Intervenção precoce na infância

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Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro

Intervenção Precoce na Infância

Estágio e Relatório

Mestrado em Enfermagem Comunitária

Nélia Isabel Fernandes Lousada

Orientador

Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho

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Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro

Intervenção Precoce na Infância

Estágio e Relatório

Mestrado em Enfermagem Comunitária

Nélia Isabel Fernandes Lousada

Orientador

Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho

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Este trabalho foi expressamente elaborado como Estágio e Relatório original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Comunitária, sendo apresentado na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.

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A

GRADECIMENTOS

Será difícil transmitir em palavras toda a gratidão que sinto por aqueles que me acompanharam ao longo deste percurso da minha vida.

Ao meu orientador, Professor Doutor Amâncio Carvalho, pela sua orientação, apoio, disponibilidade, total colaboração no solucionar de dúvidas e problemas que foram surgindo ao longo da realização deste trabalho e por todas a palavras de incentivo.

Às orientadoras e enfermeiros dos locais de estágios, pela disponibilidade, atenção e simpatia demonstradas.

Às famílias e crianças que intervêm neste planeamento.

Às minhas colegas e amigas, Sílvia e Joana, pelo companheirismo, força e apoio nesta fase e pelos momentos de entusiasmo partilhados em conjunto.

Ao meu futuro marido, pelo incentivo, compreensão, encorajamento e pelas inúmeras trocas de impressões, correções e comentários ao trabalho.

À minha família, em particular, aos meus pais e ao meu irmão, obrigada pelo amor, alegria e atenção sem reservas...

A todos os amigos, eles sabem quem são, que contribuíram para o desenvolvimento deste trabalho com palavras e incentivo e encorajamento.

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R

ESUMO

O presente relatório é respeitante ao estágio realizado entre 10 de setembro e 21 de dezembro de 2012, na Unidade de Cuidados na Comunidade de Murça e na Unidade de Saúde Publica de Vila Real pertencentes ao Agrupamento de Centros de Saúde Douro I, Marão e Douro Norte, no âmbito da unidade curricular estágio e relatório, que integra o curso de Mestrado em Enfermagem Comunitária da Escola Superior de Enfermagem de Vila Real, da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro. Pretende descrever as atividades que nele tiveram lugar com particular destaque para o projeto de intervenção, procurando refletir acerca das competências de Enfermeiro Especialista em Enfermagem Comunitária desenvolvidas ao longo deste percurso.

A metodologia utilizada foi a do planeamento em saúde, a partir do diagnóstico de situação concretizado no estágio anterior. Foram concretizadas todas as etapas até à avaliação. Participaram nesta intervenção 26 crianças, até aos 6 anos e suas famílias, tendo sido utilizado um formulário para a recolha de dados. O tratamento de dados foi efetuado com recurso ao Statistical Package for the Social Science.

A maioria das crianças participantes é do sexo masculino (61,5%), têm mais de um ano de idade (42,2%) e o principal prestador de cuidados é a mãe (34,6%). A higiene da habitação das famílias envolvidas era em 7,7% dos casos muito má. As prioridades foram determinadas através do Método de Hanlon, tendo sido identificado como prioritário os fatores de risco contextuais. De seguida foram fixados os objetivos e selecionaram-se como estratégias, a referenciação para a assistente social, a realização de sessões de esclarecimento e a visitação domiciliária às famílias, com a finalidade de potenciar o desenvolvimento da criança e estimular/capacitar a sua família para o problema. A avaliação da intervenção, decorreu ao longo das visitas domiciliárias e através da participação dos pais. Consideramos que contribuímos para a capacitação das famílias das crianças e estimulação das crianças em intervenção precoce, tendo obtido ganhos em saúde.

Desenvolvemos também outras atividades em ambas as unidades funcionais, das quais salientamos a operacionalização dos programas de saúde (Programa Alimentação Saudável em Saúde Escolar e Saúde Oral) e a vigilância epidemiológica, que conjuntamente com o projeto de intervenção nos permitiram desenvolver competências no âmbito da enfermagem comunitária.

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A

BSTRACT

The present report comes from the self-reflection of the traineeship held between September 10th_and December 21st_{of 2012 in Murça community care unit and the Vila Real public health unit belonging} to the group of health centers Douro I, Marão and Douro Norte (North), in the context of the course and internship report, which includes the master's degree in community nursing from the Nursing School of Vila Real – UTAD. Intended to describe the activities that took place therein with particular emphasis on the project of intervention, that contribution to the development of skills of the nurse specialist in community nursing.

We apply the methodology of health planning, starting whit the situation diagnosis achieved in the previous stage. All steps were implemented until the evaluation.Twenty-six children attended in this project, up to age 6 and their families, has been used a form for data collection. Data processing was performed using the Statistical Package for the Social Science.

Most children participants were male (61.5%), have more than one year old (42.2%) and the primary care provider is the mother (34.6%). The hygiene of housing for families involved was in 7.7% of the cases very bad. We determined the priorities using the Halon method that have proved in order of contextual risk factors, established goals and selected strategies, namely, referral to social worker, conducting information sessions and house calls, to improve stimulation and parental involvement to the change to enhance child development. During this implementation and evaluation of the intervention, we think that we contribute to the training and stimulation of children families in early intervention, obtaining health improvements in the near future.

We also develop other activities, especially in the development of health programs (Healthy Food in School Health Program and oral health) and the epidemiological surveillance, during the internship in both units, which together with the intervention project enabled us to develop skills in community nursing.

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Í

NDICE

AGRADECIMENTOS ... v

RESUMO ... vii

ABSTRACT ... ix

ÍNDICE DE TABELAS ... xiii

ÍNDICE DE FIGURAS ... xv

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... xvii

1.INTRODUÇÃO ... 1

2.ENQUADRAMENTO TEÓRICO –AINTERVENÇÃO PRECOCE NA INFÂNCIA EM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS ... 5

2.1. Reorganização dos Cuidados de Saúde Primários ... 5

2.1.1. Unidade de Cuidados na Comunidade ... 9

2.1.2. Unidade de Saúde Pública ... 11

2.2. Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância ... 12

2.2.1. Elegibilidade para intervenção precoce na infância ... 14

2.2.2. Intervenção precoce na infância ... 17

2.2.2.1. O enfoque na família ... 20

2.2.2.2. A equipa de intervenção precoce na infância ... 21

2.3. O papel do enfermeiro especialista em enfermagem comunitária na intervenção precoce na infância ... 23

3.METODOLOGIA ... 25

3.1. Metodologia do planeamento em saúde... 25

3.2. População ... 28

3.3. Instrumento de recolha de dados ... 29

3.4. Procedimento de recolha de dados ... 30

3.5. Tratamento de dados ... 30

4.PROJETO DE INTERVENÇÃO ... 33

4.1. Apresentação dos resultados do diagnóstico de situação de saúde ... 33

4.1.1. Caracterização sociodemográfica das crianças e pais participantes e caracterização da habitação ... 35

4.1.2. Vínculo afetivo com os pais ... 36

4.1.3. Fatores de risco presentes nas crianças ... 37

4.1.4. Necessidades identificadas ... 39

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4.5. Preparação operacional/Programação ... 44

4.6. Avaliação da intervenção ... 46

5.OUTRAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 49

5.1. Na Unidade de Cuidados na Comunidade ... 49

5.2. Na Unidade de Saúde Pública ... 50

6.CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 53

7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 57

APÊNDICES ... 61

Apêndice A – Formulário para recolha de dados ... 63

Apêndice B – Consentimento informado... 69

Apêndice C – Plano de sessão de esclarecimento no âmbito do projeto de intervenção ... 73

