Aplicação da terapia por pressão negativa no tratamento de feridas infectadas. Estudo de casos.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

Original

Aplicac¸ão

da

terapia

por

pressão

negativa

no

tratamento

de

feridas

infectadas.

Estudo

de

casos

夽

Daniel

de

Alcântara

Jones

∗

_,

_Wilson

_Vasconcelos

_Neves

_Filho,

_Janice

_de

_Souza

_Guimarães,

Daniel

de

Araújo

Castro

e

Antonio

Marcos

Ferracini

HospitalSãoRafael,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,Salvador,BA,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem7demarçode2016 Aceitoem4deabrilde2016 On-lineem30dejulhode2016

Palavras-chave:

Tratamentodeferimentos compressãonegativa Cicatrizac¸ão

Ferimentoselesões Infecc¸ão

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarosresultadosebenefíciostrazidospelaaplicac¸ãotópicadaterapiapor pressãonegativa(TPN)empacientescomferidasinfectadas.

Métodos:Estudoretrospectivodesériedecasoscompostapor20pacientes(17homense trêsmulheresemédiade42anos)comferidasinfectadastratadaspelaTPN.Asferidas infectadasemsuamaioriaforamdecausatraumática.Osistemadepressãoavácuousado foioVAC®(VacuumAssistedClosure,KCI,SanAntonio,EstadosUnidos),aplicadoàferida emmodocontínuonaordemde100a125mmHg.Nacasuística,osparâmetrosrelacionados àferida(localização,quantidadedetrocasdoVAC,tamanhosdosdefeitosdepartesmoles, evoluçãodograudaferida),otempodeinternamento,otempodeantibioticoterapiavenosa eascomplicaçõesrelacionadasaousodaterapiaforamavaliados.

Resultados:Otempomédiodeinternamento,usodaterapiaavácuoeantibioticoterapia foi,respectivamente,de41,22,5e20dias.OusodoVACpromoveuumareduçãomédia daáreadasferidasde29%(95,65cm2 _para_68,1_cm2_;_p_<_0,05)._Apenas_um_paciente_não obtevemelhoriadoaspectofinaldaferida,comerradicaçãocompletadainfecção.Nenhuma complicaçãoatribuídadiretamenteaousodaTPNfoiobservada.

Conclusão:A terapia por pressão negativa, por facilitar a formação de um tecido de cicatrizaçãoausentedeinfecçãolocalnumcurtointervalodetempo,representaumaopção rápidaeconfortávelaosmétodosconvencionaisnotratamentodeferidasinfectadas.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalSãoRafael,Salvador,BA,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:danieljonesorto@gmail.com(D.A.Jones).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.04.002

(2)

The

use

of

negative

pressure

wound

therapy

in

the

treatment

of

infected

wounds.

Case

studies

Keywords:

Negative-pressurewound therapy

Woundhealing Woundsandinjuries Infection

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toevaluatetheresultsandbenefitsobtainedfromthetopicaluseofnegative pressurewoundtherapy(NPWT)inpatientswithinfectedwounds.

Methods: Thiswasaretrospectivestudyof20patients(17malesandthreefemales,mean age42years)withinfectedwoundstreatedusingNPWT.Theinfectedwoundswere cau-sedbytrauma.ThetreatmentsystemusedwasVAC.®(VacuumAssistedClosure,KCI,San Antonio,UnitedStates)appliedtothewoundincontinuousmodefrom100to125mmHg. Theparametersrelatedtothewounds(location,numberofVACchanges,thesizeofthe defectsinthesoftparts,andtheevolutionofthestateofthewound),lengthofhospital stay,lengthofintravenousantibiotictherapy,andcomplicationsrelatedtotheuseofthis therapywereevaluated.

Results: Themeanlengthofthehospitalstay,useofNPWT,andantibacterialtherapywere 41days,22.5days,and20daysrespectively.TheuseoftheVAC.ledtoameanreduction of29%inthewoundarea(95.65cm2_to_68.1_cm2_;_p_<_0.05)._Only_one_patient_did_not_show anyimprovementinthefinalappearanceofthewoundwithcompleteeradicationofthe infection.NocomplicationdirectlycausedbyNPWTwasobserved.

Conclusion: NPWTstimulatesinfection-freescartissueformationinashorttime,andisa quickandcomfortablealternativetoconventionalinfectedwoundstreatmentmethods.

