O R I G I N A L N I ČL A N A K UDC: 616.5–006.6–026:614.875(497.1)
Izlaganje sun
č
evom zra
č
enju kao faktor rizika za nastanak
bazocelularnog karcinoma u populaciji Crne Gore
Exposure to sun radiation as a risk factor for the occurrence of basal cell
carcinoma in the Montenegrian population
Nataša Maksimović*, Milena Ražnatović†, Jelena Marinković‡, Janko Janković║
Medicinski fakultet, *Institut za epidemiologiju,‡Institut za medicinsku statistiku i informatiku, ║Institut za socijalnu medicinu, Beograd; Klinički centar Crne Gore,
†
Institut za dermatovenerologiju, Podgorica
Apstrakt
Uvod/Cilj. Bazocelularni karcinom (BCK) je najčešća forma karcinoma kod belaca. Od faktora spoljašnje sredine najznačajniji faktor rizika za njegov nastanak je izlaganje sunčevom zračenju. Cilj ovog rada je ispitivanje uloge sun-čevog zračenja u nastanku BCK u populaciji Crne Gore. Metode. Studija slučajeva i kontrola sprovedena je u peri-odu 2002–2003. godina. Studijsku grupu činilo je 100 pa-tohistološki potvrđenih slučajeva BCK, dok je kontrolnu grupu činilo 100 bolesnika iste klinike koji nisu imali rak kože i koji su upoređivani sa pripadnicima studijske grupe po polu i uzrastu (± 5 godina). Svi ispitanici anketirani su uz pomoć epidemiološkog upitnika. U statističkoj obradi podataka korišćeni su χ2 test i univarijantna logistička re-gresiona analiza. Rezultati. Rizik za nastanak BCK bio je povišen kod osoba: koje su izlažući se sunčevim zracima uvek „izgorele“ i nikada nisu uspele da pocrne (OR = 1,75; 95% IP = 1,20–2,55; p = 0,003), kod kojih se posle dvočasovnog izlaganja suncu javljaju opekotine (OR = 3,72; 95% IP = 2,39–5,79; p < 0,001), kojima je ten u de-tinjstvu i adolescenciji posle ponavljanih sunčanja bio bez promena ili svetao (OR = 2,92; 95% IP = 1,89–4,52; p < 0,001), koje su češće imale ozbiljne i bolne opekotine od sunca (OR = 4,48; 95% IP = 2,74–7,33; p < 0,001). Zak-ljučak. Naša studija potvrdila je značaj izloženosti sunče-vim zracima za nastanak BCK.
Ključne reči:
karcinom, bazocelularni; faktori rizika; epidimiološki metodi; sunčeva svetlost.
Rad je realizovan zahvaljujući sredstvima projekta br. 145037 koji finansira Ministarstvo za nauku i zaštitu ži-votne sredine Republike Srbije.
Abstract
Backgound/Aim. Basal cell carcinoma (BCC) is the most fre-quent form of carcinomas in the whites. Among the environ-mental factors, the most important risk factor for its occurrence is the expasure to sun radiation. The aim of this study was to as-sess the role of the sun radiation in the development of basal cell carcinoma BCC in the Montenegrian population. Methods. A case-control study was conducted in a period from 2002– 2003. The study group included 100 histopatologically confirmed cases with BCC, while the control group included 100 patients from the same population, who did not present skin cancer and who were individually matched with the cases from the study group by sex and age (± 5 years). All the participants were interviewed using an epidemiological questionnaire. For statistical analysis, theχ2 test and univariate logistic regression analysis were used. Results. The risk for development of BCC was increased in the persons: that always had burns with no tan during the exposure to sunlight (OR = 1.75; 95% CI = 1.20–2.55; p = 0.003); that developed sunburns after two hours of the exposure to sunlight (OR = 3.72; 95% CI = 2.39–5.79; p < 0.001) that kept light tan or remained without changes in childhood and adolescence after the repeated exposures to sunlight (OR = 2.92; 95% CI = 1.89–4.52; p < 0.001) that often had severe and painful sunburns (OR = 4.48; 95% CI = 2.74–7.33; p < 0.001). Conclusion. Our study confirmed the significance of sunlight exposure for the devel-opment of BCC.
