Download/Open

Texto

(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO UMESP. BEATRIZ BERENCHTEIN. A INFLUÊNCIA DO STRESS NA EXPRESSÃO CLÍNICA DA ASMA INFANTIL. São Bernardo do Campo 2004.

(2) BEATRIZ BERENCHTEIN. A INFLUÊNCIA DO STRESS NA EXPRESSÃO CLÍNICA DA ASMA INFANTIL. Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo como requisito para obtenção do título de mestre em Psicologia da Saúde.. Orientadora: Profa. Dra. Camila B. de Souza.. São Bernardo do Campo 2004.

(3) Berenchtein, Beatriz A influência do stress na expressão clínica da asma infantil. / Beatriz Berenchtein. – São Bernardo do Campo, 2004. 73f.; tab.; il. Dissertação (Mestrado) – Universidade Metodista de São Paulo. Programa de pós-graduação em Psicologia da Saúde. Orientadora: Dra. Camila Bernardes de Souza. Titulo em inglês: The influence of stress in the clinical expression of asthma in childhood. 1. Asma infantil. Titulo.. 2. Stress. 3. Expressão clinica da asma. I. CDD 618.92.

(4) BEATRIZ BERENCHTEIN. A INFLUÊNCIA DO STRESS NA EXPRESSÃO CLÍNICA DA ASMA INFANTIL. Banca Examinadora Presidente: Dra. Camila Bernardes de Souza Titular: Dr. Manuel Morgado Rezende Titular: Dra. Ana Luísa Godoy Fernandes. Universidade Metodista de São Paulo - UMESP São Bernardo do Campo 2004.

(5) AGRADECIMENTOS À Professora Dra. Camila B. de Souza, por toda dedicação e carinho durante as orientações. Ao Dr. Nelson Teixeira, magnífico Reitor do Centro Universitário Lusíada, pelo apoio profissional e financeiro. À Diretoria Clínica do Hospital Guilherme Álvaro, por permitir a aplicação dos questionários na instituição. Aos médicos do departamento de Saúde Materno Infantil do UNILUS, Dr. Paulo Kock e Dra. Rosana Gianico, pelo auxílio na elaboração e execução da pesquisa. À Professora Rosa, pelo auxílio com os dados estatísticos. Aos Professores do Programa de Pós Graduação em Psicologia da Saúde da UMESP, por acentuar meu interesse pela pesquisa científica. Aos meus familiares, pelo constante incentivo a conquistar meus ideais..

(6) Resumo: A asma é a doença crônica mais freqüente na infância e o stress é considerado um dos agentes desencadeantes e agravantes do broncoespasmo nesses pacientes. O objetivo deste trabalho foi investigar a influência do stress na expressão clínica da asma e sua associação com as crises em crianças. Para verificar a presença de stress, utilizou-se a Escala de Stress Infantil (LIPP E LUCARELLI, 1998) e por meio de um questionário aplicado aos pais, observou-se freqüência de sintomas e crises de asma, as alterações do sono, o absenteísmo escolar, as limitações à prática de atividade física, a freqüência de uso de broncodilatador, as condutas dos pais durante as crises de asma, os fatores associados ao desencadeamento das crises, o poder aquisitivo e o grau de instrução do chefe da família. Observou-se que as crianças com asma estavam mais estressadas que as crianças do grupo controle, principalmente aquelas com maior gravidade da doença. Os resultados indicam que a presença de stress pode intensificar a freqüência de sintomas da asma, a limitação à atividade física, o absenteísmo escolar e as interrupções do sono. O maior tempo de diagnóstico de asma implicou em menor ocorrência de stress, sugerindo a existência de um fator de adaptação à doença. Conclui-se que o stress é um fator importante no desencadeamento e agravamento das crises de asma nas crianças e observa-se a necessidade de maiores pesquisas na aérea para aprofundar os conhecimentos sobre esse assunto. Palavras-chave: Asma Infantil, Stress, Expressão clinica da asma..

(7) Abstract: Asthma is the most frequent chronic disease in childhood and stress is considered one of the triggering and aggravating agents of bronchospasm in this patients. The aim of this work was investigate the influence of stress in the clinical expression of asthma and your association with the asthma attacks in children. The asthmatic children answered to a stress scale (LIPP E LUCARELLI, 1998) and their parents answered some questions about the frequency of symptoms and asthma attacks, sleep disturbance, school absenteeism, physical exercises limitations, frequency of use of medicines, their behavior during their child asthma attacks, the triggering agents of crises, their socio-economic status and education level. The results showed that the asthmatic children were more stressed than those from the control group, specially the children with severe asthma. Also, stress can intensify frequency of asthma attacks, physical exercises limitations, school absences and sleep disturbance. The children that had been diagnosed for a long period were less stressed. The results from this study suggest that stress can precipitate or exacerbate asthma attacks. That shows necessity of more researches to refine the knowledge about this subject. Key words: Asthma in Childhood, Stress and Clinical Expression of asthma..

(8) SUMÁRIO Lista de Figuras Lista de Tabelas. 07 08. 1- INTRODUÇÃO. 09. 1.1- Considerações sobre Asma 1.1.1- Definição 1.1.2- Epidemiologia 1.1.3- Patologia e Patogenia 1.1.4- Diagnóstico Clínico 1.1.5- Exames Complementares para Diagnóstico 1.1.6- Classificação da Gravidade de Asma 1.1.7- Tratamento 1.2 - Considerações sobre Stress Infantil 1.3 - Correlações entre Distúrbios Psicológicos e Asma em Crianças 1.4- Objetivos. 09 09 10 11 14 16 19 21 24 27 32. 2- MÉTODO 2.1- Sujeitos 2.2- Ambiente 2.3- Instrumentos 2.4-Procedimento. 33 33 33 34 35. 3- RESULTADOS 3.1- Grupo de Crianças Asmáticas 3.2- Grupo Controle 3.3- Expressão clínica da asma 3.4- Expressão clínica da asma nas classes de gravidade 3.5- Caracterização sócio-econômica nas classes de gravidade 3.6- Stress - Comparações entre as crianças com asma e o grupo controle. 37 37 37 39 44 45 46. 4- DISCUSSÃO. 49. 5- CONCLUSÃO. 53. 6- REFERÊNCIAS. 54. ANEXOS Anexo A Anexo B Anexo C Anexo D Anexo E. 59 60 63 69 72 73.

(9) LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Classificação da gravidade da asma. 40. Figura 2 – Fatores desencadeantes de crises. 41. Figura 3 – Distribuição das classes de gravidade da asma entre os sujeitos estressados. 47.

(10) LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Caracterização dos grupos. 38. Tabela 2 – Expressão clínica da asma. 42. Tabela 3 – Influência do stress nas atividades das crianças com asma. 48.

