Avaliação da dimensões trabalho, lazer e religiosidade como indicadores de condição para recovery no agravo transtorno grave de saúde mental : dados do inquérito sobre acesso a partir da atenção básica, o funcionamento e a utilização da atenção especializ

(1)

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

EDUARDO VICENTE BILBAO

Avaliação das dimensões trabalho, lazer e religiosidade como indicadores de condição para o recovery no agravo Transtorno Grave de Saúde Mental: dados do Inquérito sobre acesso a partir da Atenção Básica, o funcionamento e a utilização da Atenção Especializada em quatro grandes cidades brasileiras.

CAMPINAS 2019

(2)

Avaliação das dimensões trabalho, lazer e religiosidade como indicadores de condição para o recovery no agravo Transtorno Grave de Saúde Mental: dados do Inquérito sobre acesso a partir da Atenção Básica, o funcionamento e a utilização da Atenção Especializada em quatro grandes cidades brasileiras.

Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título Doutor em Saúde Coletiva, na área de concentração Política, Planejamento e Gestão em Saúde.

ORIENTADORA: PROFA. DRA. ROSANA TERESA ONOCKO CAMPOS ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO

FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO

ALUNO EDUARDO VICENTE BILBAO, E ORIENTADO PELA PROFA. DRA. ROSANA TERESA ONOCKO CAMPOS

CAMPINAS 2019

(3)

(4)

EDUARDO VICENTE BILBAO

ORIENTADOR: PROFA. DRA. ROSANA TERESA ONOCKO CAMPOS

MEMBROS:

1. PROFA. DRA. ROSANA TERESA ONOCKO CAMPOS

2. PROFA. DRA. PRISCILA MARIA STOLSES BERGAMO FRANCISCO

3. PROF. DR. DEIVISSON VIANNA DANTAS DOS SANTOS

4. PROFA. DRA. EROTILDES MARIA LEAL

5. PROFA. DRA. SABRINA STEFANELLO

Programa de Pós-Graduação em SAÚDE COLETIVA da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.

(5)

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar agradeço à minha família, que, apesar de distante, sempre esteve ao meu lado neste percurso.

Agradeço, também, à minha orientadora, Profa. Dra. Rosana Onocko Campos, pela dedicação, pela paciência e por ter acreditado em mim desde o início. Aos colegas e amigos do Departamento de Saúde Coletiva da UNICAMP, especialmente, aos colegas do grupo INTERFACES pelo apoio, críticas, sugestões e colaborações valiosíssimas.

Aos colegas do Grupo de Trabalho sobre o Inquérito, membros do grupo INTERFACES, pelas trocas, o aprendizado e a dedicação.

Agradecimento especial ao colega do grupo INTERFACES Carlos A. Treichel pela incrível paciência, colaboração e atitude de cooperação.

À Rosemeire de Olanda Ferraz, do Departamento de Saúde Coletiva da UNICAMP, pelas riquíssimas contribuições.

Aos professores da Pós-graduação que tanto me ensinaram. Aos professores membros da banca.

(6)

O Sistema Único de Saúde brasileiro apresenta uma grande variedade de formas de implementação dos seus serviços em geral, e na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) em particular. A pesquisa aqui apresentada integra um

projeto mais amplo, denominado “AcesSUS - Inquérito sobre o acesso a partir

da atenção básica, o funcionamento e a utilização da atenção especializada para quatro condições traçadoras em quatro grandes cidades brasileiras”. Esta tese

teve como objetivo avaliar as dimensões trabalho, lazer e religiosidade como indicadores de condição para o recovery no agravo Transtorno Grave de Saúde Mental em usuários de Centros de Atenção Psicossocial de Campinas, Fortaleza, Porto Alegre e São Paulo. Faz-se a abordagem de conceitos seminais da Reforma Psiquiátrica brasileira como Recovery, Promoção de cidadania, Promoção dos Direitos Humanos e Reabilitação Psicossocial. Foi considerada como população do estudo o conjunto de usuários atendidos em Centros de Atenção Psicossocial adulto das cidades acima mencionadas. A seleção dos participantes se deu por amostragem aleatorizada. A amostra correspondeu a 1.642 usuários. Utilizou-se estatística descritiva para realizar a caracterização da amostra em cada um dos municípios estudados. Significância estatística foi definida como p-valor <0,05. Entendeu-se como indicativo de Recovery o início ou retomada das atividades de lazer, trabalho e religião entre os usuários que antes de sua entrada no serviço haviam relatado algum problema nessas áreas.

Foram estudadas, ainda, questões relativas às características

sociodemográficas dos usuários, itinerários terapêuticos, atividades dos usuários no serviço e as interações com a Atenção Básica. Como Resultados, destacamos que as variáveis inserção em grupos terapêuticos, referência do caso à atenção básica e consultar profissionais não médicos são fatores fortemente associados à retomada das atividades de trabalho, lazer e religião. Em relação ao trabalho, Campinas foi a cidade que melhor pontuou e os fatores associados foram o fato de consultar quinzenalmente com profissionais não médicos e frequentar grupos terapêuticos. Em relação ao lazer, a cidade que melhor pontuou foi São Paulo, onde homens apresentaram mais chances que mulheres, assim como pessoas com menor idade e pessoas que receberam explicação quanto ao diagnóstico. Em relação à religiosidade São Paulo foi a cidade que que melhor pontuou. Mais da metade dos usuários que declarou ter problemas na religiosidade antes da entrada no CAPS conseguiu retomar a religiosidade e o fator associado encontrado foi a escolaridade de até 4 anos.

PALAVRAS CHAVE:

Saúde Mental, Recovery, Reabilitação Psicossocial, Atenção Primária, Centros de atenção psicossocial.

(7)

Brazilian Public Health System offers a great variety of implementation services, in general, and in the Psychosocial Attention Network (RAPS) in particular. This research is part of bigger project called “AcesSUS – Inquiry of access from

Primary Care services, the functioning and use of specialized care services for four leading conditions in four Brazilian major cities”. This thesis aimed to

evaluate work, leisure and religion dimensions as indicators of conditions for

recovery from severe mental health disorder in patients from Psychosocial

Attention Centres in the cities of Campinas, Fortaleza, Porto Alegre and São Paulo. Through concepts like Recovery, Citizenship Promotion, Human Rights Promotion and Psychosocial Rehabilitation, an approach to the Brazilian Psychiatric Reform was made. All adult patients assisted at Psychosocial Attention Centres were the universe of this study, in the cities before mentioned. The selection of the patients was made by non-probabilistic sample. The sample was composed by 1.642 patients. Descriptive statistic was used to characterize the sample in each city. As we worked with categorical variables, we used the qui-square test to identify significant differences among the proportions presented in each city of the study. Statistical significance was defined as p-value <0,05. We considered as relevant indicator of Recovery the beginning or the resumption of activities in the three dimensions cited before of patients who had reported any kind of problems regarding work, leisure or religion, before the access to the Centre. Social-demographic characteristics of patients were also studied, as well as therapeutic itinerary, activities of patients at the Centres and Interaction with Primary Care services. As Results, it appears that the variables integration in therapeutic groups, having the case referenced to Primary Attention Care and consulting non medic professional appear to be strongly associated to the begin or resumption of activities related to work, leisure or religiosity. Regarding work, Campinas appeared to be the city with better scores and the associated factors were consulting non medic professional every fifteen days and take part of therapeutic groups. Regarding leisure, São Paulo was the city with better scores, men registered better chances to begin or resumption than women, as well as those who were younger and had received explanation about their diagnosis. Regarding religiosity, São Paulo was, again, the city with better scores, more than the half of patients with religiosity problems before entering the centers were able to return to their religious activities and the associated factor found was under four years of scholarship.