Apêndice D – Lista de despesas mensais numa família ... 77

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Í

NDICE DE

T

ABELAS

Tabela1. Unidades Funcionais do ACES ... 8

Tabela 2. Freguesias e população residente ... 34

Tabela 3. População residente (N.º) no concelho de Murça por grupo etário ... 34

Tabela 4. Caracterização sociodemográfica das crianças ... 35

Tabela 5. Caracterização da habitação onde reside a criança ... 36

Tabela 6. Frequências absolutas e relativas do tipo de vínculo da criança com a mãe e com o pai .. 36

Tabela 7. Cruzamento das variáveis, vínculo afetivo da criança com a mãe/pai, com o sexo da criança, presença de irmãos e idade da criança ... 37

Tabela 8. Atribuição da gravidade do problema ... 41

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Í

NDICE DE

F

IGURAS

Figura 1. Etapas do processo de planeamento em saúde ... 27 Figura 2. Percentagem dos fatores de risco presentes e ausentes ... 38

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L

ISTA DE

A

BREVIATURAS E

S

IGLAS ACES – Agrupamento de Centros de Saúde

ANIP – Associação Nacional de Intervenção Precoce

APPACDM – Associação Portuguesa de Pais e Amigos do Cidadão Deficiente Mental CS – Centros de Saúde

CSP – Cuidados de Saúde Primários

ECAE – Equipa de Coordenação dos Apoios Educativos ECCI – Equipa de Cuidados Continuados Integrados

EEEC - Enfermeiro Especialista em Enfermagem Comunitária ELCCI – Equipa Local de Cuidados Continuados Integrados ELI – Equipa Local de Intervenção

IP – Intervenção Precoce

IPI – Intervenção Precoce na Infância Km2_{– Quilómetros quadrados} Nº – Número

OE – Ordem dos Enfermeiros

OMS – Organização Mundial de Saúde

PASSE – Programa de Alimentação Saudável em Saúde Escolar PIIP – Plano Individual da Intervenção Precoce

PNV – Plano Nacional de Vacinação

RCCI – Rede de Cuidados Continuados Integrados

RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados RSI – Rendimento Social de Inserção

SNIPI – Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância SNS – Sistema Nacional de Saúde

UCC – Unidade de Cuidados na Comunidade

UCSP – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados ULS – Unidade Local de Saúde

UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância URAP – Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados USF – Unidade de Saúde Familiar

USP – Unidade de Saúde Pública VD – Visita Domiciliária

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1. I

NTRODUÇÃO

Para Nightingale, já em 1920 a enfermagem definia-se como sendo a mais bela das artes. A enfermagem não se resume só a uma profissão, é acima de tudo uma «missão de dedicação» em que a responsabilidade, competência, empatia, solidariedade e rigor regem o Cuidar. Como tal, o enfermeiro, para além de estar dotado dos conhecimentos e de competências de base, adquiridos durante o processo formativo, que culminou na atribuição do diploma, tem que acionar os seus mecanismos de pesquisa e estudo para assim poder facultar ao utente cuidados de enfermagem específicos/especializados.

Por isso e para prestar cada vez mais cuidados de qualidade, existem nos serviços de saúde enfermeiros especialistas em várias áreas, para que assim possam proporcionar aos seus utentes melhor qualidade de cuidados.

A Ordem dos Enfermeiros (OE, 2007), propõe como conceito para enfermeiro especialista: …o Enfermeiro com um conhecimento aprofundado num domínio específico de Enfermagem, tendo em conta as respostas humanas aos processos de vida e aos problemas de saúde, que demonstra níveis elevados de julgamento clínico e tomada de decisão, traduzidos num conjunto de competências clínicas especializadas relativas a um campo de intervenção especializado. (p.10)

O Enfermeiro Especialista em Enfermagem Comunitária (EEEC), na maior parte dos casos, exerce as suas funções nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) que são parte integrante do sistema de saúde e no qual são fundamentais. Estes constituem o primeiro nível de contacto do indivíduo, da família e da comunidade com os cuidados de saúde, já que estão muito próximos dos locais onde a população reside e trabalha, tornando-se, assim, o primeiro elemento de um processo permanente de promoção e educação para a saúde e prevenção da doença.

Para prestar melhores cuidados ao indivíduo/comunidade, os CSP sofreram uma reformulação e reorganização, criando diversas unidades funcionais. Destas unidades funcionais criadas, o nosso estágio foi desenvolvido na Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC) de Murça e na Unidade de Saúde Pública (USP) de Vila Real. O estágio decorreu no período de 10 de setembro a 21 de dezembro de 2012, sob a supervisão do Professor Amâncio Carvalho,

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docente da Escola Superior de Enfermagem de Vila Real, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, em parceria com os enfermeiros do exercício, as EEEC Laurinda Vale, da UCC, e Emília Sarmento, da USP.

A palavra estágio deve ser entendida como a integração do aluno no contexto real de trabalho. Surge, como um processo gradual, mediante o qual, este adquire conhecimentos específicos, colocando em prática os saberes adquiridos, fundamentando-os e contextualizando-os. Servindo, de forma figurada, como uma “ponte” entre o saber “teórico” e o saber “prático”. Neste sentido, o estágio, a componente prática deste mestrado, reveste-se de uma enorme importância, ao permitir o desenvolvimento de competências técnicas, relacionais e éticas, contribuindo desta forma para o nosso crescimento profissional e pessoal.

Neste estágio foi dada continuidade ao desenvolvimento de um projeto de intervenção na área da Intervenção Precoce na Infância (IPI), iniciado no estágio de enfermagem comunitária anterior, no qual procedemos ao diagnóstico de situação de saúde da comunidade envolvida. O presente relatório procura refletir nas intervenções realizadas no decorrer do estágio e descrever as etapas do planeamento em saúde que se seguem ao diagnóstico de situação em saúde, que permitiram a implementação do projeto de intervenção.

O tema da nossa intervenção foi-nos sugerido pela UCC de Murça, uma vez que é um projeto contratualizado e se encontra numa fase incipiente de desenvolvimento. Após pesquisa bibliográfica, conseguimos constatar que a IPI é uma área em crescente desenvolvimento, sendo fulcral para melhorar a saúde de uma comunidade num futuro próximo, ou seja, intervir o mais cedo possível e implementar estratégias para promover maiores ganhos em saúde, por consequência, achamos pertinente o desenvolvimento deste projeto.

Desde o final da década de 80 que se têm multiplicado por todo o país equipas de IPI, promovidas pelos diferentes serviços oficiais, nomeadamente cooperativas e Instituições Particulares de Solidariedade Social. Em 2009, surge legislação para a constituição oficial de equipas de IPI.

Em 2002, Bairrão e Almeida afirmam presenciar a ausência de investigação científica que tenha em conta a realidade portuguesa, nomeadamente que contemple as diferenças culturais e comunitárias do nosso país.

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Introdução

Atualmente, constatamos, pela leitura de diversos estudos, que estão em desenvolvimento diversos projetos, pretendendo desenvolver a IPI em Portugal, estimulando cada vez mais entidades a investir nesta área de grande importância para a saúde da comunidade.

Segundo o Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância (SNIPI):

…a intervenção precoce na infância é dirigida às crianças até aos 6 anos, com alterações ou em risco de apresentar alterações nas estruturas ou funções do corpo, tendo em conta o seu normal desenvolvimento, constituindo um instrumento de maior alcance na concretização do direito à participação e à inclusão social dessas crianças e das suas famílias.