(11) 1- INTRODUÇÃO A asma é a doença crônica mais freqüente na infância, encontrando-se uma porcentagem significativa desses pacientes na prática clínica de fisioterapia respiratória. Em a leitura especializada sobre asma, observam-se inúmeras hipóteses de mecanismos de desencadeamento e agravamento do broncoespasmo nos pacientes portadores desta doença. O stress é apresentado como um desses prováveis agentes desencadeadores, pois há indícios de que ele aumente a constrição brônquica, influindo negativamente nos sintomas da asma. Vale destacar, porém, que as informações a respeito de sua correlação com as crises de asma ainda são muito controversas. Sabendo-se, portanto, que os fatores psicológicos envolvidos no quadro de asma em crianças acarretam dificuldades em seu tratamento, conclui-se que a compreensão desses fatores pelos profissionais envolvidos no tratamento torna-se importante para a eficiência e garantia de melhoria na qualidade de vida dos pacientes.. 1.1-Considerações sobre Asma: Segundo o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), a asma é considerada como o resultado de uma interação complexa entre fatores hereditários e ambientais e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. Compromete 10% da população brasileira, ocasionando 400.00 internações hospitalares por ano, 2.000 óbitos por ano, inúmeros atendimentos ambulatoriais e muitos dias de afastamento do trabalho ou da escola. Apesar destes índices desfavoráveis, quando diagnosticada e tratada adequadamente, conseguem-se um controle adequado e uma boa qualidade de vida aos seus portadores.. 1.1.1. Definição: De acordo com Fireman e Skoner (1998), Rozov (1999), II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (1998), III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), GINA (2003), a asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por: obstrução ao fluxo aéreo reversível espontaneamente ou com tratamento; aumento da reatividade das vias aéreas.

(12) a uma variedade de estímulos; episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao acordar. O II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (1998) relata também que merecem destaque na definição de asma alguns fatores como a associação da inflamação com mudanças na hiperrespossividade das vias aéreas, limitação ao fluxo aéreo, sintomas respiratórios e cronicidade da doença. A limitação ao fluxo aéreo pode ocorrer em virtude de broncoconstrição aguda, edema e formação de tampões de muco; e a atopia, predisposição genética para o desenvolvimento de respostas mediadas por IgE a alérgenos, pode ser o fator predisponente identificável mais forte para o desenvolvimento de asma. Observa-se nas definições atuais um conceito de asma baseado principalmente no caráter inflamatório crônico da doença e não somente na obstrução mecânica das vias aéreas como nas descrições mais antigas, o que indica evolução no conhecimento da doença, proporcionando assim um tratamento mais eficiente. Para Rozov (1999), a asma infantil é uma doença em evolução, num ser que se modifica dia a dia. Ressalta, também, a importância da atopia, de irritantes inespecíficos, fatores climáticos e emocionais no aparecimento da asma.. 1.1.2. Epidemiologia: A freqüência e a gravidade da asma aumentaram significativamente nos últimos anos em diversos países, gerando inúmeras discussões científicas em busca de explicações para esse aumento. Porém, vale destacar que a falta de uma definição de critérios para caracterização de asma aceita amplamente em estudos epidemiológicos e a ausência de uma medida com sensibilidade e especificidade elevada para ser aplicada em crianças têm dificultado a demonstração da elevação de incidência da asma (SOLË, D.; NASPITZ, C.K., 1998). Em busca de corrigir esta deficiência, alguns autores têm utilizado questionários padronizados para tentar unificar os pontos a serem observados nesses estudos. Segundo Fiterman (2002), ocorrem anualmente 350000 internações por asma no Brasil, constituindo-se na quarta causa de hospitalização pelo SUS e sendo a terceira causa de internações entre crianças e adultos jovens. Fireman e Skoner (1998), anteriormente, também relataram a prevalência aumentada no grupo etário inferior a vinte anos de idade. Em 1996, os custos do SUS com internações por asma foram de 76 milhões de reais, 2,8% do gasto total anual e o terceiro maior valor gasto com uma doença. Um estudo.

(13) multicêntrico (International Study for Asthma and Allergies in Childhood - ISAAC) realizado em 56 países mostrou uma variabilidade de asma ativa de 1,6% a 36,8%, estando o Brasil em 8º lugar, com uma prevalência média de 20% (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002). Existem estudos epidemiológicos de asma em populações específicas no Brasil. Fiore; Comparsi; Reck; Oliveira; Pampanelli; Fitscher (2001) estudaram a prevalência de asma em um grupo de escolares em Porto Alegre e identificaram 42,5% de asma cumulativa e 22% de asma ativa, com prevalência em meninas. Em outro estudo no sul do país, na cidade de Pelotas, detectou-se prevalência de asma em crianças de 4 e 5 anos de 25,4 % e elevada morbidade. Observou-se neste grupo que 31% das crianças asmáticas haviam procurado o pronto-socorro no último ano, 57% tinham consultado o médico e 26% haviam sido internadas (CHATKIN; MENEZES; ALBERNAZ; VICTORA; BARROS, 2000). A mortalidade por asma é baixa, mas tende a aumentar, pois a incidência da asma está aumentando em diversos países e regiões. Nos países em desenvolvimento, a mortalidade por asma vem aumentando nos últimos 10 anos, correspondendo a 5-10% das mortes por causa respiratória, com elevada proporção de óbitos domiciliares (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002). Jardim (2002), confirma esses dados e estima que 10% da população infantil mundial seja portadora de asma. Relata que apesar dos avanços do tratamento farmacológico e dos conhecimentos sobre a doença, os índices de morbidade não têm reduzido e tem se observado aumento no número de hospitalizações, de faltas no trabalho/escola e nos custos sanitários decorrentes de asma.. 1.1.3 – Patologia e Patogenia: Na análise histológica do tecido brônquico de um indivíduo portador de asma, observa-se: hipertrofia e hiperatividade de glândulas submucosas, que podem estar infiltradas por eosinófilos; formação de tampões mucosos compostos por células epiteliais descamadas e aglutinadas; cristais de lisolecitina derivados de eosinófilos e glicoproteínas; vasodilatação; hipertrofia da musculatura lisa; espessamento da membrana basal por deposição de colágeno e neoformação vascular; edema de mucosa; infiltrado de eosinófilos, neutrófilos, plasmócitos, macrófagos e linfócitos (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002)..

(14) O principal fator fisiopatogênico na asma é a inflamação brônquica, sendo encontrada até em pacientes com início recente da doença e em portadores de formas leves de asma. A inflamação é proveniente de interações entre células inflamatórias, mediadores químicos e outras células das vias aéreas. A etiopatogênia da asma ainda não é conhecida com exatidão. Jardim (2002) relata que cada vez mais se comprova que a asma apresenta predisposição genética. Os indivíduos predispostos geneticamente após entrarem em contato com um fator desencadeante, liberam mediadores químicos inflamatórios que vão causar inicialmente broncoespasmo e posteriormente, inflamação das vias aéreas, desenvolvendo a partir daí, a sintomatologia clínica da asma. Os principais fatores desencadeantes são: inalação de alérgenos (poeira, ácaros, tinta); infecções de vias aéreas e seios da face; mudança de temperatura (especificamente frio); exercício físico; refluxo gastroesofágico; drogas (ácido acetil salicílico, beta bloqueadores); fatores psicológicos e sociais. Para o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), a inflamação brônquica constitui o mais importante fator fisiopatogênico da asma. É resultante de interações complexas entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas. Está presente em pacientes com asma de início recente, em pacientes com formas leves da doença e mesmo entre os assintomáticos. A resposta inflamatória tem características especiais que incluem infiltração eosinofílica, degranulação de mastócitos, lesão intersticial das paredes das vias aéreas e ativação de linfócitos Th2 que produzem citocinas, como as interleucinas IL-4, IL-5, IL-13, entre outras, responsáveis pelo início e manutenção do processo inflamatório. A IL-4 tem papel importante no aumento tanto da produção de IgE específica como da expressão de receptores de alta e baixa afinidade à IgE por muitas células inflamatórias. Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos mastócitos brônquicos (histamina, leucotrienos, triptase e prostaglandinas), pelos macrófagos (fator de necrose tumoral – TNFα, IL-6, óxido nítrico), pelos linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator alfa de crescimento de colônia de granulócitos (GM-CSF), pelos eosinófilos (MBP, ECP, EPO, mediadores lipídicos e citocinas), pelos neutrófilos (elastase) e pelas células epiteliais (endotelina-1, mediadores lipídicos, óxido nítrico). Através de seus mediadores as células causam lesões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle neural autonômico (substância P, neurocinina A) e no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea. Esses mediadores podem ainda atingir o epitélio ciliado, causando-lhe dano e ruptura. Como conseqüência, células epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitélio, proliferam e.

