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JOÃO STEIN KANNEBLEY
ASPECTOS CLÍNICOS, RADIOLÓGICOS E DE NEUROIMAGEM
EM 12 PACIENTES COM GANGLIOSIDOSE GM1, FORMAS JUVENIL E CRÔNICA
CAMPINAS 2015
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
João Stein Kannebley
ASPECTOS CLÍNICOS, RADIOLÓGICOS E DE NEUROIMAGEM
EM 12 PACIENTES COM GANGLIOSIDOSE GM1, FORMAS JUVENIL E CRÔNICA
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas, área de concentração em Genética Médica.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo Steiner
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO
ALUNO JOÃO STEIN KANNEBLEY E ORIENTADA PELO PROF. DR. CARLOS EDUARDO STEINER.
CAMPINAS 2015
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Resumo
A gangliosidose GM1 é uma doença rara causada pela deficiência da enzima β-galactosidase, decorrente de mutações no gene GLB1, acarretando o acúmulo de gangliosídeos, principalmente o GM1. É classificada em três formas conforme idade de início dos sintomas. Em todas ocorrem alterações esqueléticas e deterioração neurológica, sendo que na forma adulta predominam sinais extrapiramidais como distonia. No presente estudo descrevemos as características de 12 pacientes com gangliosidose GM1 nas formas juvenil e crônica de 10 famílias não aparentadas provenientes da região de Campinas, SP, e do sul do estado de Minas Gerais. Foram detalhados a história clínica e o exame físico, em especial o neurológico, bem como os aspectos radiológicos, ultrassonográficos, ecocardiográficos e de neuroimagem. Metade dos casos iniciou com queixas ósteo-articulares e outra metade com sintomas neurológicos, porém com a evolução todos apresentaram uma combinação de disostose múltipla e neurodegeneração. Opacificação de córnea e angioqueratomas foram vistos em um caso, cada. Outros sinais comumente associados às doenças de depósito lisossômico não foram vistos nesta casuística. Todos apresentaram baixa estatura, disostose múltipla, disartria e prejuízo nas atividades de vida diária, 10 tinham distonia e disfagia, nove atrofia muscular e oito sinais piramidais e alterações da movimentação ocular. Barra óssea e os odontoideum foram vistos em dois casos, sendo alterações previamente não descritas
nessa condição. Exames de neuroimagem mostraram aumento do sistema ventricular e hipointensidade de sinal em globos pálidos em todos, além de deformidades vertebrais, hiperintensidade de sinal de putâmen e atrofia cortical na maioria. Alterações em tálamo, substância branca ou atrofia cerebelar não foram identificadas nessa série.
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Abstract
GM1 gangliosidosis is a rare disorder caused by deficiency in β-galactosidase activity due to mutations in the GLB1 gene, leading to acumulation of gangliosides in multiple organs. Three main clinical forms have been described according to the age of onset. All present with skeletal deformities and neurologic deterioration, and in the adult form extrapyramidal signs including dystonia are frequent. In the present study we describe 12 subjects of 10 unrelated families from the region of Campinas and the southern state of Minas Gerais. Clinical information included detailed history, full neurologic examination, radiologic, ultrasonographic, echocardiographic, and neuroimaging description. Half of the subjects presented initially with skeletal deformities, while the remaining opened clinical presentation with neurologic features. However, over time all presented dysostosis multiplex and neurodegeneration. Corneal clouding and angiokeratomas were seen in one individual each. Other features commonly described in lysosomal storage disorders were not found in this series. All subjects presented with short stature, dysostosis multiplex, dysarthria, and impairment of activities of daily living, 10 had extrapyramidal signs, nine had muscular atrophy, and eight had pyramidal signs and mild oculomotor abnormalities. A vertebral bone bar and os odontoideum were found in two patients, being previously undescribed in this condition. Neuroimaging revealed enlargement of the ventricular system and hypointensity of globus pallidus in all, besides vertebral deformities, putaminal hyperintensity, and cortical atrophy in most patients. Thalamic changes, abnormal white matter or cerebellar atrophy were not seen in this series.
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Sumário
Resumo ... vii
Abstract ... ix
Lista de abreviaturas ... xvii
Lista de tabelas ... xxi
Lista de figuras ... xvii
1. Introdução ... 1
1.1 Gangliosidose GM1 ... 1
1.1.1 Tipo 1 (Infantil) ... 5
1.1.2 Tipo 2 (Infantil tardio ou juvenil) ... 7
1.1.3 Tipo 3 (Adulta ou crônica) ... 7
1.1.4 Manifestações clínicas atípicas ... 8
1.2 Doença de Morquio B ... 8 1.3 Diagnósticos diferenciais ... 9 1.4 Aspectos radiológicos ... 10 1.5 Aspectos de neuroimagem ... 14 2.Objetivos ... 17 2.1 Objetivo geral ... 17 2.2 Objetivo específico ... 17 3. Sujeitos e Métodos ... 19 3.2.1 Critérios de inclusão ... 19 3.2.2 Critérios de exclusão ... 20 3.2.3 Procedimentos ... 20 4. Resultados ... 23 4.1 Paciente 1 ... 23 4.2 Paciente 2 ... 28 4.3 Paciente 3 ... 33 4.4 Paciente 4 ... 37 4.5 Paciente 5 ... 40 4.6 Paciente 6 ... 44
xii 4.7 Paciente 7 ... 48 4.8 Paciente 8 ... 52 4.9 Paciente 9 ... 54 4.10 Paciente 10 ... 57 4.11 Paciente 11 ... 61 4.12 Paciente 12 ... 63 5. Discussão ... 65 5.1 Características da população ... 65
5.2 Características clínicas e radiológicas ... 67
5.3 Aspectos neurológicos e de neuroimagem ... 73
5.4 Relação genótipo-fenótipo ... 79
6. Conclusões ... 83
7. Referências ... 85
8. Anexo ... 91 9.Apêndice. ... 915
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Dedicatória
Dedico este trabalho aos 12 pacientes deste estudo e suas famílias. Pessoas em quem vi, ao mesmo tempo, olhares de sofrimento e esperança.
