Capilaroscopia periungueal: relevância para a prática reumatológica.

(1)

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

de

Revisão

Capilaroscopia

periungueal:

relevância

para

a

prática

reumatológica

Eduardo

José

do

Rosário

e

Souza

a,b

e

Cristiane

Kayser

a,∗

a_Disciplina_de_{Reumatologia,}_Universidade_Federal_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil b_Santa_Casa_de_Belo_Horizonte,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem27deabrilde2014 Aceitoem14desetembrode2014 On-lineem22deoutubrode2014

Palavras-chave: Capilaroscopia

FenômenoRaynaud

Esclerosesistêmica

r

e

s

u

m

o

Acapilaroscopiaperiunguealéummétodosimples,debaixocusto,edeextremarelevância naavaliaçãodepacientescomfenômenodeRaynaudouportadoresdedoençasdoespectro daesclerosesistêmica(ES).AlémdesuaimportânciaparaodiagnósticoprecocedaES, cons-tituiinstrumentoútilnaidentificaçãodepacientesesclerodérmicoscomriscoelevadopara odesenvolvimentodecomplicaçõesvasculares,visceraisedeóbito.Ainclusãoda capila-roscopianosnovoscritériosparaclassificaçãodaESdoColégioAmericanodeReumatologia (ACR)edaLigaEuropeiaContraoReumatismo(Eular)dánovoimpulsoparaautilizaçãoe disseminaçãodométodo.Nopresenteartigo,pretendemosapresentarumarevisãodidática, nãosistemática,sobreotema,comênfasenosavançosrecentementedescritos.

Nailfold

capillaroscopy:

relevance

to

the

practice

of

rheumatology

Keywords: Capillaroscopy

Raynaud’sphenomenon

Systemicsclerosis

a

b

s

t

r

a

c

t

Nailfoldcapillaroscopyisasimple,low-costmethod,thatisextremelyimportantinthe evaluationofpatientswithRaynaud’sphenomenonandofpatientswithsystemicsclerosis (SSc)spectrumdiseases.BesidesitsimportancefortheearlydiagnosisofSSc,nailfold capil-laroscopyisausefultooltoidentifysclerodermapatientswithhighriskfordevelopmentof vascularandvisceralcomplicationsanddeath.Theinclusionofcapillaroscopyinthenew classificationcriteriaforSScoftheAmericanCollegeofRheumatology(ACR)andEuropean LeagueAgainstRheumatism(Eular)givesanewimpetustotheuseanddisseminationof themethod.Inthispaper,wepresentadidactic,non-systematicreviewonthesubject,with emphasisonadvancesrecentlydescribed.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:criskayser@terra.com.br(C.Kayser).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.09.003

(2)

Introduc¸ão

e

breve

histórico

Alterac¸õesvascularescaracterizadasporanormalidades

fun-cionaiseestruturais damicrocirculac¸ãodesempenhamum

papel central na patogênese da esclerose sistêmica (ES) e

podemestar também presentes nadermatomiosite(DM) e

nasdoenc¸asdoespectrodaES.1_A_{capilaroscopia}_periungueal

(CPU)éummétododeimagemnãoinvasivo,debaixocusto

ereprodutível,quepermiteaavaliaçãodasalterações estru-turaisdamicrocirculaçãoperiférica.Éusadoprincipalmente nadiferenciaçãodofenômenodeRaynaud(FRy)primárioe secundárioenodiagnósticodaES.2,3

Ahistóriadacapilaroscopiainicia-sehácercade400anos, quandoJ.C.Kolhausdescreveuapossibilidadedevisualização dasalçascapilaresdaregiãoperiunguealpormeiodeum sis-temademagnificaçãoópticarudimentar.3_No_entanto,_apenas

nasegundametadedoséculoXXaCPUcomec¸aaserusada

deformamaissistemáticanaavaliac¸ãodoFRy,em particu-largrac¸asaosestudosdeHildegardMaricqeEdwardCarwile

LeRoy, que descreveramem 1973 padrõescapilaroscópicos

específicosdaESedoenc¸ascorrelatas.4_No_Brasil,_o_método_foi introduzidoepadronizadonadécadade1980porLuísEduardo CoelhoAndrade.5_Nos_últimos_anos_a_CPU_voltou_a_receber des-taquedevidoàsnovasevidênciasdaimportânciadométodo paraodiagnósticoprecocedaESedoseuvalorprognóstico.

