Deficiência da vitamina D na Doença Renal Crónica Vitamin D deficiency in Chronic Kidney Disease
Ana Micaela Alves Ferreira
Orientado por: Drª Margarida Sarmento Oliveira Dias
Revisão temática
Ciclo de estudos: 1.º Ciclo em Ciências da Nutrição
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Porto, 2019
Resumo
A Doença Renal Crónica (DRC) é um problema de saúde pública e estima-se que a sua prevalência mundial esteja entre os 8 e os 16%. Já a vitamina D, que pode ser obtida através da síntese cutânea e, em menor extensão, através da alimentação e da suplementação, poderá existir em deficiência de forma comum na população geral e ainda mais predominantemente nos doentes com DRC.
De facto, são vários os mecanismos subjacentes à deficiência da Vitamina D no grupo dos doentes renais crónicos uma vez que nestes, o rim encontra-se danificado. Realmente, o rim tem um papel central no metabolismo da vitamina D, sendo o responsável pela sua ativação e regulação dos seus níveis circulantes.
É de salientar que a vitamina D é conhecida pelo seu papel no metabolismo ósseo. Evidências recentes confirmam a vitamina D como uma hormona inerente ao adequado funcionamento de vários sistemas, nomeadamente no sistema imune, no sistema cardiovascular, entre outros, tendo, portanto, um grande impacto no funcionamento do organismo.
A suplementação tem sido investigada de forma a perceber quais os seus efeitos na reposição dos níveis ótimos de vitamina D e, consequentemente, na melhoria dos sistemas sobre os quais esta atua. No entanto, são poucos os estudos que confirmam a sua eficácia.
Assim, a presente revisão da literatura tem como objetivo analisarqual o impacto da deficiência de vitamina D no organismo dos doentes com DRC, tendo em conta a sua importância não só no metabolismo ósseo, como também nas suas funções não-calcémicas.
ii Palavras-Chave: Vitamina D; Hipovitaminose D; Doença Renal Crónica; Suplementação
Abstract
Chronic Kidney Disease (CKD) is a public health problem and its worldwide prevalence is estimated to be between 8 and 16%. Vitamin D, which can be obtained through the skin and, to a lesser extent, through diet and supplementation, may exist in deficiency commonly in the general population and even more predominantly in patients with CKD.
In fact, there are several mechanisms underlying Vitamin D deficiency in the group of chronic kidney patients since their kidney is damaged. Indeed, the kidney plays a central role in vitamin D metabolism and is responsible for its activation and regulation of its circulating levels.
It should be noted that vitamin D is known for its role in bone metabolism. Recent evidence confirms vitamin D as a hormone inherent in the proper functioning of various systems, namely the immune system, the cardiovascular system, among others, thus having a major impact on the body's functioning.
Supplementation has been investigated to understand its effects on the replacement of optimal vitamin D levels and, consequently, on the improvement of the systems on which it acts. However, few studies confirm its effectiveness.
Thus, the present literature review aims to analyze the impact of vitamin D deficiency on the body of patients with CKD, considering its importance not only in bone metabolism, but also in its noncalcemic functions.