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Agradecimentos
À minha mãe, Norma Stein Kannebley, pelo amor e apoio incondicional em toda minha vida.
À minha avó, Vó Badi, por sua presença em minha vida e por seu exemplo de fé na vida. À minha esposa, Cristina Donadio Prado Kannebley, pelo seu amor, carinho, cumplicidade e a me ajudar à acreditar que tudo dará certo.
Ao meu filho, Matheus Prado Kannebley, pelo seu carinho, visão objetiva e por me ensinar a amar incondicionalmente.
Ao Prof. Dr. Carlos Eduardo Steiner, pela confiança depositada em mim e por me ensinar os caminhos para se tornar um mestre, obrigado por toda orientação e paciência.
À Marcella Bergamini Baptista, pela inúmeras dicas para confecção da dissertação e ter compartilhado seu trabalho comigo através do exames moleculares dos pacientes.
À Prof. Dra. Laura Silveira Moryama, pela realização do exame neurológico dos pacientes e por suas sugestões oportunas e relevantes.
À Laís Orrico Donnabella Bastos, pela grande ajuda na avaliação dos pacientes e organização dos dados neurológicos.
Ao Prof. Dr. Li Li Min, Dr. Augusto C. Amato Filho e Dra. Ana Carolina Coan, pela contribuição fundamental na realização dos exames de neuroimagem.
Aos meus irmãos, Vicente Paulo Kannebley Jr, Robson Stein Kannebley, Dennis Stein Kannebley e Sabrina Stein Kannebley vivemos muitas coisas para agradecer.
À família de minha esposa, são muitas pessoas, por terem me dado a oportunidade de ter duas famílias.
Ao meu pai, Vicente Paulo Kannebley (in memorian), obrigado pelos ensinamentos que carrego e utilizo hoje e sempre.
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Finalmente, ao Laboratório de Referência em Erros Inatos do Metabolismo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, UFRGS – pela realização dos exames bioquímicos.
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Lista de ilustrações
Figura 1. Aspectos faciais e de coluna na forma infantil...6 Figura 2. Radiografia de coluna tóraco-lombar evidenciando encunhamento vertebral de L1, cifose e diminuição de espaço intervertebral na paciente 1, com diagnóstico de gangliosidose GM1 na forma adulta...1 Figura 3. Radiografia de quadril evidenciando achatamento das cabeças femurais e displasia acetabular bilateral no paciente 6, também apresentando a forma adulta...12 Figura 4: Paciente 1 aos 12 anos de idade evidenciando deformidade vertebral, encurtamento de tronco e geno valgo, em visão ântero-posterior (A) e lateral direita (B)...23 Figura 5: Tomografia computadorizada do segmento tóraco-lombar com reconstrução 3D da paciente 1 mostrando deformidade vertebral...24 Figura 6: Radiografia simples de bacia em ântero-posterior da paciente 1 mostrando displasia acetabular antes (A) e após artroplastia bilateral (B e C)...25 Figura 7: RM de crânio mostrando alteração morfológica dos corpos vertebrais superiores (A) e hipossinal em FLAIR e T2 nos globos pálidos (B)...26 Figura 8: Paciente 1 aos 31 anos de idade...27 Figura 9: Paciente 2 aos 19 anos em visão ântero-posterior (A) e lateral direita (B), exibindo baixa estatura e deformidades esqueléticas...28 Figura 10: Cutis verticis girata no paciente 2...29 Figura 11: Alterações da articulação coxo-femoral no paciente 2...30 Figura 12: Corte sagital (A) mostrando alteração morfológica dos corpos vertebrais superiores, inversão da curvatura cervical e pele redundante em região occipital superior
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(cutis verticis girata). No corte axial (B) nota-se hipossinal em FLAIR e T2 envolvendo os
globos pálidos e discreta redução do volume putaminal, de forma bilateral e simétrica...31
Figura 13: TC de coluna do paciente 2 evidenciando estreitamento o canal medular entre C1-C2 e os odontoideum (seta) em A; em B, espondilolistese com angulação do canal medular...32
Figura 14: Angioqueratomas em joelho (A) e cotovelo (B) na paciente 3...33
Figura 15: Tomografia Computadorizada de bacia mostrando displasia acetabular na paciente 3...34
Figura 16: Ressonância magnética de crânio da paciente 3 em cortes sagital (A), coronal (B) e axial (C), mostrando atrofia cortical e dilatação ventricular...35
Figura 17: Encurtamento torácico com cifoescoliose e retração de ombros no paciente 4...38
Figura 18: Radiografia simples de bacia mostrando displasia acetabular no paciente 4...39
Figura 19: Distonia distal de membros superiores (A) e inferiores (B) na paciente 5...41
Fig. 20: Radiografia simples de bacia em AP da paciente 5 mostrando irregularidade acetabular e de cabeça de fêmur à direita, além de prótese à esquerda...42
Figura 21: RM de crânio do paciente 5 com alteração dos corpos vertebrais superiores em corte sagital (A) e evidenciando hipossinal em FLAIR T2 envolvendo os globos pálidos, de forma bilateral e simétrica (B)...43
Figura 22: Paciente 6 aos 13 anos de idade evidenciando baixa estatura e encurtamento de tronco em visão ântero-posterior (A) e lateral direita (B)...44
Figura 23: Radiografia simples de coluna toraco-lombar em perfil do paciente 6 mostrando alterações vertebrais...45
Figura 24: Radiografia simples de bacia em AP do paciente 6 mostrando colo femoral curto e displasia femoro-acetabular...46
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Figura 25: Imagens no plano axial demonstram baixa intensidade de sinal nos globos pálidos, de forma homogênea, bilateral e simétrica, nas ponderações T2 (A), FLAIR (B) e difusão (C). A imagem D, ponderada em T1, não demonstra alteração significativa...49 Figura 26: Imagens axiais nas sequências FLAIR (A) e T1 (B) demonstram a atrofia
