UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
DOUTORADO INTERINSTITUCIONAL – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ E UNIVERSIDADE REGIONAL DO CARIRI
EGLÍDIA CARLA FIGUEIRÊDO VIDAL
QUALIDADE DO CUIDADO OBSTÉTRICO E NEONATAL: AVALIAÇÃO DE PRÁTICAS EM MATERNIDADES DA REDE CEGONHA CEARENSE
FORTALEZA 2019
EGLÍDIA CARLA FIGUEIRÊDO VIDAL
QUALIDADE DO CUIDADO OBSTÉTRICO E NEONATAL: AVALIAÇÃO DE PRÁTICAS EM MATERNIDADES DA REDE CEGONHA CEARENSE
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à conclusão do Doutorado em Enfermagem. Área de concentração: Enfermagem na Promoção da saúde.
Linha de Pesquisa: Enfermagem e Educação em Saúde
Orientadora: Profa. Dra. Priscila de Souza Aquino.
FORTALEZA 2019
EGLÍDIA CARLA FIGUEIRÊDO VIDAL
QUALIDADE DO CUIDADO OBSTÉTRICO E NEONATAL: AVALIAÇÃO DE PRÁTICAS EM MATERNIDADES DA REDE CEGONHA CEARENSE
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à conclusão do Doutorado em Enfermagem.
Data da aprovação: 27/11/2019
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________ Profª. Drª. Priscila de Souza Aquino
Universidade Federal do Ceará (UFC) - Presidente / Orientadora _______________________________________________
Profª. Drª. Alexandrina Maria Ramos Cardoso
Escola Superior de Enfermagem do Porto (ESEP) - Membro efetivo _______________________________________________
Profª. Drª. Ana Karina Bezerra Pinheiro
Universidade Federal do Ceará (UFC) - Membro efetivo _______________________________________________
Profª. Drª. Ana Kelve de Castro Damasceno Universidade Federal do Ceará (UFC) - Membro efetivo _______________________________________________
Prof. Dr. Antônio Rodrigues Ferreira Júnior
Universidade Estadual do Ceará (UECE) - Membro efetivo _______________________________________________
Profª. Drª. Maria Corina Amaral Viana
Universidade Regional do Cariri (URCA) - Membro suplente _______________________________________________
Profª. Drª. Maria do Socorro Viera Lopes
AGRADECIMENTOS
Especialmente a Deus, pela oportunidade reservada a mim e aprimoramentos diversos ao longo deste caminho, dando-me sempre forças para continuar.
À minha base, meu pai Ednaldo (in memorian) e minha mãe Consuelo - exemplo de vida e superação, uma fonte de juventude, inteligência e amor inesgotável, sempre nos enchendo de coragem, carinho e fé.
Às minhas irmãs, Enília e Ciana, meu cunhado Paulo, que estiveram sempre presentes com apoio e incentivo, e a minha aFILHAda e sobrinha Clara, pelo amor sincero, cumplicidade e alegria que ajudou a dissipar as adversidades e acalantar o coração, aí incluo nossos cães de estimação, Frederico e Bimbo.
Às mulheres participantes desta pesquisa, que aceitaram dividir conosco suas experiências de parto.
Às maternidades que deram anuência para que que essa pesquisa se concretizasse.
Aos profissionais das maternidades pesquisadas pela disponibilidade e acessibilidade.
À Fundação Cearense de Amparo à Pesquisa (FUNCAP) pela concessão de bolsa de estudos; À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela concessão de bolsa de Doutorado Sanduiche no Exterior.
Aos gestores, servidores e docentes do Departamento de Enfermagem da Universidade Regional do Cariri (URCA) pela liberação para o desenvolvimento do doutorado.
À direção do Hemocentro Regional de Crato pelo apoio e liberação para o desenvolvimento do doutorado.
Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará (UFC) que estabeleceu parceria para a turma de Doutorado Interinstitucional em Enfermagem com a URCA, grata pela oportunidade de convívio e apoio durante esse curso.
