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Sara Catarina Pina Martins Da Silva
Aluna nº2009301
Ano Letivo 2018/2019
Mestrado Integrado em Medicina
“As to diseases, make a habit of two things: to help, or at least, to do no harm.”
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Índice
1. Introdução
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2. Objetivos
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3. Atividades Desenvolvidas
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3.1. Ginecologia e Obstetrícia
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3.2. Saúde Mental
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3.3. Medicina Geral e Familiar
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3.4. Pediatria
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3.5. Cirurgia Geral
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3.6. Medicina Interna
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4. Estágio Clínico Opcional – Psiquiatria
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5. Preparação para a Prática Clínica
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6. Elementos Valorativos
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7. Reflexão Crítica Final
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1. Introdução
O presente relatório final de estágio pretende descrever as atividades desenvolvidas ao longo do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM), na Nova Medical School – Faculdade de Ciências Médicas (NMS-FCM) da Universidade Nova de Lisboa, no ano letivo de 2018/2019.
O 6º ano do MIM apresenta-se sob a forma de um estágio profissionalizante (EP) e o seu principal objetivo é a integração do estudante na prática da Medicina, pelo que para além da consolidação de conhecimentos previamente adquiridos, pretende-se a sua aplicação na prática clínica, de forma supervisionada.
Além da presente introdução, este relatório encontra-se organizado em quatro partes: 1. Objetivos do EP aos quais me propus ao longo do último ano do MIM;
2. Atividades desenvolvidas ao longo dos diferentes estágios parcelares do EP; 3. Elementos Valorativos ao EP;
4. Reflexão Crítica sobre os aspetos mais importantes do EP, a sua relevância na minha formação e o cumprimento dos objetivos propostos.
2. Objetivos
Defini como objetivos pessoais a aquisição de novos conhecimentos e a consolidação de noções previamente estudadas; o aperfeiçoamento das técnicas de colheita de história clínica e exame objetivo; a demonstração de conhecimentos básicos científicos e clínicos, bem como de aptidões necessárias para o exercício clínico sob supervisão; a identificação e abordagem das patologias mais frequentes em cada estágio parcelar e a perceção dos meus limites, de modo a ajudar os doentes sem nunca pôr em risco a sua segurança e bem-estar.
Pretendi ainda desenvolver e aperfeiçoar as seguintes competências, comportamentos e atitudes: capacidade de comunicação com doentes, colegas e outros profissionais de saúde; valorização das perspetivas, preocupações e expectativas dos doentes; aquisição das capacidades necessárias ao trabalho em equipa e desenvolvimento da compreensão do que significa ser médico, da identidade e responsabilidade profissional e dos valores e atitudes que os médicos devem cultivar.
3. Atividades Desenvolvidas
3.1. Ginecologia e Obstetrícia
Período: 10/09/2018 a 04/10/2018
Local: Hospital de S. Francisco Xavier (HSFX)
4 Durante a minha permanência neste Serviço, tive a oportunidade de dedicar 2 semanas à área de Ginecologia e 2 semanas à área de Obstetrícia. Na primeira, realizei rotação pelas seguintes valências: consulta de Ginecologia, consulta de Uroginecologia e bloco operatório. Relativamente à Obstetrícia, assisti à realização de ecografias, consultas de Diagnóstico Pré-Natal, consultas de Medicina Materno-Fetal de Alto Risco e internamento de Obstetrícia/Puerpério. Semanalmente acompanhei a minha tutora no Serviço de Urgência. As patologias mais observadas em Ginecologia foram: quistos ováricos, miomas uterinos, infeções urinárias, candidíase recorrente e cistocelos. Em Obstetrícia observei vários partos eutócicos e distócicos (por fórceps, ventosa e cesariana), tendo tido a oportunidade de participar em três. Observei ainda casos de gravidez de risco por oligoâmnios, placenta prévia, diabetes gestacional mal controlada e restrição do crescimento fetal numa gravidez gemelar bicoriónica biamniótica. Destaco ainda que durante o período de estágio me foi possível praticar o exame ginecológico, obstétrico e colpocitologias.