putaminal bilateral e simétrica, com sinais de gliose na sua margem póstero-lateral...50 Figura 27: Imagens ponderadas em T1 nos planos axial (A) e coronal (B) demonstram o leve alargamento dos ventrículos laterais e a discreta proeminência de sulcos corticais...50 Figura 28: Distonia distal de membros superiores...51 Figura 29: Disostose múltipla de bacia do paciente 8, com luxação de quadril direito...53 Figura 30: Radiografia simples de quadril mostrando alterações femurais e acetabulares na paciente 9...55 Figura 31: Ressonância magnética de crânio da paciente 9, com espectroscopia, realizada aos 15 anos de idade...56 Figura 32: Aspecto clínico do paciente 10...58 Figura 33: Radiografia simples de bacia em AP do paciente 10, mostrando achatamento das cabeças de fêmures e irregularidade acetabular, mais acentuada à direita...58 Figura 34: Radiografia simples de coluna lombo-sacra em AP do paciente 10, mostrando costela acessória à direita em L1 e megapófise transversa em L5 e S1...59 Figura 35: RM de crânio do paciente 10 mostrando alteração dos corpos vertebrais superiores em corte sagital (A), além de hipossinal em FLAIR T2 nos globos pálidos, de forma bilateral e simétrica, com aspecto normal no volume e sinal dos putamens (B)...60 Figura 36: Aspecto parcial da distonia facial no paciente 11 enquanto tenta realizar manobras de membros ao exame neurológico...62
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Fig. 37: Imagens no plano sagital ponderadas em T2 (A) e T1(B) demonstram alteração morfológica dos corpos vertebrais com instabilidade da transição cranio-vertebral
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Lista de tabelas
Tabela 1. Classificação nosológica do EIM...2
Tabela 2. Principais características clínicas e laboratoriais das apresentações da deficiência da enzima β-gal...13
Tabela 3. Resumo dos antecedentes étnicos e familiares...66
Tabela 4. Resumo dos achados somáticos e viscerais...67
Tabela 5. Achados esqueléticos...69
Tabela 6. Resumo dos achados neurológicos...74
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Lista de abreviaturas
AVD Atividades de vida diária β-gal Enzima β-galactosidase
CDG Distúrbios congênitos da glicosilação Cho Colina
Cr Creatina
DDL Doença de depósito lisossômico
EBP Elastin binding protein (proteína ligadora de elastina) EIM Erros Inatos do Metabolismo
FLAIR Fluid Attenuation Inversion Recovery GLB1 Gene da β-galactosidase
MCAD Deficiência de desidrogenase de acil-coenzima A de cadeia média MELAS Encefalopatia mitocondrial com acidose láctica e episódio stroke-like NAA N-acetil aspartato
RM Ressonância magnética SED Displasia Espondiloepifisária TC Tomografia computadorizada
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1. Introdução
1.1 Gangliosidose GM1
A gangliosidose GM1 é uma doença neurodegenerativa e de acometimento visceral. Ela é classificada dentro das doenças de depósito lisossômico (DDL), que faz parte dos Erros Inatos do Metabolismo (EIM). Os EIM são um conjunto de doenças geralmente monogênicas que afetam várias vias metabólicas do organismo levando a falha na síntese, armazenamento, degradação ou transporte de moléculas. Os EIM podem ser divididos em três grupos nosológicos principais (tabela 1) conforme a classificação de Saudubray e Charpentier (1).
As DDL estão incluídas no grupo 1. Individualmente raras, agora se sabe que aproximadamente um em cada 5.000 nascidos-vivos em várias populações terá uma condição relacionada a disfunção lisossômica (2). A fisiologia molecular dos lisossomos tem sido colocada por vários pesquisadores no coração da atividade celular, sendo os seus constituintes cada vez mais conhecidos (3).
Os lisossomos são organelas citoplasmática que degradam partículas do meio extracelular e reciclam outras organelas da própria célula, contendo uma série de enzimas hidrolíticas envolvidas na degradação de macromoléculas, tais como mucopolissacarídeos, esfingolipídeos e glicoproteínas. Quando as hidrolases têm sua função deficiente, a consequência é o acúmulo desses compostos não metabolizados causando disfunção nos tecidos e órgãos acometidos, incluindo o cérebro (4). Quando estabelecida, as manifestações de uma DDL têm impactos socais e financeiros importantes para o indivíduo acometido e sua família.
2
Tabela 1: Classificação nosológica dos EIM, modificado de Saudubray e Charpentier (1). Em destaque, a gangliosidose GM1.
Grupo nosológico Subgrupo Exemplos
1: Distúrbio de síntese ou catabolismo de moléculas complexas Doenças de depósito lisossômico Mucopolissacaridoses
Esfingolipidoses (Ex: gangliosidose GM1)
Glicoproteinoses Outros
Purinas e pirimidinas d. Lesch-Nyhan
Doenças peroxissômicas Adrenoleucodistrofia LX
Esteroides e isoprenoides Hiperplasia adrenal congênita
Heme e ácido biliar Porfirias
Distúrbios da glicosilação CDG
Metabolismo de
3 Tabela 1: continuação. 2. Erros inatos do metabolismo intermediário Metabolismo e transporte de aminoácidos Fenilcetonúria Cetogênese e oxidação de ácidos graxos Deficiência de MCAD Transporte e metabolismo de carboidratos Galactosemia Distúrbios do metabolismo das vitaminas
Raquitismo resistente à vitamina D
Distúrbios dos peptídeos Amiloidose familial
Distúrbios dos minerais Hemocromatose hereditária
3. Deficiência na produção ou utilização de energia
Doenças mitocondriais MELAS
Distúrbios da
glicogenólise Glicogenose tipo I
Distúrbios da
gliconeogênese Deficiência de frutose-1,6-bifosfatase
Legenda: CDG = distúrbios congênitos da glicosilação; LX = ligada ao X; MCAD = deficiência de desidrogenase de acil-coenzima A de cadeia média; MELAS = encefalopatia mitocondrial com acidose láctica e episódios stroke-like.
