Adirleia Machado Alvesa; Tiemi Tateyamaa; Fabio Jakaitisa; Rodrigo Cesar Silvab; Cristiane Akemi Kassea; Ricardo Schafflen Doriguetoa*
Resumo
O objetivo deste artigo é descrever os principais métodos de registro dos potenciais evocados miogênicos vestibulares e suas principais aplicações clínicas em pacientes com doenças vestibulares. Foi realizada uma revisão da literatura abrangendo os aspectos históricos, os tipos de registro, os métodos de registros, a interpretação no topodiagnóstico das doenças vestibulares e a aplicabilidade clínica. Concluiu-se que os potenciais evocados miogênicos contribuíram para o melhor entendimento da etiopatogenia e nortearam o tratamento específico para cada tipo de afecção. Por esta razão e pela complexidade anatômica e fisiológica dos sistemas que integram o nosso equilíbrio, este é um exame importante e o único que avalia a integração do sáculo, utrículo, nervos vestibulares com o tronco cerebral e o sistema muscular.
Palavras-chave: Teste de Função Vestibular. Doenças Vestibulares. Potenciais Evocados Miogênicos Vestibulares, Sáculo e Utrículo. Abstract
The goal of this article is to describe the main records methods of Vestibular Evoked Myogenic and its main clinical applications in patients with vestibular disorders. It was performed a literature review covering the historical aspects, recording types, recording methods, topodiagnosis of vestibular diseases and clinical application. It was concluded that the evoked myogenic potentials contributed to a better comprehension of the etiopathology of vestibular diseases and they guided the specific treatment for each type. Not only for that reason but also due to the anatomical and physiological complexity of systems that integrate our balance, this is an important and unique test which assesses the integration of the saccule, utricle, vestibular nerve with the brainstem and the muscular system.
Keywords: Vestibular Function Tests. Vestibular Diseases. Vestibular Evoked Myogenic.
Potenciais Evocados Miogênicos Vestibulares: Métodos de Registro e Aplicações Clínicas
Vestibular Evoked Myogenic Potentials: Recording Methods and Clinical Applications
aUniversidade Anhanguera de São Paulo, Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social, SP, Brasil bUniversidade Federal de São Paulo, SP, Brasil
*E-mail: rs.dorigueto@gmail.com
1 Introdução
O potencial evocado miogênico vestibular VEMP (sigla em inglês: Vestibular Evoked Miogenic Potencial) consiste em um método eletrofisiológico, não invasivo e de fácil aplicação para avaliação dos pacientes com distúrbios de origem otolítica. A primeira descrição do VEMP foi realizada por Colebatch e Halmagyi em 1992, após conseguir induzir um potencial miogênico no músculo esternocleidomastoideo (ECM) por meio de um click sonoro, resposta esta denominada VEMP cervical ou cVEMP1.
Posteriormente, respostas miogênicas semelhantes foram obtidas em outros grupos musculares, como na musculatura extra-ocular, no tríceps e no gastrocnêmio. Para se diferenciar da nomenclatura do cVEMP, os registros extra-oculares foram denominados VEMP ocular ou oVEMP; os obtidos do tríceps foram denominados tVEMP ou SETVEMP (Sound Evoked Tríceps Myogenic Potentials) e os aferidos no gastrocnêmio foram denominados gVEMP ou legVEMP. Apesar do cVEMP e do oVEMP serem os mais utilizados na prática diária, pesquisas recentes avaliando o reflexo vestíbulo-espinal por meio do tVEMP e do gVEMP são ferramentas promissoras para avaliar a relação do sáculo e do utrículo com os reflexos
que controlam o equilíbrio corporal, como veremos a seguir. As respostas dos VEMP apresentam influência da idade e nenhuma diferença entre gêneros, sendo a perda auditiva condutiva limitante para a sua execução, ao diminuir a efetividade da transmissão sonora. As principais aplicações clínicas são na doença de Menière, deiscência do canal semicircular superior, hidropsia endolinfática, schwanoma vestibular, surdez súbita, doenças neurológicas como a esclerose múltipla, entre outros2,3. A sua especificidade atinge quase que 100% e sua sensibilidade 59%4.
