RevBrasAnestesiol.2015;65(5):367---370
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Sedac
¸ão
com
cetamina-propofol
em
circuncisão
Handan
Gulec
∗,
Saziye
Sahin,
Esra
Ozayar,
Semih
Degerli,
Fatma
Bercin
e
Osman
Ozdemir
KeciorenTrainingHospital,Ankara,Turquia
Recebidoem23dejaneirode2014;aceitoem10demarçode2014
DisponívelnaInternetem26desetembrode2014
PALAVRAS-CHAVE
Cetamina-propofol; Sedac¸ão;
Circuncisão
Resumo
Justificativaeobjetivo: Compararosefeitosterapêuticosdacetaminaisoladaoucombinac¸ão decetamina-propofolem analgesia,sedac¸ão,tempoderecuperac¸ãoeefeitoscolateraisem crianc¸aspré-medicadascommidazolam-cetamina-atropina programadasparaprocedimentos decircuncisão.
Métodos: 60crianc¸as,estadofísicoASAI-II(deacordocomaclassificac¸ãodaSociedade
Ame-ricanadeAnestesiologistas),comidadesentretrêsenoveanos,submetidasaprocedimentos decircuncisãosobsedac¸ão,foramrecrutadasdeacordocomumprotocoloderandomizac¸ão duplo-cegoaprovadopeloConselhodeRevisãoInstitucional.Ospacientesforamrandomizadose alocadosemdoisgruposcomousodométododeenvelopeslacrados.Ambososgrupos rece-beramumamisturademidazolam0,05mgkg−1+cetamina3mgkg−1+atropina0,02mgkg−1por
viaintramuscular,napresenc¸adospaisnaáreadeintervenc¸õespré-operatórias.Ainduc¸ãofoi realizadacompropofol-cetaminanoGrupoIoucetaminaisoladanoGrupoII.
Resultados: Nascomparac¸ões entreos grupos foramobservadasaidade, opeso,a pressão arterial sistólica inicial e a diferenc¸a em relac¸ão à taxa de pulso inicial (p>0,050). A pressão arterialdiastólicainicial eas mensurac¸ões seriadassubsequentes nosminutos 5, 10,15e20dapressãoarterialsistólica,pressãoarterialdiastólicaetaxadepulsodogrupo cetaminaforamsignificativamentemaiores(p<0,050).
Conclusão:Cetamina-propofol(cetofol)proporcionoumelhorqualidadedesedac¸ãoe estabili-dadehemodinâmicaquecetaminaisoladaemcirurgiaspediátricasdecircuncisão.Nãoforam observadascomplicac¸ões significativasduranteasedac¸ãonosdoisgrupos.Portanto, cetofol pareceserummétododesedac¸ãoeficazeseguroparaprocedimentosdecircuncisão. ©2014SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:handandrhandan@yahoo.com.tr(H.Gulec).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.03.002
368 H.Gulecetal.
KEYWORDS
Ketamine---propofol; Sedation;
Circumcision
Ketamine---propofolsedationincircumcision
Abstract
Backgroundandobjective: tocomparethetherapeuticeffectsofketaminealoneorketamine pluspropofolonanalgesia,sedation,recoverytime,sideeffectsinpremedicatedchildrenwith midazolam---ketamine---atropinwhoarepreparedcircumcisionoperation.
Methods:60AmericanSocietyofAnaesthesiologistsphysicalstatusI---IIchildren,agedbetween
3and9years,undergoingcircumcisionoperations undersedationwere recruitedaccording toarandomizeanddouble-blindinstitutionalreviewboard-approvedprotocol.Patientswere randomizedintotwogroupsviasealedenvelopeassignment.Bothgroupswereadministered amixtureofmidazolam0.05mg/kg+ketamine3mg/kg+atropine0.02mg/kgintramuscularly in the presence of parents in the pre-operative holdingarea. Patients were induced with propofol---ketamineinGroupIorketaminealoneinGroupII.
