Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Escola de Ciências Sociais e Humanas
Comportamento de retraimento social em crianças até aos 24 meses de idade e sintomatologia psicopatológica parental
Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica
Ana Isabel Peixoto Pinto
Orientação: Professora Doutora Raquel Costa
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Escola de Ciências Sociais e Humanas
Comportamento de retraimento social em crianças até aos 24 meses de idade e sintomatologia psicopatológica parental
Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica
Ana Isabel Peixoto Pinto
Orientação: Professora Doutora Raquel Costa
Esta dissertação foi realizada no âmbito do projeto “The role of genotype-environment interaction on the resilience and vulnerability to developmental and mental health problems in the first 18 months of life” (PTDC/PSI-PCL/119152/2010) financiado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia.
Dissertação submetida à Universidade de Trás-os- Montes e Alto Douro como requisito parcial para a obtenção do grau de mestre em Psicologia Clínica no ano de 2011-2012
Agradecimentos
Após um longo percurso é este o momento de refletir e agradecer a cada uma das pessoas que me acompanhou e contribuiu para a realização desta investigação, sem as quais não teria sido possível. Assim, agradeço:
À professora Drª Raquel Costa, orientadora da dissertação, pela presença e disponibilidade constantes, pela colaboração imprescindível, pela confiança nas minhas competências e por cada momento de apoio que me permitiu evoluir.
A todas as instituições que permitiram a realização desta investigação, pela confiança que depositaram em mim a nível pessoal e académico.
Aos progenitores de cada uma das crianças em estudo, pela confiança que depositaram em mim e pela disponibilidade em participar no estudo.
A cada uma das crianças com quem tive a possibilidade de interagir, pelo carinho e pela aprendizagem académica, mas acima de tudo pessoal que me proporcionaram.
Aos meus pais, aos meus avós e à minha irmã, pelo carinho, confiança, paciência e apoio incondicional, apesar da minha ausência e momentos menos bons.
Às minhas amigas Marta Rodrigues, Magda Barroso, Adriana Júnior, Cristiana Gonçalves e Solange Teixeira, as pessoas que mais me acompanharam nesta ultima fase, pelo carinho, confiança, entrega e disponibilidade com que me auxiliaram, a todos os níveis.
Ao meu amigo João Monteiro, amigo de Licenciatura e Mestrado, pela sua amizade, confiança nas minhas competências, pela sua colaboração e pela presença constante, apesar da distância.
Às minhas amigas da universidade, Isabel Barroso, Mariana Cardoso, Diana Dinis, Alexandra Andrade, Iris Vilhena, Alice Rocha, Inês Sousa, por tudo o que sou e pela possibilidade de ser amiga das mesmas.
Aos meus amigos Laura, Vanessa, Manuel, Carlão, Sérgio, Sara, David, Zé Tó, Vedeta, Zé e Bruno, pelo carinho, pela amizade, pelas boas conversas e pela aprendizagem proporcionada.
Ao Jorge e Daniela, do Gardénia, e à Barbara e Paulo, do JB, as pessoas com quem mais convivi nos últimos tempos, por se encontrarem nos locais onde redigi esta dissertação, agradeço acima de tudo por poder considerá-los amigos neste momento.
À minha amiga Tânia Ferreira, pelo carinho e pela importante colaboração na recolha da amostra.
Um agradecimento à minha orientadora do local de estágio, Drª Mónica Martins, pelo carinho, pelo apoio fornecido e pela flexibilidade na gestão de horários aquando da recolha de dados.
Ao meu grupo de amigos da Banda de Música da Portela, pelo carinho e momentos de descontração.
Ao professor Filipe Fonseca, pela possibilidade de poder aprender Música com ele.
À minha amiga Ana Luísa, por permanecer comigo apesar da distância, pelo carinho e porque sempre acreditou em mim.
Resumo
Objetivo: verificar se existe relação entre sintomatologia psicopatológica parental e comportamento de retraimento social da criança, assim como identificar aspetos associados. Método: 64 pais, 71 mães e 71 crianças com idade máxima de 24 meses foram avaliados. Para avaliar as características sociodemográficas e clínicas da amostra foram utilizados questionários autoadministrados, entre eles o Brief Symptom Inventory
(BSI) (Canavarro, 1995) para a sintomatologia psicopatológica parental. O
comportamento de retraimento social da criança foi avaliado através da Alarm Distress
Baby Scale (ADBB) (Figueiredo e Costa, 2008). Resultados: há associação significativa
entre a sintomatologia psicopatológica paterna e materna, verificando-se que a materna é significativamente superior; há associação significativa entre a sintomatologia psicopatológica parental e o comportamento de retraimento social da criança, distinguindo-se o caso do pai por apresentar maior número de dimensões psicopatológicas associadas; pais de crianças mais novas, cujo agregado familiar é composto por vários elementos e cuja criança não constitui o primeiro filho do casal apresentam maior sintomatologia psicopatológica, de forma significativa; crianças mais novas, com mães mais novas, que constituem o primeiro filho do casal, que residem apenas com pai e mãe, prematuras e com menor tempo de amamentação apresentam maior comportamento de retraimento social. Conclusão: há associação entre sintomatologia psicopatológica parental e comportamento de retraimento social da criança; o apoio social e a co-parentalidade parecem exercer papel mediador nessa associação; composição do agregado familiar parece desempenhar um duplo papel; é reforçada a perspetiva de maior envolvimento do pai na vida da criança e de que dedica especial atenção ao desenvolvimento social da mesma nos primeiros meses de vida.
Palavras-chave: retraimento social, sintomatologia psicopatológica parental, apoio social.
Abstract
Purpose: to determine whether there is a relationship between parental psychopathological symptomatology and social withdrawal behavior of the child, and identify associated aspects. Methodology: 64 fathers, 71 mothers and 71 children aged up to 24 months were evaluated. To evaluate the socio-demographic and clinical characteristics of the sample self-administered questionnaires were used, among them the Brief Symptom Inventory (BSI) (Canavarro, 1995) for parental psychopathological symptomatology. The social withdrawal behavior of the child was assessed by the
Alarm Distress Baby Scale (ADBB) (Figueiredo & Costa, 2008). Results: There is a
significant association between paternal and maternal psychopathological symptomatology, verifying itself that the maternal symptomatology is significantly higher; there is a significant association between parental psychopathological symptomatology and social withdrawal behavior of the child, distinguishing itself the case of the father by presenting greater number of associated psychopathological dimensions; parents of younger children, whose household is composed by several elements and whose child is not the couple's first child present more psychopathological symptomatology, significantly; younger children, with younger mothers, who are the couple's first child, who live with father and mother only, who are premature and who have shorter breastfeeding have higher social withdrawal behavior. Conclusion: there is an association between parental psychopathological symptomatology and social withdrawal behavior of the child; social support and co-parenting seem to play mediating role in this association; household composition appears to play a dual role; is reinforced the perspective for greater involvement of the father in child's life and that he gives special attention to the social development of the child in the first months of life.
Key-words: social withdrawal, parental psychopathological symptomatology, social support.