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A gangliosidose GM1 é uma doença rara, tendo incidência global estimada em 1:100.000 a 200.000 nascidos vivos, sendo entretanto mais frequente nas ilhas de Malta (1:3.700), na Itália (1:10.000) e no Brasil (1:17.000) (5).
É transmitida de forma autossômica recessiva, sendo causada pela deficiência da enzima β-galactosidase (β-gal) que hidrolisa os resíduos terminais de β-galactose do gangliosideo GM1, bem como do GA1, das glicoproteínas e dos glicosaminoglicanos (queratan sulfato) dentro dos lisossomos (6).
A deficiência dessa enzima causa ainda duas outras doenças: a mucopolissacaridose tipo IV B, ou doença de Morquio tipo B, e a galactosialidose. Esta última é causada por defeito na proteína protetora/catepesina A levando a uma instabilidade do complexo β-galactosidase/neuraminidase e resultando na deficiência secundária destas enzimas (7, 8, 9).
A deficiência da β-gal é causada por mutações no gene GLB1 mapeado no braço curto do cromossomo 3 (3p21.33) e contendo 16 exons que codificam dois RNAs mensageiros, os quais codificam a enzima e a proteína ligadora de elastina (EBP) (10). Até 2014 já haviam sido descritas mais de 150 mutações no gene GLB1 (11).
A gangliosidose GM1 é classificada em três formas clínicas e numeradas de 1 a 3, sendo respectivamente conhecidas como infantil, infantil tardia ou juvenil e adulta ou crônica.
A classificação depende da idade de inicio dos sinais e sintomas e atividade residual da enzima β-gal, como descrito a seguir.
5 1.1.1 Tipo 1 (Infantil)
A forma infantil apresenta sinais e sintomas precoces após um curto período de desenvolvimento normal, mas alguns pacientes apresentam alterações ósseas ou neurológicas imediatamente após o nascimento. Em casos graves há sucção débil e o ganho pôndero-estatural é abaixo do normal. Ascite e edema de extremidades foram observados algumas vezes (6).
É caracterizada por regressão psicomotora e(ou) perda dos marcos de desenvolvimento neuro-psicomotor. A hipotonia generalizada inicial evolui para espasticidade associada a crises convulsivas frequentes, sinais piramidais são positivos e ocorre resposta aos sons de forma exagerada. Outros achados importantes são mancha vermelho cereja na retina, atrofia óptica nos estágios tardios da doença, opacidade de córneas, hepatoesplenomegalia e cardiomiopatia. Nos casos típicos, achados dismórficos em face e displasia óssea generalizada são evidentes e progressivas (fig. 1). Os achados dismórficos incluem face grosseira e pele fina, bossa frontal, ponte nasal deprimida, orelhas grandes, hisurtismo da fronte e pescoço, hipertrofia gengival e macroglossia, além de presença de cifoescoliose tóraco-lombar, mãos largas e dedos curtos, embora esta apresentação não seja evidente em muitos pacientes (6).
A morte geralmente ocorre dentro dos dois primeiros anos de vida em decorrência de complicações cardio-pulmonares (12).
A idade de início dos sintomas é do nascimento aos seis meses de vida e a atividade residual da enzima β-gal em relação aos controles normais varia de 0,07-1,3% (13).
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Figura 1. Aspectos de uma paciente com gangliosidose GM1 forma infantil: face infiltrada (A, B), hipertrofia gengival (C) e cifose (D). Fonte: Arquivo do Serviço de Genética Clínica, Departamento de Genética Médica, FCM/Unicamp.
7 1.1.2 Tipo 2 (Infantil tardio ou juvenil)
As manifestações na forma juvenil são heterogêneas e não uniformes quando comparadas com as formas 1 e 3 (6).
Atraso no desenvolvimento cognitivo e motor, fraqueza muscular, convulsões, letargia e aumento da suscetibilidade a infecções são frequentes (14).
Dismorfismos faciais, alterações esqueléticas, hepatoesplenomegalia, cardiomiopatia e presença de mancha vermelho cereja na retina são menos frequentes que na forma 1. O quadro neurológico é dominado por deterioração mental, espasticidade e sinais extrapiradimais, provavelmente em decorrência das alterações em gânglios da base. Displasia esquelética pode não estar presente (6).
O início dos sinais e sintomas ocorre entre sete meses e três anos de idade e a atividade residual da β-gal está entre 0,3-4,8% em relação aos controles normais (13).
1.1.3 Tipo 3 (Adulta ou crônica)
A forma adulta é considerada a menos frequente, mas pode ser subdiagnosticada (15).
O desenvolvimento inicial é normal e a distonia é a principal manifestação neurológica (6). Alterações da fala e da deambulação são os primeiros sinais em muitos casos. A postura distônica evolui gradualmente, associada a distonia orofacial atribuindo aos pacientes o aspecto de grimacing face (16). Achados piramidais, extrapiramidais e disfunção cerebelar são observados com frequência (6).
8
Alterações cognitivas e intelectuais não são frequentes, da mesma forma que hepatoesplenomegalia, cardiomiopatia, manchas vermelho cereja na retina e dismorfismos faciais (6). Opacidade de córneas tem sido descrita em alguns pacientes (6).
Os pacientes apresentam baixa estatura e alterações vertebrais leves a moderadas. Alterações progressivas em diversas articulações também têm sido descritas como consequência de necrose avascular dos ossos acarretando dor e incapacidade (17).
O início dos sinais e sintomas ocorre entre três e 30 anos e a atividade residual da β-gal está aproximadamente em 9% em relação aos controles normais. (13).