(15) iniciam o depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular da membrana basal, o que explica o aparente espessamento da membrana basal e as lesões irreversíveis que podem ocorrer em alguns pacientes com asma. Outras alterações, incluindo hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, elevação no número de células caliciformes, aumento das glândulas submucosas e alteração no depósito/degradação dos componentes da matriz extracelular são constituintes do remodelamento que interfere na arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstrução que se observa em alguns pacientes. O processo inflamatório crônico ocasiona alterações funcionais no pulmão que são responsáveis pelos sintomas na maioria dos pacientes. O II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (1998) relata que a hiper-responsividade brônquica e a obstrução ao fluxo aéreo são as principais alterações da função pulmonar em pacientes asmáticos. Na hiper-responsividade brônquica, há uma resposta aumentada das vias aéreas a uma série de estímulos, como poeira e gases; estímulos químicos como metacolina, histamina, prostaglandinas e leucotrienos; estímulos físicos como exercício físico, hiperventilação com ar frio e seco. O grau de hiperreatividade varia entre os indivíduos, o que sugere que fatores ambientais e predisposição genética contribuam para esta variação. A musculatura lisa dos brônquios e a permeabilidade vascular estão alteradas no estado de hiper-responsividade. Observa-se no epitélio brônquico, aumento da resposta nervosa sensorial e diminuição da resposta inibitória do nervo; há aumento da secreção epitelial de fatores de contratilidade e diminuição dos fatores relaxantes do músculo liso. Há evidências de que mecanismos não-adrenérgico e não-colinérgico promovem broncodilatação, broncoconstrição, vasodilatação, vasoconstrição e secreção de muco, indicando que existem vários neurotansmissores envolvidos na hiper-responsividade brônquica.O peptídeo intestinal vasoativo e o óxido nítrico são liberados dos nervos colinérgicos e agem inibindo a liberação de acetilcolina. A triptase liberada dos mastócitos degrada rapidamente o peptídeo intestinal vasoativo, mantendo a broncoconstrição neural colinérgica (ROZOV, 1999). Desta forma, as principais hipóteses sugeridas para explicar a patogenia da hiperresponsividade são: a falta de inervação por fibras adrenérgicas dos receptores beta dois leva a uma perda do mecanismo regulador efetuado por estes receptores; as alterações no sistema nervoso inibitório não-adrenérgico e não-colinérgico; a ativação do reflexo neuronal das fibras C aferentes no epitélio; alteração do limiar de excitação dos receptores sensoriais aferentes por lesão focal do epitélio é causada por mediadores liberados de células inflamatórias (ROZOV, 1999)..

(16) De acordo com o II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (1998), a obstrução das vias aéreas em pacientes com asma pode ser acusada por: a) Broncoconstrição aguda: Pode ser induzida por alérgenos (dependente de IgE) ou por antiinflamatórios, exercício, inalação de ar frio e seco (não dependente de IgE). Os mecanismos reguladores de respostas aos fatores não dependentes de IgE são menos definidos, mas a intensidade da resposta parece estar relacionada à inflamação das vias aéreas. Há evidências emergentes de que o stress pode exercer papel como agente precipitante das exacerbações da asma, mas seus mecanismos são desconhecidos e podem incluir aumento de citocinas pró-infamatórias. b) Edema das vias aéreas: em geral conseqüente ao aumento da permeabilidade vascular e da exsudação causada pela liberação de mediadores, contribui para o espessamento e o edema das vias aéreas e, conseqüentemente, tornando-a mais rígida e interferindo no fluxo aéreo. c) Formação crônica de rolhas de muco: especialmente viscosas, as rolhas auxiliam na limitação ao fluxo de ar, principalmente em formas graves de asma. d) Remodelamento das vias aéreas: alterações estruturais na matriz das vias aéreas acompanham a inflamação intensa e de longa duração e são responsáveis pela limitação ao fluxo aéreo, que pode ser parcialmente reversível. A regulação deste processo de reparação e remodelamento não está bem estabelecida, mas ambos são eventos importantes para a explicação da natureza persistente da doença e as limitações à resposta terapêutica.. 1.1.4 – Diagnóstico Clínico: Na avaliação diagnóstica, deve-se identificar sintomas sugestivos de asma, avaliar a gravidade da doença, identificar os fatores precipitantes das crises, colher a história de vida da criança e a sua relação com a doença..

(17) Para o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), são indicativos de asma: • um ou mais dos seguintes sintomas: dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã. • sintomas episódicos. • melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides). • diagnósticos alternativos excluídos. Sugere-se também que para se estabelecer o diagnóstico clínico de asma sejam perguntados aos pacientes (ou pais) os seguintes itens: • apresenta ou apresentou episódios recorrentes de dispnéia? • apresenta ou apresentou crises ou episódios recorrentes de sibilância? • apresenta ou apresentou tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar? • apresenta ou apresentou interrupção do sono por tosse ou falta de ar? • apresenta ou apresentou tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física? • apresenta tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a alérgenos como mofo, poeira domiciliar e animais ou a irritantes como fumaça de cigarro e perfumes ou após resfriados ou alterações emocionais como riso, choro ou ansiedade? • usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem? Com que freqüência? • há alívio dos sintomas após o uso de medicação? (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002). O II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (1998) relata que, geralmente, o indivíduo com asma apresenta um ou mais dos sintomas descritos acima, porém, ressalta que estes sintomas também podem ocorrer em outras condições, como na síndrome do gotejamento pós-nasal, rinite e sinusite, sendo importante o diagnóstico diferencial. Para o mesmo, 1/3 dos pacientes, que apresentam tosse, dispnéia e sibilância, têm a asma como causa. Rozov (1999) ressalta a importância da investigação de antecedentes como: presença de história de alergia na família, história pessoal de alergia (rinite, dermatite atópica, reações à picadas de insetos, a drogas e alimentos), antecedentes de prematuridade, ventilação neonatal prolongada, freqüência de doenças respiratórias e alterações gastroesofágicas. Relata também que se deve dar muita atenção ao ambiente físico onde a criança vive e avaliar o impacto da doença sobre a criança e a família, principalmente os aspectos psicológicos e econômicos. A inespecificidade e a variabilidade dos sintomas dificultam muitas vezes a suspeita e o diagnóstico clínico da asma, assim outros recursos tornam-se necessários..