Índice Geral Conteúdos Página Agradecimentos ... IV Resumo ... VI Abstract ... VII Introdução ... 16 PARTE I Enquadramento Teórico ... 19
Desenvolvimento da criança e capacidades da mesma para interagir... 19
Relação entre as figuras parentais e a criança ... 21
Comportamento de Retraimento Social ... 22
Saúde Mental Parental... 26
Papel da Saúde Mental das Figuras Parentais ... 27
Papel da Figura Materna ... 31
Papel da Figura Paterna ... 33
PARTE II Método ... 37
Participantes ... 37
Instrumentos ... 39
Questionários sociodemográficos e clínico ... 39
Brief Symptom Inventory (BSI) ... 39
Alarm Distress Baby Scale (ADBB) ... 43
Procedimentos ... 45 Recolha de Dados ... 45 Tratamento de Dados ... 45 Desenho Experimental ... 46 Variáveis Independentes ... 46 Variáveis Dependentes ... 46 Objetivos de estudo... 46
Resultados ... 50 Objetivo 1 ... 55 Questão de Investigação 1 ... 55 Questão de Investigação 2 ... 56 Questão de Investigação 3 ... 57 Questão de Investigação 4 ... 58 Questão de Investigação 5 ... 60 Questão de Investigação 6 ... 61 Questão de Investigação 7 ... 63 Questão de Investigação 8 ... 64 Questão de Investigação 9 ... 67 Questão de Investigação 10 ... 68 Objetivo 2 ... 69 Questão de Investigação 11 ... 70 Objetivo 3 ... 72 Questão de Investigação 12 ... 72 Questão de Investigação 13 ... 73 Questão de Investigação 14 ... 75 Questão de Investigação 15 ... 76 Questão de Investigação 16 ... 77 Objetivo 4 ... 79 Questão de Investigação 17 ... 79 Questão de Investigação 18 ... 80 Questão de Investigação 19 ... 87 Questão de Investigação 20 ... 88 Questão de Investigação 21 ... 90 Objetivo 5 ... 90 Questão de Investigação 22 ... 90 Questão de Investigação 23 ... 94 Outros resultados ... 97
Discussão dos Resultados ... 102 Questão de Investigação 1 ... 102 Questão de Investigação 2 ... 102 Questão de Investigação 3 ... 103 Questão de Investigação 4 ... 103 Questão de Investigação 5 ... 104 Questão de Investigação 6 ... 104 Questão de Investigação 7 ... 105 Questão de Investigação 8 ... 105 Questão de Investigação 9 ... 106 Questão de Investigação 10 ... 106 Questão de Investigação 11 ... 106 Questão de Investigação 12 ... 107 Questão de Investigação 13 ... 107 Questão de Investigação 14 ... 108 Questão de Investigação 15 ... 108 Questão de Investigação 16 ... 109 Questão de Investigação 17 ... 110 Questão de Investigação 18 ... 110 Questão de Investigação 19 ... 112 Questão de Investigação 20 ... 113 Questão de Investigação 21 ... 114 Questão de Investigação 22 ... 114 Questão de Investigação 23 ... 115 Conclusões ... 119 Principais resultados... 120 Limitações ... 121
Implicações ... 121
Referências Bibliográficas ... 123
Anexos
Anexo A: Declaração de Consentimento Informado ... XVI Anexo B: Questionário sociodemográfico referente aos progenitores ... XVII Anexo C: Questionário sociodemográfico e clínico referente à criança…………... XVIII Anexo D: Brief Symptom Inventory (BSI) (Canavarro, 1995) ... XIX
Lista de Abreviaturas
ADBB – Alarm Distress Baby Scale BSI - Brief Symptom Inventory IGS - Índice Geral de Sintomas ISP - Índice de Sintomas Positivos TSP - Total de Sintomas Positivos
Índice de Tabelas
Tabela 1: Dados Sociodemográficos referentes aos pais... 37
Tabela 2A: Dados clínicos referentes à criança... 38
Tabela 2B: Dados clínicos referentes à criança ... 39
Tabela 3A: Descrição do instrumento Brief Symptom Inventory (BSI) ... 40
Tabela 3B: Descrição dos valores de alpha de cronbach para as dimensões do BSI na aferição portuguesa e no presente estudo ... 42
Tabela 4: Descrição do instrumento Alarm Distress Baby Scale (ADBB) ... 43
Tabela 5: Questões de investigação, hipóteses de investigação e hipóteses de estudo ... 47
Tabela 6: Análise descritiva da pontuação obtida pelo pai na escala de sintomatologia psicopatológica (BSI) ... 50
Tabela7: Análise descritiva da pontuação obtida pela mãe na escala de sintomatologia psicopatológica (BSI) ... 52
Tabela 8: Análise descritiva da pontuação (em média) obtida pela criança na escala de retraimento social (ADBB) ... 54
Tabela 9: Categorias para a Dimensão do Efeito ... 55
Tabela 10: Associação entre a sintomatologia psicopatológica paterna (BSI) e a idade do pai (Teste de Correlação de Pearson)... 56
Tabela 11: Associação entre a sintomatologia psicopatológica materna (BSI) e a idade da mãe (Teste de Correlação de Pearson) ... 57
Tabela 12: Associação entre a sintomatologia psicopatológica paterna (BSI) e o número de anos de estudo completos do pai (Teste de Correlação de Pearson) .... 58
Tabela 13: Associação entre a sintomatologia psicopatológica materna (BSI) e o número de anos de estudo completos da mãe (Teste de Correlação de Pearson) ... 59
Tabela 14: Composição do agregado familiar e sintomatologia psicopatológica paterna (MANOVA) ... 60
Tabela 15: Composição do agregado familiar e sintomatologia psicopatológica paterna (MANOVA) ... 61
Tabela 16: Composição do agregado familiar e sintomatologia psicopatológica materna (MANOVA) ... 62
Tabela 17: Composição do agregado familiar e sintomatologia psicopatológica materna (BSI) (MANOVA) ... 62 Tabela18: Primeiro filho do pai e sintomatologia psicopatológica paterna (BSI) (MANOVA) ... 63 Tabela 19: Primeiro filho do pai e sintomatologia psicopatológica paterna (MANOVA) ... 64 Tabela 20: Primeiro filho da mãe e sintomatologia psicopatológica materna (BSI) (MANOVA) ... 66 Tabela21: Primeiro filho da mãe e sintomatologia psicopatológica materna (MANOVA) ... 67 Tabela 22: Associação entre a sintomatologia psicopatológica paterna (BSI) e a idade atual da criança (Teste de Correlação de Pearson) ... 68 Tabela 23: Associação entre a sintomatologia psicopatológica materna (BSI) e a idade atual da criança (Teste de Correlação de Pearson)... 69 Tabela 24: Associação entre a sintomatologia psicopatológica paterna e a sintomatologia psicopatológica materna (Teste de Correlação de Pearson) ... 72 Tabela 25: Associação entre a idade do pai e o comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (Teste de Correlação de Pearson) ... 73 Tabela 26: Associação entre a idade da mãe e o comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (Teste de Correlação de Pearson) ... 74 Tabela 27: Associação entre o número de anos de estudo completos do pai e o comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (Teste de Correlação de Pearson) ... 75 Tabela 28: Associação entre o número de anos de estudo completos da mãe e o comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (Teste de Correlação de Pearson) ... 77 Tabela 29: Composição do agregado familiar e comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (MANOVA) ... 78 Tabela 30: Primeiro filho dos progenitores e comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (MANOVA) ... 79 Tabela 31: Associação entre o tempo de gestação e o comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (Teste de Correlação de Pearson) ... 81
Tabela 32: Prematuridade e comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (MANOVA) ... 82 Tabela 33: Tipo de parto e comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (MANOVA) ... 83 Tabela 34: Tipo de anestesia e comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (MANOVA) ... 84 Tabela 35: Associação entre o peso da criança à nascença e o comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (Teste de Correlação de Pearson) ... 85 Tabela 36: Associação entre a altura da criança à nascença e o comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (Teste de Correlação de Pearson) ... 86 Tabela 37: Associação entre o perímetro cefálico da criança à nascença e o comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (Teste de Correlação de Pearson) ... 87 Tabela 38: Associação entre o tempo de amamentação e o comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (Teste de Correlação de Pearson) ... 88 Tabela 39: Associação entre a idade atual da criança e o comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (Teste de Correlação de Pearson) ... 89 Tabela 40: Género da criança e comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (MANOVA) ... 90 Tabela 41: Associação entre a sintomatologia psicopatológica paterna (BSI) e o comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (Teste de Correlação de Pearson) ... 93 Tabela 42: Associação entre a sintomatologia psicopatológica materna (BSI) e o comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (Teste de Correlação de Pearson) ... 95 Tabela 43: Progenitor e sintomatologia psicopatológica parental (BSI) (MANOVA) ... 98 Tabela 44: Progenitor e sintomatologia psicopatológica parental (BSI) (MANOVA) ... 99 Tabela 45: Psicopatologia no casal e comportamento de retraimento social da criança (ADBB) (MANOVA) ... 101
Introdução
O desenvolvimento da criança é influenciado por vários aspetos, de forma positiva e negativa. Como fatores de risco refere-se história de doença mental materna, níveis elevados de ansiedade materna, rigidez ao nível das crenças, atitudes e valores dos pais quanto ao desenvolvimento da criança, número reduzido de interações mãe-criança positivas durante a infância, realização de atividade laboral não-especializada por parte dos pais, baixo nível educacional materno, apresentar estatuto de minoria social desfavorecida, a ocorrência de monoparentalidade e de acontecimentos de vida stressantes, e pertencer a uma família com muitos elementos (Sameroff, 1998). A saúde mental dos progenitores parece assumir um papel de destaque devendo, contudo, ter-se em atenção que parece existir uma interligação entre os fatores de risco, o que promove o impacto dos mesmos (Sapienza & Pedromônico, 2005).