Results:inthebetween-groupcomparisons,age,weight,initialsystolicbloodpressure,a diffe-renceintermsoftheinitialpulseratewasobserved(p>0.050).Initialdiastolicbloodpressure andsubsequentserialmeasurementsof5,10,15,20thmin,systolicbloodpressure,diastolic bloodpressureandpulserateinketaminegroupweresignificantlyhigher(p<0.050).
Conclusion:propofol-ketamine (Ketofol) provided better sedation quality and hemodynamy than ketamine alone in pediatric circumcision operations. We did not observe significant complicationsduringsedationinthesetwogroups.Therefore,ketofolappearstobeaneffective andsafesedationmethodforcircumcisionoperation.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
Introduc
¸ão
Acircuncisão é umprocedimentoambulatorialdoloroso e estressanteemcrianc¸as.1Umagenteanestésicoidealpara essa operac¸ão deve fornecer analgesia adequada, amné-sia, sedac¸ão, imobilidade e tempode recuperac¸ão curto, aomesmotempoemquedeveevitaradepressão cardiovas-cularerespiratória,náusea,vômitoeagitac¸ão.
A combinac¸ão de cetamina e propofol (cetofol) na mesma seringa proporcionou com sucesso ac¸ões adequadas para procedimentos oncológicos,2 radiolo-gia intervencionista,3 cateterismo cardíaco,4 doenc¸as hematológicas5 em crianc¸as. Opiáceos, midazolam, ceta-mina, propofol e dexmedetomidina são os agentes de escolha para sedac¸ão e analgesia.6 Propofol, como anes-tésico intravenoso, é aplicado como infusão intermitente parasedac¸ãoemraquianestesia.7Seotempolongode infu-sãofor ignorado,o despertaré fornecidonomomento do términodainfusão.8Noentanto,ousodepropofolpode cau-sardepressão dos sistemas cardiovasculare respiratório.9 Cetaminapodeserconsideradaeficazpelaestimulac¸ão sim-pática direta e norepinefrina pela inibic¸ão darecaptac¸ão no sistema simpático pós-ganglionar.10 Também induz a dissociac¸ão funcional entre o sistemas límbico e cortical, muitas vezes referida como «anestesia dissociativa». Os
reflexosprotetoresdasviasaéreassãomantidosdurantea sedac¸ão e o alto índice terapêutico de cetamina a torna adequadaparaaanestesiaregional.11
Cetofolépreparadocomoumamistura de1:1de ceta-mina (10mg.mL---1)e propofol(10mg.mL---1) em seringade 10ou20mLeéconstituídodeumasoluc¸ãocom5mgtanto decetaminaquantodepropofolemcadamililitro.
Neste estudo, o nosso objetivo foi avaliar os efeitos decetaminaisoladaoucetaminacombinadacompropofol em analgesia, sedac¸ão, tempo de recuperac¸ão e efeitos
colaterais em crianc¸as pré-medicadas com midazolam--cetamina-atropinasubmetidasàoperac¸ãodecircuncisão.
Materiais
e
métodos
Sessentacrianc¸as, estado físicoASA I-II,com idadesentre três e nove anos, submetidasa procedimentos de circun-cisão sob sedac¸ão, foram recrutadas de acordo com um protocoloderandomizac¸ãoduplo-cegoaprovadopelo Con-selho deRevisão Institucional. Ospacientes com doenc¸as neurológicas,respiratórias,cardiovascularesepsiquiátricas clinicamentesignificativasforamexcluídosdoestudo.
Sedac¸ãocomcetamina-propofolemcircuncisão 369
e o procedimento foi iniciado. Durante o procedimento de circuncisão, quando as doses dos medicamentos não eramsuficientesparaatingirosescores-alvodesedac¸ãoou quando o paciente movimentava-se, bolus suplementares decetamina-propofoloudecetaminaforamadministrados noGrupo Ie noGrupo II,respectivamente.A necessidade de medicamento suplementar foi registrada. Observamos também os sintomas adversos, incluindo dessaturac¸ão (SpO2<90%), apneia (>15s), erupc¸ão cutânea, agitac¸ão, vômito eaumento desecrec¸ões.Todosospacientes rece-beramsuplementodeoxigênioviacânulanasaloumáscara facialdeoxigênio,comumfluxode2L.min---1 durantetodo oprocedimento.Todososprocedimentosforamrealizados pelomesmocirurgião.
