Fratura avulsão do ligamento cruzado posterior em uma localização incomum associada a lesão distal do ligamento patelar.

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rev bras ortop.2015;50(6):743–746

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Relato

de

caso

Fratura

avulsão

do

ligamento

cruzado

posterior

em

uma

localizac¸ão

incomum

associada

a

lesão

distal

do

ligamento

patelar

夽

Rodrigo

Pires

e

Albuquerque

∗

_,

_Idemar

_Monteiro

_da

_Palma,

_Hugo

_Cobra,

Alan

de

Paula

Mozella

e

Victor

Vaques

CentrodeCirurgiadoJoelho,InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem4deoutubrode2014 Aceitoem26denovembrode2014 On-lineem29demaiode2015

Palavras-chave: Joelho

Ligamentocruzadoposterior Fraturasósseas

r

e

s

u

m

o

Afraturaavulsãodoligamentocruzadoposterioremlocalizac¸ãonãousualéumalesão rara.Relatamosoprimeirocasodaliteraturadeumafraturaavulsãodoligamentocruzado posteriorassociadaalesãodistaldoligamentopatelar.Oobjetivodesteestudofoiapresentar umcasoinédito,aterapêuticaadotadaeoseguimentoclínico.

Avulsion

fracture

of

the

posterior

cruciate

ligament

in

an

uncommon

location

associated

with

distal

injury

to

the

patellar

ligament

Keywords: Knee

Posteriorcruciateligament Bonefractures

a

b

s

t

r

a

c

t

Avulsionfracturesoftheposteriorcruciateligamentinunusuallocationsarerareinjuries. Wereportthefirstcaseintheliteratureofanavulsionfractureoftheposteriorcruciate ligamentassociatedwithdistalinjurytothepatellarligament.Theaimofthisstudywasto presentanovelcase,thetherapyusedandtheclinicalfollow-up.

夽

TrabalhofeitonoCentrodeCirurgiadoJoelho,InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:rodalbuquerque19@gmail.com(R.P.Albuquerque). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.013

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Introduc¸ão

Afraturaavulsãodoligamentocruzadoposterior(LCP)é con-sideradaumalesãorara.1_A_{localizac¸ão}_não_usual_dessa_lesão, bemcomoofatodeterocorridosimultaneamentecoma avul-sãodistal doligamento patelar ipsilateral, tornaesse caso aindamaisincomum.

Oobjetivodestapesquisafoiapresentaroprimeirocasode fraturaavulsãodoLCPemumalocalizac¸ãonãousual associ-adaarupturadistaldoligamentopatelaripsilateral.

Relato

de

caso

Umadolescentedosexomasculinode17anos,saudável,que sofreuumtraumadevidoaumacidentedemotocicleta, evo-luiuimediatamentecomdor,hemartroseeincapacidadede deambular.Opacientefoilevadoàemergênciadeum hospi-taletransferidoparaonossoinstitutoapósumasemanade lesão.Oexamefísicorevelouedemaduascruzesemquatro nojoelhodireitoearcodemovimentode30a700_.

Aradiografiadojoelhodireito evidenciouumfragmento ósseotibiallocalizadonointercôndilocomumaalturapatelar preservada(fig.1).Foifeitaumaressonância(RM)dojoelho direitocomoobjetivodeesclarecermelhoralesãoeplanejar aabordagemcirúrgica,considerandoqueoexameclínicofoi prejudicadopelapresenc¸adehemartroseelimitac¸ão articu-lar.ARMdojoelhodireitoevidenciouumarupturadistaldo ligamentopatelar,bemcomoumafraturaavulsãodoLCPcom ofragmentoósseolocalizadonointercôndilo(fig.2).

Acirurgiaocorreudoisdiasapósainternaçãocomo paci-enteemdecúbito dorsal.Foi usadotorniquete efeita uma incisãoretaanteriornojoelhoparaabordagemdoligamento patelareoutraposteromedialnaposiçãodequatrodojoelho paraaabordagemdafraturaavulsãodoLCP.Atécnicacirúrgica empregadafoiareduçãocruentaeosteossíntesecomparafuso canuladode3,5mmroscatotalparaafraturaavulsãodoLCP (fig.3).Aosteossíntesefoitestadacomumaflexãocuidadosa daarticulaçãodojoelho.Emrelaçãoaoligamentopatelarfoi observadaumarupturadistalsuturadacomfurostransósseos efioethibond2,0.

Figura1–Radiografiapré-operatóriadojoelhodireito(A) incidênciaemAP(B)incidênciaemperfil.

Figura2–Ressonânciamagnéticapré-operatóriadojoelho

direito.

Nopós-operatóriofoiusadoumimobilizadorlongodo joe-lho porseis semanas que era removidopara exercícios de reabilitac¸ãoativaafimdeevitaratrofiadoquadríceps.Oarco demovimentofoidezeroa1200_e_a_func¸ão_total_do_joelho_foi

obtidaemseismeses.

