Câncer do colo uterino, hpv e exame papanicolaou: uma reflexão acerca dos conhecimentos das mulheres

(1)

Uterine column cancer, HPV and Papanicolaou experiment: a

reflection on women's knowledge

Câncer do colo uterino, hpv e exame papanicolaou: uma reflexão acerca dos conhecimentos das

mulheres Cáncer del colo uterino, hpv y examen papanicolaou: una reflexión sobre los conocimientos de las mujeres

ABSTRACT

Objective: To reflect on women's knowledge regarding the Pap smear and the relationship between HPV and cervical cancer according to the specialized literature. Methodology: A descriptive, reflexive analysis type study. Results: The results found in the present study demonstrated that there is a lack of women's knowledge about the importance of the Pap test. Conclusion: Women's lack of knowledge on the subject, consequently, leads to high mortality rates due to these neoplasms in Brazil.

RESUMO

Objetivo: Refletir sobre o conhecimento das mulheres quanto o exame Papanicolaou e a relação entre o HPV e o câncer do colo uterino segundo a literatura especializada. Metodology: Estudo descritivo, do tipo análise reflexiva. Resultados: Os resultados encontrados no presente estudo demonstraram que existe uma falha no conhecimento das mulheres sobre a importância do exame de Papanicolaou. Conclusão: A escassez do conhecimento, por parte das mulheres sobre o tema, consequentemente, acarreta em altos índices de mortalidade por essas neoplasias no Brasil.

RESUMEN

Objetivo: Reflejar sobre el conocimiento de las mujeres como el examen Papanicolaou y la relación entre el HPV y el cáncer del cuello uterino según la literatura especializada. Metodología: Estudio descriptivo, del tipo análisis reflexivo. Resultados: Los resultados encontrados en el presente estudio demostraron que existe una falta en el conocimiento de las mujeres sobre la importancia del examen de Papanicolaou. Conclusión: La escasez del conocimiento, por parte de las mujeres sobre el tema, consecuentemente, acarrea en altos índices de mortalidad por esas neoplasias en Brasil.

Laynara Maria das Graças Alves Lobo¹ Mayron Morais Almeida² Francisco Braz Milanez Oliveira³

ISSN: 2447-2301

¹Enfermeira. Especialista em Oncologia pela Faculdade de Ciências e Tecnologia do Maranhão - FACEMA. Caxias – MA. Brasil. E-mail: laynara_cx@hotmail.com.

¹Enfermeiro. Especialista em saúde da família e gestão hospitalar. Caxias – MA. Brasil. E-mail: mayronmorais@outlook.com.

²Professor, mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Piauí. Docente da FACEMA. Teresina-PI. E-mail: Braz_cm@hotmail.com.

Descriptors Uterine Cervical Neoplasms. Papanicolaou. Women's Health.

Descritores Neoplasias do Colo do Útero. Teste de Papanicolaou. Saúde da Mulher.

Descriptores Neoplasias del Cuello Uterino. Prueba de Papanicolaou. Salud de la Mujer.

Sources of funding: No Conflict of interest: No

Date of first submission: 2018-02-07 Accepted: 2018-03-08

Publishing: 2018-03-20

Corresponding Address Francisco Braz Milanez Oliveira Faculdade de Ciências e Tecnologia do Maranhão - FACEMA, Caxias-MA. Endereço: Rua Aarão Reis, 1000. Centro. Bairro Centro, CEP: 65600- 000.

Telefone: +55 (99) 3222-6800.

(2)

INTRODUÇÃO

O câncer do colo do útero é causado pela infecção persistente por alguns tipos oncológicos de Papilomavírus Humano (HPV). Contudo, em alguns casos, podem ocorrer alterações nas células que poderão evoluir para o câncer. Tais alterações podem ser facilmente detectadas no exame preventivo (Papanicolaou). O câncer do colo do útero é a segunda neoplasia mais incidente nas mulheres e na maioria dos casos, são curáveis, com isso nota-se a importância a realização periódica deste exame (1)_.

