Lesão muscular: perspectivas e tendências atuais no Brasil.

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Artigo

original

Lesão

muscular:

perspectivas

e

tendências

atuais

no

Brasil

夽

Diego

Costa

Astur

∗

_,

_João

_Vitor

_Novaretti,

_Renato

_Kalil

_Uehbe,

Gustavo

Gonc¸alves

Arliani,

Eduardo

Ramalho

Moraes,

Alberto

de

Castro

Pochini,

Benno

Ejnisman

e

Moises

Cohen

EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem3deoutubrode2013 Aceitoem31deoutubrode2013

On-lineem19dejulhode2014

Palavras-chave:

Lesãomuscular Perspectivas Tratamento Conduta Epidemiologia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarascondutas,osprocedimentoseasperspectivasdomédicodoesportee ortopedistadoBrasilnodiagnósticoenotratamentodelesõesmusculares.

Métodos:Questionáriocom20questõesrelacionadasaotemalesãomusculares.Foiaplicado emmédicosdoesporteeortopedistasduranteoIICongressoBrasileirodeArtroscopiae TraumatologiadoEsporte,em2013.

Resultados: Responderamcompletamenteoquestionário168médicosdoesportee ortope-distas.ForamentrevistadosmédicosdetodasasregiõesdoBrasil,commédiade11anosde experiêncianotratamentodalesãomuscular.Membrosinferioressãoacometidosem97% doscasos,principalmentequadríceps,adutoretrícepssural.Alesãoocorrenafase excên-tricapara62%dosentrevistados,39%fazemultrassom(USG)e37%ressonânciamagnética (RM)paradiagnósticodalesão.Medicação,repousoecrioterapianafaseaguda(87,5%)e medicação,repousoefisioterapiaduranteotratamentodalesão(56%)sãoasopções pre-valentes.Oscritériosderetornoaoesporteforambastantesubjetivosedísparesentreas opçõesapresentadaseamaioriadosentrevistadosjáusoualgumaterapiaadjuvanteàs tradicionais.

Conclusão:Onúmero de lesões musculares tratadas anualmente ésuperior a 30, inde-pendentemente de se no setor público ou privado. Ocorre principalmente na junção miotendínea,nosmembrosinferioresenafaseexcêntricadacontraçãomuscular.OUSG éoexamemaisfeitoeaRMoconsideradoideal.Paraamaioriadosentrevistadoso trata-mentodeescolhaenvolverepouso,medicaçãoefisioterapia.Alémdisso,52%acreditamna eficiênciadoplasmaricoemplaquetas(PRP)e42%referemjátê-lousado.

夽

TrabalhodesenvolvidonoCentro deTraumatologiadoEsporte,Departamentode Ortopediae Traumatologia,EscolaPaulista de Medicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:mcastur@yahoo.com(D.C.Astur).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.10.019

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Muscle

injury:

current

perspectives

and

trends

in

Brazil

Keywords:

Muscleinjury Perspectives Treatment Management Epidemiology

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toevaluatethemanagement,proceduresandperspectivesofsportsphysicians andorthopedistsinBrazilwithregardtodiagnosingandtreatingmuscleinjuries.

Methods: Aquestionnairecontaining20questionsrelatingtothetopicofmuscleinjury wasappliedtosportsphysiciansandorthopedistsduringtheSecondBrazilianCongressof ArthroscopyandSportsTraumatology,in2013.

Results: Completelyansweredquestionnaireswerereceivedfrom168sportsphysicians andorthopedists. Doctorsfromall regionsofBrazilwithameanof11yearsof experi-enceoftreatingmuscleinjurieswereinterviewed.Lowerlimbswereaffectedin97%ofthe cases,particularlythequadriceps,adductorandsuraltriceps.Theinjuryoccurredduring theeccentricphasein62%oftheinterviews;39%underwentultrasoundexaminationand 37%magneticresonanceimaging(MRI)fortheinjurytobediagnosed. Medication,rest andcryotherapyduringtheacutephase(87.5%)andmedication,restandphysiotherapy duringtreatmentoftheinjury(56%)weretheprevalentoptions.Thecriteriaforreturning tosportswereverysubjectiveanddisparateamongtheoptionspresented,andmostofthe intervieweeshadalreadyusedsometherapythatwasadjuvanttotraditionalmethods.