1.1.4 Manifestações clínicas atípicas
A presença de angioqueratomas foi descrito em braços, tórax, abdômen e coxas, além de manchas mongólicas extensas em alguns casos da forma infantil (18).
Também foi descrita ascite neonatal e hidropsia fetal em casos posteriormente confirmados como gangliosidose GM1 (6).
1.2 Doença de Morquio B
A Doença de Morquio B é caracterizada por alterações esqueléticas importantes (disostose múltipla), opacificação das córneas, envolvimento cardíaco e aumento da excreção de queratan sulfato na urina, no entanto sem sinais e sintomas de envolvimento do sistema nervoso (19).
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A distinção entre a gangliosidose GM1 e Morquio B é questionada diante de casos com diagnóstico prévio de Morquio B que evoluíram com alterações do sistema nervoso, como descrito por Giugliani et al (20).
É causada pela deficiência da enzima β-gal decorrente de mutações no gene GLB1.
1.3 Diagnósticos diferenciais
Os sinais e sintomas da gangliosidose GM1 em suas três formas podem se sobrepor ao quadro clínico semelhante encontrado em duas principais afecções: Morquio B e galactosialidose.
A doença de Morquio B foi descrita no item anterior e diferencia-se da gangliosidose GM1 principalmente pelo não acometimento do sistema nervoso central, evoluindo como uma doença predominantemente de acúmulo que queratan sulfato em vísceras e sistema ósseo. No entanto, as inúmeras descrições de pacientes com gangliosidose GM1 que iniciaram a doença com sinais de comprometimento exclusivamente ósteo-articular e evoluiram com deteorização neurológica impossibilita uma exata demarcação entre as duas doenças que são causadas por mutações no gene GLB1.
A galactosialidose é uma doença de depósito lisossômico autossômica recessiva causada pela deficiência secundária combinada da enzima β-gal e da neuraminidase devido a mutações no gene CTSA que causa um defeito na proteina protetora/catepsina A a qual, por sua vez, é responsável pela estabilidade da enzima madura. São descritas três formas clínicas baseado na idade de início da doença: infantil precoce, infantil tardia e juvenil ou aduta. Os aspectos neurológicos e esqueléticos se sobrepõem aos da gangliosidose GM1
10
porém, a atividade da neuraminidase pode ser testada em fibroblastos descartando ou não esta doença em pacientes com deficiência da enzima β-gal (11).
Outros diagnósticos diferencias incluem: sialidose, mucopolissacaridose tipos 1 e 2, mucolipidose 2 e 3. Para a forma adulta também devem ser considerados os diagnósticos da doença de Parkinson, da doença de Wilson, da ataxia espinocerebelar e da gangliosidose GM2 forma adulta.
1.4 Aspectos radiológicos
O envolvimento do sistema esquelético é uma constante na gangliosidose GM1 sendo este generalizado na forma infantil e tendendo a ser localizado nas formas juvenil e adulta.
Displasia esquelética progressiva e alterações de diversas articulações caracterizadas por retardo da ossificação endocondral com consequente necrose avascular prematura das articulações de quadril e úmeros têm sido descritas (17).
Os ossos são geralmente rarefeitos e a idade óssea atrasada; as deformidades vertebrais são notórias com hipoplasia e encunhamento anterior dos corpos vertebrais na região torácica e lombar (fig. 2). Expansão da cavidade medular com afinamento da camada cortical está presente com o avançar da idade dos pacientes (6).
Outros ossos podem ser afetados, levando a alongamento da sela túrcica, displasia acetabular e achatamento das cabeças femorais (fig. 3), além de luxação de quadril uni ou bilateral (6). Os ossos longos são encurtados e os metacarpianos apresentam constrição proximal, sendo o quinto metacarpo o mais afetado.
Na forma adulta as principais mudanças ósseas descritas são platispondilia, escoliose, hipoplasia acetabular e achatamento das cabeças femorais (6).
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Fig. 2: Radiografia de coluna tóraco-lombar evidenciando encunhamento vertebral de L1, cifose e diminuição de espaço intervertebral na paciente 1, com diagnóstico de gangliosidose GM1 na forma adulta. Fonte: Arquivo do Serviço de Genética Clínica, Departamento de Genética Médica, FCM/Unicamp.
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Fig. 3. Radiografia de quadril evidenciando achatamento das cabeças femurais e displasia acetabular bilateral no paciente 6, também apresentando a forma adulta. Fonte: Arquivo do Serviço de Genética Clínica, Departamento de Genética Médica, FCM/Unicamp.
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A tabela 2 apresenta um resumo comparativo dos achados entre as diferentes formas de deficiência de β-gal que resultam na gangliosidose GM1 e na doença de Morquio B.
Tabela 2: Principais características clínicas e laboratoriais das apresentações da deficiência da enzima β-gal (adaptado de Suzuki et al.) (6).
Características Forma infantil Forma juvenil Forma adulta Morquio B
Início 0 – 6 m 7 m – 3 a 3 – 30 a 5 – 10 a Sobrevida < 2 a 1-5 a 10-30 a > 30 a Comprometimento cognitivo +++ ++ + - Mancha vermelho cereja + + ou- - - Hepatoesplenomegalia + + ou - - - Dismorfismo faciais + ou - + ou - - -
Displasia esquelética Generalizada
Localizada Generalizada Localizada Generalizada Acúmulo de gangliosideo GM1 +++ ++ + - Atividade residual da β-gal 0,07-1,3 % 0,3-4,8 % ~ 9 % 1,3-7 %
14 1.5 Aspectos de neuroimagem
Achados de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) do encéfalo em pacientes com gangliosidose GM1 na forma crônica têm sido descritos em poucos artigos (21).
De modo geral, a TC e a RM do encéfalo evidenciam atrofia cortical difusa e aumento do sistema ventricular cerebral além de sinais de perda mielínica na substância branca cerebral nos pacientes com a forma infantil. Na forma adulta a TC demonstra atrofia cerebral difusa, porém moderada, ou atrofia localizada na cabeça do núcleo caudado embora em outros pacientes com a forma adulta a TC apresentou-se normal (6).
