Atividade simpática de cetamina S-(+) em doses baixas no espaço epidural.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Atividade

simpática

de

cetamina

S-(+)

em

doses

baixas

no

espac

¸o

epidural

Slobodan

Mihaljevic

∗

_,

_Ljiljana

_Mihaljevic

_e

_Marko

_Cacic

HospitaldeClínicasdeZagreb,FaculdadedeMedicinadaUniversidadedeZagreb,KliniˇckiBolniˇckiCentar,Zagreb,Croácia

Recebidoem23dejaneirode2013;aceitoem22demarçode2013 DisponívelnaInternetem26defevereirode2014

PALAVRAS-CHAVE

CetaminaS-(+); Espac¸oepidural; Dosesbaixas; Atividadesimpática

Resumo

Justificativaeobjetivos: cetaminaS-(+)éumanestésicointravenosoesimpaticomiméticocom propriedades deanestésicolocal.Temefeitoanalgésico edeanestésico localquando admi-nistradaporviaepidural,mas nãohádadosquerelatemsecetaminaS-(+)em dosesbaixas temefeitossimpaticomiméticos.OobjetivodesteestudofoideterminarsecetaminaS-(+)em dosesbaixas,administradaporviaepiduralemcombinac¸ãocomanestésicolocal,temalgum efeitosobreosistemanervososimpático,tantosistêmicoquantoabaixodoníveldobloqueio anestésico.

Métodos: oestudofoiconduzidocomdoisgruposdepacientessubmetidosàanestesiaepidural. Anestesialocal(bupivacaínaa0,5)foiadministradaaumgrupo(controle),enquanto aneste-sia localemcombinaçãocomcetaminaS-(+)foiadministradaaooutrogrupo(teste).Idade, altura,peso,pressãoarterialsistólicaediastólicaepressãoarterialmédiaforammedidos.O métodoimunoquímicodeinibiçãoenzimáticanãocompetitiva(CatCombiElisa)foiusadopara determinarasconcentraçõesdecatecolaminas(adrenalinaenoradrenalina).Oensaio imuno-enzimométricocomsubstratoluminescenteemumamáquinachamadaVitrosEcifoiusadopara determinaraconcentraçãodecortisol.Otempodetransiçãodopulsofoimedidocom foto-pletismografia.Paraanáliseestatística,ostestesdeWilcoxon,UdeMann-WhitneyeAnovade Friedmanforamusados.Pressãoarterial,pulsoeconcentraçõesdeadrenalina,noradrenalina ecortisolforammedidosparaestimarosefeitossimpáticossistêmicos.

Resultados: receberambupivacaínaa5%40pacientesdogrupocontrolee40dogrupoteste receberambupivacaínaa0,5%comcetaminaS-(+).Umvalordep<0,05foiaceitocomoolimite designificânciaestatística.

Conclusões: dosebaixadecetaminaS-(+)administradaporviaepiduralnãoteveefeitos sim-paticomiméticos;nãoalterouapressãoarterial,opulso,oshormôniosséricosouotempode transic¸ãodepulso.DosebaixadecetaminaS-(+)administradaporviaepiduralnãoaprofundou obloqueiosimpático. A adic¸ãode25mg decetaminaS-(+)àbupivacaínaa0,5%não depri-miuotônussimpáticoabaixodoníveldobloqueioperiduralnomomentomáximodebloqueio simpáticoenãotemefeitosobreotônussimpáticoacimadoníveldobloqueio.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](S.Mihaljevic).

(2)

KEYWORDS

S-(+)-ketamine; Epiduralspace; Lowdoses;

Sympatheticactivity

SympatheticactivityofS-(+)-ketaminelowdosesintheepiduralspace

Abstract

Backgroundandobjectives: S-(+)-ketamineisanintravenousanaestheticand sympathomime-ticwithpropertiesoflocalanaesthetic.Ithasaneffectofananalgeticandlocalanaesthetic whenadministeredepidurally,buttherearenodatawhetherlowdosesofS-(+)-ketaminehave sympathomimeticeffects.Theaimofthisstudywastodeterminewhetherlowdosesof S-(+)-ketamine,givenepidurallytogetherwith localanaesthetic,haveanyeffectonsympathetic nervoussystem,bothsystemicandbelowthelevelofanaestheticblock.

Methods:Thestudywasconducted ontwogroups ofpatientstowhomepiduralanaesthesia was administered to.Local anaesthesia(0.5% bupivacaine)wasgiven toonegroup (control group)while local anaesthesiaandS-(+)-ketamine were given to othergroup.Age, height, weight,systolic,diastolicandmeanarterialbloodpressureweremeasured.Non-competitive enzymeimmunochemistrymethod(CatCombiELISA)wasusedtodeterminetheconcentrations ofcatecholamines(adrenalineandnoradrenaline).Immunoenzymometricdeterminationwith luminescentsubstrateonamachinecalledVitrosEciwasusedtodeterminetheconcentrationof cortisol.Pulsetransittimewasmeasuredusingphotoplethysmography.Mann---WhitneyU-test, WilcoxontestandFriedmanANOVAwerethestatisticaltests.Bloodpressure,pulse, adrena-line,noradrenalineandcortisolconcentrationsweremeasuredinordertoestimatesystemic sympatheticeffects.