(18) 1.1.5 – Exames Complementares para Diagnóstico: a) Espirometria É um teste que mede os volumes, capacidades e fluxos pulmonares, a partir de manobras respiratórias padronizadas, e os compara com padrões de referência para altura, sexo e idade. Com os dados obtidos no exame, pode-se avaliar o grau e o tipo de distúrbio ventilatório. Sua realização é indicada para crianças maiores de 6 anos de idade, pois estas costumam ter capacidade de compreensão suficiente para realização do exame, desde que devidamente orientadas e estimuladas pelo examinador (RODRIGUES; CARDIERI; BUSSAMRA; NAKAIE; ALMEIDA; FILHO; ADDE, 2002). Para Rodrigues et al.(2002), através da espirometria é possível a determinação da capacidade vital (CV), da capacidade inspiratória (CI), do volume de reserva inspiratório (VRI), do volume de reserva expiratório (VRE), da capacidade vital forçada (CVF) e dos volumes e fluxos dela originados, os quais serão descritos a seguir: - Capacidade vital (CV) – é o volume máximo de gás que pode ser exalado após uma inspiração máxima. Dessa manobra é obtido um espirograma do qual são determinados a CV, CI, VRI e VRE. - Capacidade inspiratória (CI) – é o volume máximo de ar que pode ser inalado a partir do final de uma expiração normal. - Volume de reserva inspiratório (VRI) – é o volume máximo de gás que pode ser inalado a partir do final de uma respiração normal. - Volume de reserva expiratório (VRE) – é o volume máximo de ar que pode ser expirado a partir do final de uma expiração normal. - Capacidade vital forçada (CVF) – é o volume máximo de ar exalado com máximo esforço, após uma inspiração máxima. Através desta manobra obtém-se uma representação gráfica do volume máximo expiratório em função do tempo..

(19) - Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) – é o volume de ar expirado no primeiro segundo da manobra da CVF. Uma importante aplicação do VEF 1 em testes funcionais é considerar a sua relação percentual com a CVF (VEF 1 /CVF). Este parâmetro é denominado índice de Tiffeneau e é considerado por vários autores como um teste de alta sensibilidade para detecção de obstrução e classificação da gravidade do fenômeno obstrutivo. - Fluxo expiratório forçado entre os 25-75% da CVF (FEF 25-75%) – é a média dos fluxos correspondentes aos volumes situados entre 25% e 75% da CVF e representa fluxos na porção média da CVF. O FEF 25-75% é um parâmetro extremamente útil para avaliar a permeabilidade das vias aéreas periféricas, porque representa fluxos em baixos volumes, nos quais a resistência das pequenas vias aéreas influi consideravelmente. - Pico de fluxo expiratório forçado máximo (FEF-max) – é o valor máximo de fluxo detectado no espirograma forçado. - Ventilação Voluntária Máxima (MVV) – é o volume total expirado num intervalo fixo de tempo (geralmente 12 segundos) através de movimentos respiratórios rápidos e forçados. Tem pouca utilidade em pediatria, principalmente pela dependência de compreensão e de colaboração do paciente. No paciente asmático a espirometria é útil para auxiliar no diagnóstico, avaliar o grau de limitação ao fluxo aéreo, monitorizar os sintomas em asmáticos moderados e graves e para avaliar a resposta ao tratamento. Segundo o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), a obstrução das vias aéreas é caracterizada por redução do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e pela relação VEF1/CVF (inferior a 75 em adultos e a 86 em crianças). O mesmo relata que na asma a obstrução ao fluxo aéreo desaparece ou melhora significativamente após uso de broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, após inalação de beta2 de curta duração). Além disso, descreve que aumentos espontâneos do VEF1 (de 20%, excedendo 250ml) no decorrer do tempo ou após uso de corticosteróides (30 a 40mg/dia VO, por duas semanas) também são indicativos de asma..

(20) b) Pico do Fluxo Expiratório (PFE) Segundo Vásquez; Juncal; Gulias-Troitiño (2000), o PFE é o fluxo máximo alcançado em uma manobra expiratória forçada partindo do volume pulmonar máximo. Os medidores de fluxo expiratório são instrumentos compostos de um bocal unido a um medidor que indica o pico máximo de fluxo expirado. Pereira; Jansen; Barreto; Marinho; Sulmonett; Dias; Nassif (2002), sugerem que sejam feitas pelo menos três medidas e que seja registrado o maior valor das leituras. Caso uma medida apresente variação maior que 20 L/min deve ser desprezada e a manobra deve ser realizada novamente. Os valores normais de PFE previstos para crianças estão apresentados em tabela em anexo. (Anexo E) Os valores de PFE correlacionam-se com os de VEF1, porém como o PFE mede função de grandes vias aéreas, os pacientes com asma leve ou anormalidades em pequenas vias aéreas podem ser subdiagnosticados (RODRIGUES et al.,2002). Recomenda-se o uso de valores de PFE em pacientes asmáticos na monitorização de sintomas, na verificação de resposta ao tratamento, na detecção de pioras assintomáticas da função pulmonar e para auxílio do paciente na percepção da gravidade da doença. Sua utilização também é indicada para diagnóstico de asma induzida por exercício e hiperresponsividade brônquica (RODRIGUES et al.,2002). Para o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002) a diferença percentual média entre a maior de três medidas de PFE efetuadas pela manhã e à noite com amplitude superior a 20% em um período de duas a três semanas demonstra a variabilidade da obstrução que caracteriza a asma. Relata também que o aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianças no PFE, 15 minutos após uso de beta2 de curta duração, são indicativos de asma.. c) Testes Adicionais Nos casos em que a espirometria é normal e quando não há resposta significativa ao uso de broncodilatador, o diagnóstico pode ser confirmado pela demonstração de hiperresponsividade das vias aéreas. Os exames mais utilizados são: o teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol) com alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo; e o teste de broncoprovocação por exercício demonstrando.

(21) queda do VEF1 acima de 10% a 15%(III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002).. d)Diagnóstico da Alergia A identificação de prováveis alérgenos responsáveis pelas manifestações clínicas da asma é feita por provas in vivo (provas cutâneas) ou in vitro (determinação de concentração sanguínea de IgE específica). Os testes cutâneos são realizados através da técnica de punctura, na qual inocula-se na epiderme uma gota de solução padrão de antígeno. A determinação de IgE sérica específica confirma e complementa os resultados dos testes cutâneos, fornecendo dados quantitativos, mas, por ser mais onerosa, não tem sido recomendada rotineiramente (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002). Para o II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (1998), os principais alérgenos envolvidos com a asma são ácaros da poeira doméstica, pólen, fungos e alérgenos eliminados de animais e baratas. Evidencia-se que pêlo de gatos e cães e alimentos raramente induzem asma.. 1.1.6 – Classificação da Gravidade de Asma: Para o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), a asma é classificada segundo sua gravidade em intermitente, persistente leve, moderada e grave. Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves. Os principais parâmetros para classificação da gravidade da asma serão apresentados a seguir: Asma Intermitente: -. Sintomas (falta de ar, aperto no peito, chiado e tosse): menos que 1 vez por semana.. -. Atividades: em geral normais, com falta ocasional ao trabalho ou à escola.. -. Crises: ocasionais e leves, controladas com broncodilatadores, sem ida à emergência.. -. Sintomas noturnos: menos que 2 vezes por mês.. -. Uso de broncodilatador para aliviar os sintomas: menos que 1 vez por semana.. -. PFE ou VEF1 nas consultas: pré broncodilatador – maior que 80% do previsto..

