InsuficiênciaRespCronicaTN

I

NSUFICIÊNCIA

RESPIRATÓRIA

AGUDA

E

CRÓNICA

NA

CRIANÇA

Teresa Nunes

CLÍNICA UNIVERSITÁRIA DE PEDIATRIA

Insuficiência Respiratória

Incapacidade de efectuar as trocas gasosas de modo a

satisfazer as necessidades metabólicas

PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50mmHg

Classificação

 TIPO I/ II

 Insuficiência Respiratória tipo I (hipoxemia)

 Insuficiência Respiratória tipo II (hipercapnia com/sem hipoxemia)

Particularidades anatómicas e fisiológicas

 Via aérea mais pequena e colapsável

 Tórax mais complacente

 Músculos respiratórios > fadiga

 Diminuição mais acentuada do tónus durante o sono

 Menor ventilação colateral alveolar

 Superficie alveolar mais pequena

 Sistema imunitário menos eficiente

 Maior reactividade da via aérea

A criança tem maior susceptibilidade para

desenvolver insuficiência respiratória

Causas de Insuficiência Respiratória

Perturbação da OXIGENAÇÃO  Bronquiolite  Pneumonia grave  Atelectasia  Aspiração  Edema pulmonar  ARDS  Sépsis  Contusão pulmonar Perturbação da VENTILAÇÃO  Hipoventilação central (congénita, drogas)  Doenças neurológicas/ neuromusculares

 Doenças da parede torácica  Aumento resistência das vias

HIPOXÉMIA

Desequilíbrio da relação ventilação/ perfusão (V/Q)

ventilação e fluxo sanguíneo desencontrados nos campos pulmonares relações com pouca ou sem ventilação (V/Q=0) até zonas sem fluxo

(V/Q= infinito).

Shunt

Sangue entra no sistema arterial sem passar pelo pulmão ventilado (shunt intracardíaco/ extracardíaco)

O2 100% não resolve a hipoxémia.

Alterações difusão

HIPERCAPNIA



Hipoventilação alveolar

PaCO2= VCO2 / VA

(VCO2= produção CO2)

Ventilação alveolar (VA) = V min – V m

V min = Frequência respiratória X Volume Corrente

V m = Ventilação do espaço morto

Insuficiência Respiratória- avaliar

In APLS

Frequência Respiratória (FR)

 Varia também com a febre, dor e ansiedade.  Valorizar a variação da FR ao longo do tempo!  Taquipneia acentuada, … bradipneia

Trabalho Respiratório

 Adejo

 Tiragem supraesternal, intercostal, subcostal, global  Uso dos músculos acessórios (balanceio da cabeça)  Respiração paradoxal

Volume Corrente

 Expansão torácica

 Sons respiratórios (estridor, sibilância, gemido, gasping)

Estridor: inspiratório; obstrução vias aéreas superiores Sibilos: Expiratórios; obstrução vias aéreas inferiores Gemido: Ruído expiratório; tentativa de manter o

volume pulmonar no final da expiração (PEEP)

 Auscultação

Alarme: Ausência de murmúrio vesicular/

Oxigenação

Oximetria de pulso

 Grande valor na avaliação da insuficiência

respiratória- oxigenação

 Não é um indicador sensível de ventilação

adequada  Limitações técnicas Qdo SpO2<70% Má perfusão/ Choque Outras Hb (Carboxi Hb/ metaHb)

IMPORTANTE RECONHECER

 SINAIS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA (causa mais comum de paragem cardíaca na criança)

 Monitorização  Degradação Rápida!!

 Sinais pré terminais

 Bradicardia  Cianose  Exaustão

Gasimetria

 Avalia trocas gasosas

 Capilar /arterial/ venosa (pCO2 5-10 mmHg mais elevado)  PaO2 na gasimetria arterial

 Avaliação metabólica  Bicarbonato, lactatos  “compensação renal”

Pope, J e col. Pediatrics in Review, 2004

Insuficiência Respiratória Aguda-

Medidas gerais

A

airways

• Manter e restaurar a permeabilidade

da via aérea

B

breathing

• Corrigir a perturbação da ventilação e

oxigenação

C

circulation

• Manter o débito cardíaco e o aporte de

oxigénio aos tecidos

Assegurar a ventilação

Critérios clínicos

 Respiratórios: apneia, esforço respiratório não eficaz, exaustão

 Cardíacos: assístole, bradicardia ou taquicardia grave  SNC: coma, hipertensão intracraniana

Critérios laboratoriais  PaCO2 > 55-60 mmHg (>60-65 no RN)  PaO2 (FiO2 100%) < 50-60 mmHg (<40-50 no RN)