Durante o período de estágio desenvolvemos outras atividades, em ambas as unidades funcionais, fulcrais para o desenvolvimento de competências do enfermeiro especialista em enfermagem comunitária.

Com a elaboração deste documento, pretende-se: i) Descrever o projeto de intervenção realizado durante o estágio; ii) Efetuar uma autorreflexão e autocrítica ao desempenho na execução das atividades ao longo do estágio e as competências adquiridas na área da enfermagem comunitária; iii) Criar um documento de consulta e avaliação; iv) Dar resposta a uma exigência do plano de estudos do Mestrado em Enfermagem Comunitária.

A elaboração deste relatório de estágio assenta no método descritivo e analítico, baseado nas estratégias de observação direta, análise crítica e reflexiva, pesquisa bibliográfica e na entrevista informal com os orientadores de estágio e equipa multidisciplinar da UCC de Murça e USP de Vila Real.

O presente relatório encontra-se estruturado em seis pontos essenciais: a introdução, onde se apresenta a temática e se demonstra a sua pertinência e magnitude, o estágio, o que é o enfermeiro especialista e o que se pretende com este relatório; o enquadramento teórico, onde se descreve a reorganização dos CSP, as unidades onde o estágio foi desenvolvido e se concetualiza a temática desenvolvida; a metodologia, na qual descrevemos o planeamento em saúde, apresentando a população/amostra, o instrumento de recolha de dados e a forma como foram tratados; o projeto de intervenção, onde se descreve como as diferentes etapas foram desenvolvidas; outras atividades desenvolvidas para além do projeto de intervenção no contexto da UCC e USP; e, por último, as considerações finais, nas quais procuramos refletir acerca dos objetivos, ganhos em saúde obtidos pelo grupo alvo da intervenção, competências desenvolvidas e aprofundadas e a forma como ultrapassamos as dificuldades.

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Durante a elaboração deste documento, prevemos dificuldades relacionadas com a tradução em palavras, de modo sucinto e objetivo, da riqueza das experiências que ao longo deste período contribuíram para o crescimento pessoal e profissional, bem como na sua estruturação, no sentido da consecução de uma articulação lógica, sequencial e apelativa à leitura deste relatório.

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2. E

NQUADRAMENTO

T

EÓRICO

–

A

I

NTERVENÇÃO

P

RECOCE NA

I

NFÂNCIA EM

C

UIDADOS DE

S

AÚDE

P

RIMÁRIOS

A IPI traduz-se por um conjunto de medidas de apoio integrado, centrado na criança e na sua família. Consideram-se para IPI, crianças até aos seis anos de idade com alterações ou risco de alterações no seu desenvolvimento normal e as suas famílias.

Sendo os CSP os cuidados mais próximos da população/comunidade, devem ter um papel no desenvolvimento desta intervenção, pelo que achamos pertinente introduzir um capítulo sobre a reorganização dos CSP neste relatório. Iremos focar a nossa atenção especialmente na UCC, na Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) e na USP, pois foram os contextos onde se desenrolou o estágio. Para podermos conhecer melhor o contexto onde se insere o estágio, iremos realizar uma breve caracterização do Centro de Saúde (CS) de Murça.

2.1. Reorganização dos Cuidados de Saúde Primários

Segundo Nunes e colaboradores (2002), e tendo por base o conceito oficial do Ministério da Saúde, os CSP foram considerados em 1978 na Conferência de Alma-Ata, organizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), como a principal estrutura de um sistema de saúde, quer pela dimensão de problemas de saúde que resolvem (80% a 85%), quer pela diversidade de intervenções que asseguram. Atuam ao longo de todas as fases da vida e integram todas as modalidades de intervenção em saúde: promoção da saúde, prevenção da doença, diagnóstico precoce, terapêutica adequada, reabilitação e reinserção social.

Segundo a Lei de Bases da Saúde (Lei n.º 48/90, de 24 de agosto), o sistema de saúde assenta nos CSP pois devem situar-se junto das comunidades.

Os CSP localizam-se próximos da população, prestando cuidados holísticos, globais, quer a pessoas saudáveis, quer a pessoas doentes com problemas de saúde agudos ou crónicos. Promovem a participação ativa dos cidadãos no seu processo de saúde e no dos outros. Visam proteger e melhorar o seu estado de saúde, promovendo comportamentos e atitudes saudáveis. Desenvolvem estratégias de prevenção primária e secundária, diagnosticando as doenças o

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mais precoce possível para que haja cura e não resultem sequelas. Tomam a iniciativa de contactar as pessoas quando estas não comparecem para vigiar ou tratar a sua saúde, contribuindo para a equidade e garantindo o acesso de todos aos cuidados de saúde.

No processo da prestação de cuidados aos utentes, as equipas dos CSP são os primeiros a acolher e a prestar cuidados, avaliando a necessidade de os encaminhar ou não para os cuidados de saúde diferenciados e, após a alta hospitalar, acompanhando a evolução de todos os tratamentos, garantindo a sua continuidade, monitorizando os efeitos secundários e procurando prevenir danos, de modo a diminuir o sofrimento e as limitações funcionais aos doentes, as eventuais sequelas das doenças, bem como o impacte das situações nos cuidadores, promovendo a sua integração na vida ativa.

Os CSP, com os contributos de todos os seus profissionais (enfermeiros, médicos de família, médicos de saúde pública, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, higienistas orais, técnicos de saúde ambiental, podologistas, entre outros), promovem a melhoria do estado de saúde das pessoas e potenciam o empowerment dos cidadãos, das famílias e da comunidade e das suas instituições.

Os CSP podem responder à maioria dos problemas e das necessidades em saúde decorrentes dos problemas de saúde crónicos e agudos, induzindo uma diminuição da procura de cuidados hospitalares, reduzindo a necessidade de recurso a cuidados mais complexos e a tecnologia mais dispendiosa que as fases mais avançadas das doenças requerem (Direção-Geral da Saúde, 2011).

Segundo a Lei nº 48/90 de 24 de agosto, deve ser promovida a intensa articulação entre os vários níveis de cuidados de saúde, reservando a intervenção dos mais diferenciados para as situações deles carecidas e garantindo permanentemente a circulação recíproca e confidencial da informação clínica relevante sobre os utentes entre os CSP e os cuidados de saúde hospitalares.

São linhas de ação prioritárias para os CSP (Missão para os Cuidados de Saúde Primários, 2006), a reconfiguração e autonomia gestionária dos CS, incentivando a participação dos utentes e da comunidade; a implementação de Unidades de Saúde Familiar (USF), orientando a sua função, a reestruturação dos serviços de saúde pública, reorganizando-os a nível local, revisando os seus suportes legislativos em Portugal. Pretendem, ainda, atuar noutras dimensões da intervenção na comunidade incentivando aos cuidados de saúde no domicílio,

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Enquadramento Teórico – A Intervenção Precoce na Infância em Cuidados de Saúde Primários

implementando a componente de cuidados continuados, de unidades móveis e de redes de apoio às famílias.

Pretendem a implementação de Unidades Locais de Saúde (ULS) para fomentar a interligação CS-hospitais, desenvolvendo sistemas de informação e criando uma rede de partilha de dados e informação entre os cuidados de saúde diferenciados e os CSP.

Surge, assim, a necessidade de promover a acessibilidade aos cuidados de saúde, tendo sido proposto a sua reformulação e reorganização. Esta organização aposta na melhora da utilização dos crescentes recursos, respondendo às crescentes necessidades com qualidade e garantia de equidade (Campos, 2008).

Foi em 2007 que surgiram as primeiras USF, dando corpo à reforma dos CSP. O Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de agosto, estabelece o regime jurídico da organização e do funcionamento destas unidades, com o objetivo de obter ganhos em saúde, através da aposta na acessibilidade, na continuidade e na globalidade dos cuidados prestados.