Um aspeto que tem sido abordado pela literatura e que constitui um importante fator de risco para o desenvolvimento da criança é o retraimento social (Gerhold, Laucht, Texdorf, Schmidt, & Esser, 2002), considerado um sintoma subjacente a várias perturbações mentais mas que ainda assim apresenta uma etiologia e prognóstico próprios (Rubin, Coplan, & Bowker, 2009). Os estudos têm verificado que o retraimento social na criança assume um papel de preditor de dificuldades a nível social na adolescência, o que por sua vez se mostra preditor do desenvolvimento de depressão em jovens adultos (Katz, Conway, Hammen, Brennan, & Najman, 2011).
No entanto, a identificação do comportamento de retraimento social na criança não constitui uma tarefa fácil de realizar, verificando-se, simultaneamente, uma ausência de um elevado número de estudos epidemiológicos acerca da prevalência de retraimento social em crianças dos 0 aos 3 anos na população geral (não-clínica) (Puura et al., 2010). Para a dificuldade em questão contribuem fatores como a comorbilidade - o retraimento social pode manifestar-se em simultâneo com psicopatologia infantil e relacionamentos problemáticos (Puura et al., 2010); e a existência de um estigma quanto ao relatar a presença de um problema de saúde mental (Byrne, 2001). De facto, este estigma leva a que um elevado número de mães não relate as dificuldades que a criança manifesta, quer porque receiam o julgamento de terceiros quer porque, por vezes, não possuem capacidade para distinguir desenvolvimento saudável de patológico (Ellingson,
Briggs-Gowan, Carter, & Horwitz, 2004; Milne, Greenway, Guedeney, & Larroque 2009).
Em todo este contexto o pai parece desempenhar um importante papel. Por um lado, um pai mentalmente saudável pode diminuir o efeito negativo que as alterações da saúde mental materna provocam no desenvolvimento comportamental e emocional da criança. Por outro, a presença de alterações mentais em ambos os progenitores pode promover, na criança, o desenvolvimento de problemas emocionais e comportamentais mais graves (Kahn, Brandt, & Whitaker, 2004). A comprovar esta perspetiva estão os resultados de Mäntymaa et al. (2008), em que crianças com pai e mãe com saúde mental alterada apresentaram retraimento social estatisticamente mais significativo, comparativamente a crianças em que apenas um dos pais relatou alterações. No entanto, o impacto da saúde mental do pai no desenvolvimento da criança durante os primeiros anos de vida desta não tem sido muito abordado pela literatura (Mäntymaa et al., 2008). Por tudo isto torna-se importante abordar, de forma mais aprofundada, o retraimento social na criança, analisando quais as competências que esta possui para interagir, como desenvolve as mesmas, qual a importância dos progenitores para o seu desenvolvimento e, por fim, qual o impacto da saúde mental dos mesmos para a ocorrência de retraimento social na criança. Especificamente, torna-se relevante perceber se existe relação entre alterações na saúde mental parental e desenvolvimento de retraimento social na criança, de modo a proporcionar intervenção atempada. De acordo com a literatura, deve abordar-se o comportamento da criança e identificar-se a presença de retraimento social o mais precocemente possível, uma vez que ambos podem prever problemas de comportamento mais tarde (Beernink, Swinkels, & Buitelaar, 2007; Matthey, Guedeney, Starakis, & Barnett, 2005; Milne et al., 2009).
PARTE I ______________________________________________________________________
Enquadramento Teórico
Desenvolvimento da criança e capacidades da mesma para interagir
As crianças possuem uma tendência para interagir com o outro e capacidades para iniciar, manter e terminar essa mesma interação, sendo ambas (tendência e capacidades) determinadas biologicamente. Durante os períodos de alerta, a criança procura, de forma ativa, estimulação social (Trevarthen & Aitken, 2001).
A capacidade para iniciar e manter o contacto ocular com outra pessoa, a capacidade para vocalizar, o uso de expressões faciais e a realização de movimentos corporais e da cabeça constituem as capacidades que a criança (bebé) possui para envolver o cuidador ou outras figuras na interação (Trevarthen & Aitken, 2001). Quando o desenvolvimento ocorre de forma adequada, não patológica, estas capacidades surgem durante os dois primeiros meses de vida (Mäntymaa et al., 2008; Puura et al., 2010). De facto, as crianças podem apresentar diferenças no estilo e grau de resposta a vários estímulos; no entanto, permanecem responsivas à interação social com um adulto (Puura et al., 2010), ficando estas diferenças a dever-se ao temperamento da criança (Fox, 2004).
De acordo com a literatura, os primeiros meses de vida da criança são pautados por um desenvolvimento muito rápido. Montague e Walker-Andrews (2002) verificaram que com 3 meses e meio a criança apresenta sensibilidade face à expressão de emoções materna, não sendo capaz de o fazer em relação a estranhos. Já Kochanska e Akasan (2004) verificaram que crianças com 7 meses reagiram à estimulação por parte dos pais (ambos), sendo que comportamentos sociais como sorrir e vocalizar para os pais (ambos) provocaram reações mais sensíveis por parte dos mesmos, comparativamente a comportamentos de caráter físico como tossir e espirrar. Este mesmo estudo comparou a responsividade da criança aos 7 e 15 meses, tendo verificado que com 7 meses as crianças já apresentavam resposta à estimulação parental (tentativas de influência, comportamentos de interação social, e comportamentos de regulação de humor). No entanto, observaram-se diferenças, uma vez que as crianças com 7 meses apresentavam maior resposta às tentativas de influência, depois às interações sociais e por fim à regulação de humor. Já aos 15 meses as crianças apresentavam maior resposta aos comportamentos de interação social, depois às tentativas de influência e por fim à
regulação de humor. De acordo com os autores, as diferenças observadas suportam a perspetiva de que a resposta das crianças varia consoante o tipo de estimulação parental. No estudo foi possível verificar, ainda, que entre os 7 e os 15 meses as crianças se tornaram mais responsivas em relação aos comportamentos de interação social e regulação de humor, tendo sido observado um decréscimo na resposta da criança às tentativas de influência por parte dos pais (Kochanska & Akasan, 2004).
Ao nível do desenvolvimento importa reter a ideia de que as capacidades numa determinada fase do desenvolvimento são preditores do desenvolvimento posterior. Lung, Chiang, Lin, e Shu (2009), avaliando o desenvolvimento motor, social e linguístico aos 6, 18 e 36 meses, depararam-se com o facto de que o desenvolvimento da criança aos 6 meses constituiu um preditor do desenvolvimento aos 18 meses, o que por sua vez foi preditor do desenvolvimento aos 36 meses.
Em tudo isto a literatura evidencia a importância da estimulação parental, sendo possível perceber que os pais devem estimular a criança desde os primeiros meses de vida desta, para que esta aprenda, e que a ausência de estimulação pode conduzir à emergência de problemas no desenvolvimento.