Insuficiência respiratória

 obstrução nasal, estridor, respiração ruidosa, disfonia, tosse,

polipneia, adejo, tiragem, sibilância, farfalheira

 Palidez, cianose, irritabilidade, recusa alimentar, vómitos  Contexto epidemiológico de infecção (família, creche), de

contacto com alergénios

Insuficiência Respiratória

História Clínica

Antecedentes Pessoais

 prematuridade, displasia broncopulmonar, sibilância recorrente, asma, dificuldades alimentares, refluxo gastroesofágico, má progressão ponderal

 Outras doenças crónicas: cardíacas, imunodeficiência, síndromes

genéticos/ polimalformativos

 Outros internamentos/terapêuticas

 Local de permanência diário (infantário, ama, mãe/avó)

Insuficiência Respiratória

História Clínica

Antecedentes Familiares

 Tabagismo (gravidez, pai/mãe, dentro de casa/carro/…)  Atopia, asma, rinite/sinusite

 Consanguinidade  Fibrose Quística

Radiografia de tórax

Deve ser considerada a relação benefício/ risco no pedido de todos os exames com uso de radiação ionizante (tomografia+++).

Hipotransparências

Hipertransparências/ Fuga de ar

-após determinação da causa-

Asma- broncodilatadores, corticóides

Fibrose Quística- broncodilatadores, mucolíticos, antibióticos Laringite- corticóides

Pneumonia- antibióticos

Depressão respiratória por opiáceos- naloxona

Secreções brônquicas abundantes- aspiração, cinesiterapia I. Card. Cong.- diuréticos, vasodilatadores, aminas

Hipertensão pulmonar- vasodilatadores pulmonares ARDS- decúbito ventral

Corpo estranho- broncoscopia

Insuficiência respiratória

Terapêuticas específicas

Insuficiência Respiratória Crónica da

Criança e Adolescente

Quando a insuficiência respiratória persiste

mais do

que um mês

, necessitando de

suporte ventilatório

ou de suplemento de oxigénio

para assegurar as

trocas gasosas necessárias às funções vitais

Insuficiência Respiratória Crónica



Menos provável a deterioração rápida



Repercussões:

 Cardiopulmonares (HT pulmonar e cor pulmonale)

Policitémia

No crescimento estaturo-ponderal Neurocomportamentais



Risco de exacerbações com insuficiência respiratória

Insuficiência Respiratória Crónica Bomba Músculos Respiratórios Parede

Torácica Central da Controlo ventilação Pulmão Vias Aéreas Grandes vias Extratorácicas Intratorácicas Pequenas vias Parênquima

Adaptado de Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children

Falência da “bomba”



hipoventilação alveolar

Diagnósticos principais:

 DNM (distrofia muscular Duchenne, atrofia muscular espinhal,

outras distrofias, miopatias)

 Escoliose congénita

 Doenças neuro-metabólicas com perturbação do controlo

Falência da “bomba”

Evolução da IR nos Doentes Neuromusculares (DNM)

A. Simonds. Chest 2006

VNI na criança- Que benefícios?

VNI no Sono

Melhoria persiste durante o dia, porque:

> Vol. corrente < microatelectasias melhor V/Q repouso nocturno dos músculos melhora o seu funcionamento

diurno

recuperação da sensibilidade do centro respiratório à

hipercapnia (>vol /min diurno)

Insuficiência Respiratória Crónica

Traqueostomia

Indicações...

Alterações via aérea

Drenagem secreções/ acentuada alteração reflexos

bulbares

Dependência extrema de ventilação



Complicações

VNI crónicos- monitorização

 Sonolência diurna, disposição diurna, cefaleias,

rendimento escolar, atenção, irritabilidade, cansaço

 Deformação torácica, escoliose, evolução ponderal  Gasimetria (pCO2/ HCO3)

 Oximetria/ETCo2

 Capacidade vital forçada, peak cough flow  Polissonografia

 Avaliação cardíaca

 Adesão à terapêutica (nº horas de VNI/cartão de dados)

DNM

Agudização respiratória

Intervenção



Drenagem secreções-

Assist®).



Optimizar a VNI

mais tempo de ventilação

reduzir a fuga máscara nasaloronasal ajustar parâmetros (se hipercapnia aumentar o

volume/minuto)



Assegurar aporte hídrico adequado

Falência do “pulmão”

Mecanismo principal

:

Desequilibrio da relação V/Q

Diagnósticos:

Falência do “pulmão”

Gold standard da terapêutica: Oxigénio

VNI apenas parecem beneficiar os doentes com: traqueomalácea

hipercapnia marcada

Insuficiência Respiratória Crónica

Terapêutica/Intervenção



Oxigenioterapia de longa duração (OLD)



Ventilação não invasiva (VNI)



Ventilação invasiva por traqueostomia



Técnicas adjuvantes da tosse



Suporte nutricional



Correcção deformidades coluna



Abordagem multidisciplinar

Prognóstico/Implicações

Progresso técnico-centífico



Muitas crianças com doenças crónicas graves e/ou

fatais sobrevivem actualmente até à idade adulta



A possibilidade de estar no domicílio implica “viver

com” suportes de tecnologia de complexidade

variável

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