(22) Asma Persistente Leve: -. Sintomas (falta de ar, aperto no peito, chiado e tosse): mais que 1 vez por semana e menos que uma vez ao dia.. -. Atividades: limitação aos grandes esforços, com faltas ocasionais ao trabalho ou à escola.. -. Crises: infreqüentes algumas requerendo uso de corticóide oral.. -. Sintomas noturnos: mais que 2 vezes por mês e menos que 1 vez por semana.. -. Uso de broncodilatador para aliviar os sintomas: mais que 2 vezes por semana.. -. PFE ou VEF1 nas consultas: pré broncodilatador – maior que 80% do previsto.. Asma Persistente Moderada: -. Sintomas (falta de ar, aperto no peito, chiado e tosse): mais que 1 vez por semana, diários, mas não contínuos.. -. Atividades: prejudicadas, com algumas faltas ao trabalho ou à escola, apresenta sintomas em exercícios moderados como subir escadas.. -. Crises: freqüentes, algumas com ida à emergência, requerendo uso de corticóide sistêmico ou internação.. -. Sintomas noturnos: mais que 1 vez por semana.. -. Uso de broncodilatador para aliviar os sintomas: mais que 2 vezes por semana e menos que 2 vezes por dia.. -. PFE ou VEF1 nas consultas: pré broncodilatador – entre 60 e 80% do previsto.. Asma Persistente Grave: -. Sintomas (falta de ar, aperto no peito, chiado e tosse): diários e contínuos.. -. Atividades: limitação diária, com faltas freqüentes ao trabalho ou à escola, apresenta sintomas em exercícios leves como andar em local plano.. -. Crises: freqüentes, graves, com necessidade de uso de corticóide sistêmico, internação e risco de vida.. -. Sintomas noturnos: mais que 2 vezes por semana.. -. Uso de broncodilatador para aliviar os sintomas: mais que 2 vezes por dia.. -. PFE ou VEF1 nas consultas: pré broncodilatador – menor que 60% do previsto..

(23) 1.1.7 – Tratamento: O tratamento da asma deve ser contínuo, objetivando controlar sintomas, prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo, permitir atividades normais (trabalho, escola e lazer), manter função pulmonar normal ou a melhor possível, evitar crises, idas à emergência e hospitalizações, reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio, minimizar efeitos adversos da medicação e prevenir a morte. a) Tratamento não farmacológico: A educação do paciente e de sua família é a principal forma para controlar a asma, devendo participar desse processo todos os membros da equipe de saúde (médico, enfermeiro, fisioterapeuta, assistente social, psicólogo). Deve-se observar cuidadosamente as seguintes questões: esclarecer sobre a natureza crônica da asma; tentar capacitar o paciente a envolverse em atividades físicas e sociais sem desenvolver sintomas; esclarecer sobre medos e preocupações com a doença; propor um plano de tratamento flexível e adaptável; explicar a ação da medicação no controle ou na prevenção dos sintomas; permitir que a criança compreenda sua doença; orientar sobre o controle de alérgenos e poluentes domésticos; ensinar o uso correto do medicamento em aerossol. Também é de extrema importância a orientação à família sobre registro das exacerbações dos sintomas, o tratamento utilizado e se possível o PFE. Relata-se que essas medidas influem positivamente no prognóstico e qualidade de vida da criança (ROZOV, 1999). Bettencourt; Oliveira; Fernandes; Bogossian (2002) aplicaram em sua pesquisa um programa de educação em pacientes asmáticos, no qual abordavam-se temas sobre o manejo adequado da doença e avaliava-se o conhecimento desse paciente sobre a doença e sua qualidade de vida no início, durante e ao término do estudo. Inicialmente, observaram que esses indivíduos realizavam o manejo da doença de forma inadequada, apresentavam deficiência no conhecimento sobre a medicação utilizada, a doença e as ações para controle da mesma. Após o programa, esses pacientes demonstraram melhora significativa na qualidade de vida e em seus componentes (limitação física, freqüência dos sintomas, adesão ao tratamento, condição socioeconômica). GINA (2003) também relata que os pacientes devem envolver-se ativamente no manejo e controle da asma, de forma a prevenir a ocorrência de problemas e viver produtivamente, levando uma vida fisicamente ativa. Propõe um programa, semelhante aos relatados anteriormente, baseado na educação do paciente, desenvolvimento de uma parceria.

(24) no cuidado com a asma, avaliação e monitorizarão da gravidade da asma, estabelecimento de esquemas individuais para tratamento a longo prazo e cuidados durante as crises e também o desenvolvimento de estratégias para estimular o seguimento regular do tratamento. Quando aborda a educação do paciente, ressalta a importância de o paciente e seus familiares reconhecerem os sinais de piora da asma para procurar ajuda médica quando apropriado. Crises de início súbito, dispnéia ao repouso, sensação de pânico ou sintomas mais intensos em crianças com história de crises graves são indicativos da necessidade de assistência médica imediata. A fisioterapia respiratória é outro recurso que pode ser implementado no tratamento da criança asmática, durante o período intercrises, sendo baseado em manobras de higiene brônquica, exercícios respiratórios, posicionamentos e atividade física controlada. Segundo Zuana (2004), as manobras de higiene brônquica auxiliam na remoção da secreção pulmonar, aumentam o fluxo expiratório e tornam a tosse mais eficaz, impedindo o acúmulo de secreção e a obstrução ao fluxo aéreo. Os exercícios respiratórios têm como objetivo melhorar o padrão respiratório, alongar, relaxar e fortalecer os músculos respiratórios que são sobrecarregados com as crises de asma. Já os exercícios de posicionamento, objetivam a educação do paciente sobre a utilização de posições para favorecer o controle da respiração e o relaxamento dos músculos acessórios da respiração no momento das crises. Em pacientes com a asma controlada, utiliza-se também como recurso terapêutico a atividade física assistida, buscando a melhora do condicionamento físico geral, desenvolvimento de coordenação, agilidade e equilíbrio, orientação de estratégias respiratórias durante o exercício, além de proporcionar oportunidade de relacionamento com outras crianças e prevenir o isolamento psicológico e social que é muito comum em crianças com asma (ZUANA, 2004). Segundo British guideline on the management of asthma (2003), estudos demonstram que a prática de exercícios físicos por pacientes com asma não apresentou efeitos no PFE, FEV1 e no volume expiratório máximo, porém melhorou o consumo de oxigênio, a freqüência cardíaca máxima e a capacidade de trabalho respiratório. Também relata que os exercícios melhoram os índices de capacidade cardio-pulmonar, ressaltando que deveriam ser vistos como parte das condutas que proporcionam reabilitação e qualidade de vida nesses pacientes, desde que se tenha precaução com a asma induzida pelo exercício..

(25) b) Tratamento farmacológico: Os medicamentos para asma podem ser divididos em duas categorias, conforme o objetivo de sua utilização: 1) Fármacos para melhora dos sintomas agudos (beta 2-agonistas com rápido início de ação, brometo de ipratrópio e aminofilina); 2) Fármacos para manutenção, usados para prevenir os sintomas (corticosteróides inalatórios e sistêmicos, cromonas, antagonistas de leucotrienos, beta2-agonistas de longa duração e teofilina de liberação lenta) (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002)..

