1- Identificar presença de stress em crianças asmáticas.
2- Identificar as reações de stress mais freqüentes nas crianças com asma.
3- Comparar o grupo de crianças asmáticas com o grupo controle, no que diz respeito à presença de stress e às reações de stress.
4- Relacionar a presença de stress com a expressão clínica da asma.
5- Identificar quais fatores estão associados ao desencadeamento das crises.
6- Verificar a influência do poder aquisitivo e do grau de instrução do chefe da família na expressão clínica da asma e na presença de stress.
2- MÉTODO
2.1-Sujeitos:
A amostra para o presente trabalho foi constituída por um grupo de trinta e oito crianças asmáticas, na faixa etária entre 6 e 11 anos. Para inclusão neste grupo as crianças necessitavam ter diagnóstico de asma há mais de 6 meses, ter apresentado um episódio de asma no último mês e estar recebendo acompanhamento médico para tratamento da asma.. Os pacientes foram triados do ambulatório de alergia pediátrica do Hospital Guilherme Álvaro, na cidade de Santos. O grupo controle foi composto por trinta e cinco crianças sem enfermidades, com a mesma faixa etária das crianças com asma, alunos da Escola Municipal de Ensino Fundamental “União Cívica Feminina”, na cidade de São Vicente.
Esta amostra foi obtida por acessibilidade, conforme agendamento de consultas com o pediatra no período de coleta de dados no grupo de asmáticos, e no grupo controle, por sorteio entre sujeitos de mesma faixa etária que as crianças com asma.
2.2-Ambiente:
A pesquisa foi realizada em salas reservadas somente para esta finalidade, nos mesmos locais de triagem dos pacientes.
O hospital no qual foram realizadas as entrevistas é um hospital de grande porte, conveniado com as universidades da região, que atende grande parte da população carente da região.
A escola “União Cívica Feminina” localiza-se no bairro Jóquei Clube, periferia da cidade de São Vicente e foi escolhida para propiciar coleta de dados em um público semelhante ao encontrado no hospital.
2.3-Instrumentos:
a) Escala de Stress Infantil
Para verificar a existência ou não de stress e determinar a reação ao stress mais freqüente na criança, utilizou-se a Escala de Stress Infantil (LIPP E LUCARELLI, 1998). (Anexo A)
A escala é composta por 35 itens relacionados às reações físicas, psicológicas, psicológicas com componente depressivo e psicofisiológicas do stress. A resposta ao item é feita conforme a freqüência com que os sujeitos experimentam os sintomas apontados e registrada em quartos de círculos.
b) Roteiro de Entrevista
Para avaliação da expressão clínica, classificação da gravidade da asma, identificação de fatores desencadeantes das crises e caracterização sócio-demográfica foi aplicado ao responsável pela criança um roteiro de entrevista com questões estruturadas de múltipla escolha. (Anexo B)
O roteiro contém em seu início uma ficha de identificação e posteriormente aborda questões sobre a freqüência das crises e dos sintomas, alterações das atividades de vida diária em decorrência das crises, alterações do sono, uso de medicação, baseadas no critério de classificação da asma do III Consenso Brasileiro de Asma (2002). Na terceira parte encontram-se questões sobre os fatores desencadeantes das crises. A quarta parte é composta pela classificação econômica, que é baseada no Critério Brasil, proposto pelo IBOPE, com base em levantamentos sócio-econômicos do Brasil entre 1993-1997. A classificação é estratificada em cinco classes, A1, A2, B1, B2, C, D, E. A pontuação baseia-se na posse de bens de consumo duráveis, instrução do chefe da família e outros fatores como a presença de empregados domésticos.
Ressalta-se que foi utilizada neste roteiro uma linguagem coloquial para facilitar o entendimento das questões.
Solicitou-se ao responsável o preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido. (Anexo C)
2.4-Procedimento:
Antes de iniciar as entrevistas, o presente trabalho foi encaminhado para análise do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Guilherme Álvaro, sendo aprovada sua realização.