Key words:
carcinoma; basal cell; risk factors; epidemiologic studies; sunlight.
Uvod
Bazocelularni karcinom (BCK) je najčešća forma kar-cinoma koja se javlja kod belaca. Njegova incidencija varira u različitim delovima sveta, a poslednjih godina je u porastu 1
. Faktori rizika za nastanak BCK su svetla boja kože i očiju i crvena kosa, kao i prisustvo nevusa na koži 2–4. Od faktora spoljašnje sredine izlaganje sunčevom zračenju predstavlja najznačajniji faktor rizika za nastanak BCK 5–7.
Cilj ove studije bio je da se ispita uloga sunčevog zra-čenja u nastanku BCK u populaciji Crne Gore.
Metode
Naša studija slučajeva i kontrola (anamnestička studija) uključila je 100 osoba obolelih od BCK i 100 kontrola. Stu-dija je sprovedena u periodu 2002–2003. godine. Studijsku
grupu činili su patohistološki potvrđeni slučajevi BCK, dok su kontrolnu grupu činili bolesnici iste klinike koji nisu imali rak kože. Pripadnici kontrolne grupe individualno su upore-đivani sa pripadnicima studijske grupe po polu i uzrastu (± 5 godina).
Svi ispitanici anketirani su uz pomoć epidemiološkog upitnika. Pitanja su se odnosila na osnovne demografske karakteristike i navike ispitanika, kao što su pušenje i kon-zumiranje alkohola, boja kose, očiju, količina pigmenta ko-že, prisustvo nevusa i pega, reakcija na izlaganje suncu u ranoj mladosti i odraslom dobu, navika sunčanja i letovanja u sunčanim krajevima, rad na otvorenom prostoru, izlaga-nje ultravioletnim zracima u terapijske i estetske svrhe, iz-laganje rendgen zračenju u dijagnostičke i terapijske svrhe, izlaganje hemijskim jedinjenjima, kao što su pesticidi,
in-sekticidi i herbicidi, lična anamneza (kožna oboljenja, drugi maligni tumori), porodična anamneza (kožna oboljenja, maligni tumori kože i drugih lokalizacija). U ovom radu opisani su i diskutovani samo rezultati studije koji su se odnosili na izlaganje sunčevom zračenju, kao faktoru rizika za nastanak BCK.
U statističkoj obradi podataka korišćeni su χ2 test i uni-varijantna logistička regresiona analiza. Za zavisno promen-ljivu varijablu uzeto je prisustvo, odnosno odsustvo dijagno-ze BCK, a za nezavisne sve varijable koje su se odnosile na ekspoziciju sunčevom zračenju, uključujući i reakciju kože posle sunčanja.
Rezultati
U tabeli 1 prikazane su demografske karakteristike is-pitanika. Kao što je i očekivano, oboleli i pripadnici
kontrol-ne grupe se međusobno nisu statistički značajno razlikovali u pogledu uzrasta i pola (52 muškarca i 48 žena u svakoj gru-pi) i varijabli po kojima su upoređivani. Statistički značajnih razlika nije bilo ni u odnosu na bračno stanje, školsku spre-mu i zanimanje ispitanika.
U tabeli 2 prikazana je distribucija parova ispitanika i rizik za nastanak BCK u odnosu na izlaganje suncu u toku života.
Skoro dva puta veći rizik da se nađu u grupi obolelih imale su osobe koje se izlažu suncu bez zaštite i pri tome uvek „izgore“ i nikada ne pocrne, dok su osobe kod kojih se posle dvočasovnog izlaganja suncu javljaju opekotine imale gotovo četiri puta veći rizik da obolele.
Osobe koje su provodile odmor u sunčanim krajevima u različitim uzrastima imale su veći rizik da obole.
Tabela 1 Demografske karakteristike ispitanika
Karakteristike Oboleli
n (100)
Kontrole
n (100) χ
2 test
Uzrast (u godinama)
< 49 13 13
50–59 14 14
60–69 27 25
> 70 46 48
0,12 (p = 0,99)
Pol
Muškarci 52 52
Žene 48 48
0,00 (p = 1,00)
Bračno stanje
Oženjeni/udata 92 86
Neoženjeni/neudata 8 14
1,84 (p = 0,18)
Školska sprema
Bez škole 5 10
Osnovna škola 27 34
Srednja škola 51 45
Fakultet 17 11
4,13 (p = 0,25)
Zanimanje
Fizički radnik 20 24
Činovnik 32 32
Stručnjak 17 10
Domaćica 17 25
Drugo 14 9
Osobe kojima je ten u detinjstvu i adolescenciji posle ponovljenih sunčanja bio bez promena ili svetao, imale su tri puta veći rizik da se nađu u grupi obolelih.
