Strana 90 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 69, Broj 1
Correspondence to: Ivan Marjanović, Vojnomedicinska akademija, Klinika za vaskularnu hirurgiju, Crnotravska 17, 11 000 Beograd, Srbija. Tel.: +381 64 616 3 312.
P R I K A Z S L UČA J A UDC: 616.135/.136-007.64-089
DOI: 10.2298/VSP1201090M
Elektivna rekonstrukcija aneurizme torakoabdominalne aorte tipa IV
transabdominalnim pristupom
Elective reconstruction of thoracoabdominal aortic aneurysm type IV by
transabdominal approach
Ivan Marjanović, Miodrag Jevtić, Sidor Mišović, Momir Šarac
Vojnomedicinska akademija, Klinika za vaskularnu hirurgiju, Beograd, Srbija
Apstrakt
Uvod. Aneurizma torakoabdominalne aorte (TAAA) tipa IV, predstavlja proširenje aorte od nivoa hijatusa dijafragme pa sve do račve ilijačnih arterija, zahvatajući visceralne grane aorte. Tradicionalna rekonstrukcija podrazumeva pristup aorti kroz torakotomiju i laparotomiju radi omogućavanja adekvatne ekspozicije kako descendentne intratorakalne tako i abdominalne aorte, radi proksimalne i distalne kon-trole i bezbedne rekonstrukcije aorte. Prikaz bolesnika. Kod bolesnika muškog pola, starog 71 godinu, učinjena je elektivna rekonstrukcija TAAA tipa IV kompletnim tran-sabdominalnim pristupom. Bolesniku je skenerskom aor-tografijom dijagnostikovana TAAA tipa IV sa poprečnim prečnikom 62 mm u nivou odvajanja celijačnog trunkusa i gornje mezenterične arterije, i najvećim prečnikom aneur-izme u infrarenalnom segmentu od 75 mm. Od drugih pra-tećih stanja, važno je napomenuti da se bolesnik duže vreme lečio od hronične opstruktivne bolesti pluća i hipertenzije, a u pripremi za planiranu rekonstrukciju TAAA, dijagnostiko-vana mu je i asimptomatska karotidna bolest (okluzija leve i suptotalna stenoza desne unutrašnje karotidne arterije).
Tom prilikom učinjena je perkutana transluminalna angio-plastika sa plasiranjem stenta u desnu unutrašnju karotidnu arteriju. U opštoj endotrahealnoj anesteziji, uz epiduralnu analgeziju, transabdominalnim pristupom učinjena je rekon-strukcija aorte tubularnim dakronskim graftom od 24 mm, sa reimplantacijom visceralnih grana aorte u graft. Komple-tan postoperativni tok protekao je uredno. Bolesnik je napustio Kliniku za vaskularnu hirurgiju 17. postoperativ-nog dana. Na kontrolnoj skenerskoj aortografiji, tri meseca nakon operacije, vaskularni status bolesnika bio je uredan. Zaključak. Kompletan transabdominalni pristup za rekon-strukciju TAAA tipa IV predstavlja adekvatnu zamenu tora-kolaparotomijskom pristupu, kojim se ne ugoržava bezbed-nost bolesnika. Ovaj pristup predstavlja daleko manju traumu za bolesnika, a naročito je značajan kod bolesnika sa oslabljenom plućnom funkcijom jer nema torakotomije i svih komplikacija koje proizilaze iz ovog pristupa.
Ključne reči:
aorta, aneurizma; hirurgija, elektivna, procedure; hirurgija, vaskularna, procedure; lečenje, ishod; postoperativne komplikacije.