A OMS, através do Relatório Mundial de Saúde de 2008, vem reforçar a importância do investimento nas reformas dos CSP, que podem transformar os sistemas de saúde e melhorar a saúde individual, familiar e das comunidades em geral (OMS, 2008).

Em 2008, surge o Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro, referente ao Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) do Sistema Nacional de Saúde (SNS). Uma das principais novidades da presente iniciativa legislativa consiste na criação de ACES, serviços públicos de saúde com autonomia administrativa, constituídos por várias unidades funcionais que agrupam um ou mais CS e que têm por missão garantir a prestação de CSP à população de determinada área geográfica.

Das unidades funcionais do ACES constam a USF, a UCC, a Unidade de Cuidado de Saúde Personalizado (UCSP), s USP e a Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP). Cada ACES agrupa mais do que um CS e inclui apenas uma USP e uma URAP. Cada CS integra pelo menos uma UCC e uma UCSP ou USF.

Estas têm como missão, garantir a prestação de CSP à população de uma determinada área geográfica, atividades de vigilância epidemiológica, investigação em saúde e avaliação dos resultados, participação na formação contínua de diversos grupos profissionais, atividades de promoção da saúde e prevenção da doença, prestação de cuidados na doença e ligação a

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outros serviços para a continuidade dos cuidados. Cada uma das unidades desempenha funções específicas e integra diferentes profissionais, conforme Tabela 1.

Tabela 1.

Unidades Funcionais do ACES

Fonte: Sindicato dos Enfermeiros

Na nossa opinião, esta reorganização é benéfica para todos, tanto para os profissionais de saúde como para os utentes, permitindo uma melhoria da qualidade na prestação de cuidados assim como uma melhor acessibilidade por parte dos utentes aos cuidados de saúde.

Cada vez mais se procura que os cuidados sejam prestados ao indivíduo/família/comunidade através de uma perspetiva biopsicossocial. Assim, uma instituição de saúde não deve funcionar isoladamente, mas sim possuir uma articulação dinâmica com outras instituições, nomeadamente centros hospitalares, promovendo a continuidade de cuidados.

Seguidamente, iremos debruçar-nos acerca de algumas unidades pertencentes ao ACES. Uma vez que a finalidade deste relatório é descrever e refletir as atividades realizadas no estágio, iremos fazer referência apenas às unidades onde o nosso estágio decorreu.

USF UCSP UCC URAP USP

Coordenador

Médico Coordenador Médico Coordenador Enfermeiro pelo menos com a categoria de Enfermeiro Especialista

Coordenador

Profissional de saúde com 5 anos de experiência Coordenador Médico especialista Médicos Enfermeiros Administrativos Médicos, Enfermeiros Administrativos não integrados em USF

Enfermeiros, Médicos, Assis- tentes Sociais, Psicólogos, Nutricionistas, Fisioterapeutas, Terapeutas da Fala, Outros

Médicos (Especialidades), Assistentes Sociais, Psicólo-gos, Nutricionistas, Fisiote-rapeutas, Terapeutas Fala, outros

Médicos Saúde Pública Enfermeiros Saúde Públi-ca ou Comunitária e Técnicos de Saúde Ambiental Presta cuidados personalizados, garantindo a acessibilidade, a continuidade e a globalidade dos mesmos

Igual às USF. Só não têm o regime remune-ratório específico das USF

Presta cuidados de saúde e apoio psicológico e social de âmbito domiciliário e comunitário, especialmente às pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis, em situação de maior risco ou dependência física, funcional ou doença. Atua ainda na educação para a saúde, integração em redes de apoio à família e implementação de unidades móveis. Presta cuidados continuados, em contexto familiar, aos utentes das USF e das UCSP

Presta serviços de consultoria e assistenciais às unidades funcionais e organiza ligações funcionais aos serviços hospitalares

Desempenha funções de observatório da saúde do ACES, designadamente, elabora informação e planos sobre a saúde pública, procede à vigilância epidemiológica, gere programas no âmbito da prevenção, promoção e proteção da saúde

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2.1.1. Unidade de Cuidados na Comunidade

Perante a nova configuração dos ACES, as UCC são unidades que asseguram respostas integradas, articuladas, diferenciadas, indo ao encontro das necessidades da população. O artigo 11, do Decreto-Lei nº 28/2008, de 22 de fevereiro, define as competências e a constituição das UCC, como podemos ler:

1 - A UCC presta cuidados de saúde e apoio psicológico e social de âmbito domiciliário e comunitário, especialmente às pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis, em situação de maior risco ou dependência física e funcional ou doença que requeira acompanhamento próximo, e atua ainda na educação para a saúde, na integração em redes de apoio à família e na implementação de unidades móveis de intervenção.

2 - A equipa da UCC é composta por enfermeiros, assistentes sociais, médicos, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas da fala e outros profissionais, consoante as necessidades e a disponibilidade de recursos.

3 - O ACES participa, através da UCC, na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, integrando a equipa coordenadora local.

4 - À UCC compete constituir a equipa de cuidados continuados integrados, prevista no Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho. (p.1184)

As UCC têm como missão contribuir para a melhoria do estado de saúde da população da respetiva área geográfica de intervenção, tendo em vista a obtenção de ganhos em saúde. Cada UCC presta cuidados de saúde, apoio psicológico e social tanto no domicílio como na comunidade, intervém no âmbito da prevenção, promoção e proteção da saúde da população em geral e de grupos específicos, na educação para a saúde, na integração em redes de apoio à família, atua na implementação de unidades móveis e na implementação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), constituindo a ECCI.

As UCC têm uma finalidade promotora de saúde, essencialmente em relação à educação para a saúde da família e da comunidade, incentivando-os à aquisição de hábitos de vida saudáveis. A constituição das UCC veio permitir a muitos utentes dar continuidade aos cuidados de saúde em suas casas, permitindo-lhes estar próximo da sua família e não sendo necessário recorrer à hospitalização com sofrimento para o utente e maiores encargos para o estado. Como já foi referido, compete ainda à UCC constituir a Equipa Local de Cuidados Continuados Integrados (ELCCI), integradas na RNCCI.

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A RNCCI possui uma valência designada Rede de Cuidados Continuados Integrados (RCCI) dependente da UCC, que presta cuidados a doentes que necessitem de tratamentos, mas que não tenham necessidade, especificamente, de internamento. Estes tratamentos podem ser efetuados no domicílio e podem ter necessidade de ser feitos mais de que uma vez por dia ou demorarem mais do que uma hora e meia ou ainda necessitarem de tratamento fora do horário de funcionamento do CS.

Neste contexto, e de acordo com o artigo 27 do Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de junho, a ECCI:

…é uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos CSP e das entidades de apoio social, para a prestação de serviços domiciliários, decorrentes da avaliação integral, de cuidados médicos, de enfermagem, de reabilitação e de apoio social, ou outros, a pessoas em situação de dependência funcional, doença terminal, ou em processo de convalescença, com rede de suporte social, cuja situação não requer internamento mas que não podem deslocar-se de forma autónoma … recorrendo a imprescindível articulação dos diferentes profissionais da equipa e outros recursos do CS e da comunidade. (p.3862)

Trata-se de uma resposta potenciadora dos recursos existentes que visam maximizar uma recuperação global, precoce e adequada às necessidades individuais e familiares em contexto domiciliário.

Em virtude do estágio se ter desenrolado na UCC de Murça, iremos fazer uma breve referência ao CS onde se insere e às suas principais valências.