Introduc¸ão

A associação de infecção com a perda de partes moles, complicaçãodasmaiscomplexasnascirurgiasde extremi-dade, levaa problemas de difícil solução, como exposição de material de síntese e estruturas nobres, como tendão, nervo e osso.1,2 _Opções _cirúrgicas _para _tal _problema _são encontradasna literatura: rotaçãode retalhos, enxertiade pele,usodecoloides, transferênciasdeflap, dentre outros. Todos feitos após o debridamento dos tecidos desvitali-zados e a irrigação copiosa da área lesada.3 _A _duração dessestratamentosnormalmenteéprolongada,alémde cau-saremmuitoscasosalgumascomplicações,umadas mais comuns é a dor severa do paciente durante as trocas do curativo.4

Um método de opção terapêutica, o sistema de tera-pia por pressão negativa (TPN), conhecido também como curativo a vácuo (VAC), traz como benefícios: o controle de drenagem das secreções, a redução do edema local, a redução da carga bacteriana e o desenvolvimento precoce deumtecidodegranulaçãopelaestimulaçãoangiogênica.5–7 InicialmentedescritoporArgentaeMorykwas,8_essa terapêu-tica tornou-se ferramenta importante eeficaz no combate àinfecção de feridas complexas, age deforma tópica com baixoíndice de complicações,além de proporcionar maior confortoàequipemédica eaopaciente ereduzir otempo de hospitalização, o uso de antibióticos e as trocas de curativos.8–11

Apropostadesteestudoéavaliarosresultadosebenefícios trazidospelaaplicac¸ãotópicadaterapiaporpressãonegativa (TPN)empacientescomferidasinfectadas.

Material

e

métodos

Entrejaneirode2012edezembrode2013,27pacientescom feridascirúrgicasinfectadasforamtratadosemumhospitalde altacomplexidadeemSalvador(BA)pelatécnicadecurativo avácuo(VAC,®VacuumAssistedClosure,KCI,SanAntonio, Estados Unidos). Consideramos como critériosde inclusão: presençadeculturapositiva,usodedrenagemavácuoacima decincodias,presençadesecreçãolocalpurulentaenecrose tecidual.Foiretidaparaoestudoumaamostragemcomposta por20pacientes(tabela1),avaliadosdeformaretrospectiva porumacoletadedadosemprontuários,apósautorizaçãodo comitêdeéticadohospital.

(3)

Tabela1–Serieclínica:20pacientesedetalhesantesedepoisdaaplicac¸ãodocurativoavácuo

Paciente Idade Etiologia Local Graudepois Área

antes

Área depois

pcDiasde usodoVAC

Procedimento adicional

1 42 Pédiabético Pé 1 5 2 18 Não

3 76 Úlceravascular Pé x 300 294 5 Amputac¸ão

4 63 Úlceravascular Pé 1 28 22 18 Não

7 40 Acidentemotociclístico Pé 1 29 18 13 Não

8 52 Acidenteautomobilístico Antebrac¸o 2 261 163 22 Enxertodepele

9 43 Úlceraporpressão Sacro 1 173 121 26 Retalhov-y

10 55 Úlceravascular Tornozelo 2 68 44 49 Retalhov-y

11 35 Acidentemotociclístico Tornozelo 3 6 4 11 Rotac¸ãomuscular+

enxertodepele

12 32 Acidentemotociclístico Perna 1 222 153 19 Enxertodepele

13 38 Acidentemotociclístico Pé 2 157 109 50 Enxertodepele

14 48 Osteomielite Tornozelo 1 32 17 35 Não

15 57 Úlceravascular Tornozelo 1 112 83 26 Enxertodepele

16 28 Acidentemotociclístico Perna 1 332 204 20 Enxertodepele

17 49 Úlceraporpressão Sacro 1 38 25 32 Enxertodepele

18 25 Acidentemotociclístico Tornozelo 1 29 19 28 Enxertodepele

19 37 Infecc¸ãopós-operatória Tornozelo 1 15 8 9 Não

20 55 Queda Pé 1 42 28 20 Enxertodepele

Figura1–Pacientevítimadeacidentemotociclístico.A,presençadefraturaexpostadetornozelo;B,fixaçãoexternado tornozeloepresençadeinfecçãolocal;C,aspectoapós28diasdeterapiaaVAC;D,enxertiadepele.

oStaphylococcusaureus(tabela2).Todosospacientes,apóso diagnóstico,foramsubmetidosatratamentocirúrgico (debri-damentoeirrigac¸ãolocaldeferida),seguidodotratamento tópicodalesãopelocurativoporpressãonegativa.