Frente às considerações apresentadas e, por ser um exame com grande aplicabilidade e importância clínica, este artigo faz uma revisão dos aspectos históricos, dos principais métodos de registro do exame e da sua interpretação no topodiagnóstico das doenças vestibulares.
2 Desenvolvimento
2.1 Breve histórico e aspectos gerais dos VEMP
Em 1935, Von Békésy descreveu as primeiras respostas vestibulares evocadas por sons, quando utilizou estímulos sonoros de alta intensidade para gerar movimentos cefálicos. Este fato é explicado pela proximidade da platina do estribo
com o sáculo, gerando ativação de neurônios aferentes5,6. Em 1971, Towsend e Cody puderam comprovar que a origem deste potencial era no sáculo7. Os autores realizaram um estudo em que verificaram que os VEMP estavam presentes em pacientes surdos e ausentes em pacientes com neuronite vestibular ou submetidos à neurectomia vestibular8. Já a hipótese de que esses potenciais tinham sua origem no sáculo e em suas vias aferentes no nervo vestibular inferior foram confirmadas por McCue e Guinan9 em 1994.
Descrito pela primeira vez por Colebatch e Halmagyi1 em 1992, o VEMP tornou-se um teste complementar para avaliação da função vestibular, especialmente a relacionada à avaliação dos órgãos otolíticos e dos nervos vestibulares.
O VEMP pode ser gerado por estímulo auditivo, vibratório ou galvânico. A estimulação sonora, a mais frequentemente utilizada, pode ser realizada utilizando-se fones de ouvido10-11,quando as promediações acontecem por via aérea, ou por meio de vibrador ósseo12,13.Pode ser unilateral ou bilateral; utilizando-se estímulos click ou tone burst e a resposta elétrica ser captada a partir de eletrodos de superfície colocados sobre o músculo, podendo ser registrada em vários músculos do corpo.
As respostas elétricas captadas consistem em ondas bifásicas. As ondas eletromiográficas são analisadas pela latência (tempo que transcorre desde a estimulação acústica até o aparecimento do valor mais positivo ou negativo das ondas); pela morfologia da onda; por sua amplitude e pelo índice de assimetria14.
Os eletrodos de superfície, fixados ao músculo durante a realização do VEMP, têm a função de detectar os potenciais elétricos das fibras musculares esqueléticas, o que determina a integridade funcional do sistema neuromuscular em resposta à ativação voluntária do músculo. A contração muscular e a produção de forças são gerados pelo deslizamento dos filamentos, provocado por um potencial de açãograficamente registrado pelo eletromiograma15,16.
Em uma eletromiografia, o potencial de ação transmitido ao longo de uma fibra nervosa é denominado impulso nervoso, detectado pelos eletrodos fixados sobre a pele, determinado como eletromiografia de superfície. O distúrbio elétrico registrado é a soma dos potenciais produzidos por todas as fibras musculares ativadas16.
Na eletromiografia de superfície, os valores obtidos são de pequena magnitude, sendo necessário ampliá-los por meio da ampliação diferencial. O sistema de coleta é feito a partir de dois eletrodos, positivo e negativo, posicionados sobre o músculo para a captação do sinal, além de um eletrodo terra, posicionado em um local neutro, denominado sistema de ampliação diferencial17,18.
Este método envolve diversas variáveis que podem influenciar nos resultados, como o ponto de colocação dos eletrodos. De Lucca17 propõe que o eletrodo deve estar posicionado entre a junção miotendínea e o ponto motor. A preparação da pele é por meio de abrasão no local onde
serão fixados os eletrodos, com o intuito de diminuir a impedância17,19,20.