Assisti semanalmente à reunião de Serviço e no final do estágio apresentei um artigo intitulado: “Ácido Tranexâmico na prevenção de hemorragia após parto vaginal”.
3.2. Saúde Mental
Período: 08/10/2018 a 02/11/2018
Local: Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (CHPL)
Tutor: Dra. Ana Caixeiro
Durante o período de estágio, acompanhei os doentes maioritariamento no Serviço de Reabilitação, mas também no Serviço de Alcoologia e Novas Dependências. Assisti a consultas de Psiquiatria Geral e a Consultas de Reabilitação. Acompanhei os médicos no Serviço de Urgência duas vezes por semana, o que enriqueceu este estágio e permitiu o contacto com patologias diversificadas em fase aguda.
Observei doentes com os seguintes diagnósticos: distímia, esquizofrenia, perturbação depressiva, perturbação da personalidade borderline, perturbação aditiva de álcool, perturbação da ansiedade, ideação suicida e psicose inaugural.
Após o período de estágio continuei a acompanhar a Dra. Helena Máximo, médica no Serviço que integrei, na realização de Urgências de Psiquiatria no Hospital S. José, de forma assídua, durante o restante ano letivo (anexo A). Esta escolha justificou-se pela necessidade de maior contacto com a especialidade pela qual tenho grande interesse e fascínio, e pela hipótese de esta ser a minha futura área de especialização.
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3.3. Medicina Geral e Familiar
Período: 05/11/2018 a 30/11/2018
Local: Unidade de Saúde Familiar (USF) Marginal
Tutor: Dr. Mário Santos
Com a realização deste estágio, pude compreender melhor o funcionamento dos Cuidados de Saúde Primários no que diz respeito à sua área de intervenção e de observar uma abordagem clínica centrada na pessoa, integrando o seu contexto biopsicossocial.
Presenciei consultas abertas, onde observei essencialmente patologia aguda, das quais destaco as amigdalites (bacterianas e virais) e as síndromes gripais como patologias mais frequentes. Tive igualmente oportunidade de assistir a consultas programadas: de Adultos (em maior frequência), de Saúde Materna, de Planeamento Familiar e de Saúde Infantil. No âmbito das primeiras, observei o seguimento de várias patologias, salientando as seguintes pela sua maior prevalência: síndrome depressivo, diabetes mellitus tipo II (DMII), doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), hipertensão arterial (HTA), obesidade e hipotiroidismo. Realço no âmbito da Saúde Materna a avaliação de mulheres grávidas e a realização de colpocitologias, o aconselhamento e prevenção nas consultas de Planeamento Familiar e o seguimento de crianças maioritariamente saudáveis em consulta de Saúde Infantil. Acompanhei igualmente o meu tutor em consultas domiciliárias e assisti a consultas de Enfermagem.
No final do período de estágio, apresentei um poster informativo direcionado aos utentes da USF Marginal sobre “Rastreio do Cancro da Próstata”, uma vez que o sobrediagnóstico é uma preocupação amplamente debatida (anexo B).
3.4. Pediatria
Período: 03/12/2018 a 11/01/2019
Local: Hospital de S. Francisco Xavier (HSFX)
Tutor: Dr. Edmundo Santos
Durante um período de duas semanas acompanhei crianças e adolescentes no Serviço de Pediatria deste hospital, onde observei a evolução de várias patologias em contexto de internamento, pratiquei a anamnese e o exame objetivo, com especial atenção às particularidades de um exame pediátrico, pelo que considero uma vertente deste estágio bastante enriquecedora do ponto de vista prático. Das patologias observadas em internamento, destaco: bronquiolite aguda e sibilância recorrente, epilepsia refratária, celulite peri-orbitária e ganho de autonomia alimentar em exprematuros previamente internados na Unidade de Neonatologia. Pela raridade saliento ainda o caso de uma adolescente de 13 anos com uma úlcera de Lipschutz.
6 Nas duas semanas seguintes tive oportunidade de avaliar vários recém-nascidos no berçário, o que me permitiu sistematizar e treinar o exame objetivo do recém-nascido saudável, tarefa bastante relevante na fase de formação em que me encontro.