O exame citopatológico consiste na análise das células oriundas da ectocérvice e da endocérvice que são extraídas por raspagem do colo do útero (2)_{. O exame}

citopatológico encontra-se entre as medidas preventivas realizadas pelos meios de saúde no combate ao câncer do colo do útero. Trata-se de um rastreamento feito em mulheres que se encontram em margens de risco, iniciando-se em mulheres a partir de 25 anos a 60 anos. Contudo deixam uma parcela da população feminina de fora.

Assim a importância da tomada de medidas preventivas é evidente. Um dos meios atuais mais eficazes na prevenção é o uso da vacina contra o HPV. No ano de 2014, houve uma quando campanha de vacinação de adolescentes contra o vírus HPV, esta é uma maneira de combate ao estado inicial de uma possível evolução do HPV para o Câncer Uterino, essas vacinas foram desenvolvidas com o objetivo de diminuir o número de infecções pelo HPV e como consequência a diminuição da incidência do câncer de colo de útero (3;4)_.

Além de tudo, nota-se que as mulheres ainda não sabem expressar as reais finalidades do Papanicolaou, tal como o cumprimento do seu papel principal de rastreamento e detecção precoce de câncer de colo uterino, ou secundário, que seria o diagnóstico de vulvovaginites. Portanto, evidencia- se um déficit de conhecimento acerca desse exame imprescindível à saúde sexual e reprodutiva da mulher.

Embora não saibam o real objetivo do exame Papanicolaou, um estudo mostrou uma boa adesão ao exame preventivo para câncer do colo do útero na faixa etária de 25 a 59 anos (3)_.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo do tipo analise reflexiva, considerando a relevância do tema, buscando conhecer sob a luz da literatura e identificando as principais discussões sobre o tema e possíveis intervenções educativas de enfermagem, além de contribuir para a prática diária de cuidados com o público feminino, principalmente na atenção primária em saúde.

Para lançar o início das discussões, foi realizado uma revisão bibliográfica, que segundo Gil (5)_{é aquela que}

reuni ideias oriundas de diferentes fontes, visando construir uma nova teoria ou uma nova forma de apresentação para um assunto já conhecido. Após essa etapa de pesquisa de estudos, os autores sintetizaram as principais ideias e discussões disponíveis na literatura afim de promover um debate ímpar sobre o tema (6)_.

CANCER DO COLO UTERINO (CCU) E O PAPILOMA VÍRUS HUMANO (HPV)

O câncer de colo uterino ainda é considerado um problema de saúde pública em países em desenvolvimento, como o Brasil, devido a sua alta incidência e altas taxas de mortalidade em mulheres de nível social e econômico baixo e em fase produtiva de suas vidas. Estas mulheres, quando doentes, ocupam leitos hospitalares, o que compromete seus papéis no mercado de trabalho e as priva do convívio familiar, acarretando um prejuízo social considerável (1)_.

É estimada que uma redução de cerca de 80% da mortalidade por câncer de colo de útero possa ser alcançada por meio do rastreamento de mulheres na faixa etária de 25 a 65 anos, com o teste de Papanicolaou e tratamento das lesões precursoras com alto potencial de malignidade ou carcinoma. Para tanto, é necessário garantir a organização, integralidade e a qualidade do programa de rastreamento, bem como o acompanhamento das pacientes (1,3;7)_.

É importante atentar ao fato de que os principais sintomas aparecem quando o câncer invade outros tecidos ou órgãos. Alguns sinais e sintomas possíveis de displasia ou câncer cervical podem estar relacionados a pequenos sangramentos fora do período menstrual, menstruações mais longas e volumosas que o usual, sangramento após 664

(3)

Portuguese

relação, sangramento após a menopausa, e aumento de secreção vaginal. Estes são sinais simples aos quais a mulher deve estar atenta e procurar serviço médico especializado, pois quando apresentam alguns destes sintomas muitas mulheres tendem a ignorá-los por parecer que estão relacionados com condições pouco sérias, ou por tratarem-se de algo normal do corpo da mulher. Quanto mais tempo se leva para diagnosticar o câncer de colo e mais tempo se demora a iniciar o tratamento, menores são as chances de cura (2)_.