Alémdisso, aCPU foirecentementeincorporadaaosnovos

critériosdeclassificaçãodaESdoACR/Eularde2013,oque confirmaasuaimportâncianodiagnóstico dadoença.6 _No presenteartigo,pretendemosapresentarumarevisão didá-tica,não sistemática,sobre otema, com destaque para as indicaçõesdaCPUeimplicaçõesclínicasdosseusprincipais achadosnapráticadiáriadoreumatologista.

Indicac¸ões

da

capilaroscopia

na

reumatologia

Pacientes com FRy representam um desafio diagnóstico

comum na prática reumatológica, com amplo

diagnós-tico diferencial, e constituem a principal indicac¸ão para

a CPU. O FRy é uma resposta fisiológica exagerada da

microcirculaçãodas extremidades frente a fatores precipi-tantes,como exposição ao frio ouestresse emocional. Sua apresentação clássicacompreende três fases: (1) isquemia, quandoosdedosassumemcoloraçãobranca;(2)emseguida, comaestasesanguínea,asextremidadesassumemcoloração azul (cianose); (3) e finalmente surge a cor avermelhada,

queindica o estágio de reperfusãosanguínea. O FRy pode

ser primário ou secundário a uma série de condic¸ões e

doenças.O FRy primário éumacondição benigna caracte-rizadaporalteraçõesfuncionaisdosvasossanguíneose/ou suainervaçãoepordefiniçãonãoevoluiparalesãotecidual irreversível.CritériosdiagnósticosparaoFRyprimárioforam propostosem 1992por LeRoyet al. eincluíam a presença

de CPU normal.7 _Mais _recentemente _novos_critérios _foram

propostoseincluem:(1)presenc¸ade diagnósticoclínicode FRybifásico; (2)CPU normal;(3)exame físicosemachados sugestivosdecausasecundáriaparaoFRy(úlceras,gangrena, necrose,esclerodactilia,calcinoseouespessamentocutâneo);

(4) ausênciade históriade doenc¸areumáticaautoimune;e (5)FANnegativoouembaixostítulos.8

Nooutroextremo,empacientescom FRysecundárioàs

doenc¸as doespectro da ESascrises deFRy costumam ser

maisgravesepodemestarassociadasacomplicaçõescomo ulcerações,cicatrizes,gangrenae/ouamputaçãodigital.

Diver-sas doenc¸as reumáticaspodem cursar com FRy, incluindo,

alémdaES,lúpuseritematososistêmico(LES), dermatomio-site/polimiosite(DM/PM),doenc¸amistadotecidoconjuntivo (DMTC),artritereumatoide,síndromedeSjögren,vasculitese síndromeantifosfolípide.Entretanto,énasdoenc¸asdo

espec-trodaesclerodermiaqueoFRyassumemaiorimportância.

Notadamente, o FRy costuma sera primeira manifestac¸ão

dadoenc¸a emcercade75%dospacientescomES,alémde

estarassociadoasignificativamorbidadeemaiordificuldade terapêutica.9-11

Nessecontexto,aCPUdesempenhaumpapel

fundamen-tal na distinc¸ão entre as formas primárias e secundárias doFRy epodetambém auxiliarnacaracterizac¸ãoclínicae evolutiva desseindivíduo,alémdereduzircustoscomuma

propedêutica desnecessária.12-14 _Uma _metanálise _mostrou

que12,6%dospacientesinicialmenteidentificadoscomFRy primáriodesenvolvemumcausasecundária.10_Outro_estudo

recentemostrouqueaproximadamente20%desses

pacien-tes evoluem paraum diagnóstico definitivooususpeito de FRysecundárioem10anosdeacompanhamento.9_Diferentes estudosforamuniformesematribuiraCPUumpapelcrucial noacompanhamentodatransiçãodoFRyprimárioparaoFRy secundário.15-18 _A_metanálise_de_{Spencer-Green}_et _al. mos-trou umvalorpreditivopositivode47%paraapresençade alteraçõesnaCPU,superioraovalorpreditivodapresençade autoanticorpos(30%).10_Quando_a_presença_de_{autoanticorpos} específicosdaESestáassociadaaachadosanormaisna capi-laroscopia,ovalorpreditivopositivoparaodesenvolvimento deESchegaa79,5%em15anos.18_As_principais_{indicações} paraaCPUsãoresumidasnatabela1.