Key words: Vitamin D; Hipovitaminosis D; Chronic Kidney Disease; Suplementation
Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos 1,25(OH)₂D – 1,25-dihidroxivitamina D, vitamina D ativada, calcitriol 25(OH)D – 25-hidroxivitamina D, calcidiol
CD – Células dendríticas CV – Cardiovascular
DGS – Direção Geral de Saúde DM – Diabetes Mellitus
DM2 – Diabetes Mellitus 2 DRC – Doença Renal Crónica DRT – Doença Renal Terminal
ESA – Erythropoiesis-Stimulating Agents FGF – Fibroblast Growth Factor
HPTS – Hiperparatiroidismo Secundário HTA – Hipertensão arterial
IFN- γ - Interferão γ IL-6 – Interleucina 6
IOM – Institute of Medicine
PPRA – γ – Peroxisome Proliferator-Activated Receptor
PTH – Hormona Paratiroideia, em inglês Parathyroid Hormone RDA – Recommended Dietary Allowances
RVD – Recetor de vitamina D, em inglês Vitamin D Receptor SRAA – Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
TFG – Taxa de Filtração Glomerular Th – T helper
TNF - α - Tumor Necrosis Factor-α UI – Unidades Internacionais UL – Tolerable Upper Intake Levels VD2 – Vitamina D2 (Ergocalciferol) VD3 – Vitamina D3 (Colecalciferol)
iv Sumário
Resumo ... i
Abstract ... ii
Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos... iii
Sumário ... iv
Introdução ... 1
Metodologia ... 2
Doença Renal Crónica ... 2
Vitamina D ... 3
Metabolismo da Vitamina D ... 3
Proteína Ligante da Vitamina D ... 4
Recomendações de Vitamina D ... 4
Suplementação de Vitamina D ... 5
Recetor da vitamina D e 1α-hidroxilase extrarrenais ... 6
Deficiência de Vitamina D ... 6
Consequências da deficiência de Vitamina D na DRC ... 8
Albuminúria ... 8
Sistema Mineral Ósseo ... 8
Sistema imune ... 9
Sistema CV ... 10
1. Endotélio ... 10
2. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) e Pressão Arterial: ... 10
3.Alterações lipídicas: ... 11 Anemia ... 11 Diabetes Mellitus ... 12 Análise crítica ... 12 Conclusão ... 14 Agradecimentos ... 14 Referências ... 16
Introdução
A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel que pode ser obtida através da síntese endógena e, em menor extensão, através da alimentação e suplementos alimentares que suprimem, aproximadamente, 10 a 20% das necessidades(1, 2).
Na natureza, esta vitamina existe sob duas formas: a Vitamina D2 (VD2 ou Ergocalciferol), exclusivamente obtida através de alimentos de origem vegetal(3, 4), e a Vitamina D3 (VD3 ou Colecalciferol), obtida tanto por síntese cutânea (aquando da exposição a uma radiação ultravioleta B adequada em que o 7-dehidrocolesterol é convertido a pré-vitamina D3), como pela ingestão de alimentos de origem animal(4, 5) (por exemplo, peixes gordos e fígado de peixe(1). Outras fontes de vitamina D na dieta são provenientes de alimentos fortificados(4, 6) e suplementos(7). A vitamina D sofre duas hidroxilações, a primeira ocorre no fígado e a segunda no rim(8). No caso do rim, este tem um papel central no metabolismo da vitamina D pois é responsável pela sua ativação e pela regulação dos seus níveis circulantes(5). Curiosamente, a vitamina D também é ativada a 1,25(OH)₂D em células extrarrenais que possuem capacidade de hidroxilação(9), tendo uma maior atividade nos doentes com DRC e atuando localmente, de maneira autócrina e parácrina(9).
Porém, é comum o surgimento de uma deficiência desta vitamina no organismo, particularmente em doentes com DRC(10), dado este último ser um fator de risco para a deficiência em causa(11). De facto, a menor exposição à luz solar(12), a malnutrição(12), a diminuição da massa renal(12), o declínio da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)(5, 12), a proteinúria(13), a menor expressão de megalina(12) e a dose de suplementação em Vitamina D ativa(13) são fatores que provocam a deficiência de vitamina D em doentes com DRC(13).
2 Em suma, com esta revisão pretende-se discutir qual o impacto da deficiência da vitamina D no organismo dos doentes renais crónicos, tendo como base a sua importância no metabolismo ósseo, bem como nas suas funções não clássicas.
Metodologia
A pesquisa foi realizada nos motores de busca Pubmed e Scopus, sendo que os termos de pesquisa usados foram: “Vitamin D Deficiency”, “Chronic Kidney
Disease” e “Nutrition”.
A primeira seleção de artigos foi feita com base no ano de publicação, sendo selecionados a partir da leitura do título e/ou do resumo do artigo. Posteriormente, algumas das referências citadas foram retiradas dos artigos pré-selecionados, devido à relevância para o tema.
Doença Renal Crónica
A DRC é um problema de saúde pública, cujas principais causas são a diabetes mellitus (DM) e a hipertensão arterial (HTA)(14, 15). Estima-se que a sua prevalência mundial esteja entre os 8 e os 16%(15), com um possível aumento nas próximas décadas, potencialmente devido tanto ao aumento da esperança média de vida como ao aumento da prevalência da DM, HTA e obesidade(15). Em 2012, Portugal era um dos países que apresentava uma das maiores taxas de incidência e de prevalência no que respeita à Doença Renal Terminal (DRT)(15).