Opacientefoireavaliadocomumasemana,15dias,um mês,45dias,doismesesemensalmenteatéosextomêsde evoluc¸ão,quandoasconsultaspassaramasertrimestrais.Foi feitoseguimentodopaciente,queretornouàssuas ativida-deshabituais,duranteumanopormeiodecontroleclínicoe radiográfico.Essasatividadeshabituaisconsistiamem deam-bularsemqueixasálgicasefutebolrecreacionalduasvezesna semana.Naavaliac¸ãofuncionaldojoelhousamososistema deLysholmmodificado.2_Na_análise_{pré-operatória}_foi_obtido

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Figura4–Acessoscirúrgicosnopós-operatóriotardio dojoelhodireito(A)anterior(B)posteromedial.

oconceitoruim.Emcontrapartida,nopós-operatório obtive-mosamédiade95pontos,consideradaumamédiaexcelente segundoomesmosistemadeavaliac¸ão(figs.4e5A-B).

Discussão

EntreaslesõesisoladasdoLCP,alesãoporavulsãoósseatibial éaqueapresentaomaiorconsensonaliteraturaquantoà indicac¸ãocirúrgicaeàprecocidadedaintervenc¸ão,3 pensa-mentocomqueconcordamosequedefendemos.

A lesão isolada por avulsão da inserção tibial do LCP apresenta-secommaiorfrequênciaemjovenseédenatureza essencialmentetraumática.4_Os_acidentes_{motociclísticos}_são amaiorcausadessetipodelesão.4_Nosso_relato_de_caso corro-boraessasafirmações.SegundoTrickey,5_o_mecanismo_usual dafraturaavulsãodoLCPéumtraumaanteriornatíbiacomo joelhofletido.Acreditamosqueessetenhasidoomecanismo delesãosofridopelopaciente.Naliteraturaencontramos ape-nasumartigoquecitaalocalizaçãoincomumdofragmento avulsionadodoLCPnointercôndilo.6_Em_razão_disso, observa-mosararidadedonossocasoearelevânciadapublicação.

Figura5–Avaliac¸ãoclínicapós-operatória.(A)Joelhoem extensão;(B)Joelhoemflexão.

A controvérsia no tratamento da lesão da fratura avul-sãodoLCPsitua-se navia deacessoescolhida. Emfunção disso, optamos pelaabordagem cirúrgica posteromedial do joelho.7_Optamos_pela_abordagem_com_duas_incisões_devido_à presençasimultâneadelesãodainserçãodistaldoligamento patelar efraturaavulsãodoLCP.Além disso,o acesso pos-teromedialevitaoposicionamentodopacienteemdecúbito ventralenãohánecessidadedeanestesiageral.

Aavaliaçãoclínicaéessencial,porémoexamedeimagemé complementaredefundamentalimportâncianalocalizaçãoe avaliaçãodadimensãodofragmento.Asradiografiasdojoelho sãoosprimeirosexamescomplementaresaseremsolicitados. Oexameradiográficoevidenciouapatelaemsuaaltura nor-mal.LembramosquealesãoisoladadoLCPéraraecomaRM podemosobservarapresençadelesõesassociadas.Emnosso relatodecaso,aressonânciamagnéticadojoelhoconfirmou ofragmentoavulsionadodoLCPnointercôndilo,bemcomoa lesãodistaldoligamentopatelar.ARMfoifundamentalpara evitarquealesãodoligamentopatelarfossenegligenciada.

Outracontrovérsiaéotipodefixac¸ãonofragmento avul-sionadodoLCP.7_Em_func¸ão_disso,_optamos_sempre_por_usar examesdeimagensdemelhordetalhamentodofragmento ósseoquandocomparadoscomasradiografiasconvencionais. AchamosqueaRMouatomografiacomputadorizadanos aju-damnoplanejamentocirúrgico.Nomomentodacirurgianão érarotermosdoistiposdedispositivosenointraoperatório optarmosporparafusoouâncoras.

Nopós-operatórioháacontrovérsiaentremanterounão o joelho imobilizado por causa da associação das lesões. Devemoslembrarqueessetipodelesãoocorreuemum ado-lescente.Nospacientesdessafaixaetáriaasordensmédicas têm maior risco de ser desrespeitadas.8 _O _esqueleto ima-turo apresentaummenorriscoderigidezarticularquando comparado com o da população adulta.8 _Em_função _disso, defendemosousodebraceporseissemanas,comretirada diá-riaparaexercíciosdeganhodearcodemovimentoereforço muscular.

Osprincipaisobjetivosdeumbomtratamentosãoo diag-nósticocorretoeoreparoprecocedaslesõescomvistasaobter ummelhorresultadofuncional.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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