Results:40patientsinthecontrolgroupweregiven0.5%bupivacaineand40patientsinthe testgroupweregiven0.5%bupivacainewithS-(+)-ketamine.Valuep<0.05hasbeentakenas alimitofstatisticalsignificance.

Conclusions:Low dose of S-(+)-ketamine administered epidurally had no sympathomimetic effects;itdidnotchangebloodpressure,pulse,serumhormonesorpulsetransittime.Lowdose ofS-(+)-ketamineadministeredepidurallydidnotdeepensympatheticblock.Adding25mgof S-(+)-ketamineto0.5%bupivacainedoesnotdeprivesympathetictonusbelowthelevelof epidu-ralblockatthemomentofmostexpressedsympatheticblockandhasnoeffectonsympathetic tonusabovetheblocklevel.

Introduc

¸ão

Aatividadesimpáticaregulaotônusdosvasossanguíneose estáassociadaaalterac¸õeshemodinâmicas.1

Obloqueiosimpáticoperiduraldiminuiavasoconstric¸ão dosvasossanguíneosdasextremidadesinferioreselevaa:

menorresistênciadasarteríolaseaumentodofluxo san-guíneoatravésdelas;

aumentodaquantidadedofluxosanguíneoporcausada reduc¸ãodotônusdosvasossanguíneos;

aumento da complacência dos vasos sanguíneos ---alteraçãodovolumedosvasossanguíneosporalteraçãona unidadedepressão---porcausadadiminuiçãocombinadado tônusvascular.1,2

Vários medicamentos que têm efeito sobre os nervos espinhais paravertebrais, os gânglios espinhais, as raízes espinhaisventraledorsaleamedulaespinhalsão adminis-tradosnoespac¸oepidural.Essesmedicamentosbloqueiam asfibras sensoriais e motorasabaixo do ponto em que o anestésicofoiaplicado.2

Cetamina S-(+), administrada por via intravenosa, pro-vocaestimulac¸ãocardiovascularproeminenteeaumentao volumeminutodocorac¸ão,oconsumodeoxigêniopelo mio-cárdio,afrequênciacardíacaeaspressõesarteriaismédia, pulmonarevenosacentral.3---5

Baixas doses de cetamina S-(+), administradas por via intravenosa, causamalterações hemodinâmicasdentro de 5minutos. A pressão arterial aumenta 10minutos após a injeçãoeatingeemmédiaumaumentomáximode23%.Em média,afrequênciacardíacaatingeseu aumentomáximo 15minutos após a injeção. A normalização ocorre após 45minutos.

Fotoplestimografia é um método que investiga as pulsaçõesdovolumesanguíneopordetecçãoeanáliseem temporealdaradiaçãoópticaeapresentaalterações perió-dicas detransmissãodeluzatravés dapele,que ocorrem por causa de alterações no tecido e no volume arteriais induzidas pelocoração.O métodoindiretoparaestimar a complacênciaarterialdependentedaatividadesimpáticaé medirotempodetransiçãodopulso(Nitzan).6_O_tempo_de

transic¸ãodopulsorefleteasalterac¸õesnaatividade simpá-ticaabaixodoníveldobloqueioanestésico.6,7

Aanestesia epidurallombar, administradaem cirurgias da parte inferior do abdome e dos membros inferiores, resultaem menosatividadesimpáticadoabdomeinferior, dasextremidadesinferioresedospés,demodoqueotempo detransic¸ãodopulsoéestendidoapósaaplicac¸ãoda anes-tesiaepidural.8---10

(3)

• Sistemasimpatoadrenérgicocomadrenalinae noradrena-lina.

• Glândula neuropituitária com hormônio antidiurético (ADH).