O HPV é uma doença infecciosa, de transmissão frequentemente sexual podendo causar lesões na vagina, colo do útero, pênis e ânus, também conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. O contato direto pele com pele transmite com maior eficiência a infecção pelo HPV. O vírus não é transmitido através de sangue e outro líquido corporal, como o sêmen

(3)_.

A infecção prévia pelo papiloma vírus humano (HPV) tem sido apontada como o principal fator de risco para o câncer de colo de útero. No entanto, fatores como início precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, uso de contraceptivos orais, tabagismo, situação conjugal e baixa condição sócio-econômica têm sido apontados como fatores de risco importantes para o desenvolvimento dessa neoplasia (4)_.

Sabe-se que o câncer de colo uterino vem sendo a única neoplasia maligna relacionada com doença infecciosa, no caso o HPV, visto que pelo menos 97% dos casos contêm o vírus (BEZERRA et al., 2005). O resultado de um estudo realizado por Rama (2006) indica uma alta prevalência de sorologia positiva para o HPV 16 e 18 em mulheres jovens sadias sem relação com os achados anormais da colpocitologia (8)_.

Apesar de estar suficientemente comprovada essa associação direta de causa-efeito entre a presença do HPV e o câncer do colo uterino, vários outros elementos são estudados a fim de se saber sua contribuição para o desenvolvimento de alterações celulares malignos: os fatores de risco.

O tipo de HPV, sua carga viral, a persistência de agressão e outros fatores coadjuvantes causam o câncer de colo uterino como: baixo nível socioeconômico, a nuliparidade ou o reduzido número de gestações, mais de

dois parceiros sexuais em toda a vida, o não-uso de preservativo, o uso de contraceptivos e a presença de alguma DST (ISTs?) (9)_.

O EXAME DE PAPANICOLAOU

O exame citopatológico de Papanicolaou é um método simples que permite detectar alterações da cérvice uterina, a partir de células descamadas do epitélio e se constitui até hoje, o método mais indicado para o rastreamento do CCU por ser um exame rápido e indolor, de fácil execução, realizado em nível ambulatorial, que tem se mostrado efetivo e eficiente para aplicação coletiva, além de ser de baixo custo (10; 1)_.

Tal exame consiste no estudo das células descamadas esfoliadas da parte externa (ectocérvice) e interna (endocérvice) do colo do útero e é atualmente o meio mais utilizado na rede de atenção básica à saúde. Esse exame é oferecido gratuitamente pelos municípios e estado e Governo Federal através do Ministério da Saúde por meio do programa nacional de controle do câncer do colo do útero. Seu objetivo é reduzir a morbimortalidade para o referido câncer, suas repercussões físicas, psíquicas e sociais na mulher brasileira (11)_.

FATORES DE RISCO PARA O CÂNCER DE COLO DE ÚTERO ASSOCIADOS AO HPV

Dentre os fatores relacionados a oncogênese cervical no que se refere aos fatores de risco clínicos ou epidemiológicos, destaca-se o início precoce da atividade sexual, a multiplicidade de parceiros, a baixa escolaridade e renda, a multiparidade e a história de DST (ISTs?) (12)_.

O câncer cérvico-uterino pode se relacionar com vários fatores: DST; condições infecciosas e reativas; hábitos sexuais, como início precoce e multiplicidade de parceiros; tabagismo ativo e passivo; uso prolongado de anticoncepcionais orais. Carências nutricionais, receio da cliente em realizar o exame devido ao medo, vergonha, ansiedade, ignorância e dificuldade de acesso aos serviços de saúde para realização de exame preventivo podem ser considerados como fatores que dificultam o diagnóstico precoce (8)_.