Ainda em relação ao desenvolvimento da criança importa referir que, de acordo com a literatura, a idade dos pais aquando do nascimento da criança parece influenciar o desenvolvimento da mesma, uma vez que existe o risco de baixo peso e atraso no desenvolvimento quando os pais apresentam mais idade (Lung, Shu, Chiang, & Lin, 2008). Por outro lado, pais (ambos) com mais idade podem ter mais tempo para construir e organizar a sua vida económica, estabelecer uma relação amorosa estável e, desta forma, proporcionar à criança melhores condições para o seu desenvolvimento. Desta forma, o estatuto socioeconómico pode exercer um efeito mediador no risco biológico de desenvolvimento (Lung et al., 2008). Os autores em questão verificaram no seu estudo que crianças com mães mais velhas apresentavam maior desenvolvimento social aos 6 meses e melhor desenvolvimento motor aos 18 meses; crianças com pais (masculino) mais velhos apresentavam menor desenvolvimento geral aos 6 meses e maior desenvolvimento social aos 18 meses. A partir daqui parece possível afirmar que aos 6 meses o risco biológico exerceu influência ao nível do desenvolvimento, no entanto, o mesmo pode ter sido contrariado caso a criança tenha recebido condições por parte dos pais (ambos) para um desenvolvimento adequado (Lung et al., 2008).
A perspetiva anterior está em concordância com outros estudos. No estudo de Resegue, Puccini, e Silva (2007) observou-se um maior número de alterações no desenvolvimento de crianças com menor idade gestacional ou menor peso à nascença, sendo que se considera prematura a criança com idade gestacional inferior a 37 semanas. Gerhold et al. (2002) verificaram que ser prematuro e apresentar baixo peso estão associados de forma significativa ao desenvolvimento de retraimento social. Já Sameroff (1998) argumenta que o estatuto socioeconómico exerce influência em vários domínios do ambiente onde a criança se desenvolve, interferindo com as crenças, atitudes e práticas parentais, assim como com a interação entre a criança e a família.
Relação entre as figuras parentais e a criança
As características da interação entre pais e filhos têm sido abordadas por diferentes autores, sendo inegável a importância vital que estas assumem em relação ao desenvolvimento saudável da criança. Ainda que existam diferentes abordagens, em todas se observa a evidência de que o modo como o pai e a mãe se comportam em relação à criança influencia, de forma direta ou indireta, o comportamento da mesma (Conboy, 2008).
Wan e Green (2009), tendo por base a Teoria da Vinculação de Bowlby, referem que a vinculação está inserida na relação pais-criança, sendo desenvolvida durante o primeiro ano de vida da criança, e sendo caracterizada por um conjunto de comportamentos que permitem avaliar se a criança representa o cuidador como uma base segura. Por outro lado, um cuidador sensível proporciona uma vinculação segura, o que promove o desenvolvimento adequado da criança (Wan & Green, 2009). Assim, compreende-se que a relação inicial entre as figuras parentais e o bebé proporciona a base que a criança necessita para desenvolver as suas capacidades (Puura et al., 2010).
Até certo ponto, o evitamento ou retraimento são considerados características normativas do comportamento da criança na interação criança-cuidador. Fechar os olhos, virar a cabeça e desviar o olhar são considerados recursos que a criança utiliza para regular o fluxo de interação, constituindo, desta forma, recursos para regular as emoções (Tronick, 1989).
O processo de regulação emocional implica a díade cuidador-criança, na medida em que é esta interação, de caráter recíproco e bidirecional, que permite realizar este
processo (Trevarthen & Aitken, 2001). Assim, torna-se necessária a existência de uma sincronia nesta relação cuidador-criança, sendo sincronia definida como uma experiência co-reguladora que é vivenciada nas relações de vinculação e que proporciona à criança as bases para mais tarde desenvolver a capacidade para a intimidade, uso de símbolos, empatia e compreensão das intenções dos outros (Feldman, 2007).
Desta forma, emerge a ideia de que as características do cuidador e da criança contribuem para a sincronia e para a regulação emocional. Através do evitamento e retraimento, a criança informa o cuidador de que recebeu a estimulação suficiente e adequada. Simultaneamente, um cuidador sensível perceciona os sinais da criança e regula o nível de estimulação realizada para com a mesma, o que permite alcançar um estado equilibrado na regulação emocional (Mäntymaa et al., 2008). Assim, uma comunicação afetiva entre a criança e o cuidador, uma partilha de afetos, e uma compreensão empática do estado afetivo da criança por parte do cuidador podem constituir importantes fatores no processo de regulação emocional (Trevarthen & Aitken, 2001; Tronick, 1989).
Retraimento Social
O retraimento social é definido como um sintoma subjacente a várias perturbações mentais, tendo etiologia e prognóstico próprios, e sendo caracterizado pela iniciativa do indivíduo em se isolar e/ou não interagir (Rubin et al., 2009). Pode ser considerado um problema internalizante, caracterizado por um controlo, em excesso, de comportamentos, emoções e cognições (Nunes, Faraco, & Vieira, 2012).
Conceitos como inibição, timidez e isolamento social têm sido abordados como conceitos similares a retraimento social; no entanto, importa realizar uma breve distinção dos mesmos. A inibição apresenta um caráter biológico, constituindo uma pré-disposição de temperamento que leva a que a criança responda com receio e evitamento a todos os aspetos que não são familiares. A resposta é caracterizada por sinais de ansiedade, desorientação e stress (choro, por exemplo) (Rubin et al., 2009). A timidez, por seu lado, enquanto uma das formas de manifestação da inibição, é definida como uma resposta da criança apenas a situações sociais novas (Nunes et al., 2012). Já o isolamento social é definido como um afastamento do grupo de pares que resulta da
rejeição de pares e não da iniciativa da criança (Nunes et al., 2012; Rubin et al., 2009). Por tudo isto define-se retraimento social como uma manifestação de timidez e solidão em relação ao grupo de pares (sejam conhecidos ou não), de caráter consistente e persistente, que se observa em diferentes contextos e ao longo do desenvolvimento; e considera-se a timidez e a inibição como manifestações evolutivas do retraimento social, observadas desde os primeiros meses de vida até ao início do percurso escolar (Nunes et al., 2012).
Na criança (bebé), o retraimento social manifesta-se através da diminuição ou ausência de comportamentos positivos, nomeadamente contacto ocular, sorriso e sussurrar com meiguice, ou pela ausência de comportamentos negativos, como por exemplo chorar e protestar (Guedeney, 1997). A persistência e um aumento de frequência deste comportamento levam a que este deixe de ser considerado uma característica desenvolvimental normativa, inerente ao processo de regulação emocional (Mäntymaa et al., 2008; Tronick, 1989).
O retraimento social pode ser observado em interações pais-criança insatisfatórias (Mäntymaa et al., 2008; Puura et al., 2010) tais como as que se observam quando a figura materna apresenta depressão (Field, 1992) ou dependência de substâncias (Savonlahti et al., 2005). No entanto, o retraimento social na criança pode estender-se a outras relações, inclusive àquelas em que a criança interage com um adulto sem sintomatologia depressiva (Field, 1992).
Quanto à prevalência de retraimento social na infância, num estudo de Puura et al. (2010), no qual participaram crianças com 4, 8 e 18 meses, obteve-se uma prevalência de 2.7%, não tendo sido encontradas diferenças significativas ao nível do género e dos grupos etários em estudo. Num estudo com características semelhantes observou-se uma prevalência de 4%, não tendo sido encontradas, tal como no estudo anterior, diferenças significativas por género e por grupo etário (Mäntymaa et al., 2008). Quanto ao significado deste comportamento a literatura indica que o retraimento social persistente na criança (bebé) é um importante indicador de que a criança se encontra inadaptada, sendo que não se trata de uma resposta pontual da criança à ocorrência de um acontecimento mas sim uma forma de reação que a criança adotou em resposta a uma situação que se mantém e provoca um impacto negativo no seu desenvolvimento (Figueiredo & Costa, 2008).
A presença de retraimento social na infância pode ser vista, também, como um indicador de risco de desenvolvimento de perturbações a nível social e emocional (Dollberg, Feldman, Keren, & Guedeney, 2006). De referir que estas perturbações resultam da forma como a criança experiencia e perceciona o seu mundo emocional e/ou de padrões de interacão desadaptativos com o cuidador (Milne et al., 2009).