• Glândula adenopituitária---eixodaglândulasuprarrenal comhormônioadrenocorticotrófico(ACTH)ecortisol.11

A aplicac¸ão de cetamina S-(+) em bolus leva, em si, semestressecirúrgico,àestimulac¸ãogeraldarespostaao estresseendócrino.Adrenalinaenoradrenalinaaumentam, enquantoACTHaumenta,masnãodemodosignificante,e ADH nãoaumenta. ‘‘Anestesiadissociativa’’, causada por cetamina,representa estressepsíquico endogênicoe con-tribuiparaarespostaaoestresse.4,11,12

Cetaminainibearecaptaçãodecatecolaminasnaplaca terminaldosistemanervososimpático,oquepodeexplicar o aumento dos efeitos endogênico e exôgeno das cate-colaminas (aumento das concentrações de adrenalina e noradrenalina).Adrenaline,␤-mimética,afetaocoraçãoe ometabolismo,enquantonoradrenalina,␣-mimética,afeta osvasoseofluxosanguíneo.12_A_anestesia_epidural_previne

a secreção decatecolaminas da glândula suprarrenalque ocorreporcausadaestimulaçãodosítiocirúrgico.Anestesia periduralnãotemefeitonasecreçãodecortisol, provavel-menteporqueasviasvagaisaferentesnãosãobloqueadas.

Materiais

e

métodos

Esteestudofoifeitocomaaprovac¸ãodoComitêdeÉticado HospitaldeClínicasdeZagrebedepoisdeobtero consen-timentoinformadoassinadodetodosospacientes.

Selec¸ãodepacientes

Pesquisa da atividade simpática foi feita em 80 pacien-tes entre 18-45 anos, estado físico ASA II, programados paraintervenc¸ão cirúrgicasobanestesia peridural.Nodia anterioràcirurgia,ospacientesforaminformadossobrea conduc¸ão e os objetivos do estudo e os medicamentos a seremusados.

Ospacientesforamdivididosemdoisgrupos:o1(n=40) recebeuumainjeçãodebupivacaínaa0,5%noespaço epi-durale o2(n=40)recebeuumainjeção debupivacaínaa 0,5% e cetaminaS-(+) em dose baixa de25mgnoespaço epidural.

Oscritériosdeexclusãoforam:

1. contraindicac¸õesparaanestesiaepidural;

2. doenc¸as cardiovasculares concomitantes (arterioscle-rose, hipertensão, síndrome de Raynaud), doenc¸as neuromusculares,diabetes;

3. pacientescujaprescric¸ãoterapêuticaeramdrogas vaso-ativas;

4. pacientescomidades<18e>45anos.

• 40 pacientes foram submetidos à intervenc¸ão cirúrgica sobanestesiaperiduraladministradaviacateterepidural noespac¸oL3-L4,posicionadosemdecúbitolateral;

• bupivacaína isobárica a 0,5%, 1mL por segmento, mais 0,1mLporsegmentoacada5cmparaospacientescom

alturaacimade150cmfoiadministradanoespac¸o epidu-ral;

• ogrupocontrole,compostopor40pacientes,foi subme-tidoàintervenc¸ãocirúrgicasobanestesiaperiduralcom cateteradministradonoespac¸oL3-L4;

• 0,3-0,75mLdebupivacaínaisobáricaa0,5%foi adminis-tradonoespac¸oepiduralporsegundo,1mlporsegmento, mais0,1mLporsegmentoacada5cmparaospacientes comalturaacimade150cm.

Anestesiaemonitoramento

Nanoiteanterioràcirurgia,ospacientesreceberam5mgde diazepamporviaoral,bemcomoumahoraantesdacirurgia. Todosospacienteseventualmentetomaram medicamen-tosprescritosatéamanhãanterioraoprocedimento.

Oacessovenosofoiefetuadonoantebrac¸oantesda anes-tesiacomcânuladecalibre16.

NaCl a 0,9% (500mL) foi administrada vários minutos antesdaoperac¸ãoparacompensarumaquedaesperadada pressãoarterial.

Monitoramento

Medidaindiretadapressãoarterialcomousodemanômetro automáticoantese acada cincominutosapós aanestesia epidural,ECGderivac¸ãoII,oximetriadepulsonosdedose temperatura.

Parâmetroshemodinâmicos

- frequênciacardíaca - pressãoarterialsistólica - pressãoarterialdiastólica - pressãoarterialmédia

Anestesiaepidural

Punçãoepiduralfoifeitanoespaçoepiduralecateter inse-ridononíveldeL3-L4,comatécnicadegotejamento.Após identificaro espaço epidural, 2mL de NaCla 0,9% foram injetadose,emseguida,ocateterfoiposicionadoa2-3cm noespaçoepidural.Ocateterfoifixadoeofiltrocolocado. A posição correta do cateter é verificada com o teste deaspiração ---nemsanguenemlíquido cerebospinhalsão aspirados---e adose teste---3mLdebupivacaínaa0,5% ---paraexcluiroposicionamentosubaracnoideodocateter.

Hormôniosvasoativos

Amostras de sangue foram coletadas para determinar as concentrac¸ões de adrenalina, noradrenalina e cortisol 30minutos antesdo acesso venoso e aos 17 e 25minutos pós-injec¸ãoepidural.