(4)

Em relação a realização do exame preventivo diferenças foram encontradas por grau de escolaridade, com o maior percentual de realização de exame preventivo entre as mulheres com ensino fundamental completo (71%) e o menor entre as com ensino elementar incompleto (60%). A proporção de realização do exame preventivo foi também mais elevada entre as participantes com maior número de bens (6 ou mais) e entre as que auto-referiram como brancas (9)_.

Dados semelhantes foram encontrados no estudo de Nasciemento et al. (14)_{em relação à escolaridade,}

observou-se que a maioria (73%) se compunha de mulheres alfabetizadas com educação formal de no mínimo o ensino fundamental completo. Dessas, uma (3%) tinha cursado o ensino fundamental completo, cinco (13,5%), o ensino médio incompleto, 15 (43%) cursaram o ensino médio completo e cinco (13,5%), o ensino superior incompleto. Dentre as remanescentes, 10 (27%) tinham ensino fundamental incompleto e uma era analfabeta (3%). Sabe-se que mulheres com maior tempo formal de educação cuidam melhor de sua saúde e de seus familiares, procurando mais os serviços de saúde e aumentando positivamente os indicadores de saúde.

Mulheres pertencentes às faixas etárias mais jovens e as com mais idade são as que menos realizam o exame ginecológico com o Papanicolaou. Este resultado nos remete à reflexão sobre a insuficiência da ampliação da oferta do referido procedimento no Sistema Único de Saúde, quando descontextualizada de uma estratégia para promoção da saúde focada na intersetorialidade (11)_.

Com destaque para a idade, a média é de 30 anos. Há predominância da faixa etária entre 18 a 38 anos, seguido de faixas de 29 a 39 e de 40 a 50 anos. A maior incidência do câncer de colo de útero acomete mulheres com idades entre 40 e 60 anos, sendo menos frequente antes dos 30 anos, isso se deve ao longo período da evolução da infecção inicial pelo HPV no início das atividades sexuais, na adolescência ou até por volta dos 20 anos, até o aparecimento do câncer. Porém, esse quadro vem se modificando aos poucos e o aparecimento de lesões precursoras está ocorrendo cada vez mais precocemente, devido à iniciação cada vez mais antecipada das atividades sexuais associada aos demais fatores de risco (10)_.

A maioria das mulheres que apresentou alguma alteração na citologia iniciou a vida sexual antes dos 19 anos e relatou ter mais de um parceiro. O início precoce da atividade sexual é considerado como fator de risco para o CCU. A multiplicidade de parceiros também é fator predisponente, pois gera o aumento de doenças sexualmente transmissíveis. A presença de lesões do tipo celular epitelial mostra-se associada ao número de parceiros. Mulheres com parceiro único apresentam frequência inferior de lesões (4,9%) quando comparadas com aquelas com dois ou mais parceiros (8,1%) (13)_.

A relação entre o câncer cervical e infecção por papilomavírus humano (HPV) está bem estabelecida na atualidade principalmente em países em desenvolvimento e com alta taxa de pobreza. As diferenças observadas na mortalidade por câncer de colo uterino entre os países em desenvolvimento e os desenvolvidos podem ser atribuídas diretamente à realização do exame de Papanicolaou (15; 16)_.

Os serviços de saúde e os seus profissionais devem orientar as mulheres para prevenção da doença com a oferta do exame preventivo e com qualidade de atendimento, pois a realização deste exame permitirá a redução de futuras mulheres com câncer de colo uterino. Na atenção primária, as atitudes de prevenção e promoção da saúde envolvem a informação sobre a doença, prevenção e o auto-cuidado entre as mulheres, promovendo campanhas de coletas de exame preventivo e palestras sobre o assunto (17)_.