Conclusion:Thenumberofmuscleinjuriestreatedperyearwasgreaterthan30,independent ofwhetherinthepublicorprivatesector.Theseinjuriesoccurredmainlyatthe muscle--tendonjunction,inthelowerlimbsandduringtheeccentricphaseofmusclecontraction. Ultrasoundwastheexaminationmostperformed,whileMRIwasconsideredideal.Formost oftheinterviewees,thepreferredtreatmentinvolvedrest,medicationandphysiotherapy. Inaddition,52%believedthatplatelet-richplasmawasanefficienttreatmentand42%said thattheyhadalreadyusedit.

Introduc¸ão

Nasúltimasdécadasonúmerodepraticantesdeatividades esportivasaoredordomundotemaumentado progressiva-mente. Grandeparte desse aumento ocorre em função da ampladivulgaçãopelosmeiosdecomunicaçãodosbenefícios paraasaúderesultantesda práticadeexercíciosregulares, queproporcionammelhoriadaqualidadedevidaeredução doriscodeinúmerasdoenças.1–3

No entanto, sabemos que benefícios da pratica espor-tiva são contrastados pelo aumento no número de lesões osteomusculares:4 _quase₁₀_milhões _de_lesões_relacionadas

aoesporteocorremanualmentenosEstadosUnidos.5_A

mai-orianãoédeextremagravidade,masédolorosaemuitasvezes incapacitante,poisafastaaspessoasdesuasatividadesfísicas eprofissionais.6

Aslesõesmuscularessãoasmaiscomunserepresentam de10%a55%detodasaslesõesesportivas.Consistem princi-palmentedecontusões,estiramentos,lacerac¸ões.7_As_lesões

porestiramentogeralmenteafetammúsculos superficiaise biarticulares(retofemoral,flexoresdojoelhoegastrocnêmio) eocorremduranteafaseexcêntricadacontrac¸ão.8_As_causas

sãomultifatoriaiseháalgunsfatoresderisco,comoidade, lesãomuscularpregressadamesmaregião,etnia,sobrecarga, desequilíbriodeforc¸asealterac¸ãonacapacidadede alonga-mentodogrupamentomuscularemquestão.9

Porém,poucomudou nasúltimas décadasnaforma de se entender e tratar a lesão muscular. O objetivo deste

estudo é avaliar os conceitos, os métodos de diagnóstico e tratamento e as perspectivas de médicos especialistas por meio do preenchimento de questionário sobre a lesão muscular no Brasil. A partir desses resultados,será possí-veldelimitarastendênciasnacionaissobreumtemapouco estudado e orientar o seguimento de novas pesquisas na área.

Métodos

Estudo descritivo, com aplicac¸ão de questionário a uma amostra formadaprincipalmentepormédicos doesportee ortopedistas.Oquestionáriocompostopor20questões fecha-dasfoielaboradopelosautoresdemaneirasimpleseobjetiva eabordouos principaistópicos dotemalesõesmusculares (anexo1).

Oquestionáriofoiaplicadoaosmédicoshabituadosa tra-tarlesõesmuscularespresentesnoIICongressoBrasileirode ArtroscopiaeTraumatologiadoEsporte(Sbrate),ocorridoem Fortalezaem2013.

Forampreenchidos168questionáriossobaorientac¸ãode umdospesquisadoresparaesclarecimentodeeventuais dúvi-das.

Apartirdosdadosobtidosnosquestionáriospreenchidos, foi feita estatísticadescritiva das variáveis envolvidaspara caracterizac¸ãodaamostra.

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Tabela1–Distribuic¸ãogeográficadosparticipantesdo estudo

Médicos

Norte 9(5%)

Nordeste 44(27%)

Centro-Oeste 18(10%)

Sudeste 79(47%)

Sul 18(10%)

Total 168

Resultados

Foram168questionáriospreenchidospormédicosde20 esta-dosde todasascincoregiõesdoBrasil(tabela1):118eram ortopedistas, 43 ortopedistas e médicos do esporte, cinco médicosdoesporteedoisdeoutrasespecialidades.

Otempomédiodeatuac¸ãodosprofissionaisentrevistados notratamentodelesãomuscularfoide11anos.Amaiorparte dosentrevistados atende alesões muscularesnos servic¸os públicoeprivadoeemnúmerosuperiora30porano(tabela 2).

Amaioriadaslesõescitadasocorrenosmembrosinferiores (97%),30%noquadríceps,28%nosadutoresdacoxae21%no trícepssural.Alesãoocorremaiscomumentenafase excên-tricadomovimentopara62% dosentrevistadosenamaior partedasvezesacometeajunc¸ãomiotendínea(53%)eocorpo muscular(45%)(tabela3).