(4)

Configuração do sistema biopac para medir sinal PPG

AC/DC Sinal

Filtro

AC Sinal

Amplificador análogo

AC Sinal

Digitalização

AC Sinal

Tela Software Registro

Figura 1 Configurac¸ão do sistema Biopac para medir sinal PPG.

O valor de referência de adrenalina no plasma é < 0,69nmol/Leparanoradrenalinaé<3,55nmol/L.

O ensaio imunoenzimométrico com substrato lumines-centeemumamáquinachamadaVitrosEcifoiusadopara determinaraconcentrac¸ãodecortisol.Aamostracontinha 0,2ml de soro. O valor de referência de manhã foi 138-690nmol/L.

Técnicademedic¸ãocomfotoplestimografia(PPG)

Medic¸õescomPPGforamfeitasnosegundodedodopécom osistemaBiopac(SS4LApulsoPlethysmographTransdutor) queusa fonte de luzinfravermelha e fotodetector (emis-sor/detectordecomprimentodeondade860±900nm).A luzinfravermelhaé moduladaaumafrequênciade3kHz. Asaídadodetectoréfiltradaatravésdeumtuboestreito para3kHz,paraevitaradetecc¸ãodaluzapartirdofundo. AsaídademoduladadodetectorpermiteaosinalPPG,queé filtradoatravésdefiltrodebaixapassagem(filtrodecorte, comprimentodeonda de800nm),parareduziroruídode altafrequência(fig.1).

Técnicaderegistro

Aperna dopaciente foi posicionadasobre umasuperfície efixada.SondaPPGfoifixada aosegundodedodopé,de formaqueafixac¸ãonãoalterouosinalrecebido.

OsinalPPGfoimedidoportrêsminutos,monitoradopara corrigirdeslocamentos de umsensor ou artefatos e salvo comoregistrodigitalparaanáliseposterior.

AsprimeirasderivaçõesdoECGpadrãoforamreunidase monitoradassimultaneamentecomoregistrodosinalPPG. Apóscadaexame,ascurvasnaPPGeapartequeinclui50 pulsosPPGcomflutuaçõesrelativamentebaixasforam mos-tradasnatela.Acurvadasprimeirasderivaçõesfoimostrada simultaneamentenoECGpadrão.

Os dados registrados foram marcados em sequências separadasde180segundosesalvosemarquivosseparados. Osoftwarepermiteavisualizac¸ãorepetidadasequênciade dadosnãoprocessados como sinalcontínuo.Houve a pos-sibilidadede selecionar dadosnãoprocessados queforam usadosemanálisesubsequente.Omostradorfoiusadopara exibir osdadosemostroucortedemedic¸ãoem tempo. O eixoYmostraapotênciadosinal.Ocursorpodeserusado paramoveroscortesdesinalemtemponosdoissentidos. É possível obter umarevisão detodo o sinal registradoe qualquerpontonotempopodeseranalisadoemdetalhes.

Temposdemedic¸ãodosinalPPG

1. T1---cinco-10minutosantesdainjec¸ãoepidural 2. T2---logoantesdeadministrar500mLdeinfusão 3. T3---17-25minutosapósainjec¸ãoepidural

Posicionamento do paciente: 30% de supinação em direção horizontal, o paciente fica imóvel na mesa de operação.

Métodosestatísticos

Osdadossãoapresentadosnatabela1commedianae res-pectivavariac¸ão.

Asdiferenc¸asentreosdoisgruposdepacientes(Grupo 1 e 2)foram avaliadascomo teste nãoparamétricopara amostrasindependentes(testeUdeMann-Whitney).

Asdiferenc¸asentreasmensurac¸õesdedoisparâmetros individuais dos mesmos pacientes foram avaliadas com o testenãoparamétricoparaamostrasdependentes(testede Wilcoxon).

Asdiferenc¸asentreasmensurac¸õesdetrêsoumais parâ-metros individuais dos mesmos pacientes foramavaliadas comaanálisedevariâncianãoparamétricaparaamostras dependentes(AnovadeFriedman).

Asdiferençasnasalteraçõesdosvaloresdeparâmetros individuais em mais mensurações entre ambos os grupos foram avaliadas com a análise de variância com medidas repetidas.

Umvalordep<0,05foiconsideradocomoumlimitede significânciaestatística.

Tabela1 Idade,pesoealtura Grupo1 n=40

Mediana(variac¸ão)

Grupo2 n=40

TesteUdeMann-Whitney

Idade 41(23-45) 42(19-45) p=0,7234

Peso(kg) 84(60-102) 81,5(50-102) p=0,2910

(5)

115

0 5 10

Minutos

Mm Hg

20 15

Grupo 1 Grupo 2

120 125 130 135 140 145 150

Figura2 Pressãosistólica.Nãohouvediferenc¸a estatistica-mente significante (p=0,22696) da pressãosistólica entre os grupos1e2nostemposdemensurac¸ãoespecificados(medidas repetidasAnova).