KEY WORDS

Mental Health, Mental Health Recovery, Rehabilitation, Primary Care, Psychosocial Centre.

(8)

Quadro 1 Respondentes por cidade, de acordo com o desfecho...49 Quadro 2. Síntese das associações com o início ou retomada das atividades de

trabalho após entrada no CAPS entre os municípios estudados...63

Quadro 3. Síntese das associações com o início ou retomada das atividades de

lazer após entrada no CAPS entre os municípios estudados...75

Quadro 4. Síntese das associações com o início ou retomada das atividades

religiosas após entrada no CAPS entre os municípios estudados...85

Quadro 5. Usuários que declararam ter problemas nas atividades de trabalho

antes de sua entrada no CAPS, e Usuários que declararam ter problemas nas atividades de trabalho ou não trabalhavam antes da entrada no CAPS e iniciaram ou retomaram atividade de trabalho após a entrada no serviço...86

Quadro 6. Usuários que declararam ter problemas nas atividades de lazer antes

de sua entrada no serviço CAPS, e Usuários que declararam ter problemas nas atividades de lazer antes da entrada no CAPS e iniciaram ou retomaram atividade de lazer após a entrada no serviço...86

Quadro 7. Usuários que declararam ter problemas nas atividades religiosas

antes de sua entrada no serviço CAPS, e Usuários que declararam ter problemas nas atividades religiosas antes da entrada no CAPS e iniciaram ou retomaram atividade religiosas após a entrada no serviço...87

Quadro 8. Usuários que iniciaram ou retomaram cada atividade após entrada no

(9)

Tabela 1. Caracterização sociodemográfica dos usuários incluídos no estudo de

acordo com o município. AcesSUS, 2015...53

Tabela 2. Prevalência de problemas relacionados às atividades de trabalho,

lazer e religiosidade antes da entrada no CAPS entre os usuários incluídos no estudo por município. AcesSUS, 2015...54

Tabela 3. Prevalência e razões de chance brutas de início ou retomada das

atividades de trabalho após entrada no CAPS, de acordo com as características sociodemográficas entre os usuários do município de Campinas. AcesSUS, 2015...58

Tabela 4. Prevalência e razões de chance brutas e ajustadas de início ou

retomada das atividades de trabalho após entrada no CAPS, de acordo com as demais variáveis selecionadas para o estudo entre os usuários do município de Campinas. AcesSUS, 2015...58

retomada das atividades de trabalho após entrada no CAPS de acordo com as características sociodemográficas entre os usuários do município de Fortaleza. AcesSUS, 2015...60

retomada das atividades de trabalho após entrada no CAPS de acordo com as demais variáveis selecionadas para o estudo entre os usuários do município de Fortaleza. AcesSUS, 2015...61

(10)

2015...62

atividades de trabalho após entrada no CAPS de acordo com as demais variáveis selecionadas para o estudo entre os usuários do município de Porto Alegre. AcesSUS, 2015...63

atividades de trabalho após entrada no CAPS de acordo com as características sociodemográficas entre os usuários do município de São Paulo. AcesSUS, 2015...64

retomada das atividades de trabalho após entrada no CAPS de acordo com as demais variáveis selecionadas para o estudo entre os usuários do município de São Paulo. AcesSUS, 2015...65

Tabela 11. Prevalência e razões de chances brutas de início ou retomada das

atividades de lazer após entrada no CAPS, de acordo com as características sociodemográficas entre os usuários do município de Campinas. AcesSUS, 2015...68

atividades de lazer após entrada no CAPS de acordo com as demais variáveis selecionadas para o estudo entre os usuários do município de Campinas. AcesSUS, 2015...68

(11)

AcesSUS, 2015...71

retomada das atividades de lazer após entrada no CAPS, de acordo com as demais variáveis selecionadas para o estudo entre os usuários do município de Fortaleza. AcesSUS, 2015...72

retomada das atividades de lazer após entrada no CAPS, de acordo com as características sociodemográficas entre os usuários do município de Porto Alegre. AcesSUS, 2015. ...74

retomada das atividades de lazer após entrada no CAPS, de acordo com as demais variáveis selecionadas para o estudo entre os usuários do município de Porto Alegre. AcesSUS, 2015...74

retomada das atividades de lazer após entrada no CAPS, de acordo com as características sociodemográficas entre os usuários do município de São Paulo. AcesSUS, 2015...76

retomada das atividades de lazer após entrada no CAPS de acordo com as demais variáveis selecionadas para o estudo entre os usuários do município de São Paulo. AcesSUS, 2015...77

(12)

2015...79

retomada das atividades religiosas após entrada no CAPS, de acordo com as demais variáveis selecionadas para o estudo entre os usuários do município de Campinas. AcesSUS, 2015...80

retomada das atividades religiosas após entrada no CAPS, de acordo com as características sociodemográficas entre os usuários do município de Fortaleza. AcesSUS, 2015...82

retomada das atividades religiosas após entrada no CAPS, de acordo com as demais variáveis selecionadas para o estudo entre os usuários do município de Fortaleza. AcesSUS, 2015...83

atividades religiosas após entrada no CAPS, de acordo com as características sociodemográficas entre os usuários do município de Porto Alegre. AcesSUS, 2015...84

retomada das atividades religiosas após entrada no CAPS, de acordo com as demais variáveis selecionadas para o estudo entre os usuários do município de Porto Alegre. AcesSUS, 2015...85

(13)

2015...86

retomada das atividades religiosas após entrada no CAPS, de acordo com as demais variáveis selecionadas para o estudo entre os usuários do município de São Paulo. AcesSUS, 2015...87

(14)

AB Atenção Básica

CNPqConselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CAPS Centros de Atenção Psicossocial

CAPS IJ Centros de Atenção Psicossocial Infanto-juvenil

CAPS AD Centros de Atenção a usuários de Álcool e outras Drogas ESF Estratégia de Saúde da Família

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC Intervalo de Confiança

NASF Núcleos de Apoio à Saúde da Família OMS Organização Mundial de Saúde

OR Odds Ratio

PUC Pontifícia Universidade Católica de Campinas RAS Rede de Atenção à Saúde

RAPS Redes de Atenção Psicossocial RC Razão de Chances

SM Saúde Mental

(15)

1.APRESENTAÇÃO...17 2.INTRODUÇÃO ...19 3.JUSTIFICATIVA ...24 4.OBJETIVOS...27 4.1 Objetivo Geral...27 4.2 Objetivos Específicos...27 5. REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL...28 6 RECOVERY... 32

6.1 Trabalho, Lazer e Religiosidade como proxi de Recovery... 37

7. Máscaras descritivas das quatro grandes cidades...39

8. METODOLOGIA...44

8.1. Tipo de estudo e delineamento...44

8.2. Estudo ampliado...44

8.3. População e amostra...45

8.4. Seleção dos participantes...47

8.5. Estratégia para coleta de dados...48

8.6. Controle de qualidade...48

8.7. Desfecho e sua medida...49

8.8. Variáveis de estudo...50

8.9. Análises estatísticas...50

8.10. Procedimentos éticos...52

(16)

9.2. Prevalência de problemas relacionados a trabalho, lazer e religião...54

9.3. Início ou retomada das atividades de trabalho: prevalência e fatores associados...57

9.4. Retomada das atividades de lazer: prevalência e fatores associados...67

9.5. Início ou retomada das atividades religiosas: prevalência e fatores associados...79

9.6. Síntese dos Resultados...91

9.7. Triangulação das Redes de Atenção Psicossocial de cada cidade com os resultados...95

9.8. Discussão do Resultados ...99

10. CONCLUSÕES...103

11. REFERÊNCIAS...107

12. ANEXOS...113

Anexo 1. Parecer do Comité de Ética em Pesquisa. Unicamp...113

Anexo 2. Questionário Saúde Mental...121

(17)

1. APRESENTAÇÃO

Meu fascínio pela Saúde Mental se inicia ainda durante minha graduação em Psicologia, na Argentina, no momento que tomo conhecimento de uma experiência original e inovadora, que despertou em mim o desejo de ir para Itália e conhecê-la mais profundamente. Foi no contexto da Psiquiatria Democrática Italiana que entrei em contato com os princípios da Saúde Mental ao fazer minha Especialização em Saúde Mental na Rede Pública de Atenção Psicossocial de uma cidade daquele país. Uma vez chegado ao Brasil, com o desejo de me aprimorar, e devido ao fato de estar já lecionando na Universidade, entro no Programa de Pós-graduação na PUC Campinas em 2007 e defendo o Mestrado em Psicologia Clínica em 2009. Após anos de exercício na docência universitária na área da Saúde Mental, e sempre supervisionando estagiários do curso de Psicologia na Rede de Atenção Psicossocial da cidade, ingresso em 2016 no programa de Pós-graduação do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP atraído pela ideia, não só de continuar meus estudos na área da Saúde Mental e qualificar minha atuação docente, mas também, me aprimorar como pesquisador.