A falta de compreensão da importância da realização do exame de Papanicolaou por um segmento de mulheres constitui um desafio para os serviços de saúde, pois tem limitado o acesso ao rastreamento do câncer de colo de útero principalmente daquelas consideradas de maior risco (14)_.

CONHECIMENTO DE MULHERES ACERCA DA IMPORTÂNCIA DO EXAME DE PAPANICOLAOU

No que se refere ao grau de conhecimento sobre o exame de Papanicolaou, o estudo de Casarin et al. (2)

revelou que 98,1% das mulheres tinha ouvido falar do procedimento, mas somente 46,1% apresentaram conhecimento adequado. A principal fonte de informação sobre o exame foi o médico, mencionado por 40,1% das

(5)

Portuguese

entrevistadas, seguido de amigas ou parentes (20,2%), agentes comunitários de saúde (19,8%), rádio e TV (8,4%) e demais profissionais das unidades básicas de saúde (6,5%).

Outro demostrou que mesmo aquelas adolescentes que já realizaram o Papanicolaou desconhecem tanto o objetivo do exame quanto o HPV como principal agente oncogênico, mostrando uma deficiência das equipes de saúde, ou por não estarem promovendo educação em saúde no momento do exame ou por estarem utilizando técnicas de abordagem inadequadas para a faixa etária. As adolescentes que relataram DSTs prévias apresentaram histórico de vulnerabilidade ao câncer de colo uterino mais alto que as adolescentes que não relataram DST prévia (12)_.

A maioria das mulheres consideram necessária a realização do exame. Porém, apenas uma pequena parcela apresenta atitude adequada, corretamente a importância de fazê-lo periodicamente. Dentre aquelas que apresentaram atitude adequada, 66,9% justificaram a necessidade da realização do exame como forma de se prevenir do câncer de colo do útero e 33,1% de se prevenir de câncer, de forma geral (18;19)_.

Das adolescentes que já tiveram sua primeira relação sexual, quase um terço relatou DST prévia. E foram nestas em que se observou maior vulnerabilidade ao câncer de colo uterino, com uma menor adesão ao uso da camisinha, tanto na sexarca quanto na última relação, além de uma baixa adesão ao Papanicolaou e maior média de parceiros sexuais (12)_.

A baixa escolaridade pode ser responsável pela deficiência do conhecimento sobre o exame de Papanicolaou, sugerindo que tal condição interfira negativamente na realização de diagnóstico precoce e de condutas preventivas. A associação da idade das mulheres com a realização do exame preventivo de colo de útero está associada, havendo maior participação daquelas com idade entre 29 e 58 anos (1)_.

De acordo com os resultados do estudo de Brito et al. (7)_{as mulheres mais velhas tinham menor conhecimento}

sobre a finalidade do exame de Papanicolaou, tinham atitude mais desfavorável e não realizaram o exame nos últimos três anos. As mulheres com maior escolaridade tinham melhor conhecimento sobre o exame. Observou-se também que as mulheres com câncer invasivo tinham

prática menos adequada do exame de Papanicolaou do que as mulheres com NIC.

A deficiência do conhecimento do exame de Papanicolaou também é componente frequente em mulheres mais velhas e com baixa escolaridade, em países em desenvolvimento. Em países desenvolvidos, as mulheres em geral sabem para que serve o exame de Papanicolaou e a deficiência de conhecimento é detectada apenas quando se pesquisam aspectos mais específicos sobre o câncer. Outro resultado que é importante salientar é que muitas mulheres relataram dificuldades pessoais para procurar os serviços de saúde. A maioria das mulheres não têm motivação, ou sentem vergonha, para procurar atendimento médico. Entretanto, problemas como distância, dificuldades para deixar filhos ou parentes, não poder deixar o trabalho ou ainda ter dificuldades financeiras e com transportes também são dificuldades apontadas (4)_.