Oexamemaisfeitopelosmédicosentrevistadosno auxí-liodiagnósticodalesãofoioultrassom(39%),masamaioria deles(84%)consideraaressonânciamagnéticacomoomelhor exameparadiagnóstico(tabela4).Pormeiodoexamede ima-gemépossível classificaralesãocomométododeescolha damaioriadosentrevistados(73%):aquelequeadivideem trêsgraus,deacordocomonúmerodefibraslesadas.Além desse,24%dosentrevistadospreferemclassificarapenascom adescric¸ãodaregiãoanatômicalesada;48%consideramlesão muscularcrônica aquela queseapresentahá maisde seis semanas,35%hápelomenostrêssemanase15%acimade trêsmeses.

Otratamentodeescolhanafaseagudadalesãoparaa mai-oriadosentrevistadoséacombinaçãoderepouso,crioterapia emedicação.Quantoàsopçõesmedicamentosas,amaioria (35%)prescreveapenasanti-inflamatório,seguidode analgé-sico(25%)eassociaçãodeanti-inflamatórioeanalgésico(12%). Otratamentoapósafaseaguda,paraamaioriados entrevis-tados(56%),écompostodemedicação,repousoefisioterapia.

Tabela2–Númerodelesõesmuscularestratadasnos sistemaspúblicoeprivadoduranteumano

Tratamentode lesõesmusculares/ ano Servic¸o público Servic¸o privado Públicoe privado

<10 4(27%) 9(13%) 11(15%) 10-20 5(33%) 13(19%) 10(13%) 20-30 2(13%) 10(15%) 25(33%) >30 4(27%) 35(52%) 29(39%)

Total 15 67 75

Tabela3–Principaiscaracterísticasdaslesões

musculares:localdeacometimentoetipodecontrac¸ão durantealesão

Membroacometido

Inferior 97%

Superior 3%

Grupamentomuscular

Quadríceps 30%

Adutoresdacoxa 28%

Trícepssural 21%

Isquiotibiais 16%

Bícepsbraquial 3%

Outros 2%

Tipodecontrac¸ão

Excêntrico 62%

Concêntrico 30%

Isométrico 3,50%

Nãosoube 4,50%

Regiãoacometida

Junc¸ãomiotendínea 53%

Corpomuscular 45%

Avulsãoóssea 2%

Tabela4–Comparac¸ãoentreoexamemaisfeitoeaquele consideradoidealparadiagnósticodalesãomuscular

Examefeito Exameideal

USG 65(39%) 23(14%)

RM 62(37%) 142(84%)

USG+RM 29(17%) 0

nãousa 12(7%) 3(2%)

USG,ultrassom;RM,ressonânciamagnética.

Nessecaso,amedicac¸ãomaisprescritaéoanalgésico(tabelas 5e6).

ParaaslesõesclassificadascomograuI,amédiade afas-tamentodasatividadesesportivaséde13dias,grauIIde28 diasegrauIIIde48dias.Osprincipaiscritériosusadospara retornoaoesporteforamacomparaçãoisoladadaforça mus-culardomembrolesadocomocontralateraleacombinação da avaliaçãoda escala de dor, forçamuscular comparativa contralateralegraudeconfiançadoprópriopaciente(tabela7).

Tabela5–Principaismedicac¸õesusadasparao tratamentodalesãomuscularnomomentodalesão (aguda)eduranteoperíododetratamento(pós-lesão)

Tratamento Agudo Pós-lesão

AINH 59(35%) 39(23%)

AG 42(25%) 74(44%)

AINH+AG 20(12%) 7(4%)

AINH+AG+RM 20(12%) 6(3,5%)

AINH+RM 18(10,5%) 9(5,5%)

Analgésico+RM 5(3%) 9(5,5%)

RM 3(2%) 15(9%)

Outro 1(0,5%) 9(5,5%)

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Tabela6–Opc¸õesterapêuticasparaotratamentoda lesãomuscularnomomentodalesãoeapósalesão

Tratamento Agudo Tratamento Pós-lesão

Medicac¸ão+ repouso+ crio

147(87,5%) Medicac¸ão+ repouso+ fisio

95(56%)

Medicac¸ão+ repouso

10(6%) Fisio+ repouso

28(17%)

Crio+ repouso

7(4%) Fisio 25(15%)

Medicac¸ão 0 Medicac¸ão+ repouso

15(9%)

Crio 0 Medicac¸ão 0

Outro 4(2,5%) Outro 5(3%)

Crio,crioterapia;Fisio,fisioterapia.