Calcificação dos gânglios basais foi evidenciada também por radiografia simples de crânio em paciente com gangliosidose GM1 na forma crônica (22).
Os aspectos da RM do encéfalo de pacientes com gangliosidose GM1 têm demonstrado hiperintensidade do tálamo e hipointensidade da substância branca nas imagens T1-W e hipointensidade do tálamo e hiperintensidade da substância branca nas imagens T2-W (21). Aspectos similares foram descritos em um paciente com a forma crônica associado a hipointensidade simétrica de putâmen e globo pálido nas imagens T2-W (6), sendo que estas alterações denotam deposição de ferro nos núcleos da base (23).
Em adição, atrofia cerebral e alterações da substância branca secundárias à degeneração neuronal podem ser encontradas na forma adulta (12).
A espectroscopia de prótons por ressonância magnética do encéfalo é uma técnica não invasiva que utiliza a RM convencional para obter informações bioquímicas de um volume pequeno de tecido cerebral depois de suprimido o sinal relativo à água. No cérebro, os principais sinais metabólicos que podem ser mensurados são a N-acetil aspartato (NAA),
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creatina (Cr), colina (Cho) e lactato. Erol et al. (21) demonstraram em um paciente com a forma juvenil de gangliosidose GM1 uma diminuição na razão NAA/Cr e aumento na razão Cho/Cr no tálamo quando comparado com valores padronizados para idade.
NAA é um marcador de integridade neuroaxonal quando avaliado pela RM, portanto anormalidades estruturais dos neurônios como redução da densidade ou viabilidade neuronal acarretam redução na relação NAA/Cr. Tem sido demonstrado o aumento de NAA durante o desenvolvimento cerebral após o nascimento e seu decréscimo em idades mais avançadas (23).
O pico de colina (Cho) na RM é composto por fosforilcolina e glicerofosforilcolina, que são, respectivamente, precursores na síntese de membranas celulares e produto de sua degradação. O aumento na relação Cho/Cr pode ser interpretado como uma inabilidade em incorporar moléculas de colina na mielina e, também, perda ou destruição de mielina (23).
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2.Objetivos
2.1 Objetivo geral
Caracterização clínica, radiológica e de neuroimagem de 12 pacientes diagnosticados com gangliosidose GM1, nas formas juvenil e adulta, atendidos no Ambulatório de Erros Inatos do Metabolismo do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas.
2.2 Objetivo específico
Descrever os sinais e sintomas, idade de início e manifestações iniciais, aspectos referentes à disostose múltipla e alterações de neuroimagem em sistema nervoso central em pacientes com as formas juvenil e adulta da gangliosidose GM1 e relacionar estes aspectos com as mutações no gene GLB1.
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3. Sujeitos e Métodos
Trata-se de um estudo clínico descritivo.
O presente estudo representa a continuidade de um projeto anterior (5) no qual foram genotipados os pacientes e seus familiares próximos acompanhados na rotina do ambulatório de Erros Inatos do Metabolismo do Hospital de Clínicas da Unicamp. O presente estudo visa caracterizar de forma detalhada, retrospectiva e prospectivamente, os aspectos clínicos e de exames complementares nesse indivíduos. Foi realizada coleta de dados clínicos dos pacientes com gangliosidose GM1 incluídos no referido projeto, para descrição dos sinais e sintomas, aspectos radiológicos, aspectos ultrassonográficos e aspectos de neuroimagem, bem como possível correlação entre os achados e o estudo molecular.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unicamp sob protocolo no. 236/2011. Aos sujeitos da pesquisa e seus responsáveis legais foi apresentado, no projeto inicial, um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com detalhamento do estudo e em conformidade com as resoluções éticas vigentes.
3.2.1 Critérios de inclusão
Diagnóstico confirmado de gangliosidose GM1, forma juvenil ou crônica, baseado na apresentação clínica e na dosagem da atividade reduzida da enzima β-gal, com atividade normal de neuraminidase e(ou) presença de mutações no gene GLB1.
20 3.2.2 Critérios de exclusão
Diagnóstico da forma infantil de gangliosidose GM1 baseado na apresentação clínica e idade de início, atividade normal da β-gal em estudo enzimático específico, atividade reduzida da neuraminidase em ensaio enzimático específico, ou recusa/retirada do consentimento livre e esclarecido.
3.2.3 Procedimentos
Os exames bioquímicos foram previamente realizados em parceria com o laboratório de Referência em Erros Inatos do Metabolismo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, sendo a investigação bioquímica feita como parte da rotina de atendimento ambulatorial e com objetivo diagnóstico. Foram avaliados a atividade das enzimas β-gal e neuraminidase em leucócitos e(ou) fibroblastos dos pacientes e a atividade residual da enzima β-gal foi medida usando o substrato artificial 4-metilumbeliferil β-galactopiranosídeo.
O estudo molecular foi realizado após coleta de sangue periférico em tubo vacutainer com anticoagulante EDTA, o DNA genômico foi extraído e os 16 exons do gene GLB1 foram amplificados por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) utilizando primers específicos. Posteriormente as amostras foram submetidas a sequenciamento dos fragmentos amplificados pelos mesmos primers já utilizados na PCR para término da triagem de mutações. Em casos de inserção ou suspeita de mosaicismo foi utilizado o método de clonagem para confirmação dos resultados (5).
Foram analisados, retrospectivamente, os prontuários de 21 pacientes com diagnóstico de gangliosidose GM1 atendidos no Ambulatório de Erros Inatos do Metabolismo
21
do Serviço de Genética Clínica do DGM/FCM/Unicamp no período de 1988 a 2013. Destes, sete apresentavam a forma infantil, sendo três falecidos antes de exames confirmatórios, quatro com a forma juvenil e 10 com a forma adulta ou crônica que estão em acompanhamento no serviço. Os quatro indíviduos com a forma juvenil e oito dos pacientes com a forma adulta mantém seguimento regular no serviço.