Equipamentos

Didaticamente,podemosenumerartrêspossibilidades para

visualizaçãodafileiraterminaldasalçascapilares(fig.1): (1)Estereomicroscópio:comcapacidadedeaumentode10a 50vezes,permiteaCPUpanorâmica.Como estereomicroscó-pioépossívelumaavaliaçãoglobaldoleitoperiunguealcomo

Tabela1–Principaisindicac¸õesparaarealizac¸ão dacapilaroscopia

a) Avaliac¸ãodepacientescomfenômenodeRaynaud b) Acompanhamentodatransic¸ãodoFRyprimárioparaFRy

secundário

c) DiagnósticoprecocedaES

d) Diagnósticodiferencialdecondic¸õesrelacionadascoma ES,comoaESlocalizadaefasciiteeosinofílica,que habitualmenteapresentamumpadrãocapilaroscópico normal

e) Detecc¸ãodemicroangiopatiagraveeavaliac¸ãoprognóstica naES

(3)

Figura1–Aparelhosquepodemserusadospararealizac¸ãodacapilaroscopiaperiungueal:estereomicroscópio(A); dermatoscópio(B);videocapilaroscópio(C).

registrodeparâmetrosqualitativosequantitativos.5,19 Perma-nececomooprincipalmétodo,aindahojeusadoemcentros nacionaiseinternacionais,emfunc¸ãode suapraticidade e baixocusto;

(2)Oftalmoscópioedermatoscópio:fornecemimagenscom

ampliac¸ão menor e de qualidade inferior. Podem ser uma

opc¸ãoparaexamesàbeiradoleitooucomoformadetriagem nosconsultóriosmédicosquenãodispõemdeum estereomi-croscópiooudeumvideocapilaroscópio;20,21

(3) Videocapilaroscopia: consiste na combinac¸ão de um

microscópiocom lentedemaior aumentoaclopado auma

câmaradevídeodigital.Proporcionaumaumento significati-vamentemaiselevado(200a600vezes)emcomparaçãocom oestereomicroscópioe,comoauxíliodesoftwaresespecíficos, permitea mensuraçãoprecisadosparâmetros capilaroscó-picos(comprimento,larguraeadensidadecapilar).13,22 _Uma dasdesvantagens éaperda davisãopanorâmicadas alças capilares.Apenasumaáreada regiãoperiunguealpodeser

examinadaacadamomento.

Recentementeumestudodenossogrupoquecomparou

o videocapilaroscópio com o estereomicroscópico mostrou

desempenhodiagnósticoereprodutibilidadesemelhantesde ambososmétodos.22

Comoexecutaroexame

Independentemente dométodousado, inicialmenteo

indi-víduodeve permanecerem ambienteclimatizadopor 15 a

20 minutos, com temperatura emtorno de 20◦_-22◦_C._Para

melhorvisualizac¸ãodoscapilares,umagotadeóleode

imer-são é colocada sobre a cutícula dos dedos das mãos que

serãoavaliados.Aregiãoperiunguealdosdezdedosouoito dedos(excluindo-seopolegar)deveserexaminada.Naregião periungueal,afileiradistaldasalçascapilaresprojeta-se den-trodaspapilasdérmicasepermiteavisualizaçãolongitudinal dosseustrês segmentos (aferente,detransição eeferente) dispostosemsentidoparaleloasuperfíciecutânea.23

Os seguintes parâmetros são rotineiramente avaliados:

númerode alças/mm,número decapilaresdilatados (ecta-siadose/ou megacapilares),desvascularização,presençade

micro-hemorragias, capilares enovelados, tortuosos ou

ramificados (capilares em arbusto). A presenc¸a de

desvascularizac¸ãoporseravaliadapelonúmerodealc¸as/mm

ou por um escore de desvascularizac¸ão, graduado de 0 a

3, no qual 0corresponde a ausência de desvascularizac¸ão e 3 a áreas extensas de desvascularizac¸ão. Os parâmetros

capilaroscópicostambémpodemsergraduadoscomoescore

proposto porCutoloet al.,no qualasanormalidades

capi-lares são graduadas de acordocom a suaintensidade: 0–

sem alterações; 1 –<33% de alterações dos capilares; 2 – 33%-66%dealteraçõesdoscapilares;3–>66%dealterações dos capilares.24 _Por_{convenção,} _um_achado _{capilaroscópico} anormaléconsideradosignificativo,casosejaobservadoem pelomenosdoisdedosdeumindivíduo.12,13,25