Osentrevistadosforamaindaindagadossobreoutras pos-síveisterapiascitadas naliteraturaquepoderiam atuarno tratamento da lesão muscular:52%acreditam que o trata-mentocomPRPéeficiente,masapenas42%jáusaramessa modalidadeterapêutica,14%nãoacreditamemqualquerdas modalidadesapresentadase24%nuncausaramalguma des-sasmodalidadesterapêuticas(tabela8).

Discussão

A lesão muscular éa maiscomum lesão musculoesquelé-tica. Pode ocorrer em até 50% das queixas ortopédicas e na maioria das vezes o paciente é capaz de retornar às

Tabela7–ritériosusadosparaoretornoaoesportedo pacientetratadodelesãomuscular

Critériosderetornoaoesporte N.◦

FMcontralateral 24(14%)

Dor+FMcontralateral+confianc¸a 23(13,5%) Dor+FMcontralateral 22(13%)

Todasasopc¸ões 19(11%)

Dor 16(9,5%)

Outrasopc¸ões 14(8,5%)

Confianc¸a 13(7,5%)

Dor+confianc¸a 12(7%)

Examedeimagem 5(3%)

Dor+Examedeimagem 5(3%)

FMcontralateral+confianc¸a 5(3%) Dor+FMcontralateral+examedeimagem 3(2%) FM+examedeimagem+confianc¸a 2(1%)

FM+examedeimagem 1(0,5%)

Dor+examedeimagem+confianc¸a 1(0,5%) Dor+FM+circunferênciamembrolesado 1(0,5%) Dor+confianc¸a+circunferênciamembrolesado 1(0,5%) FM+examedeimagem+circunferênciado

membrolesado

1(0,5%)

Circunferênciadomembrolesado 0

FMcontralateralrefere-se à comparação daforça muscular do ladolesadocomoladonãolesado;doréavaliadapormeiode escalavisualanalógica;confiançaéumaformasubjetiva;exame deimagemrelaciona-seaoacompanhamentodaevoluçãodalesão; circunferênciadomembrolesadorefere-seàevoluçãopormeioda hipotrofiacausadapelalesão.

Tabela8–Opiniãodosentrevistadosemrelac¸ãoà eficiênciadasnovasterapiasapresentadasnaliteratura paratratamentodelesõesmuscularesesejátiverama oportunidadedeusarasrespectivasopc¸õesterapêuticas

Terapias Eficiência Usadas

PRP 88(52%) 70(42%)

Ondasdechoque 45(27%) 45(27%)

Terapiagênica 11(6,5%) 0

Infiltrac¸ãolocal 7(4%) 36(21%)

Outras 20(12%) 18(11%)

Nãoopinaram 24(14%) 40(24%)

PRP,plasmaricoemplaquetas.

atividades no mesmo nível prévio à lesão sem déficit funcional.10,11 _Mesmo_assim,_pouco_se_sabe_a_respeito_dessa

lesão.Nãoexisteconsensosobreamelhorformadedefinira gravidade,otratamentomaisadequadoeareabilitac¸ãomais eficiente.

Opresenteestudoavaliouosprincipaistópicosque abor-damalesãomusculareindagouumapopulac¸ãodemédicos extremamenteespecializadoseacostumadosalidarcomessa patologia.

Foramperguntadosarespeito168médicosdoesportee/ou ortopedistasdetodasasregiõesdoBrasilcomuma experiên-ciamédiade11anosnotratamentodalesãomuscular.

Quando avaliado o número de lesões musculares tra-tadas em umano, percebe-se que, independentemente da subespecializac¸ãodomédicoortopedistaoudoesporte, prova-velmenteessaéalesãomaistratadanolocaldeatendimento da maioria dos entrevistados.Independentemente de se o atendimento ocorreu no sistema público ou no privado, o número ultrapassa,emmédia,30 lesõesporano. Agrande maioriareferequealesãomaiscomuménosmembros inferi-ores,oquecondizcomaspraticasesportivasmaispopulares donossomeio,comoofutebol eoatletismo.Oresultadoé um número maior de lesõesnos grupamentos musculares envolvidos,porexemplo,nomovimentodochute:quadríceps, adutordacoxaetrícepssural.