O retraimento social na criança é também um sinal de sofrimento (Mäntymaa et al., 2008), o que justifica a importância deste estudo. Assim, identificar a presença de retraimento o mais cedo possível, reconhecer os seus fatores etiológicos e promover uma intervenção prévia pode reduzir o custo social resultante do retraimento, ao longo da vida do indivíduo (Remschmidt & Belfer, 2005).
No que concerne à etiologia do retraimento social na infância, a abordagem realizada à mesma deve ter por base o facto de que vários fatores de risco afetam o desenvolvimento emocional infantil (Sameroff, 1998), sendo importante avaliar os vários aspetos em conjunto e não nos focarmos apenas em características da criança ou dos pais.
Começamos por referir que várias dificuldades da criança e do cuidador podem estar na base do desenvolvimento de retraimento social na criança (Puura et al., 2010). A este respeito, Milne et al. (2009), com base na literatura, referem aspetos como condições orgânicas, dificuldades de relacionamento, perturbações psicóticas e desenvolvimentais, e depressão infantil. Já num estudo com crianças de 4 e 8 anos, diagnosticadas com retraimento social, verificou-se que aspetos da interação mãe-criança logo após o nascimento (comportamentos da mãe-criança como sorrir e contacto visual, e comportamentos maternos como resposta facial e motora) constituíram preditores significativos (Gerhold, Laucht, Texdorf, Schmidt, & Esser, 2002), o que vai ao encontro da perspetiva de Rubin et al. (2009).
Contudo, inerente ao retraimento social está o conceito de comorbilidade com outras perturbações, o que dificulta a tarefa de detetar o mesmo (Puura et al., 2010). Assim, o retraimento pode ser observado em situações clínicas graves ou crónicas tais como autismo, dor grave ou crónica, perturbações do comportamento alimentar, défices de crescimento não-orgânicos, perturbação de vinculação reactiva (reactive attachment
disorder) e perturbação de stress pós-traumático (Guedeney, 1997; 2007).
De acordo com a literatura, existe um conjunto de aspetos que não estão associados ao desenvolvimento de retraimento social na criança, nomeadamente
rendimento económico do agregado familiar (Guedeney, Foucault, Bougen, Larroque, & Mentré, 2008; Puura et al., 2010), educação parental (Mäntymaa et al., 2008; Puura et al., 2010), desemprego / estatuto profissional dos progenitores (Mäntymaa et al., 2008; Puura et al., 2010), número de pessoas a utilizar o mesmo quarto (Puura et al., 2010), etnia dos progenitores, ordem de nascimento da criança, e presença de patologia física (excetuando-se défices de crescimento e problemas endócrinos) (Guedeney et al., 2008).
Em contrapartida, no estudo de Guedeney et al. (2008) o retraimento social em crianças dos 14 aos 18 meses mostrou-se associado, de forma significativa, a aspetos como ser do género masculino, não residir com ambos os progenitores, ser adotado, ser gémeo, não frequentar creche / infantário (permanecer na residência), apresentar alterações de saúde mental e apresentar atraso no desenvolvimento. Já num estudo com crianças de 4, 8 e 18 meses, o retraimento social esteve associado a aspetos como psicopatologia materna, uma interação insensível por parte da figura parental, acontecimentos de vida stressantes experienciados pela família, tendência da criança para ser ansiosa e retraída (possivelmente devido a diferenças ao nível do temperamento) e alterações somáticas na criança (Puura et al., 2010).
Atendendo à literatura, alterações da saúde mental parental podem contribuir para o desenvolvimento de retraimento social na criança assim como podem interferir com a capacidade dos progenitores para realizar interações criança-cuidador satisfatórias (Crandell, Patrick, & Hobson, 2003; Mäntymaa et al., 2008; Pajulo et al., 2001). Por outro lado, a ocorrência de alterações sociais e acontecimentos de vida adversos podem interferir na interação mãe-bebé (assemelhando-a àquela que é desenvolvida por mães com depressão) (Murray, Fiori-Cowley, Hooper, & Cooper, 1996). Assim, importa analisar como estas alterações são percecionadas, uma vez que a forma como o indivíduo avalia e processa informações acerca das suas experiências de vida pode aumentar o risco de desenvolver doença mental, nomeadamente perturbações de humor (Alloy, Abramson, Walshaw, & Neeren, 2006).
No que diz respeito ao prognóstico, o retraimento social na criança apresenta um caráter relativamente estável, podendo, contudo, manifestar diferentes trajetórias de desenvolvimento ao longo da vida do indivíduo (estabilidade relativa, aumento ou decréscimo). De referir que para estas diferenças contribuem, e muito, as reações parentais e o meio que rodeia a criança (Rubin et al., 2009).
Atendendo à estabilidade relativa do retraimento social importa analisar as implicações do mesmo. Num estudo foram avaliadas crianças com 6 meses e mais tarde aos 30 meses, verificando-se que a presença de retraimento social aos 6 meses estava associada a menor desenvolvimento cognitivo e linguístico, a menor número de comportamentos sociais e de comunicação, e a maior número de comportamentos atípicos e de falta de atenção aquando da segunda avaliação (Milne et al., 2009). Simultaneamente, e de acordo com a literatura, crianças com retraimento social estão sujeitas a uma maior rejeição por parte do grupo de pares e a constituir um alvo mais fácil para a prática de bullying. É ainda provável que se relacionem com crianças que experimentam dificuldades de relacionamento semelhantes, sendo essas relações pautadas por uma menor comunicação verbal, menor proximidade, e menor número de comportamentos de ajuda e atividades lúdicas (Rubin et al., 2009).
Após esta abordagem às características, etiologia, aspetos associados, prevalência, prognóstico e implicações do retraimento social, segue-se a abordagem de um aspeto em específico: a saúde mental parental.
Saúde Mental Parental
A saúde mental parental assume um importante papel nas várias etapas do desenvolvimento infantil.
Antes de abordar qual o impacto da saúde mental dos pais (ambos) no desenvolvimento da criança, importa analisar quais os fatores que interferem e/ou estão associados à mesma. Atendendo ao estudo de Mensah e Kiernan (2010), parece possível afirmar que o sofrimento psicológico dos pais (pai e mãe) varia consoante a idade, o nível educacional, o estatuto socioeconómico, e a estrutura e história familiar. Neste mesmo estudo, maior sofrimento psicológico dos pais está associado a menor idade, menor nível educacional, estatuto socioeconómico considerado baixo (41.6% das famílias com rendimento considerado “baixo” apresentava, pelo menos, um dos pais com níveis elevados de sofrimento psicológico), desemprego, não residir em habitação própria, residir em áreas consideradas mais pobres, encontrar-se em união de facto (comparativamente a casais casados), pais (masculino) em que ocorreu separação conjugal em qualquer período desde o nascimento da criança, e mães que estabeleceram nova relação amorosa desde o nascimento da criança (Mensah & Kiernan, 2010).
Por outro lado, também as características da criança parecem influenciar a saúde mental parental uma vez que, de acordo com a literatura, crianças com baixo peso estão sujeitas a um desenvolvimento motor mais lento (Cheung, Yip, & Karlberg, 2001) o que provoca sofrimento materno, pelo menos até a criança atingir os 2 anos de idade (Lung et al., 2009).
No entanto, existe um aspeto que pode atuar como fator de proteção da saúde mental parental assim como intervir no impacto resultante de alterações da mesma. Podemos designá-lo por apoio social, reconhecendo que o mesmo assume um importante papel ao longo de toda a vida do indivíduo, principalmente em situações de
stress (Rapoport & Piccinini, 2006). Como documentado pela literatura, um dos
períodos pautados por maior mudança é a maternidade verificando-se que a existência de apoio por parte de familiares e instituições formais tende a aumentar a responsividade materna, o que proporciona benefícios à criança, à relação mãe-criança e à relação conjugal, principalmente em situações de stress (Rapoport & Piccinini, (2006). Também a comprovar a importância do apoio social estão os resultados do estudo de Small, Brown, Lumley, e Astbury (1994), em que se observou que mulheres diagnosticadas com depressão realizaram uma maior procura de apoio não-profissional (principalmente amigos) do que profissional (serviços médicos).