O processo de análise foi feito com o programa Statistica.6

Resultados

Ambososgruposeramhomogêneosemrelac¸ãoaidade,peso ealtura,oquepermitiuumacomparac¸ãomelhore resulta-dosmaisprecisos.

Os grupos foram formados com pessoas jovens com mecanismoscompensatóriosbemdesenvolvidos.Nãohouve diferenc¸a estatisticamente significanteentreos pacientes emrelac¸ãoaidade,índicedemassacorporalealtura.Teste

UdeMann-Whitney(p =0,7234).

AdosedecetaminaS(+)administradanoespac¸o epidu-ralfoide0,326mg/kg;nototal,ovolumeadministradode cetaminaS(+)emrelac¸ãoàhomogeneidadedosgruposfoide 14,5mLdebupivacaínaa0,5%(1,14mg/kg)e1mL(25mg) decetaminaS(+),referentea0,326mg/kgbm(fig.2).

Osresultados mostramquea adição decetaminaS-(+) à bupivacaínaa 0,5% noespaço epidural antesdaincisão na pele nãocausouquaisqueralteraçõesestatisticamente significantesdapressãoarterialsistólica(fig.3).

Os resultados mostram que a adição de cetamina S(+) à bupivacaínaa 0,5% noespaço epidural antesdaincisão na pele nãocausouquaisqueralteraçõesestatisticamente significantesdapressãoarterialdiastólica(fig.4).

Afrequênciacardíaca(FC)foimedidaantesdaincisãona peleedaadministraçãodaanestesiaepidural;istoé,antes daadministraçãodebupivacaínaa0,5%aoGrupo1eantes daadministraçãodebupivacaínaa0,5%+25mgdecetamina S(+)aoGrupo2.FCfoimedidanovamenteaoscinco,10,15 e20minutosapósaadministração(figs.5-10).

Tempodetransic¸ãodopulso

O tempo de transic¸ão do pulso apresenta o intervalo de tempoentreaondaRnoECGeprimeirovalordacurvado sinalPPG(tabelas2e3).

Otempodetransic¸ãodopulsoemambososgruposnão alterousignificativamenteapósaadministrac¸ãodaperfusão

84

82

80

78

76

74

72

70

68

66

0 5 10 15 20

Grupo 1 Grupo 2

Minutos

Mm Hg

Figura3 Pressãodiastólica.Nãohouvediferenc¸a estatistica-mentesignificante(p=0,40124)dapressãodiastólicaentreos grupos1e2nostemposdemensurac¸ãoespecificados(medidas repetidasAnova).

96

94

92

90

88

86

84

82

80

74 76 78

0 5 10 15 20

Grupo 1 Grupo 2

Minutos

Pulso/minuto

Figura4 Pulso.Nãohouvediferenc¸aestatisticamente signifi-cante(p=0,39709)dafrequênciacardíacaentreosgruposnos mesmosintervalosdetempo(medidasrepetidasAnova).

0,00

M PDA

Mín - máx

Nmol/L

Mediana 25% - 75%

0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06

(6)

Tabela2 Grupo1.Tempodetransic¸ãodopulso Pré-anestesia

n=40

Anestesia n=40

TestepareadodeWilcoxon

T 0,3000

(0,2350-0,3458)

0,3050

(0,2667-0,3600)

p=0,0070

Tabela3 Grupo2.Tempodetransic¸ãodopulso Pré-anestesia

n=40

Anestesia n=40

TestepareadodeWilcoxon

T 0,3000

(0,2350-0,3458)

0,3043

(0,2436-0,3795)

p=0,0071

0,06

0,05

0,04

0,03

0,02

0,01

0,00

M PDA

Nmol/L

Mín - máx 25% - 75% Mediana

Figura6 Adrenalina,Grupo2.Aadrenalinapermaneceu den-trodos valoresdereferência(p=0,0199,teste deWilcoxon). M=pré-anestesia;PDA=pós-anestesia.

decristaloides antes da anestesia (p=0,9031, teste Ude Mann-Whitney)(fig.11).

Otempodetransiçãodopulsonodedodopéalterou sig-nificativamenteem ambososgrupos apósa administração da anestesia epidural, em comparação ao estado ante-rioràadministraçãodaanestesia(testedeMann-Whitney). Grupo1:p=0,007,Grupo 2:p=0,0079.Porém,nãohouve diferença significantenos momentos demedição especifi-cadosentre o Grupo 1 e Grupo 2 (testerepetido Anova). Nãohouvediferençassignificantesnotempodetransiçãodo pulsoentreosgrupos quereceberamanestesiaepidural,a despeitodeoGrupo2terrecebidodosesbaixasdecetamina S-(+)porviaepidural(p=0,7043,testeUdeMann-Whitney).