Técnica

(4)

Tabela2–Distribuic¸ãodasbactériascausadoras dainfecc¸ão

Agenteetiológico Númerodepacientes %

Staphylococcusaureus 9 45

Pseudomonasaeruginosa 3 15

Escherichiacoli 3 15

Acinetobacterbaumannii 2 10

Outros 3 15

umabombadevácuoeumaesponjamultiporosa de poliu-retano.Emcondições estéreis,aesponjafoirecortadapara cobrirexatamenteaextensãodaferida,aplicadadiretamente nela(cobriutodaaextensão)eseladacomumfilmeaderente transparenteepermeávelaovapor.Esseconjuntofoi conec-tadoaoreservatóriodabombaporumtuboaspirativo,oque permitiuocontroledaquantidadedesecreçãoaspiradaeuma pressãolocalnegativaemmodocontínuonaordemde100a 125mmHg(fig.2).OsistemadeTPNfoitrocadoacada3-4dias, aprimeirainstalaçãofoinocentrocirúrgicoeasdemais,em suamaioria,àbeiradoleito.Conformeaevolução,quando necessário,ocurativofoitrocadoemsalacirúrgicaapós debri-damentoformal.Ousodocurativofoidescontinuadodepois deseconfirmaraformaçãodetecidodegranulaçãosaudável. Procedimentosadicionais,comoenxertiadepeleerotaçãode retalho,porvezesforamnecessáriosparacoberturafinal.

Foram analisados parâmetros relacionados à ferida: localização, quantidade de debridamentos, quantidade de trocasdoVAC,tamanhosdosdefeitosdepartesmoles (afe-ridoscomauxíliodepapelquadriculado)(fig.2)anteseapós aplicaçãodoscurativos.Avaliamosaindaaevolução compa-rativadograu da ferida no inícioe nofim da terapêutica,

Figura2–Pacientecomquadrodeinfecçãoemperna. A,aferiçãodaevoluçãodeáreadelesãodurantetrocado curativo;B,montagemdoVAC(compostoporespuma, filmetransparente,reservatório,bombaetubodesucção).

Tabela3–Escoreusadoparaclassificac¸ãodograu daferida

Escore(grau) Statusdaferida

0 Feridafechada

1 Defeitodepele

2 Exposic¸ãodeosso,tendãoouimplante (apenasuma)

3 Exposic¸ãodeosso,tendãoouimplante (combinac¸ãodeduasoumais)

4 Infecc¸ãolocalpresente

divididaemcincogruposcombasenograudeexposiçãoena presençadeinfecçãoconformeatabela3.12_Observamos tam-bémotempodeinternamento,otempodeantibioticoterapia venosaeascomplicaçõesrelacionadasaousodaterapia.Os dadosrecolhidosforamcolineadossobreoExcel(Microsoft)e analisadoscomaajudadosoftwareStatview®.

Resultados

Ospacientesdenossasériepermaneceraminternadosna uni-dadeporumperíodomédiode41dias(17-75),porémcomum tempomédiodeantibioticoterapiavenosade20dias(8-42).A durac¸ãomédiadaterapiafoide22,5dias(5-50),foifeitaem médiaumatrocaacada3,4dias.Essespacientesforam leva-dospor82vezes aocentrocirúrgicopara debridamentoda ferida(médiadequatrovezesporpaciente),133foionúmero totaldetrocasfeitas,emsuamaioria,por72vezes,àbeirado leito.

A quase totalidade dos pacientes obteve melhoria do aspectofinaldaferida,comerradicaçãolocaldainfecção.Um paciente,portadordeúlceravaricosainfectada,teveevolução desfavorável,umavezqueevoluiuparasepseefoisubmetido aamputaçãononíveldatíbiaproximal.Haviafeitoapenasum curativopelaterapiaemestudo.

Houveumareduc¸ãomédiadeáreadasferidasde29%, ini-cialmentede95,65cm2_(5-332)_e_após_a_aplicac¸ão_do_VAC_de

68cm2_(2-294)_(p_<_0,05)₍_tabela₁_)._A_graduac¸ão_da_ferida,

ini-cialmente quatro em todos os casos, reduziu para o grau 2em15pacientes(75%).Nessegrupoapenassetepacientes necessitaramdeumprocedimentoadicionalparafechamento da ferida (enxerto de pele). Nogrupo total, procedimentos complexos (retalhosmusculares ou avanc¸o de pele) foram necessáriosemapenastrêscasos.