No grupo de crianças asmáticas, a escolha da amostra foi feita através da seleção de prontuários médicos com diagnóstico de asma nas consultas agendadas para o ambulatório de alergia pediátrica do hospital. Após a consulta, o responsável e a criança foram questionados sobre a concordância em participar da pesquisa, sendo explicados a eles os objetivos da pesquisa e sobre o anonimato dos dados da mesma. Posteriormente, solicitou-se que assinassem um termo de consentimento para utilização das informações obtidas na pesquisa. Antes de iniciar a entrevista, foram levantados dados do prontuário do paciente sobre a expressão clínica da asma no último mês.
A coleta de dados das crianças e a entrevista com seu responsável realizaram-se em momentos distintos, em salas privativas, para que não ocorresse interrupção ou interferência na pesquisa. Inicialmente, aplicou-se a entrevista ao responsável, na qual o entrevistador leu em voz alta as questões e alternativas de resposta e solicitou que o entrevistado indicasse a alternativa adequada. Quando terminada a entrevista, foi solicitado ao responsável que saísse da sala para iniciar a pesquisa com a criança.
Posteriormente, aplicou-se a Escala de Stress Infantil. O aplicador forneceu as instruções à criança sobre como responder a escala, conforme indicado no caderno de aplicação, leu em voz alta as afirmações e solicitou que o entrevistado indicasse com que freqüência ocorrem.
Para selecionar o grupo controle, foram entregues aos professores de 1a. à 4a. Séries do Ensino Fundamental da escola formulários, que seriam encaminhados aos pais, contendo explicações sobre a pesquisa, termo de autorização para os filhos serem entrevistados, ficha de identificação da criança e perguntas para caracterização sócio-demográfica. (Anexo D) Desta forma, aplicou-se a Escala de Stress Infantil nas crianças que não apresentavam doenças crônicas e que possuíam autorização dos pais. Estas entrevistas ocorreram da mesma forma que no grupo de crianças asmáticas.
A apuração das respostas da Escala de Stress Infantil é feita através da contagem de pontos atribuídos a cada item, cada quarto de círculo equivalendo a um ponto. A partir da contagem dos pontos, pode-se dizer que a criança avaliada tem stress quando os resultados forem: aparecimento de 7 ou mais itens com círculos totalmente preenchidos; ou nota maior ou igual a 27 pontos nos itens relacionados às reações físicas (itens 2,6,12,15,17,19,21,24 e
34); ou nota maior ou igual a 27 pontos nos itens relacionados às reações psicológicas (itens 4,5,7,8,10,11,26,30 e 31); ou nota maior ou igual a 27 pontos nos itens relacionados às reações psicológicas com componente depressivo (itens13,14,20,22,25,28,29,32 e 35); ou nota maior ou igual a 24 pontos nos itens relacionados às reações psicofisiológicas (itens 1,3,9,16,18,23,27 e 33); ou nota total da escala maior que 105 pontos.
A caracterização da expressão clínica da asma foi orientada pelos critérios propostos pelo III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), que têm como base a freqüência de sintomas diurnos e noturnos, limitação das atividades, intensidade das crises, freqüência e tipo de medicamentos utilizados, pontos anteriormente apresentados neste estudo.
Para caracterização econômica foram utilizados os dados da ficha de identificação e o Critério Brasil, proposto pelo IBOPE, com base em levantamentos sócio-econômicos do Brasil entre 1993-1997. A classificação econômica é estratificada em cinco classes, sendo que as duas de maior poder foram subdivididas. São elas: A1(34-30 pontos), A2 (29-25 pontos), B1(24-21 pontos), B2(20-17 pontos), C(16-11 pontos),D(10-06 pontos), E (05-0 pontos). A pontuação baseia-se na posse de bens de consumo duráveis, instrução do chefe da família e outros fatores como a presença de empregados domésticos, conforme a tabela abaixo.