Što su osobe češće imale ozbiljne i bolne opekotine od sunca i što su dnevno radile više na otvorenom, imale su veći rizik da obolele.
Diskusija
Našom studijom obuhvaćeno je 200 ispitanika: 100 no-voobolelih od BCK i 100 njihovih individualno sparivanih parnjaka po polu i uzrastu.
Najviše ispitanika bilo je u najstarijim uzrasnim grupa-ma, što je u skladu sa podacima iz literature 8–10. Najstariji oboleli ispitanik imao je 91 godinu, a najmlađi 31 godinu. Prosečna starost obolelih od BCK iznosila je 65,8 godina. Brojne studije pokazale su da je BCK veoma redak kod oso-ba mlađeg uzrasta 9, 11–13.
U pogledu distribucije po polu u gotovo svim epidemi-ološkim studijama BCK, zapažen je veći broj obolelih muš-karaca nego žena 4, 14–16, naročito u uzrastu preko 50 godina 8, 9
, dok se u našoj studiji radilo o neznatnoj razlici (52 : 48). Uzrok nejednake raspodele prema polu nije poznat, a mogući razlog treba tražiti u činjenici da se muškarci češće bave
za-Tabela 2 Rizik za nastanak bazocelularnog karcinoma u odnosu na izlaganje sunčevom zračenju
Varijable Oboleli
n (100)
Kontrole n (100)
OR* (95% IP†)
p Reakcija kože na izlaganje suncu bez zaštite
Uvek „izgorite“ i nikad ne pocrnite 6 5
Uvek „izgorite“ i malo pocrnite 52 33
Ponekad „izgorite“, ali uvek pocrnite 35 43 Nikada ne „izgorite“ i uvek pocrnite 7 19
1,75 (1,20–2,55) p = 0,003
Reakcija kože posle dvočasovnog izlaganja suncu za vreme žarkog sunčanog dana u periodu detinjstva i adolescencije
Bez reakcije 8 36
Samo crvenilo 43 55
Opekotine 22 7
Bolne opekotine 19 2
Bolne opekotine sa plikovima 8 0
3,72 (2,39–5,79) p < 0,001
Učestalost ozbiljnih i bolnih opekotina od sunca u toku života
Nikada 27 72
1–2 puta 45 24
3–5 puta 24 4
6 ili više puta 4 0
4,48 (2,74–7,33) p < 0,001
Odmor u sunčanim krajevima u uzrastu do 9. godine
Ne 70 82
Da 30 18
1,95 (1,00–1,33) p = 0,049 Odmor u sunčanim krajevima u uzrastu od 10.
do 24. godine
Ne 46 64
Da 54 36
2,09 (1,18–3,68) p = 0,011 Odmor u sunčanim krajevima u uzrastu od 25.
do 40. godine
Ne 16 38
Da 84 62
3,22 (1,65–6,29) p = 0,001 Odmor u sunčanim krajevima u uzrastu preko
40. godine
Ne 18 35
Da 82 65
2,56 (1,31–5,00) p = 0,006 Ten posle ponovljenih sunčanja u periodu
detinjstva i adolescencije
Praktično bez promena 8 3
Svetao 27 6
Prosečan (ni svetao ni taman) 51 30
Taman 14 61
2,92 (1,89–4,52) p < 0,001 Rad na otvorenom tokom leta
Ne 49 43
Da 51 57
1,26 (1,1–1,44) p = 0,001
* OR–unakrsni odnos (Odds Ratio) iz univarijantne logističke regresione analize
†
nimanjima na otvorenom, zbog čega su duže izloženi delo-vanju UV zračenja, najznačajnijeg faktora rizika spoljne sre-dine za nastanak BCK.