(26) 1.2 Considerações sobre Stress Infantil:. Stress é uma reação do organismo, com componentes físicos e psicológicos, causada pelas alterações psicofisiológicas que ocorrem quando um indivíduo se confronta com uma situação que o irrite, amedronte, excite, confunda ou o faça muito feliz. Nessas situações ocorre um processo bioquímico que causa desequilíbrio interno do organismo e que pode ser prejudicial ao organismo caso se torne permanente (LIPP, 1996). O stress pode ocorrer em qualquer pessoa, independente de idade, raça, sexo e condição socioeconômica. Nas crianças, o stress ocorre da mesma forma que no adulto, porém os agentes estressores são diferentes. Segundo Lipp (2000), o stress infantil pode se originar de causas ou fontes externas ou internas. Relata que as fontes externas de stress na infância são: mudanças significativas ou constantes; responsabilidades em excesso; excesso de atividades; brigas ou separação dos pais; ambiente escolar; morte na família, principalmente de pais ou irmão (s);exigência ou rejeição por parte dos colegas; disciplina confusa por parte dos pais; doença e hospitalização; nascimento de irmão; injustiça, por parte dos pais, em favor do irmão (s);medo de pai alcoólatra; troca de professor ou de escola; mudança de babá; mudança de vizinhança; pais ou professores estressados; doença mental dos pais; colônias de férias. Segundo Lipp (2000), as fontes internas de stress na criança são: ansiedade; depressão; timidez; desejo de agradar; medo de fracasso; preocupação com mudanças físicas; medo de punição divina; dúvidas quanto à própria inteligência, à própria beleza etc.; interpretações amedrontadas de eventos simples; medo de os pais morrerem e ela ficar só; medo de que alguém morra porque sua morte foi desejada em momentos de brigas; medo de ser ridicularizada por amigos; sentir-se injustiçada sem ter como se defender; desacordo entre as exigências de sucesso e o verdadeiro potencial. De acordo com Selye (1952, apud LIPP, 1996, p.22), o processo de stress desencadeia-se em três fases. São elas: 1) Fase de Alerta: Inicia-se quando o indivíduo tem o primeiro contato com o agente estressor. Nesse momento o organismo prepara-se para enfrentá-lo, promovendo ação exacerbada do sistema nervoso simpático e desaceleração do sistema nervoso parassimpático, deixando o organismo em estado de prontidão. Esta reação é uma defesa automática do corpo, porém, torna-se prejudicial quando a prontidão fisiológica não é necessária. Quando o.

(27) estressor tem curta duração, a adrenalina é eliminada, a restauração da homeostase ocorre e o indivíduo sai da fase de alerta. 2) Fase de Resistência: A pessoa entra nessa fase quando o agente estressor prolongase ou sua intensidade é demasiada para a resistência da pessoa. O organismo tenta restabelecer a homeostase utilizando sua energia adaptativa de reserva. Caso a energia seja suficiente, o indivíduo recupera-se e sai do processo do stress. Por outro lado, se suas reservas forem insuficientes, o organismo enfraquece tornando-se vulnerável a doenças. 3) Fase de Exaustão: Ocorre se a resistência da pessoa não for suficiente para lidar com a fonte de stress, ou se múltiplos estressores ocorrerem ao mesmo tempo. Haverá aumento das estruturas linfáticas, exaustão psicológica e física e conseqüente aparecimento de doenças. Grünspum (1980 apud LUCARELLI e LIPP, 1999, p.2), relatando sobre os distúrbios psicossomáticos, afirma que na criança também é possível o estabelecimento de graus de respostas nos diferentes sistemas do organismo, até atingir os distúrbios psicossomáticos, de acordo com as fases de stress descritas por Selye (1965 apud LUCARELLI e LIPP, 1999, p.2). Para demonstrar isso, propõe o seguinte esquema: 1- Sistema de Atenção: Hipervigilância na Fase de Alarme, contrapondo-se nas demais fases com incapacidade para manter a atenção e rendimento. 2- Sistema de Cognição: Aparecimento de pesadelos, pensamentos repetitivos e ruminação de idéias na Fase de Alarme, com memória prejudicada, perda de realidade, fantasia e substituição da realidade, nas fases subseqüentes. 3- Sistema Emocional: Na Fase de Alarme, com crises de medo, birra e reações de ansiedade. Nas outras fases, apatia. 4- Sistema Somático: Distúrbios psicossomáticos, na Fase de Alarme. Sintomas corporais regressivos, nas demais fases (GRÜNSPUM, 1980, apud LUCARELLI e LIPP, 1999, p.2). Estas considerações alertam para a necessidade de observação e de conhecimento do que acontece com a criança, o que pode estar justificando mudanças comportamentais importantes para o seu desenvolvimento..

(28) Lipp (2000) descreve as principais conseqüências do stress em crianças. Para ela, os possíveis efeitos psicológicos do stress são: ansiedade, terror noturno, pesadelos, dificuldades interpessoais, introversão súbita, desânimo, insegurança, agressividade, choro excessivo, angústia, depressão, hipersensibilidade, birra e medo excessivo. Lipp (2000) refere-se a dores abdominais, diarréia, tique nervoso, dor de cabeça, náusea, hiperatividade, enurese noturna, gagueira, tensão muscular, ranger dos dentes, dificuldade para respirar e distúrbios do apetite como algumas das possíveis sensações físicas decorrentes do stress. Relata também as conseqüências sociais do stress, que seriam a formação de adultos frágeis e sem resistência às dificuldades da vida. Lipp e Malagris (1995) acreditam que o stress infantil possa estar associado na patogênese de distúrbios físicos e psicológicos. Os distúrbios psicológicos são: a depressão, a enurese, dificuldades de relacionamento, comportamentos agressivos, desobediência inusitada, ansiedade, choro excessivo, gagueira, dificuldades escolares, pesadelos, birras, uso indevido de tóxicos e insônia. Os distúrbios físicos relacionados ao stress são: a obesidade, a bronquite, a asma, doenças dermatológicas, cáries, hiperatividade motora, úlceras, cefaléia, dores abdominais, diarréia, tiques nervosos, entre outros. Vale ressaltar que o stress não é o único fator causal dessas doenças, sendo necessária a interação de fatores genéticos e ambientais para seu desencadeamento. Outras situações que também devem ser abordadas são as condições estressantes com que uma criança com uma doença crônica convive, as quais agravam sua condição de saúde. Durante o período escolar, as crianças devem desenvolver habilidades sociais e acadêmicas para se sentirem seguras e terem autoconfiança, porém com uma doença crônica que ocasiona faltas freqüentes a escola, a criança fracassa no desenvolvimento destas habilidades, ocasionando a não aceitação no grupo de colegas da escola, dependência excessiva dos pais, dificuldade para estabelecer uma imagem positiva de si mesmo e relações seguras de apego com outras pessoas. As ausências escolares freqüentes também implicam no fracasso da consolidação de habilidades acadêmicas, causando frustração, fracasso escolar e baixa autoestima, além de interromper o desenvolvimento de seus relacionamentos e atividades sociais (DELBLANCO, 1999). Através dessas evidências, observa-se a necessidade de prevenção, diagnóstico e tratamento do stress em crianças, para que as mudanças físicas, químicas e psicológicas decorrentes desse processo não venham a ser fatores causadores ou agravantes de doenças..