Padrões

capilaroscópicos

Padrãocapilaroscópiconormal

Emindivíduossaudáveis,oscapilaressãodetamanho,forma

e cor homogênea e dispostos transversalmente ao longo

da cutícula (fig. 2A). As alças capilares podem apresentar variações morfológicas discretas,tais como alçastortuosas

ou enoveladas (com entrecruzamentos). O plexo venoso

subpapilarpodeservistoemextensãovariávelem aproxima-damente60%dapopulação,commaiorvisibilidadeesperada emcriançasepessoascompelebranca.5,19_A_densidade capi-larnormal,obtidapormeiodacontagemdonúmerodealças emummilímetro,variadesetea12capilares,commédiade

nove capilares/mm;a maioriadospesquisadores considera

como parâmetro de normalidade em adultos o número ≥

novealc¸as/mm.22,25_Pode_ser_observado_também_um_pequeno número de dilatac¸ões capilares (ectasias), mas o encontro

de megacapilares ou áreas de desvascularizac¸ão deve ser

consideradoanormal,exceto,noúltimocaso,seassociadas

à microcicatrizes traumáticas na região periungueal. De

forma semelhante, pequenas áreas de micro-hemorragias

comdistribuic¸ãofocalpodemserobservadasemindivíduos

saudáveis, associadas à microtraumas cotidianos.

Opor-tuno considerar,durante aexecuc¸ão do exame, queexiste

umavariabilidade grandenoformato etamanho dasalc¸as

capilares entre indivíduos sadios e até mesmo entre os

dedosde umamesmapessoa. Nessescasos, deve-seevitar

(4)

Figura2–Imagensdecapilaroscopiacompadrãocapilaroscópiconormal(A)ecompadrãoSDnoqualseobservam presenc¸ademicro-hemorragias,capilaresectasiados,megacapilareseáreasavasculares(B).

o treinamento e aperfeic¸oamento são indispensáveis na

formac¸ãodocapilaroscopista.26

PadrãoSD(sclerodermapattern)

Descritopelaprimeira vezporMaricqetal., correspondea umconjuntodealteraçõestípicasnaCPU,caracterizadaspela presençadecapilaresdilatados(ectasiase/oumegacapilares), perdadealçascapilares,comconsequentereduçãodonúmero de capilares, micro-hemorragias e neoangiogênese (capila-resemarbusto)(fig.2B).4,27 _O_padrão_SD_está_presente_em

83%-98%doscasosdeES,emborasejaobservadotambémna

DMTC,naDMenassíndromesdesobreposic¸ão.13,28

Adicionalmente,Cutoloet al.classificaramasalterações capilaroscópicasassociadas aopadrãoSDemtrêsestágios: recente,ativoetardio.24_No_padrão_{“recente”}_predominam_as micro-hemorragiaseectasias (incluindoos megacapilares), comumadistribuiçãorelativamentepreservadados capila-resesemdesvascularizaçãosignificativa.Essesachadossão cruciaisparaodiagnósticoprecocedaES.Nopadrão“ativo”

observa-se um aumento do número de capilares gigantes

(megacapilares)emicro-hemorragias,associadoaumaperda moderada de capilares e discreta distorção da arquitetura capilar.Opadrão“tardio”écaracterizadopelaperda acentu-adadecapilareseextensasáreasavasculares,neoangiogênese e desorganização da arquitetura capilar. Neste estudo, as alteraçõesdepadrãotardiocorrelacionaram-secomotempo deFRyedediagnósticodaES.

Microangiopatianãoespecífica

Alterac¸õesnão específicas caracterizadas pela presenc¸ade

capilares alongados ou enovelados, presenc¸a discreta de

capilaresectasiadosemaiorvisibilidadedoplexovenoso sub-papilar sãodescritas emumasérie de condic¸ões. Suareal relevânciadeveserinterpretadadentrodocontextoclínicode cadapaciente.