Papel da Saúde Mental das Figuras Parentais
Refletindo sobre tudo o que foi abordado anteriormente, é possível afirmar que os progenitores assumem um importante papel no desenvolvimento da criança, o que reforça a perspetiva de que o desenvolvimento da criança não deve ser abordado de forma isolada mas sim tendo em atenção o contexto em que a mesma está inserida.
Um dos aspetos que parece contribuir para as dificuldades ao nível da interação criança-cuidadores é a presença de alterações da saúde mental e de sofrimento em geral uma vez que, na sua presença, a capacidade dos progenitores para compreender e partilhar afetos da criança – processo diádico e vital para o processo de regulação emocional – pode estar comprometida (Crandell et al., 2003; Mäntymaa et al., 2008; Pajulo et al., 2001). A reforçar esta perspetiva estão os resultados obtidos no estudo de Milne et al. (2009), em que o retraimento social na criança e a depressão materna
estavam associados a uma falha na sincronia e a psicopatologia ao nível do desenvolvimento.
Analisando a literatura verifica-se que a depressão nos progenitores e o impacto da mesma no desenvolvimento da criança é uma das áreas temáticas mais abordadas. Num estudo avaliou-se especificamente a relação entre a presença de depressão nas figuras parentais e desenvolvimento de retraimento social em crianças de 4, 8 e 18 meses, tendo-se verificado que elevados níveis de sintomatologia depressiva por parte da mãe, assim como a perceção de uma moderada ou “pobre” saúde mental por parte de ambos os pais estavam associadas a retraimento social na criança nas 3 idades em estudo. Verificou-se, de igual forma, que no caso do pai apenas a perceção de alterações da saúde mental estava associada a retraimento social e não a presença de Depressão propriamente. E que a presença de Depressão materna e a perceção de alterações da saúde mental paterna aumentavam, de forma independente, o risco da criança desenvolver retraimento social (Mäntymaa et al., 2008).
No entanto, tão importante como analisar o impacto de alterações da saúde mental parental é analisar a forma como a criança se comporta perante as mesmas. De acordo com a literatura, uma das formas da criança lidar com a depressão do cuidador é identificar-se com ele e imitar a sua sintomatologia depressiva, nomeadamente as expressões deprimidas, a tristeza, a perda de animação e a apatia (Stern, 1994). Também neste contexto a relação criança-cuidador é valorizada, uma vez que há a perspetiva de que uma vinculação segura e uma interação positiva entre o cuidador e a criança pode atuar como um amortecedor do impacto adverso da psicopatologia da outra figura parental, evitando, assim, que a criança se identifique com o progenitor que apresenta alterações da saúde mental (Edwards, Das Eiden, & Leonard, 2006).
Outro dado igualmente importante é o facto de que a ocorrência de alterações da saúde mental num progenitor parece estar associada à ocorrência de alterações no outro progenitor. Num estudo verificou-se que, em casais, o desenvolvimento de depressão materna no período pré-natal estava relacionada a um aumento do risco de desenvolvimento de depressão paterna no período pós-natal (Ramchandani et al., 2008). Em outro estudo, acerca da saúde mental parental e desenvolvimento da criança, foram avaliadas crianças em três períodos de tempo - aos 6, 18 e 36 meses – tendo sido verificado que a saúde mental materna e a saúde mental paterna se relacionavam significativamente, nos três momentos em que ocorreu avaliação (Lung et al., 2009).
Por tudo isto, importa ter em atenção a saúde mental de cada um dos pais aquando da abordagem do efeito da mesma no desenvolvimento da criança (Lung et al., 2008). Analisando a literatura, várias são as consequências resultantes do facto de pai e mãe apresentarem alterações da saúde mental, nomeadamente problemas emocionais e comportamentais mais graves (maior impacto em crianças do género masculino) (Kahn et al., 2004), maior risco de desenvolvimento desadequado (Sapienza & Pedromônico, 2005) e maior retraimento social (comparativamente a crianças em que apenas um dos pais relatou alterações) (Mäntymaa et al., 2008).
Atendendo também à literatura parecem existir diferenças quanto ao impacto exercido pela saúde mental materna e paterna. Num estudo foi possível observar que enquanto a saúde mental materna influencia o desenvolvimento da criança de forma independente, a saúde mental paterna exerce um maior impacto quando se observam alterações da mesma em conjugação com um estatuto socioeconómico considerado “baixo” (Mensah & Kiernan, 2010). Já Lung et al. (2009) propõem que a atenção que o pai e a mãe dedicam a cada estádio do desenvolvimento pode conduzir a diferenças ao nível do impacto que ambos exercem na criança e ao nível do impacto que esta exerce nos mesmos. No seu estudo foi possível verificar que a saúde mental do pai e da mãe exerceu um efeito direto no desenvolvimento da criança, ainda que este não fosse significativo antes dos 36 meses de idade. Foi também possível observar que a saúde mental materna quando a criança tinha 6 meses influenciou o desenvolvimento social da criança aos 36 meses, enquanto que a saúde mental paterna quando a criança tinha 6 meses influenciou o desenvolvimento da linguagem da criança aos 36 meses. Quanto ao impacto exercido pela criança verificou-se que o desenvolvimento da criança aos 6 meses exerceu maior impacto na mãe do que no pai, sendo que aos 18 e 36 meses a saúde mental de ambos os progenitores foi afetada pelo desenvolvimento da criança (Lung et al., 2009). Os autores propõem ainda que é possível que o pai dedique maior atenção ao desenvolvimento social da criança, pelo menos até esta atingir os 36 meses de idade, o que está em concordância com o estudo de Bailey (1994), em que se avaliou crianças após o nascimento e aos 5 anos, verificando-se que em ambos os momentos o pai estava mais envolvido na interação social, comparativamente à mãe que constituía o principal cuidador.
Apesar do enfoque atribuído à depressão, também as perturbações da ansiedade parecem interferir com a capacidade dos pais para satisfazer as interações
cuidador-criança e, desta forma, levar a cuidador-criança a desenvolver um comportamento de evitamento, de retraimento (Crandell et al., 2003; Pajulo et al., 2001). A presença deste tipo de perturbação, nos progenitores, aumenta a probabilidade de a criança desenvolver perturbação semelhante (McClure, Brennan, Hammen, & Brocque, 2001). Num estudo acerca da fobia social materna e do comportamento de resposta social da criança (com 10 semanas de idade) verificou-se que crianças cujas mães desenvolveram esta perturbação apresentaram menor resposta social face a estranhos, comparativamente ao grupo de controlo. Verificou-se ainda que esta redução da resposta social foi predita por irritabilidade neonatal e pelo grau em que as mães com perturbação estimularam a criança a interagir (no contacto com estranhos as mães mostraram-se mais ansiosas e não promoveram adequadamente o envolvimento da criança com o elemento estranho). Por tudo isto os autores desenvolveram a perspetiva de que mães com Fobia Social parecem apresentar dificuldades parentais específicas e que os seus filhos apresentam sinais indicadores de redução de resposta social bastante cedo (Murray, Cooper, Creswell, Schofield, & Sack, 2007).
Ainda em relação à fobia social, é possível que exista um mecanismo através do qual podem ser transmitidas, para a criança, as dificuldades que os pais (ambos) com ansiedade sentem ao nível da regulação da ansiedade. Assim, os pais podem modelar estratégias de coping pouco desenvolvidas, tais como a valorização em exagero do risco de algumas situações e o evitamento. Pais (ambos) que modelam estas respostas apresentam uma maior probabilidade em ter crianças com dificuldades ao nível da regulação do medo e da ansiedade (Wood, Mcleod, Sigman, Hwang, & Chu, 2003) e ao nível do desenvolvimento de estratégias de coping e de resolução de problemas adequadas (Rubin et al., 2009).