A DRC é definida pela presença de anomalias na estrutura ou na função renal, presentes por um período igual ou superior a 3 meses com implicações na saúde(16). O diagnóstico da DRC é feito através da TFG quando esta é inferior a 60mL/min/1,73m², e/ou aquando da excreção urinária persistente de albumina
(albuminúria >30 mg/24h ou razão albumina:creatinina >3 mg/mmol ou >30 mg/g)(16).
As complicações da DRC vão desde a lesão renal aguda, o hiperparatiroidismo secundário (HPTS), a calcificação vascular(13, 17), as fraturas ósseas(15), o declínio cognitivo(15), a anemia(14, 15), a doença mineral óssea(14, 15) , à acidose metabólica(15). É de igual forma, um fator de risco conhecido para o aumento da mortalidade por todas as causas e da mortalidade cardiovascular(CV)(15).
Vitamina D
Metabolismo da Vitamina D
A vitamina D2 e a vitamina D3 são convertidas no fígado pela 25-hidroxilase, a 25-hidroxivitamina D2 (25(OH)D2) e a 25(OH)D3, respetivamente. Dado que atuam de forma semelhante(18), ambas são citadas como 25(OH)D ao longo do texto. De notar que a 25(OH)D circula no sangue ligado à Proteína Ligante da Vitamina D (VDBP).
Posteriormente, a 25(OH)D é convertida no túbulo renal proximal pela 1α- hidroxilase em 1,25-di-hidroxivitamina D (1,25(OH)₂D ou calcitriol)(18), sendo uma etapa necessária para que a Vitamina D exerça as atividades biológicas que lhe são inerentes quer no metabolismo mineral ósseo, quer noutras funções fisiológicas(8).
A síntese renal de 1,25(OH)₂D é um processo induzido pela calcitonina, hipofosfatemia e Hormona da Paratiroide (PTH), e inibida pelo Fator de Crescimento Fibroblástico-23 (FGF-23), uma hormona fosfatúrica produzida pelos osteócitos aquando de níveis elevados de fósforo, e pela própria 1,25(OH)₂D(19).
4 É ainda de salientar que a 24-hidroxilase é a enzima responsável pela inativação da vitamina D, sendo induzida pela 1,25(OH)₂D e pelo FGF-23 e inibida pela PTH(9). A 24-hidroxilase induz o catabolismo da 25(OH)D e da 1,25(OH)₂D a 24,25(OH)D e a 1,24,25(OH)₃D, respetivamente, terminando na produção de ácido calcitróico, um metabólito inativo(5).
Proteína Ligante da Vitamina D
Em geral, a vitamina D circula no sangue de três formas: cerca de 85-90% circula ligada à VDBP específica para o seu transporte; cerca de 10 a 15% ligada à albumina sérica, embora com menor afinidade; e uma quantidade vestigial circula na forma livre(20).
No caso da VDBP, a sua função é atuar como reservatório e como molécula transportadora, sendo responsável por prolongar a semivida circulante da vitamina D bem como regular a sua biodisponibilidade imediata para o tecido alvo(19). Relativamente ao seu nível plasmático este não está alterado em doentes com DRC, pois, apesar da sua perda urinária, ocorre de modo consequente uma produção de forma a compensar esta perda(19).
Ademais, a VDBP possui vários genótipos que influenciam tanto a concentração sérica e a afinidade para os diferentes metabólitos da vitamina D(21, 22), como também influencia o transporte destes para células-alvo periféricas e a síntese renal de 1,25(OH)D, ao facilitar a reabsorção da 25(OH)D no túbulo renal proximal(21).
Recomendações de Vitamina D
Dada a elevada prevalência de deficiência de vitamina D na DRC(6), é importante analisar as recomendações para uma ingestão adequada de vitamina
D. Na tabela 1 encontram-se as recomendações de ingestão alimentar de vitamina D definidas pelo Institute Of Medicine (IOM)(23).