Discussão

Alterac¸ões espontâneas de frequência cardíaca, pressão arterial e outros parâmetros do sistema cardiovascular

0,14

0,12

0,10

0,08

0,06

0,04

0,02

0,00

M PDA

Nmol/L

25% - 75% Mediana Mín - máx

Figura 7 Noradrenalina, Grupo 1. Noradrenalina mostrou diferenc¸asestatisticamentesignificantes(p=0,0002)noGrupo 1,quandomedidaduranteaanestesiaepiduralemcomparac¸ão comumamedidasemanestesiaepidural;contudo,manteve-se dentrodosvaloresdereferência(testedeWilcoxon).M= pré--anestesia;PDA=pós-anestesia.

são bem conhecidos.13---15 _Essas _{alterac¸ões} _são

classifica-das de acordo com suas frequências e cada frequência de alterac¸ões resulta de uma atividade diferente dos dois ramos do sistema nervoso autônomo --- simpático e parassimpático.16

Cetamina provoca estimulac¸ão cardiovascular proemi-nente,aumentodovolume-minuto,doconsumodeoxigênio pelomiocárdio,dafrequênciacardíacaedaspressões arte-riaismédia,pulmonarevenosacentral.13,14,16,17

A adição de cetamina S-(+) à bupivacaína intratecal nãocausoualteraçõessignificantesdapressãoarterialem relaçãoaogrupoquerecebeuapenasbupivacaína.12

(7)

0,14

0,12

0,10

0,08

0,06

0,04

0,02

0,00

M PDA

Nmol/L

Figura8 Noradrenalina,Grupo2.Anoradrenalinanão apre-sentoudiferenc¸asestatisticamentesignificantes(p=0,7989)no Grupo2,quandomedidaduranteaanestesiaepidural. Perma-neceu dentrodos valores de referência (testede Wilcoxon). M=pré-anestesia;PDA=pós-anestesia.

Togal18 _relata _que _cetamina _S-(+) _administrada _por _via

intratecalapacientesmaisvelhosnãocausaefeitos hemo-dinâmicosnegativos.

Maior atividadesimpática acimadaregião do bloqueio resultaemaumentodotônusediminuic¸ãodacomplacência dasartériascutâneas.6---9

O acúmulo de sangue nas partes inferiores do corpo pós-bloqueiosimpáticoepiduralnãoalteroudemodo signi-ficanteaspressõessistólica,diastólicaouarterialmédiano Grupo1---espaçoepidural,bupivacaínaa0,5%---enoGrupo 2---espaçoepidural,bupivacaínaa0,5%e cetaminaS-(+). Nãohouvediferençaestatisticamentesignificanteentreos

1000

800

600

400

200

0

M PDA

Nmol/L

Figura9 Cortisol,Grupo1.Nãohouvealterac¸ões estatistica-mentesignificantes(p=0,2297)decortisolnoGrupo1.Cortisol permaneceudentrodosvaloresdereferência(testede Wilco-xon).M=pré-anestesia;PDA=pós-anestesia.

1000

800

600

400

200

0

M PDA

Nmol/L

Figura10 Cortisol,Grupo2.Nãohouvealterac¸ões estatisti-camentesignificantes(p=0,2184)decortisolnoGrupo2,que recebeubupivacaínaa0,5%noespac¸oepidural.Cortisol per-maneceudentrodosvaloresdereferência(testedeWilcoxon). M=pré-anestesia;PDA=pós-anestesia.

grupos nos momentos especificadosde mensurac¸ão(teste repetidoAnova).

Adespeito daadição decetaminaS-(+) noespaço epi-dural,nãohouvealteraçãodapressãoarterialefrequência cardíacaduranteaanestesia.Osresultadosobtidosdos paci-entesque receberam cetamina S-(+) por via epiduralsão semelhantes aos obtidos por Togal quando bupivacaína e cetaminaS-(+) foramadministradaspor via intratecal. Os efeitoshemodinâmicosnegativosdainjeçãodecetamina S--(+)porvia epiduralnoGrupo2nãoforamcausadospelas atividadescentraloudoneuroeixo.

A compensac¸ão de líquidos pré-cirurgia é importante paraaestabilidadehemodinâmicadopaciente noperíodo

M I PDA

Seg

0,34

0,33

0,32

0,31

0,30

0,29

0,28

0,27

0,26

Grupo 1 Grupo 2

Figura 11 Tempo de transição do pulso antes da administração da anestesia. O tempo de transição do pulso

entre o Grupo 1 e Grupo 2 não apresentou alterac¸ão

(8)

intraoperatório.Umvolumeintravascular suficienteé ine-gávelparaaestabilidadedapressão arteriale aperfusão tecidualadequada.Apenasojejumalimentar edeáguaa partirdas22hdodiaanterioràoperaçãocausaumdéficit pré-operatório de líquidos de aproximadamente 1.400mL emadultos.Soluçõescristaloidesisotônicassãodistribuídas noespaçoextracelular(de1.000mLdesoluçãocristaloide infundidos,apenas200-300mLaindapermanecemnosvasos apósumahora).19 _O_volume_{intravascular}_é_decisivo_para_a

estabilidadehemodinâmica.