Na Unidade de Neonatologia observei recém-nascidos prematuros ou com patologia no período neonatal, pelo que assisti à realização de ecografias transfontanelares, à colocação de um catéter umbilical num recém-nascido com transposição dos grandes vasos e à realização de uma septostomia atrial com balão.
No Serviço de Urgência realizado semanalmente durante o período do estágio, tive ainda oportunidade de observar várias patologias: bronquiolite aguda, amigdalite viral e bacteriana, escarlatina, crise de ansiedade com somatização, miosite, obstipação, parotidite infeciosa, otite média e linfadenite retroauricular.
A integração das consultas de Imunoalergologia neste estágio foi também uma mais valia para a minha formação, onde observei a abordagem e seguimento de vários casos de rinite alérgica, sibilância recorrente e asma.
Complementei a minha formação nesta área com a realização de um workshop facultativo sobre urgências/emergências pediátricas no Centro de Simulação da NMS-FCM no Hospital Dona Estefânia, sob orientação do Dr. Pedro Garcia (Pediatra/Neonatologista – Unidade Cuidados Intensivos Neonatais – Hospital Dona Estefânia) e de outros membros pertencentes à equipa médica.
Como complemento da minha avaliação, realizei ainda a apresentação de um caso clínico sobre parotidite epidémica.
3.5. Cirurgia Geral
Período: 21/01/2019 a 15/03/2019
Local: Hospital Beatriz Ângelo (HBA)
Tutor: Dra. Sílvia Silva
Ao longo da primeira semana de estágio de Cirurgia Geral (CG) foram apresentadas várias sessões teóricas e teórico-práticas onde foi possível os alunos participarem de forma ativa e dinâmica, realizando procedimentos e técnicas em modelos. Esta formação foi complementada com a realização do workshop – TEAM (Trauma Evaluation and Management) – acreditado pela ATLS Portugal e pela Sociedade Portuguesa de Cirurgia, sobre a abordagem urgente e emergente ao doente politraumatizado (anexo C). Com a realização desta formação aprendi de uma forma dinâmica e interativa e pratiquei vários procedimentos: colocação de catéter venoso central e periférico, entubação orotraqueal e colocação de colar cervical.
7 Iniciei a componente prática do estágio pela especialidade de Medicina Intensiva por um período de duas semanas, onde observei de perto a vigilância apertada dos doentes na Unidade de Cuidados Intensivos e Intermédios do HBA. Seguidamente, acompanhei as atividades do Serviço de Urgência durante uma semana, tendo por fim realizado o estágio de CG propriamente dito, durante um período de quatro semanas, no qual acompanhei a minha tutora nas suas diferentes atividades, nomeadamente o internamento, consulta externa e bloco operatório. Neste contexto, observei e participei em várias cirurgias eletivas e realizei o acompanhamento pós-operatório. Destaco: Lobectomia esquerda da tiróide, mastectomia total com pesquisa de gânglio sentinela + simetrização da mama contralateral + implantação de prótese mamária, colecistectomia via laparoscópica, herniorrafia e hernioplastia, excisão de lipomas e quistos sebáceos. No contexto de urgência, observei ainda a realização de uma apendicectomia por via laparoscópica e uma cirurgia de Hartmann por fecaloma sigmoideu.
No último dia de estágio, foi realizado um Mini-congresso, onde apresentei um caso clínico sobre a abordagem de pancreatite aguda litiásica recorrente na grávida, intitulado: “Grávida: Dói-me a barriga e agora?”.
3.6. Medicina Interna
Período: 18/03/2019 a 17/05/2019
Local: Hospital Santo António dos Capuchos
Tutor: Prof. Doutor Rodrigo Leão
Durante o estágio de Medicina Interna observei doentes na enfermaria e escrevi os respetivos diários clínicos, com supervisão do meu tutor ou outros médicos da equipa e treinei a anamnese e exame objetivo regularmente. Em conjunto com membros mais experientes da equipa propus exames complementares de diagnóstico e discuti a terapêutica mais adequada a cada patologia, o que me permitiu aplicar conhecimentos teóricos previamente adquiridos, expor dúvidas e aprender de forma mais interativa. Os doentes internados na enfermaria apresentavam diagnósticos variados: exacerbação de asma, pneumonia adquirida na comunidade (PAC), DPOC, insuficiência cardíaca (IC) descompensada, pielonefrite aguda, angina instável e pancreatite crónica agudizada.