Uma vez inserido no grupo de pesquisa INTERFACES entro em contato com o conceito de recovery que é um objeto de estudo de vários trabalhos deste grupo, tanto de Mestrado como de Doutorado. Assim, busco me aprofundar no conhecimento deste conceito e ofereço aos membros do grupo, junto a um colega mestrando, um seminário sobre o conceito de recovery a partir de uma revisão da literatura nacional e internacional.

Em meados de 2017, sempre no seio do grupo INTERFACES, começo a fazer parte do Grupo de Trabalho que visa se debruçar sobre os dados da

(18)

pesquisa AcesSUS que já estava em andamento havia 2 anos. Trabalhamos na consolidação do banco de dados colhidos no inquérito com usuários de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) das quatro cidades que compõem o universo daquela pesquisa. Nosso grupo ficou responsável pela coordenação da pesquisa no que diz respeito ao agravo Transtorno Mental Grave. Desta forma, meu projeto de pesquisa se delineia ao se consolidar como uma pesquisa de avaliação das dimensões trabalho, lazer e religiosidade como indicadores de

recovery.

Este texto compreende uma tese de Doutorado em Saúde Coletiva, desenvolvida na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), no Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, na Área de Política, Planejamento e Gestão em Saúde e na linha de pesquisa Saúde Coletiva e Saúde Mental, sob orientação da Profa. Dra. Rosana Teresa Onocko Campos. A pesquisa apresentada integra um projeto mais amplo,

denominado “AcesSUS - Inquérito sobre o acesso a partir da atenção básica, o

funcionamento e a utilização da atenção especializada para quatro condições traçadoras em quatro grandes cidades brasileiras”, sob coordenação do Prof. Dr.

(19)

2. INTRODUÇÃO

Nos dias de hoje, há no mundo todo, inúmeras experiências que dão conta de oferecer aos usuários dos Serviços de Saúde Mental novas formas de tratamento que superem o paradigma manicomial. Ideais como Promoção de Cidadania, Promoção dos Direitos Humanos e Civis, Reabilitação Psicossocial e Inclusão Social, entre outros, norteiam essas experiências. No contexto da Reforma Psiquiátrica Brasileira há um imperativo no que diz respeito ao compromisso ético e político com o ser humano. Fala-se atualmente em promover processos de Reabilitação Psicossocial e Inclusão Social dos doentes mentais, não mais os considerando improdutivos, perigosos ou incapazes como foram há décadas, mas, agora sim, partícipes de seu próprio destino e ativos no processo de reinserção na sociedade (CARVALHO, 2009).

Gradualmente, ao longo da história da sociedade ocidental, os antigos asilos foram substituídos pelos manicômios, que eram instituições destinadas a tratar os doentes mentais, pois tinha nascido a categoria médica de Doença Mental (CARVALHO, 2009).

Segundo afirma Carvalho (2009) há, no século XX, o aparecimento de um novo modelo que seria fruto de um processo histórico de desconstrução dos antigos hospitais gerais que tinham no isolamento e na exclusão a base de suas intervenções, e cujos fundamentos são encontrados no século XVII, em vários países europeus (CARVALHO, 2009). Segundo a autora, até o século XVIII, na Europa, os hospitais não possuíam finalidade médicas.

“Eram grandes instituições filantrópicas destinadas a abrigar os indivíduos considerados "indesejáveis" à sociedade, como os leprosos, sifilíticos, aleijados, mendigos e loucos, sendo

(20)

lugares de exclusão social. No entanto, as pessoas eram internadas nessas instituições não para serem curadas, mas, para serem separadas da sociedade à qual poderiam ameaçar, contagiar ou, ainda, para morrer em um ambiente protegido” (CARVALHO, 2009, p.17).

Se revisarmos a história do conceito de loucura, poderemos observar que somente para fins do século XVIII a loucura passa a ser percebida como uma alienação e, mais tarde, como doença que precisava ser observada, estudada, classificada e tratada. A Psiquiatria surge como uma área de saber próprio, e o manicômio se torna o local privilegiado de tratamento da doença mental (CARVALHO, 2009).

Já no século IXX, no contexto da Revolução Francesa, com o lema "Liberdade, Igualdade e Fraternidade", o alienismo veio sugerir uma possível solução para a condição civil e política dos alienados, que não poderiam gozar igualmente dos direitos de cidadania, mas que, também, para não contradizer aqueles mesmos lemas, não poderiam ser simplesmente excluídos (Amarante, 1995). O asilo tornou-se então o espaço da cura da Razão e da Liberdade, da condição precípua do alienado tornar-se sujeito de direito.

Por outro lado, no contexto brasileiro, no início do século XX encontramos os trabalhos do Dr. Ulisses Pernambucano, considerado um dos pioneiros da psiquiatria social brasileira. No hospital psiquiátrico de Juqueri, nos anos vinte, o Dr. Ozório César utilizava-se da expressão artística como instrumento terapêutico. Nesta mesma linha, na década de quarenta, destacam-se o trabalho da psiquiatra Nise da Silveira e o Museu de Imagens do Inconsciente e, nos anos sessenta e setenta, as experiências de comunidades terapêuticas desenvolvidas

(21)

em diversos Estados, em especial São Paulo e Rio Grande do Sul. Houve ainda, dezenas, provavelmente centenas, de experiências pontuais localizadas, muitas efêmeras, espalhadas pelo país, realizadas ao longo do século XX, que buscavam humanizar o atendimento ou contrapunham-se ao modelo hegemônico e, se pouco ou quase nada conseguiram mudar, serviram para lançar sementes e produzir pequenos brotos (YASUI, 2010).

A visita de Franco Basaglia ao hospital psiquiátrico em Barbacena e a desconstrução do hospital psiquiátrico Anchieta em Santos, pela ação do sanitarista David Capistrano, são alguns exemplos de ações pontuais que foram forjando o início do movimento reformista na assistência à saúde mental que, no Brasil, hoje chamamos de Luta Antimanicomial. Este movimento social se baseia na transformação da relação sociedade/louco/loucura. É um processo social que se configura na articulação de várias dimensões (...) que envolvem atores, movimentos, conflitos, (LUCHMANN e RODRIGUES, 2007). Basicamente se trata de “demarcar um campo de crítica à realidade do “campo” da saúde mental,

principalmente do tratamento dado aos “loucos” (LUCHMANN e RODRIGUES,

2007, p.403).

A Declaração de Caracas (1990, p.1), propondo um novo paradigma de atenção e reestruturação da assistência psiquiátrica, dentro dos Sistemas Locais de Saúde, institui um marco para os eixos norteadores da reforma no Brasil e em toda América Latina.