Ao Projeto de Pesquisa Saúde Sexual e Reprodutiva da UFC, grata pelo acolhimento, vivência e apoio durante o doutoramento e à equipe de coleta de dados nas quatro maternidades, dentre os quais membros do Projeto SSR.
À Escola Superior de Enfermagem do Porto (ESEP), Porto – Portugal, que acolheu a proposta de Doutoramento Sanduiche no Exterior, e à Profa. Alexandrina Cardoso que aceitou me orientar em Portugal, e tão bem me acolheu.
Ao Centro Hospitalar de Póvoa de Varzim e Vila de Conde, Portugal, que oportunizaram a imersão em experiências portugueses na atenção ao parto, muito ricas para meu aprendizado.
Aos membros da banca avaliadora, professores Drs. Alexandrina Maria Ramos Cardoso, Ana Karina Bezerra Pinheiro, Ana Kelve Castro Damasceno, Antônio Rodrigues Ferreira Júnior, Maria Corina Amaral Viana e Maria do Socorro Vieira Lopes, pela solicitude e disponibilidade em contribuir com o aperfeiçoamento da tese.
Ao estatístico Antônio Brazil Júnior e ao Núcleo de Apoio ao Pesquisador do complexo de hospitais da UFC, pelo apoio fundamental, afetuoso e acolhedor. Grata pelas valiosas lições para desbravar esse mundo de interações numéricas e suas representatividades.
Aos colegas de doutorado que me permitiram compartilhar preciosos momentos e lições.
Às amigas que esse doutorado me presenteou, Lara Leite, Natália Rodrigues, Thatiana Maranhão, Luciana Vieira e Hélia Mello, que ganharam um lugar de honra no meu coração.
Finalmente, com receio de esquecer algum nome, gostaria de agradecer aos muitos amigos e amigas, familiares, estudantes e colegas, que estiveram de alguma forma presentes durante a realização deste trabalho.
As necessidades da mulher no parto são todas de senso comum: segurança, silêncio e qualidade.
RESUMO
Objetivou-se avaliar a qualidade do cuidado obstétrico e neonatal em hospitais cearenses habilitados pela Rede Cegonha. Estudo avaliativo, exploratório e transversal, usando o modelo Quality Maternal Newborn Care em seu componente central Categorias Práticas. Estudo desenvolvido em quatro maternidades referências na atenção obstétrica nas macrorregiões de saúde no Ceará, com 440 puérperas. Foram utilizados instrumentos de coleta dos dados com base em padrões de qualidade do cuidado obstétrico e neonatal propostos pela Organização Mundial de Saúde. A avaliação envolveu cinco padrões de qualidade do cuidado, cinco declarações de qualidade e 37 indicadores. A coleta ocorreu entre março de 2017 e maio de 2018. Os dados foram compilados e analisados estatisticamente pelo software Statistical Package for the Social Sciences®, versão 24.0. A análise exploratória utilizou os testes estatísticos Qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher, Razão de Verossimilhança para as associações e regressão logística. Projeto aprovado por Comitês de Ética em Pesquisa. Dos padrões analisados, a prevalência do grau de adequação foi 32,1% nas Práticas baseadas em evidências para o cuidado de rotina, 14,5% na Comunicação efetiva, 30,6% no Respeito e preservação da dignidade, 77,4% no Suporte emocional e 43,4% nos Recursos humanos competentes e motivados, com adequação apenas no Suporte Emocional, globalmente. Nas comparações entre as maternidades, houve grande variação na maioria dos padrões, cuja adequação no padrão Práticas baseadas em evidências para o cuidado de rotina variou de 1,1% a 53%, de zero porcento a 53,2% no padrão Comunicação efetiva, 10,8% a 38,3% no padrão Respeito e preservação da dignidade, de 8,9% a 45% no Padrão Suporte Emocional, e de 10,8% a 38,5% no padrão Recursos Humanos Competentes e Motivados, com diferença estatística entre as instituições em todos os padrões. Verificou-se correlação da satisfação da mulher quanto à qualidade do cuidado e a adequabilidade dos cuidados em três padrões avaliados: cuidados durante o parto, respeito e a privacidade, e apoio emocional. Globalmente, não ocorreu relação entre a adequação do padrão e a satisfação das mulheres com as informações e os cuidados recebidos dos profissionais. Conclui-se que houve diferença estatística em 28 dos 37 itens avaliados e a maternidade 3 apresentou melhor proporção global em todos os padrões, enquanto a maternidade 1 teve pior proporção. 16 indicadores apresentaram adequação da qualidade do cuidado com oito aspectos mais fortalecidos globalmente: ocitocina na prevenção da hemorragia pós-parto; oferta de opções para alívio da dor; amamentação na primeira hora; alimentação exclusiva com leite materno