Capilaroscopia

nas

doenc¸as

reumáticas

autoimunes

Esclerosesistêmica

Conformesalientadoanteriormente,aproximadamente90%

dos pacientes com ES apresentam o padrão SD na CPU.

A microangiopatia típica da ES é encontrada em fases

precoces da doenc¸a, muitas vezes quando apenas o FRy

está presente.Acorrelaçãoentreosachados capilaroscópi-cos e a duração da doença é controversa. Alguns autores

descrevem presenc¸a mais acentuada de capilares

dilata-dos e micro-hemorragias nos primeiros anos da doenc¸a e

desorganização edesvascularizaçãomaisintensa emfases maistardias.Noentanto,nãoéinfrequenteencontrar paci-entescommuitosanosdedoençaepoucadesvascularização

e também pacientes com pouco tempo de doenc¸a e grau

intensodedesvascularizac¸ãoedesorganizac¸ãodaarquitetura capilar.2

AES éumadoença crônica,associadaàelevada morbi-dade e mortalidade. Nesse sentido, tem-sereforçado cada vez maisanecessidadedo diagnóstico precoceda doença, quando não háainda presença de fibrose de órgãos inter-nosedelesõesmuitasvezesirreversíveis.6,13,28_Nesse_cenário aCPUadquiresuamaiorimportânciaprática.Valeressaltar queoscritériosdeclassificaçãodaESdoACRde1980, base-ados principalmente em manifestações clínicas da doença bemestabelecida,nãopermitiamoseureconhecimento pre-coce.Nessecontexto,LeRoyeMedsgerpropuseramem2001, critériosparaoreconhecimentoprecocedaES,queincluem

umacombinac¸ãodedadosclínicos(fenômenodeRaynaud),

de imagem (capilaroscopia periungueal com padrão SD) e

de laboratório(presenc¸adeautoanticorposespecíficospara ES).29

RecentementeoGrupodePesquisaemEsclerodermiado

Eularsugeriucritériospreliminaresparaodiagnósticomuito

precocedaEScomosmesmostrêsdomíniosecomo

acrés-cimodapresenc¸adededosemsalsichaepesquisadefator antinuclearpositivo.30

CorroborandoaimportânciadaCPUnodiagnósticodaES, forampropostosem2013peloACReEularosnovoscritérios paraclassificac¸ãodaES.6_Segundo_os_novos_critérios,_o paci-enteéclassificadocomoportadordeESsetotalizarnoveou maispontosdentreoitoitenslistadosnatabela2,com sensi-bilidadede91%eespecificidadede92%emestudodecoorte, frenteasensibilidadede75%eespecificidadede72% aose usaremoscritériosdoACRde1980.

Lúpuseritematososistêmico

(5)

Tabela2–Critériosdeclassificac¸ãoparaESpropostos peloACReEular,20136

Item Subitem Valor

Espessamentocutâneodos dedosdasmãos,proximalàs articulac¸ões

metacarpofalângicas

9

Espessamentocutâneodos dedos(sócomputaromaior escore)

Distalàs articulac¸ões metacarpofalângicas

4

Edemademãos 2

Lesõesdepolpadigital(só computaromaiorescore)

Úlcerasdigitais 2

Microcicatrizes 3

FenômenodeRaynaud 3

Autoanticorposespecíficos paraES(anticentrômero, anti-RNApolimeraseIII, antitopoisomeraseI

[anti-Scl70])

3

Telangiectasias 2

Capilaroscopiaperiungueal alterada

2

Hipertensãoarterialpulmonar oudoenc¸aintersticial pulmonar

2

tortuososesinuosos,alçasbizarraseumplexosubpapilar pro-eminente,oquelevaalgunsautoresapostularempresençade umpadrãocapilaroscópiotípico.31_A_presença_de_{alterações}_na

CPUémaisfrequenteempacientescomLESqueapresentam

FRy.32_No_entanto,_50%_dos_pacientes_com_LES_apresentam_CPU normal.OpadrãoSDéumachadomenosfrequente,descrito em2%a9%dospacientesestudados.33,34 _Nesses_pacientes parecehaverumacorrelaçãoentreapresençadepadrãoSD epresençadeFRy, vasculitedepolpasdigitaiseanticorpos anti-U1-RNP.34,35