O CS de Murça foi inaugurado a 9 de novembro de 1993 e está localizado na Rua das Escolas. Apresenta um único piso, estando dividido em duas unidades com funções distintas: UCSP e UCC. Todas as freguesias têm acesso ao CS, sendo que as mais distantes possuem uma extensão de saúde mais próxima da sua área residencial. Estas extensões de saúde procuram dar resposta aos cuidados necessários destas áreas geográficas, no entanto, nenhuma delas funciona diariamente.

No CS de Murça, a equipa da UCC é constituída por quatro enfermeiras, um médico, um psicólogo, uma assistente técnica, uma técnica do serviço social, um nutricionista e uma fisioterapeuta. A área destinada à UCC é composta por uma sala para sessões de grupo, uma sala de reuniões, um gabinete para ECCI, um gabinete de coordenação, um gabinete para o atendimento personalizado e um armazém para material em stock ativo e equipamentos. O seu horário de funcionamento é das 08.00 às 20.00 horas, diariamente.

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A ECCI de Murça tem uma carteira máxima de 20 utentes e apresenta dinâmicas inovadoras, nomeadamente, a existência da figura de gestores de caso para cada utente, ou seja, um enfermeiro responsável pela planificação, execução e avaliação dos cuidados prestados, bem como pelo registo no aplicativo informático da RNCCI (Gestcare: aplicativo de avaliação integrada de monitorização da RNCCI). A avaliação dos utentes é uma constante, tendo períodos estabelecidos para a sua realização (no dia de admissão, passados quinze dias e depois mensalmente) e compreende: avaliação de enfermagem, avaliação instrumental, avaliação da dor, risco de queda, risco de úlcera de pressão, risco de desenvolver diabetes/avaliação de diabetes e risco de queda de Moorse. Caso o utente tenha úlceras de pressão, a avaliação deve ser realizada de quinze em quinze dias.

2.1.2. Unidade de Saúde Pública

As USP funcionam como observatório de saúde da população, dotadas de uma organização flexível que, graças a uma maior concentração de recursos, as rentabiliza, permitindo uma detalhada caracterização da área geodemográfica e das necessidades de saúde da população sob sua dependência, em estreita e direta articulação com os serviços e instituições prestadoras de cuidados de saúde.

A USP tem por missão contribuir para a melhoria do estado de saúde da população da sua área geográfica de intervenção, visando a obtenção de ganhos em saúde e concorrendo, de um modo direto, para o cumprimento da missão do ACES em que se integra. Segundo o artigo 12 do Decreto-Lei nº 28/2008, de 22 de fevereiro, a USP funciona como um observatório de saúde da área geográfica onde se insere, desenvolve atividades de planeamento em saúde, de promoção e proteção da saúde, incluindo a avaliação do impacto em saúde, de prevenção da doença, de vigilância epidemiológica, de vigilância em saúde ambiental, de investigação em saúde e de gestão ou participação em programas de saúde pública.

O estágio desenrolou-se na USP, pertencente ao ACES Douro I, Marão e Douro Norte, situado em Vila Real, que funciona como observatório da saúde da população abrangida pela sua área geográfica.

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2.2. Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância

Na década de noventa, desenvolveu-se em Portugal uma grande variedade de programas e serviços, todos eles designados de intervenção precoce (IP). Consequentemente, o quadro global da IP era tão heterogéneo que se impunha regulamentar a sua prática (Boavida & Borges, 2003).

Em outubro de 1999, com a promulgação do Despacho Conjunto n.º 891/99, de 19 de outubro e apesar dos constrangimentos criados à volta da sua aplicação em certas zonas do país, nomeadamente no Norte e nas regiões de Lisboa e Algarve, é absolutamente consensual, entre pais, técnicos, serviços, instituições e universidades, que a publicação deste diploma legal foi um passo de extrema importância no reconhecimento da identidade e especificidade da IP. Só a 6 de outubro de 2009, é que a nova legislação de IP (Decreto-Lei n.º 281/2009, de 6 de outubro) é publicada. Da sua análise, salientam-se alguns aspetos relevantes, tais como:

• A sinalização e deteção precoce das crianças que necessitam de apoio de IP; • O trabalho de equipa através de equipas locais de intervenção multidisciplinar; • A existência dum plano individualizado de intervenção precoce (PIIP);

• O enfoque na família (embora a palavra “família” não esteja muitas vezes explicitada

no Decreto);

• A atuação coordenada dos Ministérios do Trabalho e Solidariedade Social, da Saúde e

da Educação, com o envolvimento das famílias e da comunidade;

• A referência à supervisão e à avaliação dos resultados.

Sendo assim, foi criado, através do mesmo diploma legal, o SNIPI, que consiste num conjunto organizado de entidades institucionais e de natureza familiar, com vista a garantir condições de desenvolvimento das crianças (até aos 6 anos de idade), com alterações nas funções ou estruturas do corpo que limitam a participação nas atividades típicas para a respetiva idade e contexto social ou com risco grave de atraso de desenvolvimento, bem como as suas famílias. O SNIPI tem os seguintes objetivos:

• Assegurar às crianças a proteção dos seus direitos e o desenvolvimento das suas

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• Detetar e sinalizar todas as crianças com risco de alterações ou alterações nas funções

e estruturas do corpo ou risco grave de atraso de desenvolvimento;

• Intervir, após a deteção e sinalização, em função das necessidades do contexto familiar

de cada criança elegível, de modo a prevenir ou reduzir os riscos de atraso no desenvolvimento;

• Apoiar as famílias no acesso a serviços e recursos dos sistemas da segurança social, da

saúde e da educação;

• Envolver a comunidade através da criação de mecanismos articulados de suporte

social.

O SNIPI tem na sua estrutura a criação de Equipas Locais de Intervenção (ELI) que desenvolvem atividade ao nível municipal, podendo englobar vários municípios ou desagregar-se por freguesias. Estas equipas encontram-se sediadas em CS e compete-lhes:

a) Identificar as crianças e famílias imediatamente elegíveis para o SNIPI;

b) Assegurar a vigilância às crianças e famílias que, embora não imediatamente elegíveis, requerem avaliação periódica, devido à natureza dos seus fatores de risco e probabilidades de evolução;

c) Encaminhar crianças e famílias não elegíveis, mas carenciadas de apoio social;

d) Elaborar e executar o PIIP (plano individual de intervenção precoce) em função do diagnóstico da situação;

e) Identificar necessidades e recursos das comunidades da sua área de intervenção, dinamizando redes formais e informais de apoio social;

f) Articular, sempre que se justifique, com as comissões de proteção de crianças e jovens ou outras entidades com atividade na área da proteção infantil;

g) Assegurar, para cada criança, processos de transição adequados para outros programas, serviços ou contextos educativos;

h) Articular com os docentes das creches e jardim-de-infância em que se encontrem colocadas as crianças integradas em IPI.

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Estas equipas devem ter em conta os problemas da criança, não esquecendo o seu potencial desenvolvimento.

O PIIP consiste na avaliação da criança no seu contexto familiar, bem como na definição das medidas e ações a desenvolver, de forma a assegurar um processo adequado de transição entre serviços e instituições.

O PIIP foi implementado em diversas regiões e da sua implementação, surge no distrito de Coimbra a Associação Nacional de Intervenção Precoce (ANIP). A ANIP é uma organização que congrega pais, profissionais e investigadores no desenvolvimento qualificado dos processos de IP em Portugal, através das quatro grandes áreas de intervenção definidas na respetiva missão: apoio à implementação da IP a nível nacional, formação, investigação e apoio a crianças, famílias e técnicos de IP.