Também foram realizadas novas consultas com atenção especial ao início dos sinais e sintomas, exame físico geral e exame neurológico sob orientação de um neurologista. Todos os procedimentos foram feitos pela mesma equipe de observadores.
Aspectos radiológicos, ultrassonográficos, oftalmológicos, ecocardiográficos e de neuroimagem (RM do encéfalo e espectroscopia) foram revistos, quando disponíveis, e novos exames foram feitos visando uma possível caracterização evolutiva. Todos os dados foram transcritos em fichas de coleta de dados clínicos (anexo 1), sendo os indivíduos identificados por códigos conforme número de registro no DGM ou no HC/Unicamp.
No exame neurológico foram avaliados seis itens:
1. Pares cranianos: com atenção especial para disartria, disfonia, disfagia e alterações da motricidade ocular extrínseca.
2. Avaliação motora: força, amplitude de movimento e tônus muscular. 3. Sensibilidade: superficial e profunda.
4. Reflexos.
5. Coordenação apendicular. 6. Postura e marcha.
As radiografias foram analisadas por médico radiologista e posteriormente também por geneticista clínico com experiência na área.
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Em dois casos foram revistos os achados de RM de crânio previamente realizados. Em outros seis pacientes foi possível realizar exames prospectivos de RM, sendo a aquisição desses realizada em equipamento de campo fechado de 3,0 Tesla, seguindo o protocolo montado especificamente para esse grupo de pacientes e composto por:
1. Sequência volumétrica ponderada em T2, com 1,5 mm de espessura; 2. Sequência volumétrica ponderada em T1, com 1,0 mm de espessura; 3. Sequência difusão no plano axial com 4,0 mm de espessura;
4. Sequência FLAIR (fluid attenuated inverson recovery) no plano axial com 4,0 mm de espessura.
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4. Resultados
4.1 Paciente 1
Sexo feminino, filha de pais não consanguíneos e provenientes do Sul de Minas Gerais, sem antecedentes obstétricos dignos de nota e com desenvolvimento neuropsicomotor adequado.
Aos três anos de idade foi notado pelo pais fraqueza muscular e deformidades ósseas que incluiam pescoço curto, cifose torácica, escoliose lombar e geno valgo. Foi avaliada aos oito anos de idade devido ao predomínio de alterações ósseas tendo sido feito nesta época diagnóstico de doença de Morquio B (fig. 4).
Fig. 4: Paciente 1 aos 12 anos de idade evidenciando deformidade vertebral, encurtamento de tronco e geno valgo, em visão ântero-posterior (A) e lateral direita (B).
24
Radiologicamente apresentava alterações de corpos vertebrais lombares com encunhamento anterior de L1 (fig. 2) e alterações do contorno das vertebras torácicas, além de uma barra óssea unindo T10 a L3 (fig. 5 e 6). A radiografia de bacia demonstrava irregularidades acetabulares bilaterais.
Fig. 5: Tomografia computadorizada do segmento tóraco-lombar com reconstrução 3D da paciente 1 mostrando deformidade vertebral. Em A evidencia-se, ainda, encurtamento de arcos costais à esquerda. Em B, detalhe da barra óssea e encunhamento anterior de L1.
Foi solicitada dosagem da atividade da enzima β-gal em fibroblastos que resultou 15 (VR 394-1440 nmol/h/mg) e dosagem de α-iduronidase que resultou 77 (74-148 nmol/h/mg). Atividade residual da β-gal foi estimada em 3,8%.
A análise molecular do gene GLB1 demonstrou presença das mutações p.T384S e p.T500A em heterozigoze. O dianóstico de gangliosidose GM1 foi definido como sendo forma crônica ou adulta devido à idade de início dos sintomas.
Evoluiu com dificuldade escolar aos sete anos de idade, disartria aos 17 anos e disfagia aos 20 anos. Houve piora das lesões acetabulares, sendo submetida a artroplastia
25
de quadril bilateral (fig. 6) e fixação da perna esquerda aos 19 anos de idade, sem resultados funcionais satisfatórios. Atualmente não deambula e é cadeirante.
Fig. 6: Radiografia simples de bacia em ântero-posterior da paciente 1 mostrando displasia acetabular antes (A) e após artroplastia bilateral (B e C).
26
A RM do crânio demonstrou achados compatíveis com alterações de depósito nos globos pálidos, com discreta redução do volume e gliose putaminal (fig. 8). As imagens da coluna cervical demonstraram achatamento e afilamento da porção anterior dos corpos vertebrais.
Fig. 7: RM de crânio mostrando alteração morfológica dos corpos vertebrais superiores (A) e hipossinal em FLAIR e T2 nos globos pálidos (B) .
O ultrassom abdominal demonstrou colecistopatia calculosa crônica e litíase renal à direita. O ecocardiograma não demostrou alterações.
O exame de fundo de olho foi normal apresentando na avaliação oftalmológica estrabismo. A avaliação fonoaudiológica constatou disfagia moderada.
Ao exame físico atual aos 31 anos de idade (fig. 7) apresentava baixa estatura, pescoço curto, cifose torácica e escoliose lombar; bem como ausência de visceromegalias. O
27
exame neurológico foi prejudicado pelas alterações ósseas, retrações tendíneas e pela dor. Apresentava os seguintes sinais motores: sinais piramidais como espasticidade; sinais extrapiramidais com distonia facial simétrica, de membros e grimacing face, hipotrofia por desuso, disartria, disfagia, movimento ocular anormal sendo segmentado com intrusões sacádicas e grave comprometimento das atividades de vida diária (AVD). Em relação a cognição a paciente não verbaliza, porém aparenta algum grau de compreensão portanto, sem aparente comprometimento cognitivo. Encontra-se em uso sintomático de baclofeno.