POSSE DE ITENS NÃO POSSUI POSSUI 1 POSSUI 2 POSSUI 3 POSSUI 4 OU MAIS
Televisão em cores 0 2 3 4 5 Rádio 0 1 2 3 4 Banheiro 0 2 3 4 4 Automóvel 0 2 4 5 5 Empregada mensalista 0 2 4 4 4 Aspirador de pó 0 1 1 1 1 Máquina de lavar 0 1 1 1 1 Videocassete/DVD 0 2 2 2 2 Geladeira 0 2 2 2 2 Freezer (independente ou
Parte de geladeira duplex) 0 1 1 1 1
GRAU DE INSTRUÇÃO DO CHEFE DA FAMÍLIA PONTOS Analfabeto / Fundamental I incompleto 0 Fundamental I completo / Fundamental I I incompleto 1 Fundamental I I completo / Médio incompleto 2 Médio completo / Superior incompleto 3
3- RESULTADOS
3.1- Grupo de Crianças Asmáticas:
O grupo de asmáticos foi composto por 38 crianças, com idade entre 6 e 11 anos, sendo obtida uma proporção de 50 % de crianças do gênero feminino, embora não tivesse ocorrido uma coleta intencional para composição de cota por gênero. A faixa etária do grupo estava distribuída de maneira razoavelmente uniforme, apresentando a maior concentração entre 6 e 8 anos; sendo a média de idade de 8,03 anos. Todas as crianças freqüentavam a escola, cursando entre a pré-escola e a quinta série do Ensino Fundamental.
Mais da metade das crianças com asma tinha pais casados ou conviventes (68,4%) e 18,4% indicaram “mãe solteira” para representar sua condição de composição familiar. A maior parte das crianças vivia com os pais (65,8%) e os demais viviam com a mãe ou com a avó (34,2%).
Buscou-se obter informações sobre a relação de adultos sob a guarda dos quais a criança passaria a maior parte do dia, situação definida no presente trabalho como cuidador. No que diz respeito aos cuidadores, 71,7% são as mães, 15,8% dividiam a tarefa entre o pai e a mãe, 15,8% incluíam os avós e apenas 13,2% citaram a escola como instituição cuidadora. O pai foi indicado como chefe da família em apenas 47,4% dos casos, sendo que outros adultos (avô, vizinha, padrasto) foram citados em 23,7% das famílias. Em relação à escolaridade do chefe da família, 63,2% deles completaram no máximo a 4a. Série do Ensino Fundamental, 18,4% cursaram entre a 5a. e a 8a. Séries do Ensino Fundamental, 10,5% freqüentaram o Ensino Médio, e apenas 7,9% alcançaram o Ensino Superior.
O grupo apresentou uma condição econômica compatível com o que se denomina classe média baixa, pois metade das famílias encontrava-se na classe C e 34,2% na classe D, segundo o Critério Brasil.(IBOPE, 1997)
3.2- Grupo Controle:
O grupo de controle foi composto por 35 crianças, não portadoras de patologias crônicas, com idade entre 6 e 10 anos, sendo obtida uma proporção de 57,1 % de crianças do gênero feminino. As faixas etárias do grupo que apresentaram maior freqüência foram 7 anos
(45,7%) e 8 anos (31,4%), sendo a média de idade de 7,37 anos. Todas as crianças freqüentavam a escola, cursando entre a primeira e a terceira série do Ensino Fundamental.
A maioria das crianças deste grupo tinha pais casados ou conviventes (77,1%), e os demais eram assistidos por um único cuidador (22,9%), sendo que somente 8,6% indicaram ter pais separados.
Quanto à caracterização dos cuidadores, 80% indicaram as mães como principal cuidador e apenas 14,3% relataram que a tarefa era dividida entre o pai e a mãe. Mesmo assim, o pai permanece sendo indicado como chefe da família em 77,1% dos casos. Em relação à escolaridade do chefe da família, 42,9% deles completaram no máximo a 8a. série do Ensino Fundamental e apenas 8,6% alcançaram o Ensino Superior.
Predomina nesse grupo uma condição econômica compatível com a classe média baixa, uma vez que, segundo critérios do IBOPE, 60% das famílias encontram-se na classe C e 11,4% na classe D.
A tabela a seguir apresentada dados de caracterização dos grupos, demonstrando semelhança entre os mesmos.