Mantendo a premissa de intervir na formação, a ANIP realiza anualmente um congresso de IP onde reúne profissionais e famílias de crianças que necessitem de IP. Para os profissionais, desenvolve anualmente um plano de formação direcionado, com o intuito de consolidar competências de intervenção. Para as famílias, a associação desempenha também um trabalho muito importante, apoiando-as e colocando ao dispor um quadro de técnicos especializados em diversas áreas, que dinamizam grupos de suporte aos pais e estimulam-nos a participar em ações de formação e informação.

O SNIPI deve assentar na universalidade do acesso aos seus serviços por toda a comunidade, o que implica assegurar um sistema de interação entre as famílias e as instituições para que todos os casos sejam devidamente identificados e sinalizados tão rapidamente quanto possível. Subsequentemente, devem ser acionados os mecanismos necessários à definição de um PIIP, pela ELI.

2.2.1. Elegibilidade para intervenção precoce na infância

São elegíveis para apoio no âmbito do SNIP as crianças até aos seis anos e respetivas famílias, que apresentem condições incluídas em dois grupos. No primeiro, integram-se as crianças que possuam alterações nas funções ou estruturas do corpo que limitem o seu normal desenvolvimento e a participação em atividades típicas da idade e, no segundo, as crianças que apresentem risco grave de atraso de desenvolvimento pela existência de condições

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biológicas, psicoafetivas ou ambientais que potenciem a probabilidade de atraso relevante no seu desenvolvimento.

Vários autores dividiram em grupos os fatores de risco, tendo como exemplo, Mendes (2010) que defende a existência de três fatores de risco; o familiar, o ambiental e o biológico:

• As situações de risco por fatores familiares devem-se às características dos pais

(toxicodependentes; com idade inferior a vinte ou superior a quarenta anos; com diagnóstico de doença mental, deficiência mental ou sensorial; com antecedentes de retirada de tutela, guarda ou custódia dos filhos) e da família (rutura familiar e/ou situação crítica; antecedentes ou situações de maltrato físico ou psicológico; ambiente familiar gravemente alterado; famílias socialmente excluídas; família monoparental), ao período pós-natal (situação de maltrato físico ou psicológico) e à existência de perturbações ao nível da família no que respeita à interação e relação família-criança;

• As situações de risco por fatores ambientais devem-se à exposição a: contextos ambientais

com fatores de stresse (exposição frequente a deficiente estimulação percetiva; carências da habitação, higiene e falta de adaptação às necessidades da criança na residência); fatores de exclusão social da família (condições de vida que facilitam o isolamento social no próprio ambiente familiar e em relação aos outros contextos sociais) e contextos sociais com fatores de stresse (dificuldade para manter rotinas de sono; exposição a relações instáveis/inadequadas; dificuldade de acesso adequado a adultos cuidadores; exposição a práticas ou situações inadequadas);

• As situações de risco por fatores biológicos foram divididas nas seguintes categorias:

pré-natais, pós-natais e outros fatores biológicos. Defende que cada criança, de acordo com a sua situação, pode estar incluída em uma ou mais categorias.

Na opinião do referido autor, os critérios de elegibilidade para IP seriam as perturbações de desenvolvimento (deficiência, atraso global de desenvolvimento) ou existência de fatores de risco (biológico, familiar, ambiental).

O SNIPI, tal como consta do Decreto-Lei nº 281/2009, de 6 de outubro, aponta como elegíveis para a IP todas as crianças que apresentem 4 ou mais fatores dos seguintes grupos:

• Alterações nas funções do corpo, que limitam o normal desenvolvimento e a participação

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respetiva idade e contexto social. O atraso de desenvolvimento pode ocorrer sem etiologia conhecida (motora, física, cognitiva, da linguagem e comunicação, emocional, social e adaptativa), ou por condições específicas, que se baseiam num diagnóstico (anomalia cromossómica; perturbação neurológica; malformações congénitas; doença metabólica; défice sensorial; perturbações relacionadas com exposição pré-natal a agentes teratogénicos ou a narcóticos; cocaína e outras drogas; perturbações relacionadas com infeções severas congénitas como VIH; doença crónica grave, por exemplo, tumores; desenvolvimento atípico com alterações na relação e comunicação, por exemplo, autismo; perturbações graves da vinculação e outras perturbações emocionais);

• Crianças expostas a fatores de risco biológico, que abrangem crianças que estão em risco

de vir a manifestar limitações, por condições biológicas que interfiram claramente com a prestação de cuidados básicos, com a saúde e o desenvolvimento. Inclui história familiar de anomalias genéticas, associadas a perturbações do desenvolvimento; exposição intrauterina a tóxicos, por exemplo, álcool, abuso de drogas; complicações pré-natais severas, por exemplo, hipertensão; prematuridade <33 semanas de gestação; peso inferior a 1500gr à nascença; atraso de crescimento intrauterino; asfixia perinatal grave; complicações neonatais gravem como sépsis, meningite, alterações metabólicas ou hidroeletrolíticas, convulsões; hemorragia intraventricular; infeções congénitas; criança VIH positiva; infeções graves do sistema nervoso central como, meningite bacteriana, meningoencefalite; traumatismos cranianos graves ou otite média crónica com risco de défice auditivo;

• Crianças expostas a fatores de risco ambiental, podem dividir-se em fatores parentais ou

contextuais desde que atuem como obstáculo à atividade e à participação da criança, limitando as suas oportunidades de desenvolvimento e impossibilitando ou dificultando o seu bem-estar. Como fatores de risco parentais, incluem-se: mães adolescentes com menos de 18 anos; abuso de álcool ou outras substâncias aditivas; maus-tratos ativos (maus-tratos físicos, emocionais e abuso sexual) e passivos (negligência nos cuidados básicos a prestar à criança (saúde, alimentação, higiene e educação); doença do foro psiquiátrico; doença física incapacitante ou limitativa. Como fatores contextuais, inclui-se: o isolamento a nível geográfico ou a dificuldade no acesso a recursos, discriminação sociocultural e étnica, racial ou sexual, discriminação religiosa, conflitualidade na relação com a criança e/ou pobreza, havendo necessidade de recurso a bancos alimentares e/ou centros de apoio

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social, desempregados, famílias beneficiárias de Rendimento Social de Inserção (RSI) ou de apoios da ação social; desorganização familiar com conflito frequente, negligência da habitação a nível da organização do espaço e da higiene; preocupações acentuadas, expressas por um dos pais, pessoa que presta cuidados à criança ou profissional de saúde, relativamente ao desenvolvimento da criança ou interação mãe/pai-criança.

2.2.2. Intervenção precoce na infância

A IPI destina-se a crianças até à idade escolar que estejam em risco de atraso de desenvolvimento, manifestem deficiência, ou necessidades educativas especiais. Consiste na prestação de serviços educativos, terapêuticos e sociais a estas crianças e às suas famílias com o objetivo de minimizar efeitos nefastos ao seu desenvolvimento.

Sendo assim, como IPI considera-se, o conjunto de medidas de apoio integrado centrado na criança e na família, incluindo ações de natureza preventiva e reabilitativa, designadamente no âmbito da educação, da saúde e da ação social. Como risco de alterações ou alterações nas funções e estruturas do corpo assume-se qualquer uma que limite o normal desenvolvimento tendo em conta os referenciais de desenvolvimento próprios da idade e o contexto social onde a criança está inserida.

A IPI inclui ações dirigidas às crianças com problemas de desenvolvimento e ações que têm por alvo a família com o intuito de melhorar a autonomia, os conhecimentos, as capacidades de adaptação, as competências parentais e a melhor utilização de recursos, pode também incluir ações dirigidas à comunidade, sensibilizando-a para a necessidade de intervir precocemente.