Recentemente,recomendaçõesparaoscreeningedetecção dehipertensãoarterialpulmonarempacientescomdoenças

reumáticas autoimunes sugeriram que pacientes com LES

com características de doenc¸as do espectro da ES, como

presenc¸a de CPU com padrão SD, devam também fazer

screening anual para o diagnóstico de hipertensão arterial

pulmonar, o que indica um papel importante da CPU na

identificac¸ãodessesubtipodepacientes.36

Dermatomiositeepolimiosite

Aprevalência doFRy na DM/PMvaria de 10% a60%, mas

a presenc¸a de complicac¸ões como necrose digital é mais

rara.37_O_padrão_SD_é_observado_em_torno_de_20%_a_60%_dos pacientescomDM/PM,comachadosmaisfrequentese

inten-sos naDM que naPM; correlaciona-se com a presenc¸ade

FRyecomprometimentointersticialpulmonar.38_A_presenc¸a

decapilaresemarbustoémaisfrequente naDM, massua

presenc¸anãoéespecífica,podemtambémserencontradosem

menorfrequênciaempacientescomES.EmestudoscomDM

juvenil,opadrãoSDémaisfrequenteeapresentaassociac¸ão positivacom gravidadeeatividade clínicaelaboratorialda doenc¸a.39-41

Doenc¸amistadotecidoconjuntivo

O FRyconstituiumadas manifestaçõesiniciais dadoença, ocorreemtornode85%dospacientescomDMTCefazparte tambémdosprincipaiscritériosdeclassificação.42 _O_padrão SDéobservadoem50%-65%doscasos.Correlaçãoentreos

achadoscapilaroscópicoseenvolvimentopulmonarnaDMTC

tambémsãodescritos.43

Doenc¸aindiferenciadadotecidoconjuntivo

Otermodoençaindiferenciadadotecidoconjuntivo(DITC)é usadoquando,navigênciademanifestaçõesclínicas sugesti-vasdedoençasistêmicaautoimune,umaescassezdedados

clínicos e/ou laboratoriais não permite caracterizar uma

entidadeclínicaespecífica.Oseguimentodessegrupode paci-entesapontaparaumaevoluc¸ãoclínicaparaES,LES,artrite

reumatoideousíndromedeSjögrenem30%doscasos.Nagy

etal.encontramumaprevalênciade13,8%depadrãoSDem 65pacientescomDITCesugeriramqueaCPUsejafeitaem todososcasosdeDITCcomvistasàidentificaçãodos pacien-tescommaiorriscoparaevoluçãoparaESoudoençasdoseu espectro.33

SíndromedeSjögrenprimária

OsachadoscapilaroscópicosnasíndromedeSjögren(SS)

dife-rem em func¸ão da presenc¸a ou não do FRy, presente em

13%-30%dospacientes.44,45_Na_SS_primária_sem_FRy,_a_CPU_é normalemmaisdametadedospacientes.Osdemais apresen-tam achados capilaroscópicos nãoespecíficos, incluindo-se presenc¸adecapilarestortuosos,irregulareseumplexo subpa-pilarmaisevidente.Quandohápresenc¸adeFRy,amaioriados

pacientes também apresenta achados capilaroscópicosnão

específicos.OpadrãoSDfoidescritoemdoisde16 pacien-tes(12,5%)comSSemumestudo.46_No_subgrupo_de_pacientes comSSeanticentrômeropositivo,ospesquisadores

encontra-ramumaprevalênciade80%dopadrãoSD,oqueindicaum

potencialparasobreposic¸ãosubclínicacomES.46

Artritereumatoide

Empacientescomartritereumatoide(AR)nãohádescriçãodo padrãoSD.2_Alguns_estudos_mostram_presença_de_{alterações}

com relevância incerta em uma proporc¸ão dos pacientes,

comopresenc¸adecapilaresalongados.2

Síndromeantifosfolípide

Presenc¸ademicro-hemorragiassimetricamentedistribuídas édescritaempacientescomsíndromeantifosfolípide(SAF)e empacientescomLEScompresenc¸adeanticorpos anticardio-lipinaIgGeIgM,oquesugeredanodiretodoendotéliovascular desencadeadopelosprópriosanticorpos.47,48