Tabela 1 - Caracterização dos grupos
Grupo
com asma Grupo controle
Variável n % n % Gênero feminino 19 50 20 57,1 masculino 19 50 15 42,9 Idade (anos) 6 10 26,3 5 14,3 7 5 13,2 16 45,7 8 8 21,1 11 31,4 9 7 18,4 2 5,7 10 5 13,2 1 2,9 11 3 7,9 0 0 Escolaridade pré-escola 5 13,2 0 0 1ª série 8 21,1 18 51,4 2 ª série 7 18,4 10 28,6 3 ª série 8 21,1 7 20 4 ª série 5 13,2 0 0 5 ª série 5 13,2 0 0
Situação conjugal casados 15 39,5 20 57,1
dos pais conviventes 11 28,9 7 20
mãe solteira 7 18,4 5 14,3 divorciados 4 10,5 3 8,6
mãe viúva 1 2,6 0 0
Tabela 1 - Caracterização dos grupos Grupo com asma Grupo controle Variável n % n % Cuidadores mãe 27 71,1 28 80 pai e mãe 6 15,8 5 14,3 pai 0 0 1 2,9 outros 5 13,2 0 0
Com quem pais 25 65,8 26 74,3
a criança vive mãe 12 31,6 8 22,9
avós 1 2,6 1 2,9
Classificação A2 2 5,3 1 2,9
econômica B2 4 10,5 9 25,7
C 19 50 21 60
D 13 34,2 4 11,4
Chefe da família pai 18 47,4 27 77,1
mãe 11 28,9 5 14,3 avô 2 5,3 3 8,6 tia 1 2,6 0 0 tio 1 2,6 0 0 vizinho 1 2,6 0 0 padrasto 4 10,5 0 0
Escolaridade fund. incompleto 24 63,2 10 28,6 do chefe da família fund.completo 7 18,4 5 14,3 médio incompleto 0 0 5 14,3 médio completo 4 10,5 12 34,3 superior incompleto 2 5,7 superior completo 3 7,9 1 2,9
Total 38 100 35 100
3.3- Expressão clínica da asma:
Um dos objetivos do presente trabalho foi investigar a classificação da gravidade da asma, segundo os critérios propostos pelo III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002). Para tal observou-se que apenas 10,5% da amostra tinham asma persistente grave, 26,3% persistente moderada, e 63, 2% entre persistente leve e intermitente.
10,5% 31,6% 31,6% 26,3% 0 2 4 6 8 10 12
intermitente persistente leve persistente moderada
persistente grave
sujeitos
Figura 1 – Classificação da gravidade da asma
Também foi verificado há quanto tempo as crianças haviam recebido o diagnóstico de asma, notando-se que predominavam crianças com menos de 1 ano de diagnóstico (50%) e apenas 4,1% com diagnóstico há mais de 4 anos. A média de tempo de diagnóstico encontrada foi de 1,9 anos.
Grande parte das crianças com asma (84,2%) apresentaram rinite como doença associada, também sendo citadas a bronquite (2,6%) e laringite (2,6%).
De acordo com o que foi referido pelos pais, a maioria das crianças (44,7%) apresentou sintomas (chiado, aperto no peito, falta de ar e tosse) no máximo uma vez por semana, 26,4% apresentavam mais de 1 vez por semana, sendo que 28,9% apresentavam sintomas diários ou mais de 1 vez por dia . Algumas crianças apresentaram crises todas as semanas (5,3%) e a maioria delas, 47,4%, apresentava crises de asma pelo menos uma vez por mês; 31,6% dos indivíduos necessitavam do uso de broncodilatador para alívio de sintomas diariamente ou mais de uma vez ao dia e 26,3% o utilizavam entre 2 e 4 vezes por semana.
Os principais fatores citados como desencadeantes das crises foram mudanças climáticas (92,1%), poeira (84,2%), mofo (81,6%), fumaça de cigarro (78,9%), odores fortes (73,7%), presença de pêlos de animais (68,4%) e poluição (55,3%).
10,5 18,4 18,4 21,1 26,3 31,6 31,6 31,6 36,8 55,3 68,4 73,7 78,9 81,6 84,2 92,1 0,0 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 Aspirina Separação Insetos Morte Nascimento de irmãos Problemas na escola Alimentos Mudança de casa ou cidade Outros Briga pais Poluição Pêlo Odores fortes Fumaça cigarro Mofo Pó Mudança clima
percentual de crianças acometidas
Figura 2 – Fatores desencadeantes de crises
Com referência ao absenteísmo escolar devido às crises de asma, 7,9% referiram faltar três ou mais vezes por semana e 28,9% entre uma e duas vezes por semana.