Também para Almeida (2010), a IP refere-se a um conjunto de serviços, apoios e recursos prestados nos diferentes contextos de vida das crianças até aos 6 anos com atraso de desenvolvimento ou em risco de atraso de desenvolvimento, bem como das suas famílias. Este conjunto de serviços, apoios e recursos deverá assentar numa relação de parceria entre a família e a equipa de intervenção, tendo como objetivo apoiar os modelos de interação familiar que promovam o correto desenvolvimento da criança e otimizem o seu acesso aos serviços e recursos que a comunidade proporciona, melhorando a qualidade de vida da família e da criança.

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Segundo Boavida e Borges (2003), é crescente a compreensão que existem diversos fatores que podem influenciar positiva ou negativamente o desenvolvimento de uma criança. As experiências precoces na vida e a interação com o meio ambiente (familiar, social) que o rodeia, tem um papel central nas relações precoces, funcionando como fonte de adaptação ou disfunção. Consideramos, então, que a IPI tem uma influência positiva na evolução psicomotora da criança, pois sabe-se que o desenvolvimento e comportamentos humanos não são fixos ou pré-determinados ao nascer, são modificados ao longo do ciclo vital por experiências negativas ou positivas, então quanto mais cedo se intervir mais simples será atenuar efeitos negativos.

Simões (2003/2004) corrobora que os objetivos de qualquer intervenção devem influenciar positivamente, direta ou indiretamente a criança.

Portugal e Santos (2003), referem que experiências precoces positivas têm efeitos positivos no bem-estar emocional e psíquico da criança, experiências negativas, como a depressão materna, a toxicodependência, a institucionalização e cuidados negligentes podem ter efeitos negativos, associando-se por consequência a níveis elevados de problemas comportamentais e de aprendizagem, problemas estes que podem ser exacerbados pela pobreza. No entanto, é demonstrado em diversos estudos que, apesar dos efeitos adversos da pobreza, algumas crianças parecem desenvolver-se bem. Também se verifica que em famílias de risco que usufruem de redes de apoio social parecem ser mais capazes de assegurar um ambiente equilibrado às suas crianças, potenciando o seu desenvolvimento.

O apoio deve realizar-se o mais possível no contexto em que a criança está inserida (domicílios, amas, creches e jardins de infância), através do trabalho articulado entre os diferentes técnicos envolvidos, seguindo um modelo de funcionamento centrado na criança e na família.

Boavida e Borges (2003), referem que uma criança com atraso ligeiro de desenvolvimento a viver numa família urbana de classe media/alta, sem grandes problemas económicos ou familiares, apresenta necessidades totalmente diferentes de uma criança com problemas graves de desenvolvimento e saúde, proveniente de uma família disfuncional, em que o pai é alcoólico e violento e a mãe desempregada, a viver em meio rural isolada e em situação de pobreza extrema. No primeiro caso, só a vigilância regular e acompanhamento serão

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necessários, no segundo caso, será necessário o envolvimento da saúde dirigido à criança e família, assim como a educação e a formação são fundamentais.

Atualmente, não se preconiza um contexto standard para a IP, considerando-se uma variedade de fatores inerentes ao meio ambiente. Cada criança apresenta necessidades únicas e vive numa família também única, com recursos e prioridades diferentes de todas as outras, pelo que só práticas individualizadas podem dar resposta a cada caso.

Segundo a cooperativa de educação e reabilitação de crianças inadaptadas de Fafe, a intervenção individualizada dirigida às necessidades específicas da criança também surge associada a bons resultados, o que não significa necessariamente um trabalho de um para um. As atividades de grupo podem ser estruturadas de forma a ir ao encontro das necessidades educativas de cada criança.

A IPI pode iniciar-se entre o nascimento e a idade escolar (até aos 6 anos), no entanto, conforme podemos depreender do referenciado anteriormente, há mais vantagens em começar o mais cedo possível.

A investigação nesta área já demonstrou que grande parte das aprendizagens e do desenvolvimento ocorre mais rapidamente na idade pré-escolar. O momento em que é proporcionada a intervenção é, por isso, particularmente importante, já que a criança corre o risco de perder oportunidades de desenvolvimento durante os estádios mais propícios. Se esses momentos não forem aproveitados, mais tarde a criança pode vir a manifestar maiores dificuldades de aprendizagem.

A ANIP defende que, existem três razões fundamentais: i) Quanto mais cedo se iniciar a intervenção maior é o potencial de desenvolvimento de cada criança; ii) Para proporcionar apoio e assistência à família nos momentos mais críticos; iii) Para maximizar os benefícios sociais da criança e da família.

Um outro motivo que justifica a importância da IPI diz respeito aos ganhos sociais alcançados. O incremento do desenvolvimento da criança envolve a diminuição das situações dependentes de instituições sociais, o aumento da capacidade da família para lidar com a presença de um filho com deficiência, e o possível aumento das suas capacidades para vir a ter um emprego (Mendes, 2010).

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Consideram-se como aspetos essenciais para a eficácia da IPI: a idade da criança à data do início da intervenção; o envolvimento dos pais; a intensidade e/ou estruturação do modelo do programa de IPI adotado. Quanto mais precocemente forem acionadas as intervenções que afetam o crescimento e o desenvolvimento das capacidades humanas, mais capazes se tornam as pessoas de participar autonomamente na vida social e mais longe se pode ir na correção das limitações funcionais de origem.

Diversos estudos reforçam continuamente a importância do envolvimento da família no desenvolvimento da criança.

2.2.2.1. O enfoque na família

Pereira e Serrano (2010), reforçam que a mudança em IPI, para uma abordagem centrada na família, contribui de forma significativa para possíveis modificações no desenvolvimento e funcionamento da intervenção.

A família como grupo social que é, deve ser compreendido como uma unidade dotada de dinamismo próprio. O cuidado familiar é um conceito que se encontra em permanente construção e que deve ser definido a partir da sua cultura, das suas interações sociais, intrafamiliares ou extrafamiliares e ao longo de todas as etapas da vida.

Segundo Simões (2003/2004), a família é o primeiro contexto social da criança, são os seus primeiros educadores e sê-lo-ão ao longo de toda a vida, logo não seria possível excluí-los do processo de intervenção, pois significaria compartimentar/fragmentar a vida da criança. A criança deve ser vista na sua totalidade, tendo em conta os aspetos interpessoais (biológicos, psicossociais, educativos) e intrapessoais (relação com o próprio meio, família, escola, cultura, contexto social). Este autor defende que os principais objetivos da IPI são, conhecer o desenvolvimento da criança e providenciar apoios e formação à família maximizando as suas capacidades e da criança. Atualmente, considera-se muito importante para o reforço do desenvolvimento da criança, o fornecimento de apoio à sua família, contribuindo para a sua autonomia, independência e desenvolvimento de competências.

Sendo que a família é preponderante na IPI, Myers (1995) considera que o apoio e formação dos pais/cuidadores têm inúmeras vantagens:

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• Os seus benefícios revertem tanto a favor dos pais/cuidadores como das crianças; • Permite reforçar a responsabilidade da família;

• Os efeitos no desenvolvimento da criança são mais suscetíveis de se manterem;

• Facilita a implementação de uma abordagem articulada, pois torna-se mais simples

combinar diversos conteúdos programáticos desenvolvidos noutras áreas;

• Permite alcançar uma cobertura significativa com uma despesa relativamente reduzida.