Aliteraturarelacionaalesão muscularcomacontrac¸ão excêntrica12–15 _e_62%_dos_{entrevistados}_também_consideram

queamaioria daslesões ocorrenessafaseda contração,o que deveservir deinformação para acorretapreparaçãoe prevençãodelesõesematletaspraticantesdeatividades físi-casdiversas.

Emborainúmerasclassificac¸õesjátenhamsidodescritas para melhorentenderostiposdelesão muscular, acredita-mosqueaindanãoexisteconsensosobreamelhorformade diferenciá-las.16_A_dificuldade_de_homogeneizar_uma_amostra

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maistempoosparticipantesdoestudooptaramporafastaro atletadesuasatividades.Quandoadiscussãotratadotempo necessárioparadefinirumalesãocomoagudaoucrônica,a disparidadedeopiniõestambémébastanteevidente.Pouco sedescreveunaliteraturacomembasamentocientíficosobre adefinic¸ãodeumalesãocrônica.16_No_estudo,_48%_acreditam

quesãoaquelasqueocorremhámaisdeseissemanas,35% commaisdetrêssemanase15%commaisdetrêsmeses.

Emrelac¸ão aométodo diagnóstico, houve concordância comaliteraturasobrearessonânciamagnéticaseroexame ideal,17_embora_a_maioria_use_o_ultrassom._Esse_dado_pode_ser

explicadopeladiferenc¸adecustoentreosexames, embora essapossanãosermaisumaregraemoutrospaíses,nosquais ocustodaRMnãoétãoelevadoquantoemnossopaís.

Otratamentodalesãomuscularésemdúvidaoitemmais controverso. Embora o mesmotratamento seja empregado hámaisde40 anos,algumasterapias têmsido descritase começamaserfeitasemnossomeio,mesmoqueem algu-massituaçõescompoucoembasamentodaliteratura.Nafase aguda, a grande maioria dos entrevistados usa medicação principalmente analgésica e anti-inflamatória, associada a repousoecrioterapia.

Otratamentosubsequente,quenamaioriadasvezesé gui-adopelotipodelesão,écompostodefisioterapia,repousoe medicaçãopara56%dosentrevistados.Essaéatríade con-vencionaldotratamentodalesãomuscularhámuitosanos. Nesseintervalo,muitosefalousobreterapiasadjuvantesque poderiamaceleraracicatrizaçãomusculareproporcionarum retornomaisprecoceaoesporte.Indagamosdosparticipantes seconsideravameficientesostratamentoscomPRP,ondasde choque,infiltraçãolocaleterapiagênica.Amaioriaacredita queotratamentocomPRPsejaeficiente,seguidoporondas dechoque,terapiagênicaeinfiltração.Masquandoindagados seaplicamessasterapias,umnúmeromenorde participan-tesrespondeuquesim.Nessecaso,42%jáusaramPRP,27%

ondasdechoquee21%infiltrac¸ão.Nãohouvemenc¸ãoa tera-piagênica.

Pararetornaràpráticaesportiva,oprincipalcritériousado pelosparticipantesfoiacomparaçãodaforçamuscularcomo lado contralateraleaassociaçãoresultadoda escalavisual analógica da dor, força muscular contralateral econfiança do paciente. O grandedesafio para o tratamento da lesão muscularprovavelmenteestárelacionadoaomomentoexato emqueopacientelesadopossaretornaràssuasatividades esportivasemaltodesempenho.Hojesãomuitososcritérios usados paramensurar essacapacidade deretorno,masna maioria dasvezesaindaésubjetivaecom poucaevidência científica.

Embora esteseja umestudopuramente descritivo, com baixoníveldeevidência,setornabastanteimportantepara analisaraformacomoespecialistaslidamcomumalesãotão comumeaomesmotempotãopoucoestudadanoquetange aosprincipaisaspectosdessapatologia.

Conclusão

Onúmerodelesõesmuscularestratadasanualmenteé supe-rior a 30, independentemente de se no setor público ou privado.Ocorreprincipalmentenajunçãomiotendínea,nos membrosinferioresenafaseexcêntricadacontração muscu-lar.OUSGéoexamemaisempregadoeaRMoconsiderado ideal.Otratamentodeescolhaenvolverepouso,medicaçãoe fisioterapiaparaamaioriadosentrevistados.Alémdisso,52% dosmédicosacreditamnaeficiênciadoPRPe42%referemjá terusado.

Conflitos

de

interesse

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Anexo

1. Questionário

aplicado

durante

congresso

para

indagar

dos

profissionais

da

área

suas

condutas

relacionadas

à

lesão

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r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

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