Não ocorreu complicação que possa ser atribuída dire-tamente ao uso da TPN, tais como hemorragia profunda oupioriadequadroinfecciosolocal.Trêspacientestiveram queixa de prurido local leve, tratado com medicação oral commelhoria,oquepermitiuamanutençãodotratamento. Umpacientesubmetidoaenxertiadepelenaperna apresen-toucontraturacicatricialdaáreaenxertadaeobtevemelhoria apósliberaçãocirúrgica.

Discussão

(5)

aefetividade dessa terapêutica no tratamento de ferimen-tos superficiais.11,13,14 _Os _benefícios _de _tal _terapêutica _em feridas complexas graves, com extensas perdas de partes molesassociadasainfecçõeslocais,têmsidorelatadosnos últimos anos.15,16 _A _{implantação} _localizada _da _terapia _por pressão negativa em feridas infectadas oferece vantagens como:drenagemdaferida,estímuloàangiogênese,excreção de proteinases e diminuição da carga bacteriana local e sistêmica.6 _Em_nossa_série_o_tempo_médio_de_uso_do_VAC®

foide22,5diaseousodeantibioticoterapiavenosade20dias, contraosdadosencontradosnaliteraturaqueindicamouso deantibióticovenosoporseissemanasparapacientescom feridasinfectadas.17,18_Nesse_período_de_tratamento_o_VAC_foi trocadoacada3,4dias,conferiumaiorconfortoaopaciente eàequipedeenfermagempelamanutenc¸ãodeumcurativo limposemnecessidadedetrocasdiárias.

Emnossasérie,umtecidodegranulaçãosaudáveleisento de infecção foi obtido em 19 pacientes, assim como uma retração significativano tamanho da lesão. Tais dados são semelhantesàquelesobtidosporGregoretal.,19_que_a_partir deumarevisãosistemática,comoobjetivodeavaliara efe-tividade esegurançadoVAC emcomparaçãocomterapias convencionaisparaferidas complexas,observaramredução significativadaáreadalesãoparaaquelestratadoscomoVAC, semefeitosadversossignificativos.Nãotivemoscomplicações maiores,comohemorragia,complicaçãoessabemconhecida, quepodereativarumsangramentoinicialimportante. Reco-mendamos,assim,descontinuarotratamentonapresençade sangramentolocal,sobretudoemcrianças.

Damianietal.,20_em_uma_revisão_{sistemática,}_compararam ouso doVACacurativosusuais notratamento de pacien-tescom feridasinfectadas emcirurgias cardíacas.Nosseis estudosqueavaliaramo tempodepermanênciahospitalar dospacientescominfecçãoesternal,houvereduçãomédiade 7,2dias(ICS95%3,54-10,82),semimpacto,porém,naredução demortalidade.Aprincipallimitaçãodenossoestudo,alémde umapequenaamostragem,éafaltadegrupocontrole,quenão permitiuumacomparaçãodiretacompacientestratadosnum mesmocentrosubmetidosaométodoconvencionaleàTPN.

Consideramosqueaaplicaçãodaterapiaporpressão nega-tiva pode serconstituída por métodos convencionais ede baixocusto(pormeio daredede vácuo),comodescritono estudode Ollatet al.21 _Esse _apresenta _resultados _similares aosnossos, porémrefereinconvenientes,como impossibili-dadedecontrolepreciso dapressão aplicadaaoferimento, impossibilidadedeumaalternâncianaaplicaçãodapressão enecessidadedetrocadoscurativosacada2-3dias,afimde evitarproblemas,comoobstruçãodaesponjaporsecreçõesda ferida.

Conclusão

Nossosresultadosadicionamaevidênciacrescentedos bene-fíciosqueaterapiaporpressãonegativatrazcomoadjuvante notratamentodeferidascomplexasinfectadas,sobretudopor facilitaraformaçãodeumtecidodecicatrizaçãoausentede infecçãolocalnumcurtointervalodetempo,oquediminui anecessidadedeprocedimentoscirúrgicos complexospara coberturafinaldeestruturasnobres.Representa,assim,uma

opc¸ãorápidaeconfortávelaosmétodosconvencionaisno tra-tamentodeferidasinfectadas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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