Tabela 1 – Dietary References Intake de vitamina D, pelo IOM(23) Idade RDA2 (UI4/dia) UL3 (UI4/dia) 6-12 meses 400 1500 1-3 anos 600 2500 4-8 anos 600 3000 9-18 anos 600 4000 19-70 anos 600 4000 >70 anos 800 4000 14-18 anos (gravidez/amamentação) 600 4000 19-50 anos (gravidez/amamentação) 800 4000 1 40UI= 1μg de vitamina D
2RDA= Recommended Dietary Allowances 3UL = Tolerable Upper Intake Levels 4 UI = Unidades Internacionais
Suplementação de Vitamina D
Segundo a norma nº004/2019 da Direção Geral de Saúde (DGS), a suplementação com vitamina D deve ser prescrita apenas em situações clínicas específicas e monitorizada periodicamente, no qual os doentes com DRC pertencem ao grupo de risco para o desenvolvimento de deficiência desta vitamina(24).
Os suplementos de vitamina D podem ser na forma VD2 e VD3. Embora se saiba que a VD3 tem uma maior semivida, a eficácia na correção da vitamina D é semelhante em ambas. A suplementação deverá ser iniciada assim que se confirme analiticamente a deficiência de vitamina D e após assegurar as necessidades diárias de cálcio. Será necessário ter em conta se o indivíduo tem um aporte alimentar e/ou suplementar inferior à ingestão diária recomendada (400 UI/dia).
No entanto, em situações críticas poderão ser necessárias maiores doses de suplementação. Sendo que, a dose máxima recomendada é de 4000 UI/dia,
6 devido ao risco de efeitos secundários intrínsecos, entre eles a hipercalcemia, hipercalciúria, hiperfosfatemia, nefrolitíase e nefrocalcinose(25).
Recetor da vitamina D e 1α-hidroxilase extrarrenais
O gene da 1α-hidroxilase é também expressado em vários tecidos não renais, e a sua concentração extrarrenal é maior em doentes com DRC(12). Paralelamente, cerca de 85% do calcidiol circulante é usado na produção de calcitriol em tecidos extrarrenais e exerce efeitos locais autócrinos e parácrinos(26), mediados através da sua ligação ao Recetor da Vitamina (VDR). O VDR está presente nos órgãos do sistema imunológico, muscular e nervoso, bem como nos ossos e rins(12) e é responsável pela regulação de, aproximadamente, 3% do genoma humano(27).
A 25(OH)D também pode ligar e ativar diretamente o VDR(8), que circula em concentrações 1000 vezes superiores aos níveis séricos de 1,25(OH)₂D. No entanto, a sua afinidade para VDR é 100 a 200 vezes menor que a da 1,25(OH)₂D(26).
Deficiência de Vitamina D
A 25(OH)D é a principal forma de armazenamento da vitamina D(14) e, uma vez que a regulação da 1α-hidroxilase é estrita, a concentração de 1,25(OH)₂D mantém-se constante no organismo(18). Deste modo o estado da Vitamina D é avaliado através da concentração sérica de 25(OH)D(12).
Até o momento, não há um consenso sobre os níveis séricos ótimos de 25(OH)D quer na população em geral quer na população com DRC(1).O IOM(23) e a norma da DGS(24), definem os valores de 25(OH)D para a população geral adulta, cujo os dados se encontram na tabela 2.
Tabela 2 – Concentração sérica de 25(OH)D dado o status da vitamina D.
IOM Norma nº004/2019
Deficiência de vitamina D < 12 ng/mL (ou 30 nmol/L) < 20 ng/mL (ou 50 nmol/L) Insuficiência de vitamina D 12-20 ng/L (ou 30-50 nmol/L) 20-30 ng/mL (ou 50-75 nmol/L)
Suficiência de vitamina D ≥ 20 ng/L (ou 50 nmol/L) ≥ 30 ng/mL (ou 75 nmol/L)
Curiosamente, um estudo verificou que níveis de 25(OH)D > 42-48 ng / mL não resultaram em redução de PTH, sugerindo um limiar ainda mais alto de 25(OH)D em doentes com DRC do que na população geral(28).
Os doentes com DRC têm uma menor síntese cutânea de colecalciferol. Isto deve-se ao facto de sofrerem um aumento da pigmentação cutânea e de estarem menos expostos à luz solar, malnutridos e apresentarem uma diminuição da massa renal, da TFG e da expressão de megalina(12). No caso do rim, este é um órgão chave na ativação da Vitamina D, e por isso, com a progressão da DRC, são vários os mecanismos responsáveis pela redução dos níveis de 1,25(OH)₂D(18).