Quanto ao sono, este apresentou-se bastante afetado pelos sintomas noturnos da asma, pois 47,4% dos indivíduos apresentavam interrupção do sono 3 ou mais vezes por semana e apenas 44,7% apresentavam sono normal.
O exercício físico também é muito limitado pela asma, pois nesta atividade a grande maioria dos indivíduos relatava a ocorrência de sintomas. Atividades leves como caminhar desencadeavam sintomas em 18,4% dos indivíduos entrevistados, sendo que quase metade do
grupo (47,4%) apresentou asma desencadeada por grandes esforços como correr e apenas 26,3% não apresentavam sintomas durante o exercício.
Quando os pais foram questionados sobre sua conduta quando seus filhos apresentavam crises de asma, apenas 34,2 % responderam que levavam a criança ao Pronto Socorro para medicação ou ao hospital para internação. Os demais (65,8%) responderam que ficavam em casa, pois a crise passava com o uso de broncodilatador.
As classes econômicas não apresentaram relevância na avaliação das condutas dos pais quando seus filhos entravam em crise, pois 61,5% dos indivíduos da classe D relataram que ficavam em casa quando os filhos apresentavam crises e somente 30,8% procuravam o Pronto Socorro para medicação dos seus filhos; 68,4% dos indivíduos da classe C relataram que ficavam em casa e apenas 26,3% procuravam o Pronto Socorro para medicação dos seus filhos; na classe B2 os resultados também foram semelhantes, 75% relataram que ficavam em casa e apenas 25% procuravam o Pronto Socorro.
Foi observado, ainda, que em famílias cujos chefes tinham menor grau de instrução (sujeitos que haviam completado no máximo a 4a. Série do Ensino Fundamental) a maioria (88,9%) permanecia em casa quando seus filhos apresentavam crises de asma; entre as famílias chefiadas por indivíduos que haviam alcançado o Ensino Superior tal conduta é apontada por 66,5%. Tais proporções indicam que mesmo em uma família com maior grau de instrução, mais da metade dos cuidadores não procurava auxílio médico, o que pode indicar que muitas crianças com asma não seriam assistidas adequadamente durante suas crises.
Tabela 2 - Expressão clínica da asma
Variável n %
Tempo diagnóstico em faixas 6 meses 10 13,7
acima de 6 meses até 1 ano 9 12,3 entre 1,01 e 4 anos 16 21,9
acima de 4 anos 3 4,1
Classificação da gravidade intermitente 12 31,6
persistente leve 12 31,6 persistente moderada 10 26,3
persistente grave 4 10,5
Faltas a escola nenhuma 4 10,5
raramente 20 52,6
1 vez por semana 6 15,8 2 vezes por semana 5 13,2 3 vezes por semana 2 5,3
Tabela 2 - Expressão clínica da asma
Variável n %
Freqüência de sintomas nenhuma vez por semana 1 2,6 menos de 1 vez por semana 15 39,5
1 vez por semana 1 2,6
2 vezes por semana 1 2,6 3 vezes por semana 6 15,8 4 vezes por semana 1 2,6 5 vezes por semana 1 2,6 6 vezes por semana 1 2,6
diário 10 26,3
mais de 1 vez por dia 1 2,6
Freqüência de crises menos de 1 vez/mês 18 47,4
mais de 1 vez/mês 18 47,4
toda semana 2 5,3
Sintomas durante o exercício correr 18 47,4
subir escadas 3 7,9
caminhar plano 7 18,4
não apresenta 10 26,3
Conduta dos pais nas crises ficam em casa 25 65,8 levam ao hospital algumas vezes 2 5,3
levam ao Pronto Socorro 11 28,9
Interrupção do sono normal 17 44,7
interrompido pela asma 2 vezes por
semana 3 7,9
interrompido pela asma 3 vezes por
semana 7 18,4
interrompido pela asma 4 vezes por
semana 1 2,6
interrompido pela asma 5 vezes por
semana 4 10,5
interrompido pela asma diariamente 6 15,8 Uso de broncodilatador nenhuma vez por semana 3 7,9
raramente 8 21,1
1 vez por semana 2 5,3
2 vezes por semana 3 7,9
3 vezes por semana 5 13,2 4 vezes por semana 2 5,3 5 vezes por semana 3 7,9
diário 2 5,3
2 vezes por dia 10 26,3
3.4- Expressão clínica da asma nas classes de gravidade:
A seguir, encontram-se os resultados da comparação da expressão clínica da asma entre as classes de gravidade da asma.