Em contrapartida, alguns aspetos podem atuar como mediadores do efeito que a saúde mental parental exerce no desenvolvimento da criança, nomeadamente a idade, o nível educacional, o estatuto socioeconómico dos progenitores e a estrutura e história familiar (Mensah & Kiernan, 2010). Por outro lado, verifica-se que em casos de doença mental materna mais grave, mulheres que receberam apoio do companheiro e apoio social apresentaram melhores resultados ao nível das competências parentais (Abel, Webb, Salmon, Wan, & Appleby, 2005). Desta forma, pode inferir-se que a ausência de apoio social e de outros parece constituir um fator de risco para o desenvolvimento da criança, uma vez que pode conduzir ao desenvolvimento de stress associado às
competências parentais (Wan & Green, 2008) e, por consequência, interferir com a qualidade dos cuidados prestados à criança.
A este respeito importa abordar ainda o conceito de co-parentalidade. De acordo com Bögels e Brechman-Toussaint (2006), o facto de um progenitor apresentar capacidades adequadas para cuidar da criança pode diminuir o impacto resultante da ausência / défice das capacidades do outro progenitor. O termo co-parentalidade designa o conjunto de comportamentos que um progenitor realiza no sentido de apoiar, ou não, os comportamentos realizados pelo outro progenitor, independentemente do mesmo estar presente ou não. Como exemplos destes comportamentos refere-se a promoção de uma interação afetuosa entre o outro progenitor e a criança, e a realização de comentários acerca do outro progenitor, que melhorem a imagem mental que a criança tem do mesmo (Bögels & Brechman-Toussaint, 2006).
Papel da Figura Materna
A figura materna apresenta um papel fundamental no desenvolvimento da criança, sendo o elemento que maior impacto exerce na forma como esta experiencia o mundo externo. Por tudo isto, a ocorrência de problemáticas ao nível da saúde mental materna pode provocar efeitos adversos no desenvolvimento da criança (Lung et al., 2009), uma vez que estas interferem ao nível da vinculação e da interação criança-cuidador e levam a que a criança se torne mais vulnerável (Wan & Green, 2009). Esta perspetiva é reforçada pela literatura, referindo-se um estudo longitudinal com crianças desde a infância até aos 8 anos de idade, em que se verificou que o padrão de interação disfuncional ocorrido entre a mãe e a criança aquando dos 3 meses de idade desta constituiu um percursor do retraimento social observado anos mais tarde (Gerhold et al., 2002). No caso específico da depressão a literatura demonstra que mães com depressão são menos sensíveis na interação com a criança (Murray et al., 1996), havendo uma maior probabilidade de manifestação de comportamentos hostis e de afastamento. Em contrapartida, existe uma menor probabilidade de estas mães manifestarem comportamentos positivos durante atividades lúdicas e de alimentação, e em realizarem cuidados maternos adequados tais como alimentação adequada da criança, mostrar
livros, brincar e falar com a criança, e seguir rotinas (McLearn, Minkovitz, Strobino, Marks, & Hou, 2006)
Já as crianças de mães com depressão apresentam um olhar evitante, menos vocalizações e são menos positivas (Cooper et al., 1999; cit. por Mäntymaa et al., 2008), havendo um grande risco de que adquiram a postura deprimida e não-responsiva da progenitora, permanecendo retraídas socialmente (Milne et al., 2009; Stern, 1994). Outro dado que reforça esta perspetiva é o facto de o perfil bioquímico e neurofisiológico de mães com sintomatologia depressiva e o dos seus filhos serem semelhantes (Field, Hernandez-Reif, & Diego, 2006).
Ainda sobre a saúde mental materna e retraimento social importa referir os resultados do estudo de Matthey et al. (2005), em que se observa uma relação entre retraimento social na criança (das 3 às 52 semanas de vida) e sintomas de ansiedade e depressão materna desde o nascimento, não se observando relação entre retraimento e sintomatologia materna atual (às 52 semanas). Estes resultados enaltecem a necessidade de se abordar a forma como as mães se sentem logo após o nascimento, podendo esta ser uma estratégia na diminuição do risco de desenvolvimento de uma relação mãe-criança desadequada e do risco de desenvolvimento de retraimento social na mãe-criança (Matthey et al., 2005).
No que diz respeito à sensibilidade e ao sentido de auto-efiácia materna, a literatura demonstra a existência de uma relação entre a sensibilidade materna e a tendência que crianças de um ano de idade apresentam para se envolver com outra pessoa (Hobson, Patrick, Crandell, Pérez, & Lee, 2004), tal como o facto de o retraimento social na criança estar associado a baixo sentido de auto-eficácia materna e a comportamentos depressivos maternos, expressos através de sentimentos negativos, redução de energia, apatia, e evitamento do contacto ocular (Dollberg et al., 2006).
Em contrapartida, e ainda em relação aos resultados obtidos por Dollberg et al. (2006), não se observou associação entre retraimento social e o ponto de corte para depressão materna. Atendendo aos resultados emergiu a perspetiva de que é possível que não seja a presença de depressão que interfere no desenvolvimento da criança, mas sim a forma como as competências parentais se alteram devido à sintomatologia depressiva, nomeadamente o domínio dos sentimentos negativos, apatia, e retraimento parental. Desta forma, uma criança que está exposta constantemente a uma mãe retraída, que não responde às suas solicitações e que se encontra possivelmente deprimida, pode
retrair-se e evitar o contacto com a mesma e, em última instância, adotar essa postura retraída como forma de lidar com o mundo social que a rodeia (Dollberg et al., 2006; Milne et al., 2009; Stern, 1994).
Verifica-se, de igual forma, que variáveis associadas à mãe parecem estar associadas ao desenvolvimento da criança. Analisando a literatura verifica-se que a idade e o nível educacional materno, consumo de tabaco durante a gravidez, presença de perturbação mental materna, cuidados maternos com a criança, interação mãe-criança, e qualidade do ambiente familiar estão associados ao desenvolvimento da criança e à emergência de problemas emocionais e comportamentais. Afirma-se ainda que o nível educacional da mãe parece influenciar os cuidados maternos (Kolobe, 2004).
Quanto ao impacto exercido pela saúde mental materna é possível que o mesmo varie consoante o género da criança. A reforçar esta perspetiva estão os resultados obtidos por Mensah e Kiernan (2010), avaliando crianças aos [9-11] meses e mais tarde aos 5 anos, em que se verificou que a saúde mental materna exerceu maior impacto em crianças do género masculino, interferindo ao nível do desenvolvimento social, emocional e cognitivo. De acordo com a literatura, há a possibilidade de que crianças do género masculino apresentem uma maior necessidade em ter um cuidador sensível e emocionalmente saudável, que facilite a sua regulação emocional e atencional (Grace, Evindar, & Stewart, 2003).
Importa ainda referir um estudo com crianças de 4, 8 e 18 meses, acerca da saúde mental parental e retraimento social. Por um lado, à medida que aumentava a idade das crianças aumentava a proporção de mães que percecionavam a sua saúde mental como “pobre” ou moderadamente alterada, não tendo acontecido o mesmo com os pais. Por outro, a proporção de mães que ultrapassou o ponto de corte na escala de depressão não variou entre os grupos etários (Mäntymaa et al., 2008).
Papel da Figura Paterna
Observa-se, desde há algumas décadas, uma crescente e contínua modificação do papel desempenhado pelo pai. Devido a transformações sociais, familiares e culturais, entre elas o aumento da proporção de mulheres no mercado de trabalho, verifica-se uma maior participação do pai na vida da criança (Benczik, 2011; Lung et al., 2009). A este respeito refere-se o estudo de Bailey (1994), em que se verificou que
os cuidados com a criança desempenhados pelo pai estavam relacionados com a realização de atividade laboral por parte da mãe. No entanto, verifica-se uma ausência de um grande número de estudos sobre o papel desempenhado pelo pai, podendo este aspeto ser explicado, em parte, pela fraca aderência do mesmo às tarefas de investigação (Ramchandani et al., 2008).