(22)

No contexto brasileiro, é aprovada a Portaria 189, de 1991, de Domingos Sávio coordenador de Saúde Mental do Ministério da Saúde, que passou a financiar procedimentos e dispositivos de incentivo a outras formas de assistência.

No Brasil, a promulgação da Lei no. 10.216 em maio de 2001 dispõe sobre a proteção e direitos das pessoas portadoras de transtorno mental e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, conhecida como a Lei da Reforma Psiquiátrica (FONSECA, 2007). Desta forma, observamos a mudança do modelo manicomial hospitalocêntrico para um modelo de base territorial como resultado de décadas de luta e militância antimanicomial. Propondo a extinção progressiva dos manicômios e a sua substituição por outros recursos assistenciais e regulamentando a internação compulsória, foi a primeira lei de deshospitalização e desmanicomialização nos países latino-americanos.

Em tese, não deveríamos ter mais a exclusão social, o cárcere privado nem a estigmatização dos sujeitos com transtornos mentais graves, senão pessoas em pleno gozo de seus direitos de cidadãos (FONSECA, 2007). Porém, ainda há no território nacional desinformação e resistência ao novo modelo, e há muitos municípios que não estão em condições de oferecer essas novas formas de tratamento mais humanizado. É possível encontrar também, em equipes de Saúde Mental e em familiares, comportamentos de esquiva, resistência, receios, discursos e práticas que se mostram como autênticas porta-vozes da cultura manicomial. Tais desconhecimentos e resistências podem indicar o quanto é difícil, para os familiares e para os serviços dos municípios, se alinhar às novas formas de trabalhar em Saúde Mental (MACEDO et al, 2015).

(23)

Segundo Amarante, reabilitar

“significa tratar o sujeito em sua existência e em relação com suas condições concretas de vida. Isto significa não lhe administrar apenas fármacos ou psicoterapias, mas, construir possibilidades. O tratamento deixa de ser a exclusão em espaços de violência e mortificação para tornar-se criação de possibilidades concretas de sociabilidade e de subjetividade” (AMARANTE, 1995, p.494).

O autor afirma também que “...O trato do sujeito em sua existência e em

relação com suas condições concretas de vida constrói possibilidades de sociabilidade e subjetividade; o processo ético de desinstitucionalização é ator principal na construção do sujeito de direitos e de poder de decisão”

(AMARANTE, 1995, p.494).

No contexto do tratamento e reabilitação a usuários da Saúde Mental, não há como pensar em condições concretas de reconstrução da subjetividade sem pensarmos na possibilidade que cada usuário em particular tem. Assim, ao ter novamente a possibilidade de estabelecer pactos, novos contratos, os portadores de transtornos mentais vêm incrementado seu poder de contratualidade na sociedade. Promoção de autonomia e cidadania, como propostas de reabilitação psicossocial, devem objetivar a inserção de pessoas secularmente estigmatizadas.

“Construir um novo lugar social para a loucura não deve restringir-se aos limites sanitários, mas estar atrelado à invenção de novos espaços e formas de sociabilidade e de participação”

(24)

3. JUSTIFICATIVA

De acordo com ANASTÁCIO & FURTADO (2012), ANTHONY (1993) e COSTA (2017), quando se trata de usuários da Saúde Mental, a retomada do Trabalho após o tratamento, a retomada de atividades vinculadas ao Lazer e à Religiosidade, a retomada de condições dignas de moradia e de direitos, o exercício da cidadania, a livre circulação pela cidade, a possibilidade de novos laços afetivos, e o contato com manifestações artísticas e culturais, entre outros, seriam fortes indicadores de recovery.

Em 2011, o Ministério da Saúde propôs formalmente a criação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), dentro das Rede de Atenção à Saúde (RAS), “a portaria 3.088 do Ministério da Saúde estabelece de forma detalhada seu

objetivo, sua composição de serviços e orientações de diagnóstico de necessidades, à semelhança de outras redes temáticas constituídas anteriormente” (AMARAL, 2018, p.19). Observamos também na Portaria 3.088

de 30 de dezembro de 2011, do Ministério da Saúde, que há uma proposta de criação da RAPS que se fundamenta na “criação, ampliação e articulação de

pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde” (BRASIL, 2011).

De acordo com ONOCKO CAMPOS et al, (2009) os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) devem ser “considerados serviços estratégicos para a

organização da rede de atenção à saúde mental em um determinado território e para a consolidação da Reforma Psiquiátrica brasileira (ONOCKO CAMPOS et

(25)

dispositivos foram incentivadas pelo Ministério da Saúde, de tal modo que o número de centros mais do que dobrou entre os anos de 2001 e 2006.

Esses autores destacam, também, a necessidade de se pensar uma abordagem avaliativa que contemple a pluralidade e interdisciplinaridade das relações entre intersubjetividade, gestão, formação proﬁssional e clínica, dimensões essas que permeiam os aspectos institucionais da Reforma Psiquiátrica, atualizados nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).

Gráfico 1. Série histórica da expansão dos CAPS. Brasil, 1998 a 2014

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS. Após

2001: Sistematização dos Estabelecimentos Habilitados por meio de portaria específica. Antes de 2001: Levantamento CAPS Disque-Saúde.

Com o intuito de reforçar nossa tese em relação à necessidade de avaliação da ação dos CAPS no Brasil, e o exponencial crescimento do número de CAPS nas últimas décadas, observamos dois dados interessantes no gráfico acima: o número de unidades no Brasil aumentou em cinco vezes entre 1998 e 2004, e a quantidade de CAPS em funcionamento no Brasil dobrou entre 2007 e 2014.

(26)

No Brasil, a avaliação em saúde constitui-se como objeto de interesse em vários momentos históricos, seja no interior da Saúde Pública institucionalizada, seja nos momentos que antecederam a implementação do Sistema Único de Saúde (FURTADO, 2014). Segundo o autor, a avaliação em saúde, inserida no contexto da Saúde Coletiva, se constitui como espaço de saberes e práticas,

“configurando um microcosmo social em busca de autonomia em relação às subáreas que compõem a Saúde Coletiva” (FURTADO, 2014, p. 2644).

Assim sendo, a relevância deste estudo encontra-se no fato de que ele contribuirá para a avaliação da efetividade da reabilitação nos serviços de Saúde Mental de quatro grandes cidades brasileiras.

(27)

4. OBJETIVOS

4.1 Objetivo Geral:

Avaliar a prevalência e os fatores associados ao Recovery dos usuários de Centros de Atenção Psicossocial de Campinas, Fortaleza, Porto Alegre e São Paulo, a partir das dimensões de Trabalho, Lazer e Religião bem como discutir os resultados tendo como pano de fundo as características das redes de atenção à Saúde de cada cidade.

4.2 Objetivos Específicos

1. Estimar a prevalência de usuários que apresentavam problemas relacionados às atividades de trabalho, lazer e religião antes do ingresso nos Centros de Atenção Psicossocial.

2. Estimar a prevalência de início ou retomada das atividades de trabalho, lazer e religião entre os usuários que haviam relatado problemas nessas dimensões, antes do ingresso nos Centros de Atenção Psicossocial.

3. Identificar os fatores associados à retomada das atividades de trabalho, lazer e religião entre os usuários que haviam relatado problemas nessas dimensões, antes do ingresso nos Centros de Atenção Psicossocial.

(28)

5. REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL

Em relação ao que neste estudo entendemos por reabilitação psicossocial, poderíamos dizer que é tudo o que estiver relacionado, de uma forma ou de outra à Inclusão Social, no contexto da Saúde Mental. Ou seja, todas as atividades “soft” relacionadas a, por exemplo, orientação dos usuários quanto à inserção/re-inserção no mercado de trabalho, formas adequadas de usufruir dos recursos comunitários de lazer, assim como estímulo a freqüentar lugares para a prática religiosa, fazem parte das atividades que, poder-se-ia dizer, estariam na esfera da Reabilitação Psicossocial.