2.1.1 VEMP cervical
O cVEMP é um potencial eletrofisiológico inibitório de curta latência, utilizado na avaliação do sistema vestibular através da eletromiografia do músculo esternocleidomastoideo estimulado por vibração óssea ou estímulo sonoro21-22.
Este exame, utilizado para a análise do reflexo vestíbulo-cervical, avalia a integridade do sáculo, do nervo vestibular inferior, do núcleo vestibular, da via vestíbulo espinal medial, dos núcleo e nervo acessórios e do músculo esternocleidomastoideo23,24. No exame do cVEMP é registrada uma onda bifásica, na qual o pico inicial é positivo, sendo denominado como p13, e o segundo pico, negativo, denominado n23. Neste exame são avaliados três parâmetros principais: a latência da mesma p13, a latência de n23 e a amplitude do potencial bifásico p13n23. O VEMP também é avaliado pelo índice de assimetria, um valor relativo da amplitude de p13n23 em relação ao lado contralateral e uma medida apresentada em porcentagem22.
2.1.2 VEMP ocular
Estudos como os de Rosengren et al.26, Chihara et al.27 e Todd et al.30 indicaram a presença de potenciais evocados miogênicos vestibulares na musculatura periorbital. Chamados de VEMP ocular, tais potenciais consistem de uma série de picos positivos e negativos, geralmente iniciando com um pico negativo em aproximadamente 10 ms (n10) e um pico positivo em 16 ms (p16). Acredita-se que esta resposta seja uma manifestação de parte do reflexo vestíbulo-ocular (RVO), mais especificamente utrículo-ocular25,26.
A trajetória do oVEMP ainda não está claramente definida, mas é provável que a ativação do nervo vestibular e dos núcleos vestibulares seja transmitida pelo fascículo medial longitudinal ao núcleo e aos nervos óculo-motores até a musculatura ao redor dos olhos25-27. Sua origem parece ser utricular, ao menos para a estimulação vibratória25,28,29.
A colocação dos eletrodos sobre o músculo oblíquo inferior, logo abaixo dos olhos, parece produzir melhores respostas em comparação com outros músculos perioculares41. A direção do olhar do sujeito em teste também parece influenciar a resposta do oVEMP. Sugere-se que a melhor resposta é obtida com o olhar na direção médio superior26,27.
Incialmente, Rosengren et al.26 estudou o oVEMP eliciado por estimulação acústica por via óssea, mas ele também pode ser observado na estimulação via aérea27,30. A apresentação via óssea estimula as duas orelhas de uma vez. Em sujeitos com alterações unilaterais, a resposta n10 é observada na orelha intacta, devido ao cruzamento às vias até o músculo oblíquo inferior31. A apresentação via aérea permite a estimulação de uma orelha por vez, e a resposta é registrada na musculatura periocular contralateral à orelha estimulada.
2.1.3 VEMP de tríceps braquial
Cherchi et al.32 avaliaram o VEMP com estímulo em tríceps braquial de 18 sujeitos normais. Os eletrodos de superfície foram posicionados bilateralmente, e os eletrodos positivos foram colocados no terço médio de cada músculo tríceps; os eletrodos negativos colocados distalmente ao olecrânio de cada lado e o eletrodo terra posicionado na região frontal. Duas formas de ondas, P1(Positivo) e N1(negativo) foram obtidas a partir da contração do músculo tríceps braquial ipsilateral e contralateral à estimulação sonora.
Nesta pesquisa, as respostas obtidas no primeiro protocolo foram: latência P1 ipsilateral com média de 35,69 ms, latência N1 ipsilateral com média de 44,29 ms e latência P1 contralateral com média de 36,29 ms; a latência N1 contralateral com média de 44,14 ms32.