até a alta; permissão antes de exame ou procedimento; respeito às necessidades religiosas e culturais; acompanhante de escolha da mulher; e, satisfação com as orientações oferecidas ao acompanhante. Evidenciou-se que as práticas de cuidado materno e neonatal apresentam uma heterogeneidade quanto à adequação dos indicadores. Refuta-se a tese de que as práticas de cuidado materno e neonatal em mulheres que tiveram partos normais, em maternidades de referência da Rede Cegonha, estão condizentes com Padrões de Qualidade da OMS, em consonância à mudança de paradigma proposta com a Rede Cegonha brasileira.
Palavras-chave: 1. Qualidade do Cuidado. 2. Obstetrícia. 3. Saúde materno-infantil. 4. Avaliação de serviços de saúde. 5. Estudo avaliativo. 6. Enfermagem. 7. Avaliação em Saúde. 8. Serviços de Saúde Materna.
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate the quality of obstetric and neonatal care in Ceará- hospitals enabled in Rede Cegonha. Evaluative, exploratory and cross-sectional study using the Quality Maternal Newborn Care model in its central component. Study developed in four maternity hospitals references in obstetric care in health macroregions in Ceará, with 440 puerperal women. Data collection instruments were used based on the quality standards of obstetric and neonatal care proposed by the World Health Organization. The evaluation involved five quality of care standards, five quality statements and 37 indicators. Data were collected between March 2017 and May 2018. Data were compiled and statistically analyzed using the Statistical Package for Social Sciences® software, version 24.0. Exploratory analysis used Pearson's chi-square, Fisher's exact, Likelihood Ratio for associations and logistic regression tests. Project approved by Research Ethics Committees. Of the patterns analyzed, the prevalence of adequacy was 32.1% in Evidence-Based Practices for Routine Care, 14.5% in Effective Communication, 30.6% in Respect and Preservation of Dignity, 77.4% in Emotional support and 43.4% in competent and motivated human resources, with adaptation only in Emotional Support, globally. In comparisons between maternities, there was wide variation in most standards, whose adequacy in the standard Evidence-based practices for routine care ranged from 1.1% to 53%, from zero percent to 53.2% in the Effective Communication pattern, 10.8% to 38.3% in the Respect and Preservation of Dignity standard, 8.9% to 45% in the Emotional Support Standard, and 10.8% to 38.5% in the Competent and Motivated Human Resources standard. statistical difference between institutions in all standards. There was a correlation between women's satisfaction with quality of care and adequacy of care in three assessed patterns: care during childbirth, respect and privacy, and emotional support. Overall, there was no relationship between the adequacy of the standard and women's satisfaction with the information and care received from professionals. It was concluded that there was a statistical difference in 28 of the 37 items evaluated and maternity 3 had a better overall proportion in all patterns, while maternity 1 had a worse proportion. 16 indicators showed adequate quality of care with eight globally strengthened aspects: oxytocin in the prevention of postpartum hemorrhage; offering options for pain relief; breastfeeding in the first hour; exclusive breastfeeding until discharge; permission before examination or procedure; respect for religious and cultural needs; companion of choice of the woman; and satisfaction with the guidance offered to the
companion. It was evidenced that the practices of maternal and neonatal care present a heterogeneity regarding the adequacy of the indicators. It is argued that maternal and neonatal care practices in women who had normal births in reference Stork Network maternity hospitals are consistent with the WHO Quality Standards, in line with the proposed paradigm shift with the Brazilian Stork Network. .