Numa tentativa de nos aproximarmos melhor de uma possível definição da Reabilitação Psicossocial, podemos citar PITTA (2006) que traz a definição clássica da International Association of Psychosocial Rehabilitation Services:

“...seria o processo de facilitar ao indivíduo com limitações, a restauração, no melhor nível possível de autonomia do exercício de suas funções na comunidade...”. PITTA (2006, p.27)

Segundo a definição, Reabilitação Psicossocial é um processo que visa enfatizar as partes mais sadias, assim como a totalidade de potenciais do indivíduo, mediante uma abordagem compreensiva e um suporte vocacional, residencial, social, recreacional, educacional, ajustados às demandas singulares de cada indivíduo e de cada situação de modo personalizado (PITTA, 2006).

Por outro lado, para a Organização Mundial de Saúde (OMS) o conceito de Reabilitação Psicossocial seria aquele conjunto de atividades que sejam capazes de maximizar as oportunidades de recuperação dos indivíduos e, também, capazes de minimizar os efeitos desabilitantes de cronificação das

(29)

doenças através do desenvolvimento de insumos individuais familiares e comunitários. (PITTA, 2006).

SARACENO (2006) afirma que reabilitação é uma estratégia que implica muito mais do que simplesmente passar um usuário de um estado de “desabilidade” a um estado de habilidade, de um estado de incapacidade a um de capacidade. Segundo o autor, seria muito mais um processo de reconstrução, a obtenção de um exercício pleno de cidadania. O autor afirma também que reabilitação seria, não só uma estratégia técnica, senão também, uma estratégia global. Concordar com isto, implicaria numa mudança total, de toda a política pública dos serviços de saúde mental, incluindo os programas, através dos quais as políticas se implicam, se realizam, e que seriam estas que devem ser modificadas. Por essa razão, segundo esse autor, reabilitação engloba a todos os profissionais assim como outros atores do processo saúde-doença-cuidado, ou seja, todos os usuários, suas famílias e a comunidade inteira (SARACENO, 2006).

No que diz respeito ao dualismo reabilitação/contratualidade, para KINOSHITA: “.... Reabilitar pode ser então entendido como um processo de

restituição do poder contratual do usuário, com vistas a ampliar a sua autonomia”

(KINOSHITA, 2006, p.71).

Segundo o autor, dentro do campo social seriam realizadas as trocas a partir de um valor previamente atribuído a cada indivíduo, e isto seria precondição para a existência de qualquer processo de intercâmbio. Esse valor pressuposto é o que lhe daria o seu poder contratual.

(30)

“Assim, o processo de reabilitar passaria pela produção de dispositivos em que, de uma situação de desvalor absoluto, que estaria pressuposto, possa-se passar por mediações que busquem adjudicar valores aptos para o intercâmbio.” (KINOSHITA, 2006, p.72).

Recentemente ONOCKO CAMPOS et al. (2017, p.316) fizeram uma discussão original no contexto da interface Reabilitação Psicossocial e

Recovery. As autoras citam que uma série de transformações no sistema de

atenção à Saúde Mental foram disparadas, como consequência de eventos alinhados ao Movimento Nacional da Luta Antimanicomial.

“Tais transformações determinam o curso atual das políticas no Sistema de Saúde, sistema este que prioriza o desenvolvimento de redes de serviços de Saúde Mental de base territorial, em substituição ao modelo asilar manicomial”. (ONOCKO CAMPOS et al, 2017 pg 312).

Mais adiante, as autoras citam também que, no contexto brasileiro, o excesso de demandas e a escassez de tempo fariam com que “as práticas

internas do dia a dia acabem por consumir o tempo das equipes, fato este que levaria a negligenciar qualquer atividade direcionada a atividades de reabilitação que acontecem fora dos serviços de saúde” (ONOCKO CAMPOS et al. 2017,

p.317).

SERPA et al. (2014) trazem a ideia de que, depois de 30 anos de Reforma Psiquiátrica Brasileira haveria, ainda, o grande desafio de tornar a experiência subjetiva de cada usuário o eixo central do projeto terapêutico, para, assim,

(31)

alinhá-lo ao processo de reabilitação, que permita uma melhor compreensão da própria experiência, reduzindo o estigma e criando possibilidades de recovery. A noção de recovery se estabelece aqui como um imperativo na medida em que se observa a necessidade de que os usuários da saúde mental possam se posicionar como cidadãos, possam ir além do diagnóstico psiquiátrico e possam, assim, usufruir dos seus direitos garantidos pela Constituição. Afirmamos, também, que na realidade brasileira o acesso ao transporte público e à habitação, entre outros direitos, ainda estariam muito limitados, inclusive para pacientes psiquiátricos diagnosticados (ONOCKO CAMPOS et al., 2017).

Vemos também com PARANHOS-PASSOS e AIRES (2013) quanto se faz necessário questionarmos o modo que temos de pensar a doença mental. Segundo as autoras, não é suficiente modificar os locais de atendimento se não forem modificadas as representações associadas à doença mental. Temos que fazer um movimento que dissocie a loucura da violência, da improdutividade e da incapacidade de articulação social.

Mesmo com o objetivo de interação entre os usuários e a sociedade, está ainda percebe o portador de sofrimento psíquico como alguém desacreditado, sujeito da desrazão. Nesse sentido, as mudanças no contexto da saúde mental não devem ocorrer somente nos modos de tratamentos das instituições, mas com toda a comunidade, implicando as pessoas nesse processo de acreditar nas potencialidades dos sujeitos.

(32)

6. RECOVERY

Segundo a literatura, “...a noção de recovery surgiu na década de 1980,

nos EUA, em meio a um movimento de usuários dos serviços de saúde mental, que propuseram um modelo mais otimista de empoderamento pessoal e político do psicótico, a partir da crítica do modelo kraepeliano, no qual a doença mental é vista como algo irreversível, resultando em uma deterioração progressiva e sem volta” (ANASTÁCIO e FURTADO, 2012, p.75). De acordo com os autores,

a definição de Recovery não está relacionada à remissão absoluta dos sintomas, mas à superação dos efeitos de ser um “paciente psiquiátrico”. DAVIDSON (2003) e FARKS (2007) referem o estigma, a pobreza, o desemprego, o isolamento social, a perda de um papel social, a perda do senso de si e do sentido da vida como problemas dessas pessoas (DAVIDSON, 2003; FARKS, 2007 apud LOPES, 2011: 33).

Recovery não significa cura, se esta for vista como a ausência da doença. Mas, pode significar cura se consideramos que é uma nova atitude, um novo modo de vida, uma experiência única de reconquista da esperança, da confiança pessoal, da participação social, do autocontrole sobre a própria vida e da superação da carreira de paciente psiquiátrico (ANTHONY,1993. p. 527). Uma

das estratégias de recovery é justamente desafiar o conceito de doença e se referir a sintomas, pois se compreende o transtorno mental como uma reação ao sofrimento vivido, naturalizando isso, indicando que muitas pessoas passam por isso e reagem de diferentes formas.

(33)

O autor também descreve recovery “como um processo pessoal e único

de mudança de valores, sentimentos, objetivos, habilidades e papéis”.

(ANTHONY,1993. p. 527)

WHITE (2000) enfatiza a questão relacionada à importância do sentido que faz, para um paciente, viver sua vida com significado em sua comunidade. O autor afirma que “o Sistema de Saúde e a sociedade deveriam investir nos

princípios que sustentam o recovery do adoecimento psíquico, ou seja, que é possível a pessoa com doença mental viver uma vida com significado em sua comunidade. O preconceito com o transtorno mental deveria ser combatido, devendo ser oferecidos uma ampla variedade de serviços orientados para o recovery do indivíduo” (WHITE, 2000, p.10).