Abstract
Introduction. Thoracoabdominal aortic aneurysm (TAAA) type IV represents an aortic dilatation from the level of the diaphragmatic hiatus to the iliac arteries branches, including visceral branches of the aorta. In the traditional procedure of TAAA type IV repair, the body is opened using thorac-tomy and laparothorac-tomy in order to provide adequate exposure of the descending thoracic and abdominal aorta for safe aortic reconstruction. Case report. We reported a 71-year-old man with elective reconstruction of the TAAA type IV performed by transabdominal approach. Computed tomog-raphy scans angiogtomog-raphy revealed a TAAA type IV with di-ameter of 62 mm in the region of celiac trunk and superior mesenteric artery branching, and the largest diameter of 75
Volumen 69, Broj 1 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 91
Marjanović I, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 90–93.
tomography scan angiography performed three months af-ter the operation showed vascular state of the patient to be in order. Conclusion. Complete transabdominal approach to TAAA type IV represents an appropriate substitute for thoracoabdominal approach, without compromising safety of the patient. This approach is less traumatic, especially in patients with impaired pulmonary function, because there is
no thoracotomy and any complications that could follow this approach.
Key words:
aortic aneurysm; surgical procedures, elective; vascular surgical procedures; treatment outcome; postoperative complications.
Uvod
Aneurizma torakoabdominalne aorte (TAAA) predsta-vlja patološko proširenje aorte u delu od odvajanja leve pot-ključne arterije pa sve do račve ilijačnih arterija. Kompletna rekonstrukcija torakoabdominalne aorte oduvek je predstav-ljala najveći izazov u vaskularnoj hirurgiji, ali je ujedno
pra-ćena i visokom incidencijom postoperativnog mortaliteta i morbiditeta.
Prema podeli aneurizmi koje su dali Crawford i sar. 1, 2 TAAA tipa IV predstavlja proširenje aorte od nivoa hijatusa dijafragme, pa sve do račve ilijačnih arterija, zahvatajući vis-ceralne grane aorte.
Tradicionalna rekonstrukcija podrazumeva pristup aorti kroz torakotomiju i laparotomiju radi omogućavanja adek-vatne ekspozicije kako descedentne intratorakalne tako i ab-dominalne aorte radi proksimalne i distalne kontrole i bezbe-dne rekonstrukcije aneurizmatski izmenjene aorte 3.
Otvaranje pleuralne duplje i kolaps ili retrakcija pluć -nog krila, praćeni su postoperativno visokom incidencijom pulmonalnih komplikacija, naročito kod bolesnika sa preope-rativnim plućnim oboljenjima 4–6.
U poslednjoj deceniji XX veka pojavili su se prvi rado-vi u kojima se opisan kompletan, transabdominalni pristup TAAA tipa IV, obostranom supkostalnom laparotomijom i retroperitoneumskim pristupom oboleloj aorti 3.
Prve komparativne studije otvorene rekonstrukcije TA-AA tipa IV torakolaparotomijskim i kompletnim supkostal-nim laparotomijskim pristupom, pokazale su da je transab-dominalni pristup praćen daleko manjim brojem komplika-cija, pre svega plućnih i srčanih, ali da u pogledu mortaliteta bolesnika nema značajne razlike između ova dva pristupa 7.
Prikaz bolesnika
Kod bolesnika muškog pola, starog 71 godinu, učinjena je elektivna rekonstrukcija TAAA tipa IV kompletnim tran-sabdominalnim pristupom. Bolesniku je skenerskom aorto-grafijom dijagnostikovana TAAA tipa IV sa poprečnim
pre-čnikom od 62 mm u nivou odvajanja celijačnog trunkusa i gornje mezenterične arterije (slika 1), i najvećim prečnikom aneurizme u infrarenalnom segmentu od 75 mm (slika 2).
Od drugih pratećih stanja, važno je napomenuti da se bolesnik duže vreme lečio od hronične opstruktivne bolesti pluća i hipertenzije. U pripremi za planiranu rekonstrukciju TAAA, bolesniku je dijagnostikovana asimptomatska karotid-na bolest (okluzija leve i suptotalkarotid-na stenoza desne unutrašnje karotidne arterije). Tom prilikom je učinjena perkutana tran-sluminalna angioplastika sa plasiranjem stenta u desnu
unutra-šnju karotidnu arteriju. Bubrežna i srčana funkcija bila je u fi-ziološkim granicama za ovo životno doba (ureja 6,3 mmol/L, kreatinin 98 mmol/L, K 4, 1 mmol/L, ejekciona frakcija 55%, bez značajnih stenoza na koronarnim arterijama).
