etal.4analisaramseuscasosde fraturasdo anelpélvicoemossososteoporóticosereferemqueasfraturas típicasdessesegmentosãoestáveiseomecanismodalesão éotraumabanal,comoquedadaprópriaaltura.Loonetal.,23 emtrabalhosobretratamentodelesõesdoanelpélvico ape-nasdotipoB,observaramqueomecanismomaisfrequente nessetipo delesão foi queda deumaalturamaiordoque abanaletambémacidentedetráfego.JezekeDzupa,15 em estudosobreomecanismodefratura/lesãodoaneleaidade dospacientes,reportamqueasfraturasmaissimples(tipoA daAO)sãocomunsemindivíduosidososeasconsideradas maisgraves (tipoC)sãopredominantesemjovens, dosexo masculino.Osautoresressaltamtambémqueasmaisgraves estãorelacionadasatraumasdealtaenergia,comsignificante envolvimento de acidentes com motocicletas e quedas de grandesalturas.Baloghetal.17observaramqueasfraturasdo tipoBeCdeTileforamdecorrentesdetraumadealtaenergia compredominânciadeacidentescomautomóveisemotos.
Efetuamostambémumacomparac¸ãoentreomecanismo dafratura/lesãodoanelpélvicocomaocorrênciaounãode lesõesassociadas(tabela8)eobservamosquenoscasosem quenãohouvelesãoassociada(item1-lesãoassociada)houve umdestaquedomecanismoquedadaprópriaaltura(item3 -mecanismodalesão),ouseja,noscasosdetraumadebaixa energianãohouvelesãoassociada.Jánoscasoscomfraturas concomitantes(item4-lesãoassociada)houvedestaquedos mecanismosrelacionadosatraumasdealtaenergia (aciden-tescarros/caminhõesemotocicletasitens1e2-mecanismo). Baloghetal.,17 emtrabalho epidemiológicosobrelesões do anel pélvico,comparam as lesõescausadas por traumade baixaenergiacomasdealtaenergiaetambémreportamuma incidênciamuitomaioremaisgravesdelesõesconcomitantes noscasosdetraumadealtaenergia.
Notamos que o lado direito doanel foi o mais acome-tido,masnãoencontramoselementosparatalocorrência.Na comparac¸ãodomecanismoda lesãocomolado acometido (tabela9),observamosquenoladodireito(item1)destacou-se omecanismoquedadaprópriaaltura(item3-mecanismo). Jánolado esquerdo(item2) eemambososlados(item3), destaca-se o mecanismo acidente com carro/caminhão e motocicleta(itens1e2-mecanismo).Noscasosdeaberturada sínfisepúbica(item4-ladoacometido),ressaltaomecanismo deacidentecomcavalo(quedaoutraumanasela–item5do mecanismo).Emrelac¸ãoaessesparâmetros,somente associ-amosaaberturadasínfisepúbicaportraumadiretonaselado
cavalo,comocausadalesão.Nãoconseguimosrelacionarlado dalesãocomo omecanismo dotraumaenãoencontramos referêncianaliteratura.
Em relac¸ão ao tratamento definitivousado, observamos queamaioriadosnossoscasos(63,6%)foisubmetidaa tra-tamentoincruento.Gansslenetal.,3emtrabalhosobrelesões doanelpélvico,tambémrelatamumaelevadapercentagem decasos(78%)tratadosdemaneiraincruenta.Julgamosque no nosso trabalho a elevada porcentagem de fraturas do tipoA(54,5%)da amostrainfluenciounesseresultado, pois essas sãolesões estáveisequasea totalidadeétratada de maneiraincruenta.Dentreoscasossubmetidosatratamento cruento, a placa(S. pública/sacroilíaca) foi omaterialmais usadononossoestudo(isoladaouassociada)eemseguida foioparafusoiliossacral(isoladoouassociado).Dimitrioue Giannoudis24tambémressaltamousodeassociac¸ãodeplaca nasínfisepúbicaeparafusoiliossacraloufixac¸ãoda sacroi-líacacomplacas(anteriorouposterior).Osautorestambém comentamatendênciarecentedeaumentodousodefixac¸ão percutâneacomparafusoiliossacralemcasosdelesãodoanel. Emrelac¸ão aotipode fixac¸ãousado emnossotrabalho, observamosqueainternafoimuitomaisfrequente(87,5%)e aexterna(únicaouassociada)emsomente12,5%doscasos. Chueireet al.,9 emsuacasuísticasobrelesões doanel pél-vico,apresentamumaporcentagemumpoucomenordecasos submetidosatratamentocruento(29%)comparadoscomaos nossos,noentantobemdiferenteemrelac¸ãoaotipodefixac¸ão usado,istoé,fixac¸ãoexternaem75%dosseuscasoseinterna em25%.Usamosafixac¸ãocomparafusoiliossacral(isolado ouassociado)ejulgamosquehojeexisteumatendênciade maiorusodessemétodoemnossoServic¸o,poisconsideramos queépoucoinvasivoeeficientenareduc¸ãoeestabilizac¸ãoda sacroilíaca.Tosounidisetal.,25 emanálisededadosde cen-trosalemãesdetratamentodelesõesdoanelpélvico,também reportamumatendênciadeaumentodousodeparafuso ili-ossacralnotratamentodessetipodetrauma.Strobletal.,26 emtrabalhorecentesobreotratamentode lesõesinstáveis daregiãoposteriordoanelpélvico,referemqueemmuitos centrosoparafusoiliossacraljáestáestabelecidocomoo tra-tamentomaisusadonafixac¸ãoposteriordoanel.JáTrikhae Gupta27sereferemaousodoparafusoiliossacralnaslesões pélvicas, mas também recomendam placas transilíacasna regiãoposteriordoanel.Mülleretal.,28emestudosobrelesões instáveis do anel (tipoC), recomendam umaassociac¸ão de tiposdesínteses,istoé,fixadorinternoanterior(subcutâneo) eestabilizac¸ãoposterior(parafusoiliossacralousuporte espi-nopélvicoeiliolombar)ecomentamsobreagrandevariedade de opc¸õestécnicas defixac¸ãoemlesões doanel.Notamos que,emboraexistaumatendêncianaliteraturaparafixac¸ões internasmenosinvasivas,aindaépreconizadaumacerta vari-edadedemateriaisdeosteossíntesedoanel.