Capilaroscopiacomomarcadordegravidadedaesclerose

sistêmica

Apesar de algunsresultados controversos,a capilaroscopia

(6)

da doença, do envolvimento visceral e do prognóstico de pacientescomES.Em1976,Maricqetal.jáhaviam encon-trado correlação entre as alterações morfológicas da CPU eo número de órgãos envolvidos pela doença.49 _Ao _longo dosanosamaioriadosestudosencontroucorrelaçãocomo

graudemicroangiopatiaavaliadapelaCPUeacometimento

vascularperiférico,envolvimentocutâneoepulmonar.2,16,50 Recentemente,umestudocomduascoortesdepacientes bel-gaseitalianosencontrouassociaçãoentremaiorgravidade dospadrõescapilaroscópicoseriscodeenvolvimentoclínico grave.Novesistemase/ouórgãos(vascularperiférico,geral, cutâneo,articular,muscular,trato gastrointestinal,pulmão, coraçãoerenal)foramavaliadosdeacordocomaescalade gravidadedeMedsger.Houveumaassociaçãoentreriscode lesãovisceralgraveeospadrõesprecoce,ativoetardio.Orisco foimaiornospacientescomopadrãotardio.51

As úlceras digitais constituem complicac¸ão vascular

comumnospacientescom ES.Diferentesestudos

demons-traramuma associac¸ãoentre o escorede perda capilar ou

alterac¸ões mais graves na CPU e risco aumentado para o

desenvolvimentodeúlcerasdigitais.52,53 _Um_estudo_recente

propôs um índice capilaroscópico (CSURI) para predizer o

surgimentodenovasúlcerasempacientescomES.53_Em con-junto,essesresultados sugeremousorotineiroda CPUem pacientescomEScomvistasàidentificaçãodepopulaçãocom riscoaumentadodedesenvolvimentodessacomplicação.

Em relac¸ão ao envolvimento pulmonar, um estudo

encontrou densidade capilar significativamente menor em

pacientes com hipertensão arterial pulmonar associada a

ESemcomparac¸ãocompacientes semhipertensão arterial

pulmonar.54_Em_outro_estudo,_Bredemeier_et_al._encontraram correlac¸ãoentreescoresmaiselevadosdeáreasavascularese opacidadesemvidrofoscoem91pacientescomES.55

Finalmente,umestudodenossogrupodemonstrouuma

associac¸ãoentreoriscodeóbitoeescoresmaiselevadosde desvascularizac¸ão(>1,5)naCPUemumgrupode125 pacien-tescomES.56

Conclusões

Acapilaroscopiaéummétodoextremamenteútileconfiável paraodiagnósticodiferencialentreFRyprimárioe secundá-rio.Adicionalmente,ousodaCPUpodeagregarinformações arespeitoda gravidadeda doença egrau devisceralização

empacientescomES.Atualmentedoismétodossãoosmais

usadospararealizac¸ãodaCPU:acapilaroscopiaperiungueal

panorâmica,medianteousodeumestereomicroscópio,ea

videocapilaroscopia,queusamagnificac¸õesmaioresesistema

informatizado de aquisic¸ão de imagens.3 _Ambos

apresen-tam vantagens e desvantagens; entretanto, se equiparam

na identificação das anormalidades clássicas, o que per-miteoreconhecimentodetrêspadrões:opadrãonormal,a microangiopatianãoespecíficaeopadrãoSD.23 _A_inclusão das anormalidades capilaroscópicasnos novos critérios do ACR/EularparaclassificaçãodaESdánovoimpulsoparaouso eadisseminaçãodacapilaroscopiaemnossomeio.Oensino eaformaçãodereumatologistashabilitadosparaafeiturada capilaroscopiafoiumaquestãonegligenciadaduranteanose prevaleceuoautodidatismo.OEularpromovecursosregulares

emcapilaroscopia.NoBrasil,oprimeirocursode capilaros-copiaemdoenc¸asreumáticasautoimunesfoiministradoem 2011,pelaDisciplinadeReumatologiadaUniversidade Fede-raldeSãoPaulo.Adifusão,otreinamentoeoaperfeic¸oamento

dométododevempermanecernaagendadaespecialidade.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

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e

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ê

n

c

i

a

s

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