BACCARI et al. (2013) afirmam que o uso da palavra recovery(...) surgiu na década de 70 e estabeleceu-se internacionalmente nos anos 80 como novo paradigma na Saúde Mental. Segundo as autoras, o termo, cuja tradução permanece controversa, nasceu a partir de discussões de usuários que estabeleceram um conjunto de características processuais que os faziam sentir retomando os rumos de sua própria vida, após terem sido diagnosticados como portadores de transtorno mental grave. Ainda, seria de interesse para o campo da Saúde Coletiva o conceito ampliado de recovery, de forma a aproximá-lo das práticas em Saúde Mental nos serviços estabelecidos, a partir da Reforma Psiquiátrica Brasileira (BACCARI et al. 2013).

DEEGAN propõe que recovery se refere muito mais à experiência real vivida das pessoas a partir do momento que aceitam o desafio e vão além das incapacidades. DUARTE (2007) por sua vez, traz a noção de recovery que

(34)

controle das pessoas sobre as decisões importantes que afectam a sua vida e da participação na vida das suas comunidades, através da (re)aquisição de papéis sociais significativos ao nível do emprego, educação ou da família”

(DUARTE, 2007, p.128). Segundo a autora o recovery tem também uma dimensão social e política, para além da pessoal, implicando a reclamação da igualdade de oportunidades, dos direitos civis e da cidadania.

Por outro lado, O’CONNELL et al. (2005) afirmam que “entre os princípios

do recovery estariam a retomada da cidadania, envolvimento em atividades que façam sentido ao usuário, assumir o controle da própria vida, empoderamento e exercício dos direitos” (p.31). Poder-se-ia entender então que atividades como

retomada de um trabalho ou das práticas religiosas, assim como exercer o direito ao lazer e tempo livre seriam indicadores de recovery.

Entendemos a pessoa com doença mental, o paciente que não só foi diagnosticado como portador de transtorno mental grave, senão que tem visto empobrecida sua vida social e afetiva. Se por um lado, podemos citar a irreversibilidade, a cronificação dos quadros psiquiátricos graves, por outro lado, também destacamos a possibilidade do usuário transitar por esse processo de superação dos efeitos de ser um “paciente psiquiátrico”, que independe da remissão dos sintomas, que a literatura chama de Recovery.

Focado em usuários dos serviços de Saúde Mental, com transtorno mental, o conceito traz a ideia de que é possível a pessoa viver uma vida com significado em sua comunidade, que é possível que possa sentir que está retomando os rumos de sua própria vida. Nesta perspectiva, é possível pensar que o usuário dos serviços de SM venha a ter um senso de esperança e acreditar na possibilidade de, acompanhado por desejo e motivação, se envolver em

(35)

atividades significativas, expandindo e ocupando um papel social significativo fazendo contribuições sociais.

Nos Estados Unidos há um movimento mais interessado em produzir mudanças na sociedade para acomodar pessoas vivendo com sintomas de transtornos mentais, e um movimento dentro do campo da pesquisa científica muito interessado no tema ao constatar que pessoas diagnosticadas com um transtorno mental severo poderiam apresentar uma melhora significativa e retomar a vida mesmo depois de anos (DAVIDSON, L. et al, 2005 apud COSTA, 2017).

DAVIDSON et al. (2005) reconhecem vários elementos em comum entre os diversos conceitos de recovery estabelecidos tanto no campo científico quanto nos movimentos sociais, entre eles: renovar esperança e compromisso - ter um senso de esperança e acreditar na possibilidade de ser, acompanhado por desejo e motivação; envolver em atividades significativas, expandindo e ocupando um papel social funcional e normal e fazendo contribuições sociais; superando o estigma e a discriminação através de luta contra o preconceito; assumindo controle da própria vida; tornando-se empoderado e exercitando cidadania, através da luta por direitos e responsabilidades iguais; e o suporte mútuo (COSTA, 2017).

LOPES et al (2012) trazem uma reflexão respeito à experiência humana como sendo referida ao aspecto mais particular do fenômeno saúde-doença-cuidado, sempre a partir da perspectiva do sujeito que vive a experiência de adoecimento. Afirmam que esse fenômeno vem sendo, desde a década de 1980, crescentemente estudado no campo das ciências sociais e humanas em saúde (LOPES et al, 2012). Haveria, segundo os autores, eixos que constituiriam os

(36)

processos de transformação da assistência psiquiátrica, no mundo ocidental, em meados do século XX levando à reorientação do modelo manicomial para o modelo de atenção comunitária em saúde mental (Thornicroft, Tansella e Law, 2008). Tais processos seriam a desinstitucionalização dos pacientes de longa permanência nas instituições psiquiátricas, a criação de uma rede substitutiva de serviços comunitários de saúde mental e a progressiva (re)inserção dessas pessoas na vida social.

Por outro lado, existe uma série de movimentos sociais de usuários e familiares de usuários de serviços de saúde mental que se organizaram na direção de um modelo dito otimista de tratamento e de empoderamento pessoal e político em relação à vida. Segundo os autores, esse movimento chamou-se de recovery movement e inaugurou a concepção de que o processo de restabelecimento (recovery) das pessoas que vivenciam o adoecimento psíquico

“não é sinônimo de cura e nem simplesmente envolve o retorno a um estado pré-mórbido, ao contrário, seria um processo que envolve a própria experiência do adoecimento, a aceitação desta condição e a incorporação de novos sentidos para a experiência, a superação do estigma, o exercício da cidadania e a responsabilização pela vida” (DAVIDSON, 2003 pg. 43).

Levando em conta a centralidade do modelo de cuidado, sustentado primordialmente nos CAPS na reabilitação psicossocial brasileira, incorporou-se nesse estudo a perspectiva de recovery dos usuários, entendendo esse como um processo de superação dos efeitos de ser um usuário dos serviços de SM. Em especial, se incorporaram aspectos relativos à retomada de papéis sociais, nesse sentido, investigaram-se questões como problemas em relação ao trabalho, lazer e atividades religiosas antes do ingresso no serviço.

(37)

6.1 As variáveis Trabalho, Lazer e Religiosidade como proxi1_{de Recovery}

Esses papéis sociais a serem iniciados ou retomados pelo usuário dos serviços de SM, neste trabalho são estudados através da possibilidade de iniciar ou retomar atividades relacionadas ao Trabalho, início ou retomada de atividades relacionadas ao Lazer e início ou retomada de atividades Religiosas.

Tomamos essas variáveis como indicativas do processo de recovery assumindo que o usuário dos serviços de SM se projeta para além de sua

condição de “paciente” a partir do momento em que, esperançosamente,

vivencia o processo de re-inserção na sua comunidade, seja na sua igreja, no seu local de trabalho ou circulando pelos espaços públicos, num processo de reconstrução subjetiva e, assim, de sua cidadania.

Pode-se pensar, nesta perspectiva, na forma como esse processo pessoal de reconquista da esperança, de participação social e de “superação da

carreira de paciente psiquiátrico é vivenciada pelo sujeito e como ele vivencia o processo de mudança de valores, sentimentos, objetivos, habilidades e papéis”

(ANASTÁCIO e FURTADO, 2012, p.75).

Assim, podemos trazer a questão do início ou retomada de algum trabalho como forma de transitar pelo processo de recovery. Quando o sujeito passa a exercer uma atividade de trabalho, não só estaria fortalecendo seu próprio processo de cura, mas, também, estaria trazendo à tona “um novo eu, capaz de

tomar conta da própria vida e engajar-se num processo de transformação”

(ANASTÁCIO e FURTADO, 2012, p.75).