Sl. 1 – Aksijalni presek aneurizmatski izmenjene aorte i njen odnos sa visceralnim organima
Sl. 2 – Poprečni presek aneurizmatski izmenjene aorte u nivou odvajanja gornje mezenterične arterije i celijačnog
trunkusa
U opštoj endotrahealnoj anesteziji uz epiduralnu anal-geziju, transabdominalnim pristupom učinjena je obostrana supkostalna laparotomija. Bolesnik je imao dve centralne venske linije i arterijski monitoring postavljen preoperativno. Položaj bolesnika bio je desni dekubitalni, pod uglom abdo-mena od 15 stepeni i grudnog koša od 30 stepeni u odnosu na horizontalnu ravan, i levom rukom fiksiranom na nosaču iz-nad glave (slika 3).
sigmoid-Strana 92 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 69, Broj 1
Marjanović I, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 90–93.
nog i descendentnog kolona, sve do fascije levog slabinskog mišića, musculus psoas, i korena dijafragme, u sloju ispod Gerotove fascije bubrega. U bloku je izvršena medijalna ro-tacija levog bubrega, slezine i lijenalne fleksure kolona. Na-kon toga, presececanjem crura diaphragmatis sa leve strane, izvršen je pristup vratu aneurizme i izvršena priprema za po-stavljanje aortne kleme (slika 4).
Sl. 3 – Desni dekubitalni položaj bolesnika sa fiksiranom levom rukom i planiranom bisupkostalnom laparotomijom
Sl. 4 – Leva medijalna visceralna rotacija organa sa disekcijom aorte i presecanjem krura dijafragme
Zatim je izvršena disekcija obe zajedničke ilijačne arte-rije, i njihova priprema za postavljanje klema. Po postavlja-nju klema, i izvršene proksimalne i distalne kontrole aorte, urađena je rekonstrukcija torakoabdominalne aorte dakron-skim tubularnim graftom prečnika 24 mm, sa implantacijom gornje mezenterične arterije i celijačnog trunkusa u jednom
patch-u, kao i zasebno, leve i desne renalne arterije.
Ukupno vreme distalne ishemije, od nivoa račve aorte, bilo je 58 min. Ishemija organa koje gornja mezenterična ar-terija i celijačni trunkus snabdevaju krvlju, bilo je 22 min. Ukupno vreme ishemije levog bubrega bilo je 36 min, a is-hemije desnog bubrega 42 min.
Nakon završene operacije bolesnik je premešten u Hi-ruršku intenzivnu negu, gde je ostao narednih 48 sati, sa me-haničkom ventilacijom u trajanju od 24 sata. Nakon toga preveden je na samostalno disanje.
Postoperativno, bolesniku je svakodnevno kontrolisan osnovni hematološki profil, elektrolitski status, kao i para-metri bubrežne i jetrine funkcije. Zapažen je porast vrednosti uree i kreatinina, sa maksimalnim parametrima drugog dana
(urea 11,4 mmol/L, kreatinin 224 mmol/L), i normalizacijom parametra sedam dana nakon od operacije.
Bolesnik je napustio Kliniku za vaskularnu hirurgiju 17. postoperativnog dana. Na kontrolnoj skenerskoj aortografiji, tri meseca nakon izvedene operacije, vaskularni status boles-nika bio je uredan. Na slikama 5 i 6, prikazana je skenerska aortografija kompletne aorte pre operacije i kontrolni snimak tri meseca nakon rekonstrukcije.
Sl. 5 – Skenerska aortografija aneurizme torakoabdominalne aorte pre operacije
Sl. 6 – Rekonstruisane torakoabdominalne aorte na kontrolnoj skenerskoj aortografiji nakon tri meseca
Diskusija
Volumen 69, Broj 1 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 93
Marjanović I, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 90–93.
svega misli na prevenciju visceralne i bubrežne ishemije, kao i na prevenciju ishemijske povrede kičmene moždine, tj. sledstvene paraplegije, komplikacija koje mogu nastati to-kom hirurške rekonstrukcije TAAA 8.