Agraduac¸ãodaescaladesedac¸ãodeRamsayusadapara determinararespostaàsedac¸ãoeanalgesiaéclassificada como:5,sedac¸ãoprofunda;1,pacienteacordado;6, paci-entedormindosemrespostaaqualquerestímulo.
Quandooprocedimentofoiconcluído,ospacientesforam transferidos paraa sala derecuperac¸ão, e seus níveis de sedac¸ão, tempode alta e eventos adversos foram avalia-dos em intervalos de cinco minutos. Os critérios de alta foram asseguintes: vias aéreas patentescom oxigenac¸ão adequada; paciente acordado ou facilmente despertado (requerendo toque mínimoouestímulo vocal); reflexo de deglutic¸ãopresente, demonstrandocapacidade deengolir líquidosnão-densosenquantoprotegeasviasaéreas; nível decapacidadederespostapré-sedac¸ãoobtido.
A análise estatística foi realizada usando o Programa EstatísticoparaCiênciasSociais(SPSS15.0,SPSSInc., Chi-cago,IL).Todososdadosquantitativosforamanalisadoscom otestedeKolmogorov-Smirnovparamostraradistribuic¸ão. Os dados com distribuic¸ão normal foram expressos como média±desvio padrão e os dados com distribuic¸ão não--normal como mediana (variac¸ão interquartil). De acordo com o estado de distribuic¸ão dos dados quantitativos, o teste-t para amostragem independente ou o teste-U de Mann-Whitneyfoiusado.Otestedoqui-quadradofoiusado paracomparardadoscategóricos.Umintervalodeconfianc¸a de95%foidefinidoeumvalorp<0,05foiaceitocomo esta-tisticamentesignificante.
Resultados
Nascomparac¸õesentreosgruposforamobservadasaidade, peso,pressãoarterialsistólicainicial,diferenc¸aemrelac¸ão àtaxa depulso inicial(p>0,050).A pressãoarterial dias-tólica iniciale as mensurac¸õesseriadas subsequentes nos minutos 5, 10, 15 e 20 (fig. 1), pressão arterial sistólica (fig. 2) e taxa de pulso (fig. 3) foram significativamente maiores no grupo cetamina (p<0,050). Durante o tempo de seguimento, em relac¸ão à necessidade de analgésico suplementar, o uso de analgésicos no grupo cetofol foi significativamentemenor(p<0,050).Osgruposforam seme-lhantesemrelac¸ãoàscomplicac¸ões(p>0,050).
Discussão
De acordo com os dados de 2006da Sociedade Ame-ricana de Anestesiologistas (ASA), relatou-se que doses elevadas desedac¸ãolevam àdepressão respiratóriae são uma razão importante para a negligência inexplicável.12
132
130
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0 5 10 15 20 25
113 115
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129 128
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Grupo 1
Grupo 2
Figura1 Comparac¸ãodosníveisdapressãoarterialsistólica
entreosgrupos.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 5 10 15 20 25
68 81 84 87 89
82
75 75 73 71
Grupo 1
Grupo 2
Figura2 Comparac¸ãodosníveisdapressãoarterialdiastólica
entreosgrupos.
160
140
111 108
106
122 129
109 109
136 138
115 120
100
80
60
40
20
0
0
5 10 15 20 25
Grupo 1
Grupo 2
Figura3 Comparac¸ãodafrequênciacardíacaentreos grupos.