está diretamente associado a traumas extrapélvicos. Os índicesde mortalidade observadosna literaturavariam de 2-46%17,21,22,29,30eaporcentagemestásemprena dependên-ciadagravidadedalesãodoanel,dotraumaserounãodealta energiaeexistirounãolesõesassociadas.Pohlemannetal.,29 em trabalho sobre fatores predisponentes da mortalidade emlesõesdoanel,comentamquenosúltimosanosoíndice aindasemantémelevadoquandosãoconsideradosapenas os casos de lesões complexas do anel, mas referem que quando são incluídos todos os tipos de fraturas/lesões do anel,existeumatendênciageraldediminuic¸ãodoíndicede mortalidade,5%nessescasos.Ofatoéatribuídoàinclusão delesõesmenosgravesenamelhoriadotratamentotantona fasepré-hospitalarquanto noatendimentode emergência. Chueireet al.,9 emseu estudo defraturas do anel pélvico, reportamumíndicedemortalidadede7%eressaltam tam-bémarelac¸ãosignificativadessecomtraumasextrapélvicos. RichardeTornetta,19emtrabalhosobregraveslesõesdoanel pélvico,reportamumamortalidadede6,8%.
Consideramosqueofatormaisimportantenobaixoíndice demortalidadeobservadoemnossotrabalho(3%)foio ele-vadonúmerodecasoscomfratura/lesãodotipoA,queem geralestãoassociadasatraumasdebaixaenergiae automati-camentesemlesõesassociadasoucomplicac¸ões.Alémdisso, apequenaporcentagemdelesõesgravesdotipoC(16,6%) tam-béminfluenciounesseíndice,poisessassãodecorrentesde traumasmuitomaisgraves.Lembramosqueosdoiscasosdo nossotrabalhoqueevoluíramparaóbitoeramlesões instá-veiseapresentavamgravesemúltiplaslesõesassociadas.Em adic¸ãoaessesfatores,ressaltamostambémquenosúltimos anoshouveumamelhoriadoatendimentogeralao politrau-matizadoemnossoservic¸o,alémdeummaiortreinamentoe experiênciadaequipeortopédica,tantonosprocedimentosde urgênciaquantonotratamentodefinitivodaslesõesdoanel pélvico,ejulgamosquetambémesseselementos contribuí-ramparaobaixoíndicedemortalidadeobservadoemnosso trabalho.
Conclusões
Nascondic¸õesdesteestudo,concluímosqueasfraturas/lesões doanelpélvico:
- Sãomaisfrequentesnosexomasculino.
- Demaneirageral,omecanismomaisfrequentedalesãoéo acidentedetrânsito.
- Emidosos,omecanismomaisfrequentedalesãoéotrauma de baixa energia (quedada própria altura), o sexo femi-ninoéo maisatingido eolocaldemaiorocorrência éo domicílio/instituic¸ão.
- Emjovens/adultosjovens,omecanismomaisfrequenteda lesãoéotraumadealtaenergia(acidentedetrânsito)eo localdemaiorocorrênciaéazonaurbanaerodovia. - DemaneirageralasfraturasdotipoAsãoasmais
frequen-tes,seguidaspelostiposBeC.
- AsfraturasdotipoAsãoasmaisfrequentesemidososeas dotipoC,emjovens/adultosjovens.
- A maioria das lesões não necessita de intervenc¸ão de urgênciae,quandonecessário,asortopédicassãoasmais frequentes.
- Asintervenc¸õesdeurgênciaestãoassociadasatraumasde altaenergia.
- Dentre as lesões concomitantes às do anel, as fraturas/luxac¸õesemoutroslocaissãoasmaisfrequentes eestãoligadasatraumasdealtaenergia.
- Otratamentoincruentoéomaisfrequenteenoscasos tra-tadosdemaneiracruentaafixac¸ãointernaéométodomais usado.
- Osóbitosocorrememfraturasinstáveisecomgraveslesões associadas.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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