(29) 1.3 -Correlações entre Distúrbios Psicológicos e Asma em Crianças: Na literatura sobre correlação de fatores psicológicos e desencadeamento e/ ou agravamento de crises de asma, encontra-se concordância entre alguns autores sobre a existência desta correlação, porém sem um consenso de como e porque isto ocorre. Bergel (1993) reconhece que além da existência de um potencial alérgico, há também um potencial psicológico na asma. Relata que sua deflagração se dá pelo cruzamento de diversos fatores, em cima de uma predisposição básica. Dessa forma, descreve alguns mecanismos precipitadores da asma: -. Inter-relações neuroendócrinas, neuroimunológicas e neurofisiológicas influenciam a função celular periférica, afetando a preparação para a atividade alérgica, através da formação de anticorpos quanto à atividade alérgica em si, juntamente com relações inflamatórias.. -. Estimulação Vagal e agentes parassimpaticomiméticos produzem como resposta à asma.. -. Desequilíbrio de um complexo sistema: A - Funções cerebrais superiores com representações e instâncias finais do SNC, ao nível de hipotálamo. B - Sistema nervoso autônomo periférico, com adrenalina e noradrenalina opostas a acetilcolina, com interação de prostaglandinas, numa vertente inflamatória. C - uma interface com linfócito T, modulando a produção de imunoglobulinas. O referido desbalanceamento poderia ser desencadeado por fatores psicológicos e sociais, através de alteração da atividade cerebral. Torre e Ortega (1993) concordam com a hipótese de exacerbação de sintoma por. estímulos emocionais. Relatam que esses estímulos provocam pequenas alterações no calibre das vias aéreas, porém não se sabe como ocorre a interação entre os aspectos físicos e psicológicos para desencadear a broncoconstrição. A hipótese de que o stress induz a diminuição no calibre das vias aéreas é contestada por Rietveld et al.(1999). Em seu estudo, avaliaram 30 adolescentes com asma e 20 sem doenças durante a realização de uma tarefa difícil no computador, observando sua condição de stress (estado de ansiedade, freqüência cardíaca e pressão arterial) e sua condição respiratória (freqüência respiratória, função pulmonar, capnografia, presença de respirações profundas, suspiros, tosse, sibilos e o auto-relato da intensidade da dispnéia). Observaram que nenhum dos participantes desenvolveu obstrução pulmonar durante ou após a realização do teste, enquanto que a quantificação da dispnéia dobrou nos pacientes com asma e foi ausente.

(30) no grupo controle, concluindo que o stress nas crianças asmáticas produz dispnéia e não broncoespasmo. Gerlero et al.(1996) referem-se a alterações emocionais que podem atuar como gatilho do desencadeamento da crise de asma e influir na intensidade e freqüência das mesmas. Em sua pesquisa estudaram onze crianças com asma, investigando o psicodinamismo da criança e família durante a crise. Comprovaram que o fator emocional colabora para que se iniciem as crises em organismos pré-dispostos. McQuaid et al.(2000) estudaram 114 crianças com asma e 30 controles para verificar a reatividade das vias aéreas ao stress. Concluíram que as crianças com asma e os controles demonstraram variação na resistência das vias aéreas em resposta ao stress, porém as alterações foram mais significativas em asmáticos. Ritz et al.(2000) também observaram que existe uma tendência para ocorrer broncoconstrição durante estímulos emocionais, positivos ou negativos, em sujeitos com e sem asma, porém as alterações foram mais acentuadas nos asmáticos. Neste estudo, os participantes assistiram trechos de filmes selecionados para induzir sensação de ansiedade, raiva, depressão, alegria, felicidade, contentamento, estado afetivo neutro e também completaram testes estressantes de aritmética mental. Durante as sessões foram medidas as oscilações de resistência das vias aéreas, da pressão arterial, da freqüência cardíaca e respiratória, da condutância da pele, dos volumes respiratórios e o relato de sue estado afetivo. Observaram aumentos uniformes em todas as variáveis analisadas durante todos os estados emocionais quando comparados com o estado emocional neutro e durante o teste aritmético. Porém, os pacientes com asma apresentaram maior aumento na resistência das vias aéreas, na pressão arterial, na condutância da pele, do volume minuto, na quantidade de relatos de dispnéia e depressão. Seguindo esta mesma linha de estudo, Sandberg et al. (2000) investigaram a influência do stress agudo e crônico nas crises de asma. Estudaram 90 crianças, entre 06 e 13 anos, com asma moderada e grave, por um período de 18 meses. Foram monitorizadas através de medidas diárias de Peak Flow e entrevistas para observar as exacerbações da asma, as situações crônicas de stress e os eventos negativos que ocorreram durante o período de estudo. Eles observaram que eventos severos (separação dos pais, morte ou mudança de um ente querido) prediziam maior morbidade e aumentavam o risco das crianças terem crises de asma. Esse risco encontrava-se aumentado quando associado com condições de stress crônicas (pobreza, pais enfermos, pais com doenças psiquiátricas, pais alcoólatras, brigas familiares freqüentes e problemas escolares). Relataram também que o risco de apresentar crises de.

(31) asma estava aumentado no sexo feminino, durante mudanças climáticas, entre o outono e o inverno e nas crianças com pais fumantes. Castés-Boscan e Pocino (2000) relatam que estímulos estressantes induzem respostas fisiológicas anormais, que ocorrem após o processamento da situação estressante pelo sistema nervoso central. Para eles, as respostas do organismo frente a essa situação ocorrerão conforme sua interpretação, que se baseia no estado do indivíduo naquele momento e em suas experiências passadas. Em seu estudo, compararam a avaliação clínica e imunológica de crianças asmáticas, no início do estudo e ao término, 6 meses depois. O grupo de estudo era composto por crianças que receberam medicação antiasmática convencional e participaram de um programa de apoio psicossocial, que abordava educação sobre a doença, técnicas para relaxamento e melhora da auto-estima. O grupo controle era formado por crianças que receberam somente medicação. Observaram que o grupo de estudo apresentou diminuição da freqüência de crises, do uso de broncodilatador, melhora da função pulmonar e diminuição dos níveis de IgE, mastócitos e eosinófilos e aumento das células NK, após o tratamento. Concluíram que a intervenção psicossocial pode diminuir a ansiedade e conseqüentemente modificar a resposta imune, melhorando a condição de vida dos pacientes com asma. Outro fator relatado como agravante das crises de asma é o ambiente familiar e sócioeconômico no qual a criança vive. Chen et al. (2003) investigaram a relação entre hospitalizações repetitivas e fatores psicossociais em crianças com asma. Avaliaram o efeito da doença crônica na família, o ambiente social dessas famílias, os prejuízos emocionais e sociais que os pais de crianças com asma sofrem, as crenças e conhecimentos que possuíam sobre a doença, sua condição socioeconômica, a condição clinica e o histórico de hospitalizações por asma das crianças. Constataram que as hospitalizações recidivantes estavam relacionadas com algumas características dos cuidadores (dificuldade de manejo da doença e pouca crença na capacidade de cuidar adequadamente de seu filho) e familiares (confrontos familiares, dificuldade financeira). Kilpeläinen et al. (2002) também relatam o ambiente familiar como um fator relacionado com o desenvolvimento da asma. Eles avaliaram a ocorrência de fatores de risco para o desenvolvimento de asma e doenças alérgica em 10667 estudantes universitários. Através de questionários, investigaram a ocorrência de eventos estressantes, como a morte ou doença grave de familiares, e conflitos com os pais, relacionando-os com a época na qual receberam o diagnóstico de asma. Seu estudo concluiu que conflitos pessoais e com os pais quando associados com histórico familiar de asma e de pais fumantes aumentam o risco de.