Anestesiaéoequilíbrioentreoestadodevigíliadopaciente eanecessidadedemedicamentoanestésico.Seumadose insuficienteforadministrada,avigíliadopacienteaumenta, masaaplicac¸ãodeumadoseelevadaprovocainstabilidade hemodinâmica,prolongaotempoparaodespertareoutras complicac¸ões.13 Em relac¸ão à resposta à sedac¸ão e anal-gesia, optamos por usar a escalade Ramsay nopresente estudo por ser de fácil aplicac¸ão.14---16 O agente sedativo idealparaaanestesiaregionaldeveterumrápidoiníciode ac¸ão, produzir um nível de sedac¸ão suficiente para o confortodopacienteeterumtempocurtodeac¸ão.10 Geral-mente, a aplicac¸ão intravenosa intermitente em sedac¸ão nãopermiteoajuste doníveldaconcentrac¸ãoplasmática domedicamentoeaumentaotempoparaodespertar.17
370 H.Gulecetal.
opiáceos e benzodiazepínicos, não há antagonista dispo-nível para reverter seus efeitos. Apesar de seu elevado potencialparainduzirdepressãorespiratóriaeinstabilidade cardiovascular,propofolérotineiramenteadministradopor anestesiologistas.18
Nesteestudoprospectivoerandomizado,comparamosa seguranc¸ae eficácia dacombinac¸ão decetamina-propofol (cetofol)ecetaminaisoladaemprocedimentosde circunci-sãosobanestesialocalvia bloqueiopeniano.Nossoestudo mostrouquecetofolproporcionouumasedac¸ãomaiseficaz eseguranc¸aquecetaminaisoladaemcrianc¸as.
A circuncisão é um procedimento doloroso que é geralmenterealizado em crianc¸as.1 Muitos estudos foram conduzidos para avaliar o método de anestesia nessa operac¸ãoe, amaioriadeles,envolveuo bloqueiopeniano oucaudal,comousemsedac¸ão/anestesiageral.11
Osefeitosclínicos depropofolecetaminasão comple-mentares. Enquanto propofol oferece hipnose, cetamina fornece analgesia e atividade hemodinâmica estável.19 A combinac¸ãodecetaminaepropofolédenominada«cetofol»
e,atualmente,éoagentepopularparasedac¸ão.2---5 Davide Shipp20 compararam afrequênciadedepressão respiratória durantea sedac¸ão em atendimento de emer-gência com cetamina e propofol versus propofol isolado. Cetamina(0.5mg/kg)foiaplicadaapenasumaveznoinício do procedimento por via intravenosa, e não foi prepa-radacomo cetofol.Os autoreschegaram àconclusão que cetamina/propofolnão reduziua incidência dedepressão respiratória,masresultouemumamaiorsatisfac¸ãodequem promoveuasedac¸ão, menoradministrac¸ão depropofole, talvez,melhorqualidadedesedac¸ão.Emumestudo condu-zidoporShahetal.,21 comparandocetaminaisoladaeem combinac¸ãocompropofolem reduc¸õesortopédicas pediá-tricas,relatou-sequeacombinac¸ãodecetamina/propofol propiciourecuperac¸õesligeiramentemaisrápidasemenor incidênciadevômito,escoresmaioresdesatisfac¸ãoe eficá-ciae complicac¸õesdasviasrespiratóriassemelhantes.Em nossoestudo,ambososgruposnãoapresentaramdepressão respiratóriasignificativa,egrupocetofolapresentouníveis melhoresdesedac¸ãoqueogrupocetamina.Encontramsque cetofolforneceuestabilidadehemodinâmicamaisaceitável que cetamina isolada. Porém, não avaliamos o tempode sedac¸ãoouderecuperac¸ão.
Emconclusão,cetofolproporcionoumelhorqualidadede sedac¸ãoeestabilidadehemodinâmicaquecetaminaisolada emprocedimentosdecircuncisãopediátrica.Não observa-moscomplicac¸õessignificativasduranteasedac¸ãonosdois grupos.Cetofolobtidopelamisturadecetaminaepropofol forneceuanalgesiaesedac¸ãoapropriadas.
Nossos resultados indicam que cetofol administrado por via intravenosa fornece um tempo mais rápido de recuperac¸ãoesedac¸ãosegura.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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