Keywords: Health Evaluation. Maternal Health Services. Maternal and Child Health. Obstetrics. Quality of health care. Chirdbirth. Practice. Maternal Health Services – standards. Obstetric nursing. Midwifery.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 WHO Framework Qualidade dos Cuidados para Saúde Materna e Neonatal
41
Figura 2 The framework Quality Maternal Newborn Care 47
Figura 3 Componente central do framework Quality Maternal Newborn Care 51
Figura 4 Distribuição das macrorregiões de saúde no Ceará 53
Figura 5 Complicações na gestação atual 72
Figura 6 Distribuição da adequação dos padrões de qualidade do cuidado obstétrico e neonatal de maternidades da Rede Cegonha
76
Figura 7 Distribuição da adequação dos padrões de qualidade do cuidado obstétrico e neonatal por maternidades da Rede Cegonha.
77
Figura 8 Proporção de monitorização de pressão arterial, pulso e temperatura durante o parto
79
Figura 9 Métodos não farmacológicos para alívio da dor do parto 80
Figura 10 Problemas pós-natais 82
Figura 11 Habilidades dos profissionais de saúde quanto as informações e aconselhamento
88
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Distribuição dos aspectos definidores sobre Qualidade do Cuidado Materno e Neonatal
37
Quadro 2 Distribuição da tipologia de qualidade dos cuidados de saúde, segundo o modelo, qualidade de estrutura, qualidade do processo e qualidade do resultado
39
Quadro 3 Padrões de Cuidado, Declarações e Medidas de Cuidado selecionados 59
Quadro 4 Síntese das modificações nos instrumentos de coleta de dados após validação
63
Quadro 5 Informações e aconselhamento recebidos por mulheres antes da alta da maternidade.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição de puérperas quanto as características sociodemográficas. Ceará, Brasil, 2018.
68
Tabela 2 Distribuição de puérperas quanto à história obstétrica e gestação atual. Ceará, Brasil, 2018
71
Tabela 3 Distribuição de puérperas quanto aos dados do parto, Ceará, Brasil, 2018
73
Tabela 4 Distribuição de indicadores de qualidade das práticas obstétricas e neonatais para o Padrão Práticas Baseadas em Evidências para o Cuidado de Rotina. Ceará, Brasil, 2018.
78
Tabela 5 Distribuição de indicadores de qualidade das práticas obstétricas e neonatais para o Padrão Comunicação Efetiva. Ceará, Brasil, 2018.
85
Tabela 6 Distribuição de indicadores de qualidade das práticas obstétricas e neonatais para o Padrão Respeito e Preservação da Dignidade. Ceará, Brasil, 2018.
91
Tabela 7 Distribuição de indicadores de qualidade das práticas obstétricas e neonatais para o Padrão Suporte Emocional, Brasil, 2018.
95
Tabela 8 Distribuição de indicadores de qualidade das práticas obstétricas e neonatais para o Padrão Recursos Humanos Competentes e Motivados. Ceará, Brasil, 2018.