Ambos os grupos receberam 500mL de cristaloides no pré-operatórioparacompensaraquedadepressãoarterial causada pelo bloqueio simpático abaixo do nível do blo-queio.

Porqueainfusãodasoluçãodecristaloidesfoi adminis-tradanoespaçoepiduralantesdoanestésicolocal,asolução infundida permaneceu no espaço intravascular e não foi redistribuídapara o espaço extracelular. Isso causou uma quedamenor dapressão arterial, a despeito dobloqueio simpático.

Como os pacientes eram jovens e tinham mecanis-moscompensatóriosbem desenvolvidos, acombinac¸ão do volume de compensac¸ão no pré-operatório com os bons mecanismoscompensatórioscontribuiuparaaestabilidade hemodinâmicanosdoisgruposdepacientes.

Oefeito doanestésicoé primeiro sobreosistema ner-voso, mas certamente está associado ao efeito sobre o sistemaendócrino.Ascatecolaminas(adrenalinae noradre-nalina)eo cortisolsãoimportanteshormôniosdoestresse quesãoexcretadoscomoresultadodediferentesestímulos estressores. A resposta do organismo ao estresse perio-peratório é causada por mais fatores. Muitos pacientes apresentamumaumentodotônussimpático causadopelo medoepelaincertezasobreaintervençãocirúrgicaainda nopré-operatório.Issopodeserevitadonumaconversacom opacienteparalheexplicarocursoplanejadodaanestesia edaoperaçãocompré-medicaçãoadequada.11

Emnossoestudo,umaentrevistafoifeitacomos pacien-tes e o protocolode conduta para a anestesia explicado. Os pacientes foram informados sobre os medicamentos que seriam usados durante a anestesia e receberam pré--medicac¸ão.Alémdisso,ospacientesassinaramotermode consentimentoinformado.

Em estudos anteriores, diferentes anestésicos locais foramcomparadose osresultadosmostraramqueexistem diferenc¸asemseusefeitossobreasconcentrac¸ões plasmá-ticasdecatecolaminas.

Quando cetamina S-(+) foi adicionada à bupivacaína paraadministraçãoporviaintratecal,nãohouvealterações significativas da pressão arterial em comparação com a administraçãodeapenasbupivacaínaporviaintratecal.18

OrelatodeTogal18 _indica_que_as_{combinac¸ões}_de

bupi-vacaínaecetaminaS-(+),administradasporviaintratecal, resultaramem desfechos semelhantes aosnossos. Bupiva-caínaedosebaixadecetaminaS-(+),administradasporvia peridural,nãocausamalterac¸õessignificantesda frequên-ciacardíaca edas pressõesarteriais sistólica,diastólicae média,quesãooreflexodaatividadesimpatomimética car-diovascularedaconcentrac¸ãoplasmáticadehormôniosdo estresse.

Dahletal.20 _provaram_que_o_bloqueio_nervoso _epidural

antesda incisão na pele apenas com anestesia local não

altera demodosignificantea concentrac¸ãoplasmática de hormôniosdoestresse.

Nosso estudo mostra que as concentrações plasmáti-cas de catecolaminas e cortisol permanecem dentro dos valores de referência antes e após a administração de anestesia peridural lombar com apenas bupivacaína e da administração de anestesia peridural lombar com bupiva-caína e cetaminaS-(+). Nãohouve respostaao estressee asconcentraçõesdehormôniosdoestresseestavamdentro dosvaloresdereferênciaemambososgruposanteseapós aadministraçãodeanestesiaperidural.Enfatizamosqueas mensuraçõesforamfeitasantesdaincisãonapele,demodo queoestressecirúrgicofoiexcluído.

Tempodetransic¸ãodopulso

Babchenko2 _chegou_à _conclusão_de_que_a_anestesia

epidu-ral lombar,administrada em cirurgiasdaparte inferiordo abdomeeextremidadesinferiores,é seguidadeatividade simpáticadiminuídanoabdomeinferior,nosmembros inferi-oresenosdedosdospés,demodoqueotempodetransição dopulsoéestendidoapósaaplicaçãodeanestesiaepidural. Elyad21_salienta_que_as_{alterações}_do_tempo_de_transição

dopulso(tempodeatrasodopulso)mostraramtempos signi-ficativamentemaislongosemconcentraçõesmaiselevadas deanestésicolocal.Esseparâmetrodependedadoseepode refletir alteraçõeshemodinâmicasinduzidas pelobloqueio simpáticocommaisconfiabilidadedoqueasalteraçõesda pressãoarterialedatemperatura.