Os serviços de IPI variam consoante a tipologia familiar, podendo ter um impacto significativo nos estilos de vida dos pais e irmãos da criança em risco. As famílias destas crianças geralmente vivem sentimentos de deceção, isolamento social, stresse, frustração e desespero. O stresse acrescido, que a presença de uma criança com deficiência implica, pode afetar o bem-estar da família e interferir no seu desenvolvimento. As famílias de crianças com deficiência são mais suscetíveis a viver situações como o divórcio e o suicídio e, de igual forma, as crianças com deficiência são mais suscetíveis ao abuso e negligência do que as crianças sem deficiência (Prazeres, 2007). Segundo o mesmo autor, é também mais frequente a deteção de sinais precoces de risco em famílias que têm mais filhos.

Bairrão e Almeida (2003), promovem o papel da família como mediadora no desenvolvimento da criança relembrando que a intervenção destina-se a crianças com necessidades educativas especiais e suas famílias.

A IPI deve resultar no desenvolvimento de melhores atitudes parentais relativamente a eles mesmos e ao seu filho com deficiência. Deve proporcionar mais informação e melhores competências para lidar com a sua criança, e incentivar a libertação de algum tempo para o descanso e lazer (Prazeres, 2007).

Concluímos, após consulta de diversos estudos, que uma avaliação da criança sem a participação dos pais/cuidadores, não faz qualquer sentido numa intervenção. Como tal, a avaliação da criança deverá ser um processo contínuo que permita às famílias e aos técnicos trabalharem em conjunto numa relação de colaboração, de forma a determinarem quais as necessidades da criança para assim estabelecerem um plano de intervenção (Carvalho, 2002).

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2.2.2.2. A equipa de intervenção precoce na infância

Uma das principais mudanças concetuais na IPI nos últimos anos tem a ver com o crescente reconhecimento da necessidade de uma relação entre os pais e profissionais menos hierárquica e mais colaborativa. Anteriormente, os profissionais assumiam um papel de peritos e decisores enquanto as famílias eram vistas como recetores passivos. Atualmente, as famílias devem assumir um papel de participantes ativos, a quem cabe decidir sobre os seus filhos, devendo os profissionais serem elementos facilitadores. Os pais/família tomam a decisão e assumem a responsabilidade depois de devidamente informados pelos profissionais. Para Boavida e Borges (2003), a família deve ser encarada pelos profissionais como parte da solução e não parte do problema.

Leandro e Christoffel (s.d.), referem que é de extrema importância que o encaminhamento não seja sentido pela família como uma crítica ou como uma “ameaça”, mas sim como um serviço que lhe é prestado e a que tem direito. Muitas vezes, as instâncias que intervêm são sentidas como “intrusos” pelas famílias e até como “objetos persecutórios” nos casos mais patológicos.

Estas modificações implicam alterações significativas em vários aspetos da intervenção, nomeadamente nos primeiros contatos com a família, no processo de tomada de decisão, na relação entre família/profissional e na forma de prestação e de organização dos apoios. É assim exigido aos profissionais um processo contínuo de desenvolvimento pessoal e profissional, durante o qual devem definir/clarificar um conjunto de práticas que estabelecem a forma como escutam as famílias, como as respeitam e caracterizam, no modo como os serviços e apoios são obtidos/prestados, como as reuniões são conduzidas, como os diversos profissionais interagem e como os projetos estão estruturados (Pereira & Serrano, 2010). Uma IPI pressupõe a coexistência pacífica das opiniões e saberes dos vários técnicos envolvidos. Boavida e Borges (2003) defendem que para acontecer IPI tem que existir uma partilha de informação dentro da equipa, permitindo que a intervenção seja implementada por apenas um profissional apoiado pelos restantes elementos da equipa. Estas equipas são constituídas por profissionais de diferentes serviços.

Portugal e Santos (2003) defendem que ao nível de cada equipa local deverá existir um técnico de intervenção direta junto da família (visitas domiciliárias [VD]) que, a longo prazo,

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irá prevenir o aparecimento de futuros problemas pessoais, sociais e económicos no seio da família.

Em concordância com Silva (2001), a falta de colaboração entre profissionais dos diferentes serviços (serviço social, saúde) e a equipa de intervenção precoce, constitui um obstáculo à implementação de práticas e intervenções na criança e família. Explica a falta de colaboração pelo facto de existir pouca formação na área. Revela-se, por isso, necessário apostar na formação e sensibilização dos profissionais para que de uma forma articulada e coordenada se consiga, com base nos recursos existentes, na família e na comunidade, prestar a cada criança e sua família um apoio individualizado que dê resposta às suas necessidades e aspirações.

2.3. O papel do enfermeiro especialista em enfermagem comunitária na

intervenção precoce na infância

Está preconizado que os programas de IPI devem, sempre que possível, decorrer no meio ambiente onde vive a criança. Habitualmente, a sinalização é geralmente feita pelo hospital/centos de saúde, creche, jardim infantil ou pela própria família onde a criança se insere.

A criança nasce, geralmente, em ambiente hospitalar e recebe cuidados tanto da equipa de enfermagem (cuidado profissional), como da mãe e da família (cuidado familiar). Estes cuidados são continuados pelo enfermeiro de família quando se desloca ao domicílio ou quando a criança acede ao sistema nacional de saúde.

O encaminhamento/sinalização de uma criança pode ser efetuado por qualquer pessoa ou entidade, desde que a criança tenha até 6 anos de idade e possua alterações nas funções ou estruturas do corpo que limitam a participação nas atividades típicas para a respetiva idade e contexto social ou com risco grave de atraso de desenvolvimento, bem como o encaminhamento das suas famílias para os técnicos de IPI (Decreto-Lei nº 281/2009, de 6 de outubro).

Quando existe referenciação de uma criança em risco a necessitar de IPI, quer seja efetuada por enfermeiros de família, educadores, pais ou comunidade, cabe ao enfermeiro especialista orientar os membros da família e da comunidade dessa criança, reforçando a sua rede de suporte social.

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Com a devida formação, o EEEC, durante a primeira VD à criança e família, pode detetar imediatamente alguns sinais que não devem desencadear, por si só, uma intervenção, mas que ficam registados para uma melhor avaliação nas interações seguintes com a criança e sua família. Numa VD, numa consulta de planeamento familiar, de ginecologia-obstetrícia, ou de medicina materno-infantil, é possível, com a devida preparação e formação, detetar eventuais sinais precoces de risco. Detetados esses sinais, a criança deve ser encaminhada para uma consulta de avaliação mais aprofundada pela ELI da sua área geográfica.

A ELI que se articula com a UCC de Murça, é a ELI de Sabrosa, que surgiu em 2005 com o intuito de dar resposta às crianças e suas famílias referenciadas para IPI. A constituição da ELI de Sabrosa, resulta da parceria de diversas entidades, tendo-se desenvolvido ações para a implementação de um projeto de IP. Neste concelho residem famílias com carências socioeconómicas graves e com problemas ligados ao elevado consumo de álcool. Pretendeu-se, desta forma, implementar um sistema em rede, que permitisse atingir um maior número de crianças e suas famílias. Reunidos os parceiros (Equipa de Coordenação dos Apoios Educativos [ECAE], Agrupamento Vertical de Sabrosa, Associação Portuguesa de Pais e Amigos do Cidadão Deficiente Mental [APPACDM], CS, Segurança Social), foi eleita a equipa que é constituída por duas assistentes sociais (uma da APPACDM e uma da Segurança Social), uma médica e uma enfermeira do CS de Sabrosa, uma psicóloga da APPACDM e uma educadora de infância que presta apoio às crianças com necessidades educativas especiais (Teixeira, 2005).