97
Tabela 9 Resultados da relação estimada da adequação das práticas por padrões de qualidade e das maternidades sobre a satisfação das mulheres na dimensão correspondente. Ceará, 2018.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AM Aleitamento Materno ANS Agência Nacional de Saúde APS Atenção Primária à Saúde
CE Ceará (Estado)
CEP Comitê de Ética em Pesquisa CIB Comissão Intergestores Bipartide
CINAHL Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature CIPD Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento CMCP Cuidados Maternos Centrados na Pessoa
CPN Centro de Parto Normal
DARE Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness DNT Doenças não-transmissíveis
EAS Exame de elementos e sedimentos anormais
FEBRASGO Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia FNUAP Fundo das Nações Unidas para as Populações
GAR Gestação de Alto Risco GRH Gestação de Risco Habitual GM Gabinete do Ministro HAC Hospital Amigo da Criança
Hb Hemoglobina
HIV Human imunodeficiency human / Vírus da Imunodeficiência Humana
Hct Hematócrito
IG Idade gestacional
JICA Agência de Cooperação Internacional do Japão
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MDM Metas de Desenvolvimento do Milênio
MIF Mulheres em idade fértil
MedLine Medical Literature Analysis and retrieval System On-line MS Ministério da Saúde
NS Pesquisa Nascer Saudável
ODS Objetivos de Desenvolvimento Sustentáveis OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas OPAS Organização Pan-americana da Saúde
PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PHPN Programa Nacional de Humanização do Parto Normal e Nascimento PIT População em idade de trabalho
PPA Protocolo Parto Adequado
PR Paraná (Estado)
QNMC Quality Newborn Maternal Care / Qualidade do Cuidado Materno e Neonatal
QC Qualidade do Cuidado QoC Quality Care
RAS Rede de Atenção à Saúde
RC Rede Cegonha
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
ReHuNa Rede pela Humanização do Parto e do Nascimento RMM Razão de Mortalidade Materna
RN Recém-nascido
SUS Sistema Único de Saúde
SPSS Statistical Package for the Social Sciences TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UCI Unidades de cuidados intermediários
UFC Universidade Federal do Ceará
UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization UTI Unidade de Terapia Intensiva
VDRL Veneral desease research lues X2 Teste Qui-quadro de Pearson
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 18
2 PRESSUPOSTO 26
3 OBJETIVOS 27
4 ESTADO DA ARTE 28
4.1 Marcos históricos na assistência obstétrica 28
4.2 Qualidade do cuidado: dimensões e perspectivas 36
5 REFERENCIAL TEÓRICO: QUALITY MATERNAL NEWBORN CARE 46
6 MÉTODOS 52 6.1 Delineamento do estudo 52 6.2 Local do estudo 53 6.2.1 Maternidade 1 55 6.2.2 Maternidade 2 55 6.2.3 Maternidade 3 56 6.2.4 Maternidade 4 56 6.3 População e amostra 57
6.4 Procedimentos para coleta de dados 58
6.4.1 Treinamento dos coletadores 58
6.4.2 Instrumentos de coleta de dados 58
6.4.3 Validação dos instrumentos de coleta de dados 63
6.4.4 Fases da coleta de dados 64
6.5 Aspectos Éticos e Legais 65
6.6 Organização e análise dos dados 66
7 RESULTADOS 68
7.1 Caracterização das puérperas quanto ao perfil sócio demográfico e obstétrico
68
7.2 Avaliação da qualidade das práticas obstétricas e neonatais em mulheres que tiveram parto norma
75
7.3 Adequação da qualidade das práticas obstétricas e neonatais em maternidades cearenses
96
8.1 Caracterização das puérperas quanto ao perfil sociodemográfico e obstétrico
102
8.2 Avaliação da qualidade das práticas obstétricas e neonatais realizadas em mulheres que tiveram parto normal
112
8.3 Adequação da qualidade do cuidado obstétrico e neonatal e sua relação com a satisfação
159
9 CONCLUSÃO 163
REFERÊNCIAS 167
APÊNDICE A - FORMULÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO 182
APÊNDICE B - FORMULÁRIO DE ENTREVISTA COM AS PUÉRPERAS
184
APÊNDICE C - FORMULÁRIO DOS DADOS DOS PRONTUÁRIOS 188
APÊNDICE D – CARTA CONVITE AOS JUIZES 189
APÊNDICE E – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO - (Juízes)
191
APÊNDICE F– INSTRUMENTO DE VALIDAÇÃO 193
APÊNDICE G– OFICIO SOLICITANDO ANUÊNCIA DA INSTITUIÇÃO 195 APÊNDICE H – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO (Coordenador)
197
APÊNDICE I – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO - (Puérperas)
199
ANEXO A – PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO (POP) DO TREINAMENTO PARA COLETA DE DADOS
202
ANEXO B - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
(UFC – MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND)
203
ANEXO c - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
(UNICATÓLICA - CENTRO UNIVERSITÁRIO CATÓLICA DE QUIXADÁ)