Um dos critérios para classificação da gravidade da asma é a freqüência semanal dos sintomas (chiado, tosse, aperto no peito, falta de ar). Observou-se que quase a totalidade dos indivíduos com asma intermitente (97%) apresentava sintomas menos que uma vez por semana, o mesmo ocorreu com 83,4% das crianças com asma persistente leve que relataram ter sintomas menos de uma vez por semana ou entre 2 e 4 vezes por semana. Entre 60% dos indivíduos com asma persistente moderada e na metade daqueles com asma persistente grave constatou-se a presença de sintomas diariamente ou mais de uma vez por dia.
Quanto à interferência das crises de asma nas atividades da criança, verificou-se que a maior gravidade da doença implicava em absenteísmo escolar mais freqüente, pois todas as crianças com asma persistente grave e metade das crianças com asma persistente moderada faltavam à escola 1 ou 2 vezes por semana.
Em relação à freqüência de crises observou-se que os sujeitos que apresentavam crises mais freqüentes eram aqueles com maior gravidade da doença. Metade das crianças com asma persistente grave relataram ter crises todas as semanas e a outra metade mais de uma vez por mês, enquanto 66,7% dos sujeitos com menor comprometimento (asma intermitente) apresentavam crises menos de uma vez por mês.
Quando foi verificada a presença de sintoma durante a prática de atividade física em cada classe de gravidade da asma, observou-se que atividades leves, como caminhar, desencadeavam sintomas em 50% dos indivíduos com asma persistente grave e em 30% daqueles com asma persistente moderada. Já os grandes esforços, como correr, desencadeavam sintomas de asma em 50% dos indivíduos com asma persistente grave, em 60% dos com asma persistente moderada e em apenas 25% dos indivíduos com asma persistente leve. Ao contrário do esperado, a proporção dos sujeitos com menor gravidade da doença (asma intermitente, 58,3%), que apresentavam sintomas durante os grandes esforços, foi maior do que aqueles com asma persistente leve.
Verificou-se grande limitação à prática de exercício físico nas crianças com maior gravidade da doença, pois todos os sujeitos com asma persistente moderada ou grave relataram ter sintomas durante a prática de exercício físico.
Quando foi analisada a freqüência do uso de broncodilatador para alívio dos sintomas entre as classes de gravidade da asma, observou-se que os sujeitos com maior gravidade da
doença necessitavam de uso de broncodilatador diariamente ou mais de uma vez ao dia (50% das crianças com asma persistente grave e 60% das crianças com asma persistente moderada) e que os sujeitos com expressão da doença mais amena usavam broncodilatador no máximo 1 vez por semana (41,7% das crianças com asma persistente leve e 50% das crianças com asma intermitente).
Foi observado que todas as crianças com asma persistente grave e 80% daquelas com asma persistente moderada apresentavam interrupção do sono pelo menos uma vez por semana, enquanto que 75% das crianças com asma intermitente e 50% das crianças com asma persistente leve não apresentavam interrupção do sono pela asma, indicando que as crianças com maior gravidade da doença apresentavam maior freqüência de interrupção do sono devido a sintomas de asma.
Quando foram estudadas as condutas dos pais nas situações de crises de asma em cada classe de gravidade de asma, observou-se pouca procura de assistência médica pois, mesmo com filhos portadores de asma grave, 25% dos cuidadores relataram que ficavam em casa quando os filhos apresentavam crises e somente metade dos cuidadores dos indivíduos com asma persistente grave relataram que procuravam o Pronto Socorro. Nos sujeitos com asma persistente moderada quando os filhos estavam em crise somente 40% procuravam o Pronto