U našoj studiji nije bilo razlika između obolelih i kon-trola u pogledu obrazovanja, dok je u studiji van Dama i sar. 17
BCK bio zastupljeniji kod osoba sa nižom školskom spre-mom. Ispitanici dveju grupa nisu se statistički značajno raz-likovali ni u odnosu na zanimanje, što je u skladu sa rezulta-tima studija BCK sprovedenih u Srbiji 14.
U našoj studiji rizik za nastanak BCK bio je povišen kod osoba koje su izlažući se sunčevim zracima uvek „izgo-rele“ i koje nikada nisu uspele da pocrne, tj. da dobiju taman ten (OR = 1,75; p = 0,003), što je u skadu sa nalazom multi-centarske južnoevropske studije 18, gde je rizik bio nešto viši (OR = 2,7).
Pojava opekotina posle ekspozicije sunčevim zracima predstavlja faktor rizika za nastanak BCK u mnogim studi-jama 7, 14, 17, 18. Istraživanje Walthera i sar. 19 pokazalo je da su povećan rizik za nastanak BCK imale osobe koje su 20 godina pre pojave bolesti imale opekotine. Mada nastanak opekotina, koje su indikator izlaganja suncu, ali i osetljivo-sti kože na solarnu ekspoziciju, nije sasvim jasan, njihova udruženost sa BCK sugeriše, po analogiji sa melanomom, povezanost sa intenzivnom sunčevom ekspozicijom 18. Za-netti i sar. 18 i Gallagher i sar. 20 navode da opekotine nas-tale posle sunčanja u detinjstvu, ali ne i u adolescentnom dobu, povećavaju rizik za nastanak BCK, sugerišući da je koža u detinjstvu osetljivija za započinjanje procesa koji vode ka nastanku malignih tumora. Ovakvi nalazi se ne sla-žu sa rezultatima Wallberga i sar. 21 po kojima su opekotine posle izlaganja sunčevim zracima kod osoba starijih od 60 godina snažan nezavisan faktor rizika za nastanak BCK (OR = 4,4). Prema rezultatima naše studije veću šansu da se nađu u grupi obolelih od BCK imale su osobe kod kojih su se u detinjstvu i u periodu adolescencije, posle dvoč aso-vnog izlaganja suncu, javljale opekotine (OR = 3,72; p < 0,001). Veći rizik (OR= 2,92; p < 0,001) da pripadnu grupi obolelih od BCK u našoj studiji imale su i osobe čiji je ten posle ponavljanih sunčanja u periodu detinjstva i adoles-cenciji (npr. posle dvonedeljnog odmora na moru) bio pra-ktično bez promena ili svetao.
Prema rezultatima većeg broja studija pojava BCK je u vezi sa profesionalnom i rekreativnom izloženošću sunčevim zracima 18–20. Našom studijom je pokazano da su osobe koje su radile na otvorenom u toku leta, imale veći rizik da dobiju BCK (OR = 1,26; p = 0,001).
U studiji sprovedenoj u Beogradu i Zrenjaninu 14 u pe-riodu 1996–1997. godina oboleli od BCK mnogo češće su pomagali svojim rođacima u obavljanju poljoprivrednih ra-dova u odnosu na pripadnike kontrolne grupe, što znači da su provodili više vremena na otvorenom u toku leta. Visoka solarna ekspozicija je najverovatnije objašnjenje što je rad na otvorenom za vreme leta nezavisni faktor rizika za BCK u pomenutoj studiji.
Profesionalna izloženost ultravioletnom zračenju u ne-mačkoj studiji 19 pokazala se kao jedan od faktora rizika za nastanak BCK (OR = 2,4). U finskoj studiji, međutim, poljo-privrednici, šumski radnici i ribari imali su nižu incidenciju BCK od osoba koje su se bavile zanimanjima koja ne uklju-čuju rad na otvorenom 22. Taj nalaz je u skladu sa zapaža-njem da intermitentno i intenzivno izlaganje suncu, na pri-mer, za vreme odmora na moru, rada na otvorenom i rekrea-cije tokom letnjih meseci, povećava rizik za nastanak BCK, dok prolongirana ekspozicija, vezana za određena zanimanja, nije u vezi sa pojavom BCK 23.