A presença de potenciais ipsilateral e contralateral sugere que a resposta gerada é de origem vestibular e ativa o sáculo, o nervo vestibular inferior, o núcleo vestibular via vestíbulo espinhal e os neurônios motores do músculo e viaja tanto por meio das vias cruzada quanto das não cruzadas na medula espinhal, o que ajudaria a avaliar lesões da medula espinhal cervical e a entender a relação de que algumas lesões nessa medula parecem estar associadas com sintomas vestibulares32.
2.1.4 VEMP sural
O VEMP sural estimula os músculos gastrocnêmios e avalia a via vestíbulo-espinal, determinando o diagnóstico das vertigens associadas às lesões da medula espinhal. Rudisill e Hain33 realizaram um estudo com estimulação do músculo gastrocnêmio de 11 adultos normais, no qual os sujeitos permaneciam em pé e com eletrodos positivos colocados no músculo gastrocnêmio dos lados direito e esquerdo; também com eletrodos negativos colocados no maléolo medial dos lados direito e esquerdo e o eletrodo terra no maléolo lateral direito ou esquerdo. Ao receber a estimulação sonora em ambas as orelhas, o indivíduo era instruído a realizar a contração muscular bilateral e uma resposta ipsilateral e contralateral foi registrada. Foram encontradas duas ondas bifásicas (P1, N1, P2 e N22) e um terceiro pico (P3)33. A latência de cada um dos potenciais foi: P1 ipsilateral com média de 52, 73 ±4,31; P1 contralateral com média de 49,45 ±2,76. N1 ipsilateral com média de 58,94 ±4,42; N1 contralateral 57,22 ±4,09. P2 ipsilateral com média de 66,23 ±4,57, P2 contralateral 66,72 ±4,61. N2 ipsilateral 73,93 ±4,48, N2 contralateral 72,46 ±4,1033.
2.2 Modificações da resposta ao envelhecimento
Devido às alterações que ocorrem no sistema vestibular com o envelhecimento, muitos pesquisadores têm estudado o efeito da idade sobre as respostas do VEMP, tanto o cervical quanto o ocular.
A literatura mostra que a porcentagem de respostas
presentes para o cVEMP pode ser significativamente menor nos sujeitos acima de 60 anos5,24 e acima dos 50 anos para o oVEMP34. Todavia, outros autores não apontaram diferenças significativas neste parâmetro35,36. A utilização de estímulos, intensidades e métodos de captação diferentes poderia justificar em parte a diferença de respostas.
Existe uma concordância na literatura quanto à influência da idade em relação ao limiar de evoção da resposta do VEMP, ou seja, quanto maior a idade, maior o limiar de elicitação do potencial muscular. Também foi observado que quanto maior a idade, menor a amplitude do registro dos VEMPs5,34-37,38. Em consideração mais recente, Colebatch et al. (2013) atribuíram a diminuição da amplitude não unicamente à idade, mas à frequência do estímulo utilizado. Os autores concluíram que os receptores otolíticos para frequências em torno de 100 Hz seriam menos sensíveis ao envelhecimento do que os de frequências de 500 Hz, apresentados via aérea ou via óssea, tanto cVEMP quanto oVEMP39.
Há pouca concordância na literatura em relação ao efeito da idade nas latências de p13 e de n23. Lee et al.36 referem aumento significativo em ambas as latências com o aumento da idade; já Basta et al.37e Rosengren et al.25 não encontram esta relação para nenhuma delas. Welgampola e Colebatch40, por sua vez, descrevem fraca correlação positiva entre a latência de p13 e a idade, enquanto Su et al.41 encontraram um aumento significante na latência de n23 com o aumento da idade. Janky e Shepard42 observaram diferença significante entre os grupos etários para a latência de p13 quando utilizaram estímulos tone bursts de 250 Hz, 750 Hz e 1000 Hz. Entretanto, as maiores latências foram encontradas no grupo mais jovem.