(38)

Também, observamos que “Embora seja uma experiência individual, o

recovery não é um processo solitário, nem acontece num vácuo. (...) O recovery envolve uma dimensão social e ocorre através da participação social e das relações com os outros. A família, os amigos, os pares, os colegas de trabalho, os vizinhos são fontes importantes de suporte e interdependência. Também o acesso aos recursos sociais como a habitação, o rendimento, o emprego, a educação são fundamentais nos processos de recovery” (DUARTE, 2007, p.

128). Ou seja, tudo que diz respeito às relações familiares, relações entre colegas de trabalho, moradia e empregabilidade estariam diretamente relacionados ao processo de recovery dos sujeitos.

FALLOT (1998) discute a relação entre recovery, narrativas e religiosidade ao afirmar que, no geral, para os sujeitos, é importante a construção de suas narrativas de recovery levando em consideração sua realidade espiritual. Segundo o autor, haveria uma relação direta entre superar os desafios de ser um paciente psiquiátrico e o processo de construção de referenciais religiosos. Um processo de construção de uma posição subjetiva orientada ao

recovery pode ser melhor constituído a partir do fato de o paciente conseguir

incluir suas crenças e religiosidade no processo de superação da doença. Por outro lado, DUARTE (2007) traz a noção de que as pessoas com experiência de doença mental e na esperança do recovery terão alcançado seus objetivos, primordialmente, através da pertença e participação efetiva nos contextos comunitários e do estabelecimento e fortalecimento de ligações com outras pessoas da comunidade. Desta forma podemos entender que, ao investigarmos atividades dos usuários direcionadas ao encontro em lugares

(39)

públicos e à sua circulação pela cidade para usufruir de atividades de lazer, estaremos conhecendo o processo de recovery.

7. Breve caracterização das redes de Saúde Mental das quatro cidades incluídas na pesquisa AcesSUS

CAMPINAS

Situada no interior estado de São Paulo, a cidade conta com 1,3 milhões de habitantes. Na sua Atenção Básica segue uma lógica ampliada da ESF, dialoga com a dinâmica Apoio Paideia: Clínica Ampliada, Cogestão, Equipes de Referência, Apoio Matricial, Colegiados Gestores e Apoio Institucional. Na gestão municipal, há 1 CAPS ADII, 2 CAPS IJ, 62 UBS, 1 Hospital Universitário com Pronto Socorro Psiquiátrico, 1 Hospital Geral com Pronto Socorro Psiquiátrico e leitos de internação, 2 Centros de Convivência. No contexto da rede de gestão púbica, a cidade conta com 1 Hospital Universitário com ambulatório e Pronto Socorro Psiquiátrico. Já no contexto da rede conveniada Campinas possui 6 CAPS III, 1 CAPS AD II, 2 CAPS AD III, 2 CAPS IJ, Núcleos de Oficinas de Trabalho, Ponto de Cultura, 5 Centros de Convivência, 2 Equipes de Consultório de Rua, 1 Unidade de Acolhimento Transitório e 20 Serviços Residenciais Terapêuticos, Unidades Básicas de Saúde em contato permanente com CAPS. Muita ênfase no matriciamento. Detalhes acerca da amostragem em

cada município podem ser encontrados no website da pesquisa AcesSUS2_.

(40)

FORTALEZA

Capital do estado de Ceará, a cidade conta com 2,4 milhões de habitantes. A gestão da saúde é responsável pelos serviços de atenção primária, secundária e terciária que compõem a rede regionalizada e hierarquizada do SUS.

A Secretaria Municipal de Saúde administra uma rede própria de serviços de saúde e mantém convênio com uma rede de hospitais e clínicas públicas, particulares ou filantrópicas.

A rede própria conta, entre outros equipamentos, com 14 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), oito hospitais secundários, um hospital terciário, um de atenção secundária e terciária, e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192). A rede conveniada é composta por clínicas e hospitais públicos, privados e filantrópicos credenciados, que prestam serviços de consultas, exames e internações.

Há na cidade redes assistenciais (RAS): Rede Assistencial da Estratégia Saúde da Família; Rede Assistencial Ambulatorial Especializada; Rede Assistencial da Urgência e Emergência; Rede Assistencial Hospitalar; Rede Assistencial da Saúde Mental. A ESF como eixo estruturante da organização do sistema municipal de saúde.

Dentre os serviços que compõem a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) do município de Fortaleza estão 15 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), sendo 06 CAPS (tipo I e II) e 01 CAPS tipo III, 06 CAPS AD e 2 CAPS IJ, 03 Serviços Residenciais Terapêuticos, 01 Cooperativa, 08 Unidades de Acolhimento, sendo 06 conveniadas, 01 Unidade de Desintoxicação na Santa

(41)

Casa, 02 Ocas de Saúde Comunitária, 11 Comunidades Terapêuticas Conveniadas, 03 Hospitais Psiquiátricos credenciados no SUS.

O acesso inicial da RAPS pode ser diretamente pelo CAPS, sendo também encaminhado pela atenção básica e/ou pelos hospitais psiquiátricos. O acesso inicial ao CAPS pode se dar pelo encaminhamento da atenção básica e/ou dos hospitais psiquiátricos e outros serviços de saúde, podendo também ser por demanda espontânea ao serviço3_.

PORTO ALEGRE

A cidade conta com 1,4 milhão de habitantes. Existem doze serviços de atenção especializada que atendem a rede de atenção psicossocial em Porto Alegre. Dentre esses serviços, 4 CAPS II: 1 de natureza pública e gestão federal (Grupo Hospitalar Conceição - GHC) e uma Empresa Pública de Direito Privado (Hospital de Clínicas de Porto Alegre - HCPA). Os outros 2 CAPS II são públicos, de gestão municipal (GCC e Cais Mental).

Quanto ao atendimento à Saúde Mental, a cidade conta com uma rede de atendimento psicossocial (RAPS) que é composta por diversos tipos de serviços, todos públicos, a exceção de 2 comunidades terapêuticas. A cidade conta com 09 equipes especializadas para atendimento integral à criança e ao adolescente, 12 centros de atenção psicossocial, 02 residências terapêuticas, 2 comunidades terapêuticas e um centro de geração de renda (Geração POA). Conta também com plantões de emergência em SM e 183 leitos de internação de SM em

(42)

hospitais gerais. As ações de apoio matricial integram serviços e equipes da AB,

NASF, CAPS, CRAS, EESCA e ESMA4_.

SÃO PAULO

A cidade conta com 20 milhões de habitantes e uma Rede própria municipal de CAPS, sendo tanto serviços organizados pela administração direta quanto nos gerenciados por contratos de gestão com OSS.

Conta também com o Hospital Albert Einstein, classificado como o melhor da América Latina, o Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, o

maior complexo hospitalar latino-americano, o Hospital Sírio-Libanês e

o Instituto do Câncer, o maior centro de oncologia da América Latina.

Quanto à Saúde Mental, os serviços CAPS (83 unidades: 25 AD, 31 Adultos, 27 Infanto Juvenil) são de porta aberta e de referência da Atenção Básica. Os CAPS estão organizados historicamente na cidade de são Paulo, que tem projetos específicos, e inseridos atualmente na RAPS. Há NASF na cidade de São Paulo apoiando as ESF de forma regionalizada, constituídas por equipe multiprofissional com dificuldade de manutenção de profissionais na periferia da cidade. Para a cidade de São Paulo as informações descritas estão disponíveis em: https://www.fcm.unicamp.br/acessus/metodologia/etapa-qualitativa/contexto-sao-paulo

Na pesquisa ampliada foram incluídas apenas as modalidades de CAPS destinados a transtorno mental grave em adultos, e excluídos os serviços voltados para uso problemático de substâncias e para público infanto-juvenil. Em São Paulo foram incluídos os 24 CAPS com maior volume de usuários, sendo

(43)

descartados os 10 serviços de menor volume. Nos demais municípios foram incluídos todos os serviços: seis CAPS III em Campinas; cinco CAPS II e um CAPS III em Fortaleza; quatro CAPS II em Porto Alegre.