Ainda, segundo as mulheres há má qualidade dos serviços de saúde como médicos que não examinam, tempo de espera para conseguir uma consulta, problemas com agendamento e consultas remarcadas por falta de médico ou greve. Tais dificuldades desestimulam ou exigem que o tempo gasto para ter algum atendimento seja muito grande, levando as mulheres a deixarem seus afazeres diários para se ocuparem em conseguir atendimento médico. Esta situação poderia ser classificada como dificuldades pessoais das mulheres, mas, na realidade, seriam dificuldades geradas pelos próprios serviços de saúde (13)_.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados encontrados neste estudo demonstraram que existe uma falha no conhecimento das mulheres sobre a importância do exame de Papanicolaou, e chama atenção para a necessidade de informação a respeito dos riscos do câncer de colo de útero, tendo em vista a necessidade da promoção da educação em saúde para conscientização desse público.

Os resultados ainda apontam que a escassez do conhecimento, por parte das mulheres sobre o tema, consequentemente, acarreta em altos índices de mortalidade por essas neoplasias no Brasil. Tal doença

(6)

carece de um olhar mais aprofundado, embora represente um problema de saúde pública que pode ser evitado por meio de atitudes preventivas, como estratégias educativas e esclarecedoras direcionadas à população feminina. Essas estratégias devem ser realizadas, primordialmente, por enfermeiros que mais perto estão das famílias e, assim, da mulher, afirmando-se, portanto, a indiscutível importância do Programa de Saúde da Família na prevenção do câncer de colo de útero.

Entende-se ser necessário intensificar esforços para o desenvolvimento de pesquisas com delineamentos que produzam conhecimentos relativos ao tema investigado, principalmente na realidade da prática da enfermagem.

REFERÊNCIAS

1. Bim CR, Pelloso SM, Carvalho MDB, Previdelli ITS. Diagnóstico precoce do câncer de mama e colo uterino em mulheres do município de Guarapuava, PR, Brasil. Rev. esc. enferm. USP [Internet]. 2010 Dec [citado 2018 Jan 25];

44(4): 940-946. Disponível em:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S 0080-62342010000400012&lng=en.

2. Casarin MR, Piccoli JCE. Educação em saúde para prevenção do câncer de colo do útero em mulheres do município de Santo Ângelo/RS. Ciênc. saúde coletiva [Internet]. 2011 Sep [citado 2018 Jan 25];

16(9):m3925-3932. Disponível em:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S 1413-81232011001000029&lng=en.

3. BRASIL. Instituto Nacional do Câncer. HPV e câncer. Brasil, [citado 2018 Jan 25], 2015 [online]. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=2687. 4. Brischiliari SCR, Dell'Agnolo CM, Gil LM et al. Papanicolaou na pós-menopausa: fatores associados a sua não realização. Cad. Saúde Pública [Internet]. 2012 Oct [citado 2018 Jan 25]; 28(10): 1976-1984. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pi d=S0102-311X2012001000015&lng=en.

5. Gil AC. Métodos e técnicas de pesquisa social. 6. ed. - São Paulo: Atlas, 2008.

6. Marconi MA, Lakatos EM. Metodologia do trabalho científico. São Paulo: Atlas, 2011. 225 p. ISBN 978-85-224-4878-4.

7. Brito SK, Bezerra AFB, Chaves LDP, Tanaka OY. Integralidade no cuidado ao câncer do colo do útero: avaliação do acesso. Rev. Saúde Pública [Internet]. 2014 Apr [citado 2018 Jan 25]; 48(2): 240-248. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S 0034-89102014000200240&lng=en.

8. Soares MC, Mishima SM, Meincke SMK, Simino GPR. Câncer de colo uterino: caracterização das mulheres em um município do sul do Brasil. Esc. Anna Nery [Internet]. 2010 Mar [citado 2018 Jan 25]; 14(1): 90-96. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S 1414-81452010000100014&lng=pt.