Tive ainda oportunidade de assistir a consultas externas desta especialidade, o que me permitiu uma melhor perceção da necessidade de vigilância de algumas doenças e o ajuste terapêutico regular. Acompanhei se-manalmente o meu tutor ou os médicos pertencentes à sua equipa no Serviço de Urgência, o que me possi-bilitou experienciar um ambiente diferente da enfermaria, no qual sistematizei os aspetos mais importantes a ter em conta na abordagem ao doente com patologia aguda, dependendo da sintomatologia. Saliento al-gumas patologias observadas neste contexto: IC descompensada, DPOC descompensada, PAC, síncope
vaso-8 vagal, pielonefrite aguda, fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida e choque de etiologia a escla-recer.
No final do estágio apresentei em reunião de Serviço um trabalho intitulado “Epilepsia e crises epiléticas”, que levou à elaboração de um artigo de revisão sobre este tema, submetido à revista Ata Médica Portuguesa Student, atualmente em processo de revisão (anexo D).
4. Estágio Clínico Opcional – Psiquiatria
Período: 20/05/2019 a 31/05/2019
Local: Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
Tutor: Dra. Bárbara Moura
A escolha deste estágio permitiu-me obter um conhecimento mais aprofundado desta especialidade, que tenho em consideração para o meu futuro. Foi-me possível pela primeira vez estar em contexto de internamento hospitalar nesta área, o que complementou as formações prévias do 5.º e 6.º ano, onde estive em consultas do Centro Comunitário de Cascais e do CHPL respetivamente. Durante este período fui integrada nas várias atividades do serviço, nomeadamente no internamento, consulta externa e serviço de urgência. Acompanhei as reuniões de serviço e as de suporte e integração dos doentes, realizadas semanalmente.
Assisti pela primeira vez à técnica de eletroconvulsivoterapia (ECT) e contactei com patologias mais raras e complexas do ponto de vista clínico, das quais destaco uma depressão psicótica com Síndrome de Cotard. Foi-me ainda possível o estímulo da vertente mais humana desta profissão, com a observação de abordagens delicadas e dolorosas, que colocam à prova a capacidade de gestão emocional. Marcou-me a história de uma senhora sem suporte familiar, que verbalizava sair do hospital e matar-se após receber a notícia que a filha de 22 anos havia consumado o suicídio.
5. Preparação para a Prática Clínica
A Unidade Curricular (UC) em questão decorreu durante o 2º semestre sob a regência do Prof. Doutor Roberto Palma dos Reis. Quinzenalmente foram apresentados seminários teórico-práticos sobre casos clínicos com temas relevantes para a prática clínica. Estes foram abordados segundo a perspetiva de diferentes especialidades, orientando desta forma o raciocínio clínico dos alunos face ao contexto apresentado, com posterior discussão dos mesmos.
6. Elementos Valorativos
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• “Ansiedade, do sintoma ao paciente” (Anexo E);
• “Curso de Oftalmologia nos cuidados saúde primários” (Anexo F); • “O cancro, as pessoas, a tecnologia” (Anexo G);
• “Suporte Básico de Vida” (Anexo H).
7. Reflexão Crítica Final
O EP teve uma grande importância não apenas na minha formação profissional, mas também pessoal. Embora não existam sistemas formativos ideais, este permitiu-me um maior treino das competências básicas necessárias a qualquer médico generalista na fase inicial da sua carreira. O EP possibilitou o treino sistemático da anamnese e exame objetivo aplicado em diferentes contextos e dirigido a diferentes populações alvo, tornando-me mais confiante e habilitada na realização dos mesmos, tendo sempre em conta que são a base do diagnóstico em Medicina.
Relativamente ao estágio de Ginecologia e Obstetrícia, considero que teve um impacto bastante positivo na minha formação, tanto pela consolidação de conhecimentos relativos a esta especialidade, como pela oportunidade de realizar alguns procedimentos como o exame ginecológico e obstétrico, colpocitologias e assistência a partos, aos quais me tinha proposto inicialmente.