De acordo com a literatura, a importância do progenitor verifica-se a vários níveis, uma vez que o pai parece contribuir, de forma direta e indirecta, para o desenvolvimento da criança (Tamis-LeMonda, Shannon, Cabrera, & Lamb, 2004). Por um lado, um envolvimento adequado por parte do pai pode atenuar o impacto negativo que alterações da saúde mental materna provocam no desenvolvimento emocional e comportamental da criança (Kahn et al., 2004; Mezulis, Hyde, & Clark, 2004). Por outro, a existência de alterações da saúde mental paterna parece estar associada ao desenvolvimento de dificuldades e perturbações na criança. A este nível refere-se os resultados obtidos no estudo de Ramchandani, Stein, Evans, e O’Connor (2005), em que a depressão paterna durante o período pós-natal esteve associada, de forma independente, a resultados emocionais e comportamentais adversos em crianças com 3 anos e meio, assim como aumentou o risco de dificuldades sociais e constituiu um importante preditor de perturbações na criança aos 7 anos. Em outro estudo foi possível verificar que o impacto que a saúde mental paterna tem no desenvolvimento da criança é importante de forma independente, e não apenas através da mãe, aumentando o risco da criança desenvolver retraimento social persistente (Mäntymaa et al., 2008).
Vários aspetos podem conduzir à ocorrência de sofrimento e alterações da saúde mental paterna, nomeadamente história de Depressão grave, Depressão e Ansiedade no período pré-natal, ter outro filho, Depressão materna no período pré-natal (Ramchandani et al., 2008), idade, nível educacional, estatuto socioeconómico, e estrutura e história familiar (Mensah & Kiernan, 2010).
Quanto à interação pai-filho encontram-se ambivalências na literatura, referindo-se o estudo de Hart, Field, Stern, e Jones (1997), em que pais com Depressão percecionaram os seus filhos de forma mais negativa, e o estudo, Field, Hossain, e Malphurs (1999), em que não se observaram diferenças, entre pais com e sem Depressão, ao nível do comportamento de interação pai-filho.
Em tudo isto importa ter em atenção que não é fácil detetar alterações na saúde mental paterna, nomeadamente no caso da depressão, uma vez que esta pode
manifestar-se em vários sintomas, tais como agressão e abuso de substâncias (Rutz, Knorring, Pihlgren, Rihmer, & Wälinder, 1995; cit por Mäntymaa et al., 2008). Outro motivo que pode explicar esta dificuldade é a possibilidade de a figura paterna ser menos expressiva do que a figura materna acerca das suas emoções negativas (Mäntymaa et al., 2008; Wilhelm, Parker, & Dewhurst, 1998).
Quanto à prevalência de alterações da saúde mental paterna a literatura aponta para o facto de ser algo comum, principalmente no período pós-parto (Ramchandani et al., 2008). Num estudo de Mäntymaa et al. (2008), a prevalência de depressão paterna foi de sensivelmente 5%, o que, de acordo com os autores, está em concordância com outros estudos.
PARTE II ______________________________________________________________________
Método
Participantes
A amostra deste estudo é constituída por 71 crianças e respetivos progenitores: 64 pais e 71 mães.
Os pais têm idades compreendidas entre os 21 e os 50 anos de idade (M = 34.37,
DP = 5.39). Na sua maioria são casados (74.6%) e realizam atividade laboral (83.1%).
Quanto à escolaridade, 33.8% possui ensino superior e o número de anos de estudo completos varia entre os 5 e os 22 anos (M = 12, DP = 4.61). Para 46.5% dos pais a criança em estudo constitui o primeiro filho (ver tabela 1).
As mães têm idades compreendidas entre os 21 e os 43 anos de idade (M = 32.24, DP = 4.86). Na sua maioria são casadas (80.3%) e realizam atividade laboral (81.7%). Quanto à escolaridade, 53.5% possui ensino superior e o número de anos de estudo completos varia entre os 6 e os 24 anos (M = 14, DP = 4.15). Para 49.3% das mães a criança em estudo constitui o primeiro filho (ver tabela 1).
Tabela 1
Dados Sociodemográficos referentes aos pais
Características Sociodemográficas Pai N=64 Mãe N=71 N % N % Estado Civil Solteiro 4 6.3 6 8.5 União de facto 7 10.9 7 9.9 Casado 53 82.8 57 80.3 Divorciado ___ ___ 1 1.4 Escolaridade Ensino Básico 22 33.8 13 18.3 Ensino Secundário 19 29.2 20 28.2 Ensino Superior 24 36.9 38 53.5 Estatuto Profissional Empregado 59 92.2 58 81.7 Desempregado 5 7.8 9 12.7 Outro ___ ___ 4 5.6 1º Filho Sim 33 51.6 35 50.7 Não 31 48.4 34 49.3
Das 71 crianças em estudo, 39 (54,9%) são do género masculino e 32 (45,1%) do género feminino, com idades compreendidas entre os 8 e os 24 meses (M = 16.82,
DP = 3.98).
No que diz respeito às variáveis clínicas, o tempo de gestação oscila entre as 30 e as 42 semanas (M = 38.3, DP = 1.8), sendo que 21.4% (15) das crianças atingiu o critério de prematuridade, ou seja, tempo de gestação inferior a 37 semanas. O parto normal e por cesariana apresentam a maior prevalência, tal como a anestesia epidural. O peso à nascença oscila entre 1.490 e 4.350 kg, a altura varia entre 40.5 e 59 cm, e o perímetro cefálico varia entre 29 e 37.5 cm. O tempo de amamentação oscila entre os 0 e os 24 meses (M = 6.76, DP = 5.8) (ver tabelas 2A e 2B).
No que diz respeito à composição do agregado familiar, 54.3% (38) das crianças reside com mãe, pai e outros (irmãos, tios, avós), 44.3% (31) reside apenas com pai e mãe, 1.4% (1) reside com mãe e outros.
Tabela 2A
Dados clínicos referentes à criança
N=71 %
Tempo de gestação < 37 semanas 15 21.4
≥ 37 semanas 55 78.6 Tipo de parto Normal 24 33.8 Fórceps / ventosa 8 11.3 Cesariana planeada 25 35.2 Cesariana de urgência 14 19.7 Tipo de anestesia Sem anestesia 5 7 Epidural 48 67.6 Raquianestesia 9 12.7 Geral 5 7
Reanimação à nascença Sim 2 2.8
Não 67 94.4
Problema de saúde à nascença
Sim 6 8.5
Tabela 2B
Dados clínicos referentes à criança
Média (DP) Mínimo Máximo
Peso à nascença (kg) 3.117 (0.543) 1.490 4.350
Altura à nascença (cm) 48.5 (2.86) 40.5 59
Perímetro cefálico à nascença (cm) 34.09 (1.60) 29 37.5
Instrumentos
Questionários sociodemográficos e clínico.
Para obter informação social e demográfica dos progenitores foi utilizado um questionário sociodemográfico (anexo B), abordando o género, a idade, o número de anos de estudo completos, estado civil, estatuto profissional e o facto de constituir (ou não) o primeiro filho do progenitor.
Foi utilizado um questionário sociodemográfico e clínico referente à criança (anexo C), abordando o género, idade atual, composição do agregado familiar, tempo de gestação, tipo de parto e anestesia, peso, altura, perímetro cefálico à nascença, Índice de Apgar ao 1º e 5º minuto, problemas de saúde à nascença e tempo de amamentação.
Brief Symptom Inventory (BSI).
Para avaliar a psicopatologia parental recorreu-se ao instrumento Brief Symptom
Inventory (BSI) elaborado por Derogatis (1982) e adaptado para a população portuguesa
por Canavarro (1995) (Inventário de Sintomas Psicopatológicos) (anexo D). O instrumento possibilita a avaliação de vários sintomas psicopatológicos num curto espaço de tempo, tendo ficado demonstrado, inclusive na validação portuguesa, que este constitui um bom discriminador de saúde mental. No entanto, o uso em exclusivo deste instrumento não permite formular um diagnóstico (Canavarro, 1995).
O instrumento avalia sintomatologia psicopatológica de acordo com nove dimensões de sintomatologia e três Índices Globais. É composto por 53 itens e o que se pretende é que o inquirido indique, de acordo com uma escala de Likert (que varia entre