U multicentarskoj južnoevropskoj studiji 18 rekreacione aktivnosti, kao što su izlaganje suncu na plaži za vreme odmo-ra ili za vreme sportskih aktivnosti na vodi, povezane su sa povećanim rizikom za nastanak BCK. Gallagher i sar. 20 pro-našli su statistički značajno povišen rizik za osobe koje su se rekreativno izlagale sunčevim zracima u detinjstvu i u periodu adolescencije. Corona i sar. 24 su uočili da je rizik za nastanak BCK utoliko veći ukoliko je osoba do svoje 20. godine provela više nedelja godišnje na plaži. Prema rezultatima naše studije veći rizik da obole od BCK imale su osobe koje su provodile odmor u sunčanim krajevima i to ne samo u periodu detinjstva, već i u kasnijem životnom dobu. Rizik se kretao od 1,95 do 3,22. Dok Leman i McHenry 25 ističu značaj solarne ekspozi-cije u detinjstvu i adolescenciji, prema nalazima jedne američ -ke studije značajno je i izlaganje u odraslom dobu 17.
Pojedina istraživanja 26, 27 su pokazala da je kumulativ-na ekspozicija suncu tokom života u korelaciji sa kumulativ-nastankom BCK, dok taj nalaz nije potvrđen u drugim studijama 20, 28, a Gallagher i sar. 20čak nalaze inverzni odnos. Najverovatnije objašnjenje za takav nalaz je da osobe osetljive na sunčeve zrake, zbog neprijatnog iskustva sa opekotinama posle sun-čanja u detinjstvu, izbegavaju rekreativno izlaganje suncu kasnije u životu. U našoj studiji nije izračunavano ukupno izlaganje suncu naših ispitanika tokom života.
Poređenjem rezultata naše studije sa rezultatima po di-zajnu sličnih studija ublažavaju se nedostaci studije slučajeva i kontrola, kao sto su mogućnost greške u sećanju, problemi sa izborom adekvatne kontrolne grupe i sl. 29.
Zaključak
L I T E R A T U R A
1. Zak-Prelich M, Narbutt J, Sysa-Jedrzejowska A. Environmental risk factors predisposing to the development of basal cell car-cinoma. Dermatol Surg 2004; 30(2 Pt 2): 248–52.
2. Lock-Andersen J, Drzewiecki KT, Wulf HC. Eye and hair colour, skin type and constitutive skin pigmentation as risk factors for basal cell carcinoma and cutaneous malignant melanoma. A Danish case-control study. Acta Derm Venereol 1999; 79(1): 74–80.
3. Lock-Andersen J, Drzewiecki KT, Wulf HC. Naevi as a risk factor for basal cell carcinoma in Caucasians: a Danish case-control study. Acta Derm Venereol 1999; 79(4): 314–9.
4. Naldi L, DiLandro A, D'Avanzo B, Parazzini F. Host-related and environmental risk factors for cutaneous basal cell carci-noma: evidence from an Italian case-control study. J Am Acad Dermatol 2000; 42(3): 446–52.
5. Hoban PR, Ramachandran S, Strange RC. Environment, pheno-type and genetics: risk factors associated with BCC of the skin. Expert Rev Anticancer Ther 2002; 2(5): 570–9.
6. Lim JL, Stern RS. High levels of ultraviolet B exposure increase the risk of non-melanoma skin cancer in psoralen and ultraviolet A-treated patients. J Invest Dermatol 2005; 124(3): 505–13. 7. Turgay AS, Sari D, Can M, Genc RE. Determination of sunburn
and skin cancer risk of outpatients in a dermatology polyclinic. Asian Pac J Cancer Prev 2005; 6(2): 143–6.
8. Marks R, Staples M, Giles GG. Trends in non-melanocytic skin cancer treated in Australia: the second national survey. Int J Cancer 1993; 53(4): 585–90.
9. Buettner PG, Raasch BA. Incidence rates of skin cancer in Townsville, Australia. Int J Cancer 1998; 78(5): 587–93. 10.Rocha FP, Meneyes AM, Almeida HL Jr, Tomasi E. Risk markers
and risk factors for actinic keratosis and basal cell carcinoma: a case control study. An Bras Dermatol 2004; 79(4): 441–54. 11.Holme SA, Malinovszky K, Roberts DL. Changing trends in
non-melanoma skin cancer in South Wales, 1988-98. Br J Dermatol 2000; 143(6): 1224–9.