Primeiramente temos o complexo VDBP-25(OH)D, que é filtrado no glomérulo e, posteriormente, reabsorvido no túbulo renal proximal, pela megalina e pela cubilina(29). Uma vez danificados os rins, a expressão da megalina é menor(9, 30) afeta a recaptação de calcidiol(9) e estando assim reduzida a sua quantidade disponível para conversão a calcitriol.
Em segundo lugar, temos o declínio da TFG que limita a distribuição de 25(OH)D até aos túbulos renais proximais, restringindo a capacidade do rim sintetizar calcitriol(31).
Posteriormente, o HPTS, uma complicação comum da doença renal avançada e um risco independente de mortalidade por todas as causas e mortalidade CV(19), é provocado pela diminuição da excreção urinária de fosfato
8 paralela ao declínio da TFG. A hiperfosfatemia induz a síntese do FGF-23 que leva à diminuição da síntese renal de calcitriol(32), de forma a reduzir a absorção intestinal de fosfato, e um aumento na degradação do calcidiol e do calcitriol(33).
Por último, a prescrição de 1,25(OH)₂D é comum em doentes com DRC com HPTS. Quando em excesso, a 1,25(OH)₂D, produto final da ativação da Vitamina D, inibe a 1α-hidroxilase e a 25-hidroxilase, por retroalimentação negativa, e diminui a disponibilidade de 25(OH)D noutros tecidos ou órgãos(34). De salientar que em doentes com DRC a atividade da 1α-hidroxilase é superior quanto maior a quantidade de 25(OH)D, e vice-versa(35).
Consequências da deficiência de Vitamina D na DRC Albuminúria
A albuminúria é um marcador importante da presença de danos na estrutura renal uma vez que demonstra uma maior permeabilidade glomerular(2). A albuminúria é considerada um fator de risco para o declínio progressivo da função renal(10) e está associada a um maior risco de DRT e morte precoce(2).
Reduções na albuminúria estão relacionadas com uma progressão mais lenta da DRC(2). A ativação do VDR é essencial na redução da proteinúria(12).
Isakova et al. mostraram que níveis mais baixos de 25(OH)D e 1,25(OH)₂D estavam associados à albuminúria em doentes com DRC, independentemente da idade, sexo, etnia, pressão arterial e DM(36). Molina et al. relataram que os suplementos de vitamina D podem reduzir efetivamente a albuminúria nos estágios da DRC 3– 4(37).
Sistema Mineral Ósseo
A deficiência de vitamina D é conhecida por causar raquitismo em crianças e osteomalácia ou osteoporose em adultos, estando de igual forma associada ao
aumento de fraturas ósseas, à diminuição da massa óssea e a uma pior qualidade óssea(12).
A ativação do VDR pelo calcitriol, nos osteoblastos, aumenta a expressão de osteocalcina e osteopontina que provoca a sua diferenciação e promove também a osteogénese(12). Além disso, o calcitriol produzido pelas células ósseas diminui a reabsorção óssea(38). De igual forma, o fornecimento de vitamina D nativa pode recuperar a viabilidade dos osteoblastos, melhorando a renovação e a qualidade óssea(12).
Sistema imune
Vários estudos afirmam que a deficiência de vitamina D causa não só a desregulação do sistema imune inato e adquirido, mas também promove a microinflamação na DRC(12).
Na imunidade inata, a 1,25(OH)₂D sintetizada pelos macrófagos, liga-se ao VDR e, por consequência, estimula a transcrição de catelicidina e β-defensina 2, dois peptídeos que promovem a imunidade inata em resposta a agentes infeciosos. A 1,25(OH)D aumenta também a capacidade de autofagia, via ativação do Toll-like
receptor, e afeta as concentrações do complemento(39).
Na imunidade adaptativa, a vitamina D suprime a maturação das CD e das células apresentadoras de antigénios. Assim com aumenta a produção de citocinas T helper (Th) 2 e a eficiência dos linfócitos Treg(12, 40), e reduz a secreção de citocinas Th1 e Th17(12). De facto, o aumento das citocinas Th2 versus a diminuição das citocinas Th1, reduz o dano tecidual mediado pela Th1(9). Há também evidências de que o calcitriol pode inibir a diferenciação dos linfócitos B em células plasmáticas, estimulando a produção de anticorpos(41).