(32) desenvolver asma. Seus estudos indicaram também que a asma e a dermatite atópica estavam relacionadas com a convivência com condições contínuas de stress. Calam et al. (2003) investigaram a relação entre fatores psicológicos e familiares no desenvolvimento da asma através de um estudo prospectivo. Foram analisadas 663 crianças antes do nascimento e aos 3 anos. Os participantes foram classificados antes do nascimento em alto, médio e baixo risco para desenvolver asma, baseando-se na história familiar de doenças alérgicas dos pais. Quando as crianças completaram 3 anos de idade, os pais responderam questionários que buscavam informações sobre os problemas comportamentais da criança, o relacionamento familiar, sua saúde mental, o ambiente onde viviam e como eram feitos os cuidados com a doença. Observaram que as crianças com sintomas de asma tinham pais com maiores níveis de dificuldades comportamentais. Independentemente do risco de desenvolverem asma, as crianças que tinham crises de broncoespasmo apresentaram pais com altos níveis de problemas comportamentais. Chen et al. (2003) verificaram se adolescentes com asma, de diferentes classes econômicas, apresentavam diferenças em seu perfil imunológico, nos níveis sanguíneos de cortisol e também se a presença de stress podia explicar essas diferenças. Eles observaram que os adolescentes de classe econômica baixa tinham níveis mais altos de mediadores inflamatórios (Interleucina 5 e Cortisol), apresentavam mais stress e acreditavam que tinham menos capacidade para manejar sua doença. Alguns fatores comportamentais e psicossociais são relatados pelo British guideline on the management of asthma (2003) como sendo preditores de maior mortalidade por asma. São eles: não aderência ao tratamento e monitorização da asma; faltas aos atendimentos de saúde; pouca procura do pronto-socorro por subestimar a gravidade da crise; psicoses e depressão; uso freqüente de tranqüilizantes; negação; uso de drogas e álcool; obesidade, dificuldades de aprendizado; isolamento social; stress. Alguns autores indicam alterações emocionais como fatores iniciais da doença. Mrazek (1997) constata que acontecimentos como perdas afetivas importantes (morte, separação dos pais e afastamento prolongado da mãe) e stress familiar durante a gestação e nos primeiros anos de vida podem ser os fatores desencadeantes de asma em um indivíduo predisposto geneticamente. Vasquez et al.(2000) comentam que algumas variáveis como stress, sugestão e condicionamento, podem afetar diretamente o calibre das vias respiratórias e que outro grupo de variáveis cognitivas e comportamentais condicionam manifestações clínicas e aumentam a morbidade e mortalidade pela doença. Relatam também que a cronicidade da doença causa.

(33) efeitos negativos na vida do paciente, sensação de ameaça à vida e aparecimento de diversas alterações psicossociais no paciente e seus familiares. Rietveld et al. (2000) realizaram um trabalho de revisão bibliográfica sobre a asma induzida pelo stress e observaram que existem inúmeros problemas com as pesquisas sobre este tema. Colocam inicialmente que existe a necessidade de investigações teóricas e ensaios clínicos desta situação. Comentam que os cientistas comportamentais tentam substanciar a existência da asma induzida pelo stress focando-se apenas em relatos dos pacientes, porém não apontam suporte cientifico para demonstrar a obstrução das vias aéreas. Acreditam que pequena proporção dos pacientes com asma seja vulnerável a obstrução devido ao stress, o que causaria a necessidade de amostras muito grandes para comprovar a existência desta relação. Relatam também que as conseqüências emocionais das emoções negativas poderiam levar o paciente em manejar inadequadamente a doença (prevenção de sintomas e medicação). Para eles, muitas variáveis de controle (exposição a alérgenos, fatores imunológicos, medidas de função pulmonar e a motivação durante os testes) deveriam ser incluídas nas pesquisas de asma induzida por stress para conseguir maior veracidade nas pesquisas.. Concluem que a. asma tem um grande número de componentes independentes interagindo, criando potenciais múltiplos para o problema respiratório. Mrazek (1997, p.168) afirma, ao discorrer sobre a influencia do stress no quadro de asma, que: “Embora o stress e fatores psicológicos não contem toda a história, são uma peça importante do quebra-cabeça, tanto no desenvolvimento da asma, quanto na precipitação da crise”. Estas considerações indicam que aspectos emocionais e psicossociais têm fundamental importância no quadro de asma, e que há indícios de que o stress possa influir nas alterações de calibre dos brônquios..

(34) 1.4- OBJETIVOS:. OBJETIVO GERAL: - Investigar a influência do stress na expressão clínica da asma em crianças e sua associação com as crises. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1- Identificar presença de stress em crianças asmáticas. 2- Identificar as reações de stress mais freqüentes nas crianças com asma. 3- Comparar o grupo de crianças asmáticas com o grupo controle, no que diz respeito à presença de stress e às reações de stress. 4- Relacionar a presença de stress com a expressão clínica da asma. 5- Identificar quais fatores estão associados ao desencadeamento das crises. 6- Verificar a influência do poder aquisitivo e do grau de instrução do chefe da família na expressão clínica da asma e na presença de stress..

(35) 2- MÉTODO 2.1-Sujeitos: A amostra para o presente trabalho foi constituída por um grupo de trinta e oito crianças asmáticas, na faixa etária entre 6 e 11 anos. Para inclusão neste grupo as crianças necessitavam ter diagnóstico de asma há mais de 6 meses, ter apresentado um episódio de asma no último mês e estar recebendo acompanhamento médico para tratamento da asma.. Os pacientes foram triados do ambulatório de alergia pediátrica do Hospital Guilherme Álvaro, na cidade de Santos. O grupo controle foi composto por trinta e cinco crianças sem enfermidades, com a mesma faixa etária das crianças com asma, alunos da Escola Municipal de Ensino Fundamental “União Cívica Feminina”, na cidade de São Vicente. Esta amostra foi obtida por acessibilidade, conforme agendamento de consultas com o pediatra no período de coleta de dados no grupo de asmáticos, e no grupo controle, por sorteio entre sujeitos de mesma faixa etária que as crianças com asma.. 2.2-Ambiente: A pesquisa foi realizada em salas reservadas somente para esta finalidade, nos mesmos locais de triagem dos pacientes. O hospital no qual foram realizadas as entrevistas é um hospital de grande porte, conveniado com as universidades da região, que atende grande parte da população carente da região. A escola “União Cívica Feminina” localiza-se no bairro Jóquei Clube, periferia da cidade de São Vicente e foi escolhida para propiciar coleta de dados em um público semelhante ao encontrado no hospital..

(36) 2.3-Instrumentos: a) Escala de Stress Infantil Para verificar a existência ou não de stress e determinar a reação ao stress mais freqüente na criança, utilizou-se a Escala de Stress Infantil (LIPP E LUCARELLI, 1998). (Anexo A) A escala é composta por 35 itens relacionados às reações físicas, psicológicas, psicológicas com componente depressivo e psicofisiológicas do stress. A resposta ao item é feita conforme a freqüência com que os sujeitos experimentam os sintomas apontados e registrada em quartos de círculos. b) Roteiro de Entrevista Para avaliação da expressão clínica, classificação da gravidade da asma, identificação de fatores desencadeantes das crises e caracterização sócio-demográfica foi aplicado ao responsável pela criança um roteiro de entrevista com questões estruturadas de múltipla escolha. (Anexo B) O roteiro contém em seu início uma ficha de identificação e posteriormente aborda questões sobre a freqüência das crises e dos sintomas, alterações das atividades de vida diária em decorrência das crises, alterações do sono, uso de medicação, baseadas no critério de classificação da asma do III Consenso Brasileiro de Asma (2002). Na terceira parte encontram-se questões sobre os fatores desencadeantes das crises. A quarta parte é composta pela classificação econômica, que é baseada no Critério Brasil, proposto pelo IBOPE, com base em levantamentos sócio-econômicos do Brasil entre 1993-1997. A classificação é estratificada em cinco classes, A1, A2, B1, B2, C, D, E. A pontuação baseia-se na posse de bens de consumo duráveis, instrução do chefe da família e outros fatores como a presença de empregados domésticos. Ressalta-se que foi utilizada neste roteiro uma linguagem coloquial para facilitar o entendimento das questões. Solicitou-se ao responsável o preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido. (Anexo C).