U preoperativnoj pripremi, najveći dijagnostički značaj radi procene anatomskih i fizioloških svojstva kičmene mož-dine, imaju skenerska i klasična aortografija i, eventualno, aortografija nuklearnom magnetnom rezonancom 9.
Hirurška rekonstrukcija TAAA tipa IV, prema svim ve-likim svetskim studijama, praćena je najmanjim brojem po-stoperativnih komplikacija, kao što su ishemija abdominalnih organa, bubrega i kičmene moždine 8.
Sve do razvoja kompletnog transabdominalnog pristupa, ovaj vid rekonstrukcije bio je praćen, kod najvećeg broja bole-snika, pulmonalnim komplikacijama (infekcija, produžena po-stoperativna intubacija, atelektaza pluća, pleuralni izliv, pogor-šanje primarne plućne bolesti itd). Pojava kompletnog transa-bdominalnog pristupa u rekonstrukciji TAAA i razvoj hirurške
tehnike uz retroperitoneumski pristup aorti, čime je eliminisa-na potreba za torakotomijom radi proksimalne kontrole aorte, značajno je smanjila ove komplikacije 10.
Prikazani bolesnik kome smo transabdominalno uspeš-no učinili elektivnu rekonstrukciju TAAA tipa IV, upravo se uklapa u stavove i rezultate velikih komparativnih svetskih studija.
Zaključak
Kompletan transabdominalni pristup rekonstrukciji TAAA tipa IV predstavlja adekvatnu zamenu torakolaparo-tomijskom pristupu, koji ne ugrožava bezbednost bolesnika i sigurnost rekonstruisane aorte. Ovaj pristup predstavlja dale-ko manju traumu za bolesnika, a naročito je značajan kod bolesnika sa oslabljenom plućnom funkcijom, jer nema tora-kotomije i svih komplikacija nastalih usled otvaranja pleu-ralne duplje i kolapsa ili retrakcije levog plućnog krila.
L I T E R A T U R A
1. Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, Coselli JS, Hess KR, Brooks B, et al. Thoracoabdominal aortic aneurysms: preoperative and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operations in 605 patients. J Vasc Surg 1986; 3(3): 389−404.
2. Crawford ES. Thoraco-abdominal and abdominal aortic aneu-rysms involving renal, superior mesenteric, celiac arteries. Ann Surg1974; 179(5): 763–72.
3. Gilling-Smith GL, Wolfe JH. Transabdominal repair of type IV thoraco-abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 9(1): 112−3.
4. Hollier LH, Symmonds JB, Pairolero PC, Cherry KJ, Hallett JW, Gloviczki P. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Analysis of postoperative morbidity. Arch Surg 1988; 123(7): 871−5.
5. Cox GS, O'Hara PJ, Hertzer NR, Piedmonte MR, Krajewski LP, Beven EG. Thoracoabdominal aneurysm repair: a representative experience. J Vasc Surg 1992; 15(5): 780−7.
6. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Experi-ence with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993; 17(2): 357−68.
7. Brooks MJ, Bradbury A, Wolfe HN. Elective repair of type IV thoraco-abdominal aortic aneurysms; experience of a subcostal (transabdominal) approach. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18(4): 290−3.
8. Kieffer E, Chiche L, Godet G, Koskas F, Bahnini A, Bertrand M, et al. Type IV thoracoabdominal aneurysm repair: predictors of postoperative mortality, spinal cord injury, and acute intestinal ischemia. Ann Vasc Surg 2008; 22(6): 822−8.
9. Backes WH, Nijenhuis RJ, Mess WH, Wilmink FA, Schurink GW, Jacobs MJ. Magnetic resonance angiography of collateral blood supply to spinal cord in thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm patients. J Vasc Surg 2008; 48(2): 261−71.
10.Bicknell CD, Riga CV, Wolfe JH. Prevention of paraplegia dur-ing thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc En-dovasc Surg 2009; 37(6): 654−60.