10 Sistema CV
1. Endotélio
A função endotelial dos doentes com DRC está desregulada. Chitalia et al. relataram que a VD3 oral melhora a função endotelial (vasomotora e secretora) em doentes com DRC(42). Além disso, a administração de VD3 (4000 UI/dia) aumentou a regeneração vascular através da indução da expressão do fator 1 derivado das células estromais em indivíduos saudáveis(12). Portanto, a VD3 nativa é capaz de promover ao reparação endotelial vascular(43).
2. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) e Pressão Arterial:
Embora o mecanismo da interação da vitamina D com o SRAA não esteja completamente esclarecido, sabe-se que o calcitriol liga-se ao VDR inibindo a expressão do gene da renina(44), controlando assim a pressão arterial(1). De facto, estudos em modelos animais com DRC mostraram que a suplementação com paricalcitol diminui a expressão da renina e do seu recetor(45). Sendo que a deficiência de vitamina D ao aumentar a expressão de renina, provoca HTA. Existem ainda, outros mecanismos desencadeados pela deficiência de vitamina D que provocam HTA, pois esta provoca um aumento da rigidez vascular, disfunção endotelial, citocinas inflamatórias e cálcio nas artérias coronárias(46). Além disso, a deficiência nesta vitamina é um fator de risco epigenético que favorece o aumento do tónus vascular, um fator desencadeante para a HTA em pessoas vulneráveis(47).
Num estudo em doentes hipertensos expostos a luz solar suficiente, verificou-se um aumento de cerca de 180% nos níveis de calcidiol e, consequentemente, verificou-se a normalização da pressão arterial(48).
3.Alterações lipídicas:
Os doentes com DRC apresentam alterações no perfil lipídico, sendo estas mais prevalentes nestes doentes do que na população geral(47). A redução marcada da quantidade e função da lipoproteína de alta densidade leva à inflamação crónica, ao aumento do stresse oxidativo e à progressão da doença CV na DRC. A DRC também induz regulação negativa da lipoproteína lípase e do recetor de lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL), contribuindo para a hipertrigliceridemia e níveis elevados de VLDL. Além disso, a ativação do VDR pelo calcitriol afeta a síntese de ácidos biliares reduzindo assim os níveis de colesterol hepático e sérico(49).
A maioria dos estudos não mostrou efeitos significativos da vitamina D nos níveis sanguíneos de colesterol sérico em doentes com DRC. No entanto, há evidências de um efeito redutor nos níveis de triglicerídeos da vitamina D em doentes com DRC(47).
Anemia
A anemia é uma complicação da DRC e é geralmente grave na DRT(50). A inflamação crónica e a redução da TFG em doentes com DRC causam oscilações nos níveis de ferro e o aumento da produção de hepcidina(12, 51). Esta última está aumentada, em parte, devido ao aumento da produção de citocinas inflamatórias (interleucina-6 (IL-6), Interferão γ (IFN-γ), Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α)), provocado em parte pela deficiência de vitamina D, e limita a absorção intestinal de ferro e a libertação de ferro das reservas hepáticas e dos macrófagos, induzindo a degradação da ferroportina mantendo o balanço de ferro(52).
De acordo com estudos recentes, a deficiência de vitamina D constitui um cofator patofisiológico da anemia renal(53). A Vitamina D promove ações anti-inflamatórias e a proliferação eritroide(12), de modo a corrigir a resistência aos
12 agentes estimuladores da eritropoiese (ESA), melhorando a anemia e reduzindo as doses de ESA(54, 55). Por conseguinte, os níveis de Vitamina D e os requisitos ESA exibem uma relação inversa em doentes com DRC(56).
Diabetes Mellitus
O calcitriol aumenta diretamente a secreção de insulina através da indução da transcrição do gene desta após a ativação do VDR e, indiretamente aumentando a concentração de cálcio dentro das células do pâncreas. Além disso, a vitamina D nativa aumenta a sensibilidade à insulina(57) estimulando o recetor de insulina e ativando o Peroxisome Proliferator-Activated Receptor (PPAR-γ)(58).
Na DRC, a deficiência da vitamina D pode afetar o metabolismo da glicose através dos seus efeitos no HPTS, o stresse oxidativo e a inflamação prejudicando a secreção e/ou resistência à insulina(59). Estudos observacionais verificaram que menores níveis de vitamina D estão associados a um maior risco de incidência da diabetes mellitus tipo 2 (DM2). No entanto, a suplementação com vitamina D não foi evidente na alteração dos resultados glicémicos(60).