9. Tomasi E, Oliveira TF, Fernandes PAA et al. Estrutura e processo de trabalho na prevenção do câncer de colo de útero na Atenção Básica à Saúde no Brasil: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade – PMAQ. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [Internet]. 2015 Jun [citado 2018 Jan

25]; 15(2): 171-180. Disponível em:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S 1519-38292015000200171&lng=pt.

10. Soares MC, Mishima SM, Silva RC, Ribeiro CV, Meinckes SMK, Corrêa ACL. Câncer de colo uterino: atenção integral à mulher nos serviços de saúde. Rev. Gaúcha Enferm. (Online) [Internet]. 2011 Set [citado 2018 Jan 25]; 32(3):

502-508. Disponível em:

11. Silva SÉD, Vasconcelos EV, Santana ME, Rodrigues ILA, Mar DF, Carvalho FL. Esse tal Nicolau: representações sociais de mulheres sobre o exame preventivo do câncer cérvico-uterino. Rev. esc. enferm. USP [Internet]. 2010 Set [citado 2018 Jan 25]; 44(3): 554-560. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S 0080-62342010000300002&lng=pt.

12. Cirino FMSB, Nichiata LYI, Borges ALV. Conhecimento, atitude e práticas na prevenção do câncer de colo uterino e hpv em adolescentes. Esc. Anna Nery [Internet].2010 Mar [citado 2018 Jan 25]; 14(1): 126-134. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S 1414-81452010000100019&lng=en.

(7)

Portuguese

13. Carvalho MCMP, Queiroz ABA. Lesões precursoras do câncer cervicouterino: evolução histórica e subsídios para consulta de enfermagem ginecológica. Esc. Anna Nery [Internet]. 2010 Set [citado 2018 Jan 25]; 14(3): 617-624.

Disponível em:

14. Nascimento MI, Rabelo IMMA, Cardoso FSP, Musse RNV. Tempo de espera pela primeira colposcopia em mulheres com teste de Papanicolaou alterado. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [Internet]. 2015 Ago [citado 2018 Jan 25]; 37(8):

381-387. Disponível em:

15. Corrêa DAD, Villela WV, Almeida AM. Desafios à organização de programa de rastreamento do câncer do colo do útero em Manaus-AM. Texto contexto - enferm. [Internet]. 2012 Jun [citado 2018 Jan 25]; 21(2): 395-400.

Disponível em:

16. Santos UM, Souza SEB. Papiloma vírus humano, câncer do colo uterino e papanicolaou: uma revisão de literatura. Rev. Saúde Públ. Santa Cat. [Internet], Florianópolis, jul./set. 2013 [citado 2018 Jan 25]; 6(3):80-90. Disponível em:

http://esp.saude.sc.gov.br/sistemas/revista/index.php/i nicio/article/download/188/225.

17. Audi CAF, Santiago SM, Andrade MGG, Francisco PMSB. Exame de Papanicolaou em mulheres encarceradas. Rev. bras. epidemiol. [Internet]. 2016 Set [citado 2018 Jan 25];

19(3): 675-678. Disponível em:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S 1415-790X2016000300675&lng=pt.

18. Nascimento MI, Silva GA, Monteiro GTR. História prévia de realização de teste de Papanicolaou e câncer do colo do útero: estudo caso-controle na Baixada Fluminense, Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública [Internet]. 2012 Out [citado 2018 Jan 25]; 28(10): 1841-1853. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S 0102-311X2012001000004&lng=pt.

19. Almeida MM, Machado LBSF, Silva FWT et al. Prevenção e diagnóstico das neoplasias do colo do útero: uma revisão integrativa de literatura. ReonFacema. [Internet].

Abr-Jun, 2016; [citado 2018 Jan 25]; 2(2):202-206. Disponível em:

http://www.facema.edu.br/ojs/index.php/ReOnFacema/ article/view/76/49.