12.Humphreys TR. Skin cancer: recognition and management. Clin Cornerstone 2001; 4(1): 23–32.
13.Harris RB, Griffith K, Moon TE. Trends in the incidence of nonmelanoma skin cancers in southeastern Arizona, 1985-1996. J Am Acad Dermatol 2001; 45(4): 528–36.
14.Vlajinac HD, Adanja BJ, Lazar ZF, Bogavac AN, Bjekić MD, Marinković JM, et al. Risk factors for basal cell carcinoma. Acta Oncol 2000; 39(5): 611–6.
15.Davies TW, Treasure FP, Welch AA, Day NE. Diet and basal cell skin cancer: results from the EPIC-Norfolk cohort. Br J Der-matol 2002; 146(6): 1017–22.
16.Vogel U, Olsen A, Wallin H, Overvad K, Tjonneland A, Nexo BA. Effect of polymorphisms in XPD, RAI, ASE-1 and ERCC1
on the risk of basal cell carcinoma among Caucasians after age 50. Cancer Detect Prev 2005; 29(3): 209–14.
17.van Dam RM, Huang Z, Rimm EB, Weinstock MA, Spiegelman D, Colditz GA, et al. Risk factors for basal cell carcinoma of the skin in men: results from the health professionals follow-up study. Am J Epidemiol 1999; 150(5): 459–68.
18.Zanetti R, Rosso S, Martinez C, Navarro C, Schraub S, Sancho-Garnier H, et al. The multicentre south European study 'He-lios'. I: Skin characteristics and sunburns in basal cell and squamous cell carcinomas of the skin. Br J Cancer 1996; 73(11): 1440–6.
19.Walther U, Kron M, Sander S, Sebastian G, Sander R, Peter RU, et al. Risk and protective factors for sporadic basal cell carci-noma: results of a two-centre case-control study in southern Germany. Clinical actinic elastosis may be a protective factor. Br J Dermatol 2004; 151(1): 170–8.
20.Gallagher RP, Hill GB, Bajdik CD, Fincham S, Coldman AJ, McLean DI, et al. Sunlight exposure, pigmentary factors, and risk of nonmelanocytic skin cancer. I. Basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1995; 131(2): 157–63.
21.Wallberg P, Kaaman T, Lindberg M. Multiple basal cell carci-noma. A clinical evaluation of risk factors. Acta Derm Venereol 1998; 78(2): 127–9.
22.Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Karvonen J. Basal cell skin car-cinoma and other nonmelanoma skin cancers in Finland from 1956 through 1995. Arch Dermatol 1999; 135(7): 781–6. 23.Rosso S, Zanetti R, Pippione M, Sancho-Garnier H. Parallel risk
as-sessment of melanoma and basal cell carcinoma: skin charac-teristics and sun exposure. Melanoma Res 1998; 8(6): 573–83. 24.Corona R, Dogliotti E, D'Errico M, Sera F, Iavarone I, Baliva G, et
al. Risk factors for basal cell carcinoma in a Mediterranean population: role of recreational sun exposure early in life. Arch Dermatol 2001; 137(9): 1162–8.
25.Leman JA, McHenry PM. Basal cell carcinoma: still an enigma. Arch Dermatol 2001; 137(9): 1239–40.
26.Box NF, Duffy DL, Irving RE, Russell A, Chen W, Griffyths LR, et al. Melanocortin-1 receptor genotype is a risk factor for basal and squamous cell carcinoma. J Invest Dermatol 2001; 116(2): 224–9.
27.Proper SA, Rose PT, Fenske NA. Non-melanomatous skin can-cer in the elderly: diagnosis and management. Geriatrics 1990; 45(7): 57–62, 65.
28.Vitasa BC, Taylor HR, Strickland PT, Rosenthal FS, West S, Abbey H, et al. Association of nonmelanoma skin cancer and actinic keratosis with cumulative solar ultraviolet exposure in Mary-land watermen. Cancer 1990; 65(12): 2811–7.
29.Vlajinac H, Jerebinski M, editors. Epidemiology. Beograd: Medicinski fakultet; 2006. (Serbian)