CetaminaS-(+),emdosebaixa,administradaporvia epi-dural,nãoalterouotempodetransic¸ãodopulso.

Sighamsalientaqueasmudançasdotempodetransição dopulsorefletemrespostaautonômicaaestímulosnocivos e alterações na profundidade da anestesia, independen-temente da frequência cardíaca. O tempo de transição do pulso em nossos pacientes reflete apenas o efeito dobloqueio simpáticolombar causado pelaadministração de bupivacaína a 0,5% no Grupo 1 e de bupivacaína a 0,5% e cetaminaS-(+) em dose baixa (25mg) noGrupo 2 (p>0,90138).

Emnossoestudo,nãohouveestímulosnocivosdurantea mensuraçãodotempodetransiçãodopulso;logo,nãohouve respostadosistemanervosoautônomoataisestímulos. Por-tanto,nãohouvediferençaestatisticamentesignificanteno tempodetransiçãodopulsoentreospacientesanestesiados combupivacaínaa0,5%eosanestesiadoscombupivacaínaa 0,5%ecetaminaS-(+)embaixadose(25mg)(p>0,903108). Nitzan6_relata_que _a_redução_do_tempo_de_transição_do

pulso relativa à idade do paciente é atribuída à redução estruturaldiretadacomplacênciaarterial,enãoaosefeitos funcionaisdeumaumentodapressãoarterialjuntamente com a idade mais avançada, enquanto os parâmetros do tempodetransiçãodopulsonãodependemdapressão dias-tólica,adespeitodeamediçãoserfeitanofimdadiástole. Emnossoestudo,areduçãoestruturaldacomplacência arterialemrelaçãoàidadedopacientenãoafetouotempo detransiçãodopulso.

(9)

Babchenko2,6_salienta_que_a_{complacência}_arterial

dimi-nui por causa de uma maior atividade simpática, que distendeaparedearterialeaumentaavelocidadeda pres-são do pulso. Nossos pacientes receberam bupivacaína a 0,5% por via peridural, o que causou menos complacên-ciaarterial,oquefoivisívelapartirdotempoprolongado detransiçãodopulsonospontosespecificadosdemedição em ambos osgrupos (testede Wilcoxon, Anova, em pon-tosespecíficosdemedição,gráfico15).CetaminaS-(+)em dose baixa (25mg) combinada com bupivacaína a 5% não levouaumadiminuiçãoadicionaldacomplacênciaarterial, oquepôdeserobservadoapartirdasalteraçõesnotempo detransiçãodopulso.Otempodetransiçãodopulsoéuma escalaindiretaparaacomplacênciaarterial.Quando ceta-mina S-(+) é administrada por via intravenosa, a pressão arteriale ovolumeaumentamacentuadamente. Contudo, nãoobservamosessasalteraçõesnacurvaPPGquando ceta-minaS-(+)foiadministradaporviaepiduralemcombinação combupivacaína,poisotempodetransiçãodopulsonãofoi alteradodemodoestatisticamentesignificante.

Nossos resultados mostraramque a cetaminaS-(+) não produzefeitonobloqueiosimpático;logo,podemosconcluir quenãoaprofundaobloqueiosimpático.

Conclusão

A combinaçãode 2mg decetamina S-(+) e bupivacaína a 0,5%emadministraçãoporviaperiduralnãodeprimeotônus simpáticoabaixodoníveldobloqueioepidural,nomomento do bloqueio simpático máximo e acima do nível do blo-queiosimpático.Emoutraspalavras,aadiçãodeumadose baixa de cetamina S-(+) por via epidural em combinação com bupivacaína a 0,5% não prejudica a hemodinâmica. Nãoháalteraçãodepulso,daspressõesarteriaissistólica, diastólicaemédiaquandoumadosebaixa(25mg)de ceta-minaS-(+)éadministradaporviaperiduralemcombinação combupivacaína a0,5%. Bloquear osistemanervoso cen-tralantesdaincisãodapelecomanestesialocalecetamina S-(+)deixa asconcentraçõesplasmáticasdehormôniosdo estresse dentro dos valores de referência. A combinação de cetamina S-(+) em dose baixa e bupivacaína a 0,5% administrada no espaço epidural não tem efeito sobre a concentraçãoplasmáticadehormôniosdoestresse.

Nãoháalterac¸ãodaatividadesimpáticaabaixodonível dobloqueio,nemárea,nemtempodetransic¸ãodopulsona curvaPPGseumadosebaixa(25mg)decetaminaS-(+)for adicionadaàbupivacaínaa0,5%.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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