O estágio de Saúde Mental foi igualmente proveitoso, especialmente pelo treino na identificação de sintomas psiquiátricos, tanto em consultas de Psiquiatria Geral como em avaliações feitas em contexto de urgência. Uma vez que realizei o estágio no CHPL, aponto como ponto negativo o facto de não nos ser possível fazer uma rotação por diferentes Serviços, como se verificou em outros estágios parcelares.
Quanto ao estágio de Medicina Geral e Familiar, sinto que foi de extrema importância neste ano profissionalizante do MIM pois aperfeiçoei os meus conhecimentos, capacidades de comunicação e abordagem ao doente como um todo, no seu contexto social e familiar. Como pontos negativos, aponto o facto de nesta USF as consultas de saúde infantil serem extremamente raras, pelo que tive menor possibilidade de contactar com esta faixa etária neste período. Também não me foi possível conduzir consultas com supervisão, objetivo que tinha traçado previamente ao estágio. Considero ainda que 4 semanas são insuficientes face à grande abrangência de áreas desta especialidade.
O estágio de Pediatria possibilitou colmatar falhas de competências relativas à especialidade em questão. O facto de ter sido integrada num Serviço de Pediatria Geral foi um ponto bastante positivo, uma vez que contactei com patologias diversificadas. Avaliar recém-nascidos saudáveis durante as duas semanas no
10 berçário também foi extremamente vantajoso, uma vez que me transmitiu uma maior segurança na realização desta tarefa. Penso que o período de tempo de estágio de Pediatria foi curto e que seria benéfico que fosse alargado para garantir uma maior confiança relativamente à abordagem da patologia pediátrica, bastante diferente da do adulto, e com a qual contactei menos durante o MIM.
Com o estágio de Cirurgia Geral aperfeiçoei o processo de raciocínio clínico e consolidei conhecimentos relativos aos diferentes quadros sintomáticos de patologias frequentemente observadas, assim como as suas indicações cirúrgicas. Embora seja interessante e enriquecedor realizar duas semanas numa especialidade opcional, acredito que seria mais proveitoso reverter esse período de tempo ao estágio de CG. Gostaria igualmente de ter praticado mais técnicas, como a realização de suturas, que considero uma competência básica que um médico deve dominar.
No estágio de Medicina Interna fui integrada como o membro mais novo da equipa e sinto que contactei verdadeiramente com o trabalho que irei realizar num futuro próximo. Apurei o raciocínio clínico em termos de diagnósticos diferenciais, meios complementares de diagnóstico e instituição de terapêutica.
O Estágio Clínico Opcional de Psiquiatria foi enriquecedor e um verdadeiro complemento aos estágios de Saúde Mental. Assistir à técnica de ECT e contactar com patologia diversificada e complexa foram uma mais valia na minha formação nesta área de particular interesse para mim.
Saliento ainda a organização de excelência da UC de Preparação para a Prática Clínica, que me permitiu consolidar a teoria, integrar conhecimentos e estimular o meu raciocínio clínico através da discussão de casos clínicos de patologias relevantes e frequentes.
Em exercício de retrospeção considero que atingi maioritariamente os objetivos aos quais me propus inicialmente e que o EP foi essencial na minha formação enquanto futura médica. Sinto que a minha evolução foi progressiva e significativa. No entanto, estou ciente de que ainda há um longo caminho a ser percorrido, que termino o Mestrado e que logo chegará um novo início: o de ser médica e colocar em prática tudo aquilo que aprendi, de aperfeiçoar procedimentos e expandir capacidades, porque evoluir será sempre um constante objetivo. Sem nunca esquecer que foi a Faculdade de Ciências Médicas que me permitiu dar o primeiro passo nessa direção e obter as bases essenciais para me tornar médica.
Termino o meu relatório final de estágio com um agradecimento muito especial a todos os tutores com os quais tive o privilégio de contactar e que contribuíram ativamente para a minha formação no Mestrado Integrado em Medicina.
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8. Anexos
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