Análise crítica
A vitamina D pode ser obtida a partir da síntese cutânea ou a partir da ingestão de alimentos que a contenham naturalmente. No entanto, dos poucos alimentos que a contêm naturalmente, a vitamina D encontra-se em quantidades reduzidas. Não obstante, a vitamina D exerce várias funções no organismo, sendo a principal a nível do metabolismo ósseo. Porém, a deficiência neste nutriente é prevalente sendo, por isso, a fortificação de alimentos com vitamina D, um método já adotado por alguns países.
As recomendações IOM referentes à ingestão deste nutriente são dirigidos para a população em geral e uma vez que os doentes renais crónicos têm o metabolismo da vitamina D prejudicado, estes valores poderão não ser suficientes.
Uma das maiores dificuldades são os pontos de corte da concentração sérica da vitamina D que definem o seu estado, não havendo consenso sobre os mesmos, ainda que recentemente a DGS tenha publicado uma norma onde definiu quais os valores para os quais se deve distinguir a suficiência, a insuficiência e a deficiência de Vitamina D.
A deficiência de vitamina D, tal como descrito anteriormente, tem implicações no sistema imune, pelo que a redução da produção de catelicidina e -defensina resulta numa menor resposta imunitária, sendo que a população de doentes com DRC é mais suscetível a infeções e também à rejeição de transplantes, por exemplo. No que concerne ao sistema mineral ósseo, a deficiência neste nutriente provoca alterações no seu metabolismo nomeadamente na diminuição da proliferação dos osteoblastos e da osteogénese.
Sabe-se que a mortalidade CV nos doentes renais crónicos é elevado, e a deficiência em vitamina D tem implicações neste sistema, nomeadamente na maior expressão de renina e, consequente aumento da pressão arterial, provoca calcificação vascular e tem implicações no metabolismo lipidico. Também no que toca ao metabolismo glicídico, a deficiência em vitamina D, entre outros, provoca a resistência à insulina e diminui a sensibilidade a esta, sendo um factor envolvido na evolução da DM. Assim sendo, é importante reverter a deficiência de vitamina D nos doentes renais crónicos de forma a reduzir as consequências que dela advêm. De facto, os profissionais de saúde prescrevem suplementos de vitamina D e têm sido vários os estudos efetuados de forma a entender a eficácia da
14 suplementação. A suplementação em vitamina D parece ser vantajosa para os doentes com DRC.
Nos vários estudos desenhados verificaram-se algumas limitações. Nomeadamente o curto período de intervenção, a dose e a fórmula de vitamina D prescritas, a heterogeneidade dos indivíduos, os diferentes genótipos da VDBP.
Assim, são necessários mais estudos clínicos, nomeadamente estudos aleatorizados controlados, de forma a perceber quais os valores séricos ótimos de 25(OH)D nesta população, bem como na melhoria dos vários sistemas afetados pelos níveis de vitamina D, entre eles o sistema CV, sistema imune e sistema ósseo.
Conclusão
Em suma, a vitamina D tem impacto em vários sistemas e a sua deficiência acarreta consequências quer no metabolismo ósseo, quer nos sistemas extra-minerais.
A deficiência de vitamina D implica um aumento da morbilidade e mortalidade nos doentes DRC dado os fatores de risco intrínsecos a esta. Entre os vários fatores de risco está o anormal metabolismo da vitamina D, uma vez que nestes doentes a função renal encontra-se diminuída, há uma menor exposição ao sol devido ao maior sedentarismo e um menor aporte alimentar, por redução do apetite. A suplementação poderá ser benéfica, no entanto são necessários mais estudos para uma evidência mais robusta neste campo.
Agradecimentos
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer aos meus pais e à minha irmã, pela paciência e pelo apoio, perto ou longe, ao longo deste percurso. Obrigada!
A toda a minha família, pelo apoio e confiança.
Aos meus amigos da vida, os que já tinha e o que ganhei nesta etapa, obrigada por todo o apoio e amizade.
À minha orientadora, Dra. Margarida Sarmento Dias, por todos os ensinamentos e paciência, para tornar-me numa boa profissional.
16 Referências
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