Evidencia-se assim a heterogeneidade de configurações das redes assistenciais estudadas. Retomaremos essas diferenças ao discutir os resultados.

(44)

8. METODOLOGIA

8.1. Tipo de estudo e delineamento

Trata-se de um estudo transversal, analítico, conduzido com usuários de Centros de Atenção Psicossocial dos municípios de Campinas, Fortaleza, Porto

Alegre e São Paulo. O mesmo é recorte da pesquisa “Inquérito sobre o acesso

a partir da Atenção Básica, o funcionamento e a utilização da Atenção Especializada para quatro condições traçadoras em quatro grandes cidades brasileiras”, que analisou o acesso aos serviços a partir da atenção básica, além do funcionamento e a utilização da Atenção Especializada para quatro agravos, sendo eles: Hipertensão arterial grave; Gravidez de alto risco; Câncer de mama; Transtorno grave de saúde mental.

8.2 Estudo ampliado

De acordo com a descrição da Metodologia da Pesquisa AcesSUS, para analisar o acesso a partir da atenção básica, o funcionamento e a utilização da Atenção Especializada, foi elaborado um modelo teórico e analítico que utilizou estratégias de pesquisa variadas, buscando alargar o clássico referencial funcionalista. Assim, foram construídos indicadores, a partir de dados

secundários, para cada agravo (disponíveis em:

https://www.fcm.unicamp.br/acessus/metodologia/dados-secundarios),

possibilitando o estudo da magnitude, sua tendência temporal e as diferenças por localidade.

Esse primeiro diagnóstico situacional, que constituiu um pano de fundo, foi enriquecido com um estudo descritivo qualitativo do funcionamento de cada

(45)

rede municipal de serviços. Em seguida, realizou-se um inquérito de usuários dos serviços especializados, com uma amostragem aleatorizada pelo método de tempo de recrutamento e/ou sorteio nas 4 cidades estudadas, atingindo-se um total de 1.642 questionários para o agravo Transtorno Mental Grave. Maiores detalhes sobre a metodologia da pesquisa AcesSUS encontram-se disponíveis

para consulta no website do projeto AcesSUS:

https://www.fcm.unicamp.br/acessus/metodologia/inquerito-amostragem.

Em específico, em relação ao agravo de Transtorno grave de saúde mental, buscou-se traduzir as dimensões de reinserção social através das temáticas: Trabalho, Lazer e Religião. Essas temáticas foram particularmente observadas por se tratar de desfechos indicadores de recovery no tratamento dos usuários, e constituem o foco deste estudo.

8.3. População e amostra

Foi considerada como população de estudo o conjunto de usuários atendidos em Centros de Atenção Psicossocial destinados à prestação de cuidados a adultos, com transtornos mentais graves nos municípios de Campinas, Fortaleza, Porto Alegre e São Paulo. Dessa forma, não foram considerados no estudo usuários de Centros de Atenção Psicossocial da modalidade infanto-juvenil e AD - Álcool e drogas.

Nos municípios de Campinas, Fortaleza e Porto Alegre, optou-se por conduzir o estudo em todos os serviços disponíveis, a saber: 6 CAPS III em Campinas; 5 CAPS II e 1 CAPS III em Fortaleza; 4 CAPS II em Porto Alegre. Já no município de São Paulo, que durante a realização da pesquisa contava com

(46)

34 serviços, por questões logísticas, foram incluídos no estudo os 24 CAPS III com maior volume de usuários.

Para o estudo ampliado, como havia o interesse em avaliar o acesso aos serviços especializados a partir da atenção básica foi adotado, como um critério de inclusão, o encaminhamento para o serviço pela Atenção Básica. Eram ainda critérios de inclusão: estar em tratamento no serviço há menos de 3 anos, residir no município do serviço, apresentar condições cognitivas de responder ao questionário, e não estar passando por um momento de crise, hospitalização psiquiátrica ou hospitalização integral em Centros de Atenção Psicossocial III durante o período da pesquisa.

O tamanho da amostra foi definido pelo cálculo amostral, a partir da seguinte expressão algébrica que determina o tamanho de amostras para estimação de proporções:

Na expressão supracitada, P é a proporção a ser estimada; z é o valor na curva normal reduzida, correspondente ao nível de confiança utilizado na determinação do intervalo de confiança e d é o erro de amostragem. Considerando como parâmetros para o cálculo amostral P=0,50; z=1,96 e

d=0,05, nos municípios de Porto Alegre e São Paulo, a amostra a ser obtida

correspondeu a 400 usuários. Nos municípios de Campinas e Fortaleza, além dos parâmetros relatados acima, havia expectativa de estratificar os usuários em dois grupos, um de usuários provenientes da atenção básica e outro com

(47)

usuários vindos de outros pontos de atenção. A relação estimada para esses grupos deveria ser de 1:1,5. Dessa forma, para esses dois municípios, a amostra a ser obtida correspondeu a 600 usuários.

8.4. Seleção dos participantes

Ao conduzir um estudo exploratório, a fim de levantar o número de usuários atendidos em cada município, identificou-se que poderiam compor o universo da pesquisa 492 usuários em Campinas e 577 usuários em Porto Alegre. No município de São Paulo, não foi possível identificar com precisão o número efetivo de usuários nessas condições, porém havia um indicativo de que frequentavam os serviços aproximadamente 173,3 usuários/dia. Para o município de Fortaleza, não foi possível levantar essas informações.

Devido a questões de logística, houve dificuldade em atender ao critério de inclusão relacionado ao encaminhamento pela atenção básica para os municípios de Campinas e Fortaleza. Dessa forma, nestes municípios a amostra correspondeu a indivíduos que haviam sido encaminhados por diversos serviços da rede ou mesmo por demanda espontânea.

A seleção dos participantes se deu por amostragem aleatorizada. Os usuários que frequentaram o serviço no período da coleta foram acessados, e nos casos em que preenchiam o critério de inclusão, convidados a participar do estudo. Ao final do estudo de campo, o percentual de perdas nos municípios estudados, relacionados a recusas e esgotamento das capacidades logísticas, foi de 34,5% em Campinas; 12,3% em Porto Alegre e 25,8% em São Paulo. Dessa forma a população final acessada em cada município foi de 393 usuários

(48)

em Campinas; 601 usuários em Fortaleza; 351 usuários em Porto Alegre e 297 usuários em São Paulo, totalizando 1.642 indivíduos.

A descrição detalhada do cálculo do tamanho da amostra e processo de amostragem para seleção dos indivíduos que participaram da pesquisa AcesSUS, particularmente para compor a amostra relativa ao agravo Transtorno

Mental Grave, encontra-se disponível em:

https://www.fcm.unicamp.br/acessus/metodologia/inquerito-amostragem

8.5 Estratégia para coleta de dados

A aplicação dos questionários (ANEXO 2) aos usuários foi realizada nos serviços estudados entre março e setembro de 2016, por meio de aplicativo de

software. A coleta das informações foi obtida por 16 aplicadores previamente

treinados. Como não havia financiamento para pagar o transporte dos usuários ou reembolsá-los por suas despesas, as entrevistas ocorriam nos dias em que eles espontaneamente compareciam ao serviço para atendimento ou participar de alguma atividade.

8.6. Controle de qualidade

Os dados foram inseridos no banco por meio de aplicativo de software, posteriormente convertido para o programa Microsoft Excel. O controle de qualidade foi realizado pelos supervisores de campo, que realizaram a checagem de consistência dos dados. Inconsistências foram avaliadas e corrigidas quando necessário.