Existem menos estudos em relação à latência de n10. As pesquisas de Nguyen et al.43 e Piker et al.34 não apontaram diferenças significativas neste parâmetro para o grupo com mais de 50 anos em relação aos seus pares mais jovens. O índice de assimetria parece não sofrer influência da idade, o que pode indicar que este seja um parâmetro confiável para a avaliação da função vestibular, independente da idade do sujeito em teste35,36,41,43.
2.3 Aplicações clínicas nas principais doenças vestibulares Nos últimos anos, o VEMP tem sido empregado na avaliação das doenças que acometem o sistema vestibular, permitindo uma avaliação funcional mais completa e também possibilitando topografar qual porção do sistema foi acometida. Os métodos que têm sido empregados na prática clínica são basicamente o cervical e o ocular, sendo assim torna-se possível avaliar o reflexo vestíbulo-cervical (via sáculo – nervo vestibular inferior) e o reflexo vestíbulo-ocular (via utrículo – nervo vestibular superior).
A utilização clínica do VEMP como exame complementar que compõe a bateria de exames otoneurológicos se deu na última década, inicialmente com o VEMP cervical e, posteriormente, com o VEMP ocular, no estudo das seguintes
situações:
Síndrome da Terceira Janela: quadro clínico em que há a presença de uma terceira janela no labirinto, mais frequentemente associada à deiscência do canal semicircular superior, mas que pode ser devida também ao alargamento do aqueduto vestibular, ao alargamento do aqueduto coclear e às fístulas labirínticas. O achado habitual é o aumento da amplitude das respostas dos VEMP associado à presença deste complexo mesmo com estímulos de menor intensidade (<70 dBNA), ou seja, com uma redução do limiar de evocação do estímulo44,45.
Doença de Ménière: neste caso ocorre hidropisia endolinfática idiopática, podendo comprometer o labirinto anterior e/ou posterior. Na avaliação do sistema vestibular com o VEMP, há um maior número de exames cervicais alterados do que oculares, pois há um acometimento primeiramente do sáculo que do utrículo; sendo que as principais alterações são diminuição da amplitude da resposta ou ausência de respostas quando o labirinto comprometido é estimulado. O emprego do VEMP pode nos auxiliar no prognóstico da doença e identificar o acometimento bilateral, mesmo antes de o paciente apresentar um quadro clínico compatível46.
Migrânea Vestibular: a sensibilidade do VEMP ocular é superior à do cervical, inclusive o incômodo e as queixas de tontura são maiores ao se pesquisar o reflexo vestíbulo-ocular do que a resposta vestíbulo-cervical46.
Neurite Vestibular: é uma doença que tipicamente acomete o nervo vestibular superior, sendo assim frequentemente encontraremos maior número de exames de VEMP ocular alterados do que de VEMP cervical. Porém há alguns casos em que a doença afeta somente o ramo vestibular inferior, o que poderia alterar somente o VEMP cervical; ou quando ocorre disfunção de todo nervo vestibular, daí encontraríamos alterações tanto do VEMP cervical quanto do ocular47.
Schwannoma Vestibular (SV): Nos pacientes acometidos com este tumor, os VEMP oculares são utilizados para identificação do comprometimento dos reflexos neurais dos nervos vestibulares superior e inferior, antes e após o procedimento cirúrgico48.
Pós-operatório de Neurectomia Vestibular: pacientes submetidos à neurectomia vestibular e que continuam tendo vertigem: isto pode ser devido à secção incompleta do nervo. O uso do VEMP nos permitiria identificar possíveis restos de função vestibular e topografar qual porção da via vestibular ainda tem aferência periférica48.
3 Conclusão
O VEMP contribuiu para o melhor entendimento da etiopatogenia das doenças vestibulares e norteia o tratamento específico para cada tipo de afecção. Por esta razão e pela complexidade anatômica e fisiológica dos sistemas que integram o nosso equilíbrio, é um exame importante e o único que avalia a integração do sáculo, utrículo, nervos vestibulares com o tronco cerebral e o sistema muscular.
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