28 4.2 Paciente 2
Sexo masculino, primeiro gemelar (dizigótico) de pais não consanguíneos com ascendência étnica brasileira e espanhola, apresentando antecedentes obstétrico de aspiração de líquido amniótico durante parto cesáero. Apresentou atraso no desenvolvimento neurológico, tendo sentado sem apoio aos 12 meses e andado sem apoio com três anos. O irmão gemelar apresenta desenvolvimento somático e neurológico adequado.
Aos dois anos e meio de idade apresentava marcha cambaleante e deformidades ósseas tendo sido avaliado pela primeira vez aos oito anos de idade. Ao exame físico foram notados hipoplasia maxilar, prognatismo, cifoescoliose, deformidade torácica, baixa estatura, cúbito valgo (fig. 9) e cutis vertis girata (fig. 10), sem comprometimento cognitivo.
Fig. 9: Paciente 2 aos 19 anos em visão ântero-posterior (A) e lateral direita (B), exibindo baixa estatura e deformidades esqueléticas.
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Fig.10: Cutis verticis girata no paciente 2.
Devido às alterações descritas foi inicialmente sugerido o diagnóstico de Displasia Espondiloepifisária (SED) tarda, tendo em vista que o teste de azul de toluidina e a cromatografia de GAGs resultaram normais.
Evoluiu com piora da marcha e da escrita sendo submetido aos 14 anos de idade a correção cirúrgica de espondilolistese lombar. Aos 22 anos iniciou com dificuldade de deglutição e da marcha tendo sido feito dosagem da atividade da enzima β-gal que resultou 6 (VR 78-280 nmol/h/mg) em leucócitos e da β-glucosidase 12,2 (VR 10-45 nmol/h/mg) como enzima de controle simultâneo. A atividade residual da β-gal foi estimada em 7,7%. Na
30
análise molecular do gene GLB1 foram constatadas duas mutações em heterozigoze, p.R59H e p.T500A, além do polimorfismo IVS12+8T>C. Devido a estes resultados o diagnóstico foi alterado para gangliosidose GM1 forma juvenil.
O ultrassom abdominal, o ecocardiograma e o exame de fundo de olho resultaram normais. A avaliação radiológica demonstrou platispondilia, vértebras com contornos irregulares, encunhamento anterior de vertebras lombares, os odontoideum, epífise proximal femoral à esquerda curta e irregularidades acetabulares bilateralmente (fig. 10).
Fig.11: Alterações da articulação coxo-femoral no paciente 2.
Aos 32 anos de idade, a RM de crânio demonstrou achados compatíveis com alteração de depósito nos globos pálidos, com discreta redução do volume e gliose putaminal, além de alteração morfológica de corpos vertebrais com estenose do canal vertebral a nível cervical (fig. 12).
31
Fig.12: Corte sagital (A) mostrando alteração morfológica dos corpos vertebrais superiores, inversão da curvatura cervical e pele redundante em região occipital superior (cutis verticis girata). No corte axial (B) nota-se hipossinal em FLAIR e T2 envolvendo os globos pálidos e
discreta redução do volume putaminal, de forma bilateral e simétrica.
A TC de coluna cervical evidenciou desvio de rotação do segmento cervical, hipertrofia de C1 com estreitamento do canal medular entre C1-C2, solução de continuidade entre o processo odontóide e o corpo de C2 (os odontoideum) e espondilolistese entre C2-C3 (fig. 13).
32
Fig.13: TC de coluna do paciente 2 evidenciando estreitamento o canal medular entre C1-C2 e os odontoideum (seta) em A; em B, espondilolistese com angulação do canal medular.
Ainda em relação à evolução clínica, houve piora dos movimentos das mãos e desenvolvimento de disfagia entre 23 e 30 anos de idade. Atualmente, aos 32 anos, não deambula e apresenta tetraparesia espástica.
O exame neurológico foi limitado devido às alterações ósseas e pela dor. Apresentava os seguintes sinais motores: síndrome piramidal com reflexos vivos, espasticidade dos quatros membros e clônus exuberante em aquileo, síndrome extrapiramidal com distonia facia simétrica, grimacing face e distonia leve de membros predominando a espasticidade, hipotrofia muscular por desuso, disartria, disfagia, movimento ocular anormal com segmentos fragmentados e intrusões sacádicas. A cognição estava aparentemente preservada porém, com grave prejuízo nas atividades de vida diária (AVD).
33 4.3 Paciente 3
Sexo feminino, filha de pais não consanguíneos, antecedentes étnicos não informados e irmã do paciente 4. Pais naturais de Campinas, São Paulo. Antecedentes obstétricos normais e desenvolvimento neuropsiquico e motor normal até os sete anos de idade, quando apresentou alterações da fala descritas como rouquidão e gagueira, além de perda da coordenação motora.
A primeira consulta no serviço foi aos 12 anos de idade, quando foi referida piora importante da coordenação motora fina e da marcha. Aos 16 anos apresentava enurese e aos 17 anos não era mais capaz de deambular, sendo relatados pela família oscilações da cognição, ora com comportamento ideal para idade, ora com comportamento infantil.
Aos 18 anos desenvolveu quadro importante de anorexia com perda de 28 kg em poucos meses, além de alterações ósseas, principalmente em quadril. Aos 22 anos surgiram angioqueratomas em joelhos, cotovelos e pelve (fig. 14).
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Foram realizados exames bioquímicos que demostravam dosagem da atividade da enzima β-gal em leucócitos com valor de 3,3 nmol/h/mg proteína (VR: 78-280), α-iduronidase 204 nmol/h/mg proteína (VR: 74-178) e neuroaminidase em fibroblastos 4,9 nmol/h/mg proteína (VR: 1,02-5,9). A atividade residual da β-gal foi estimada em 4,2%. O teste molecular do gene GLB1 demonstrou as mutações p.R59H e p.R201H, além do polimorfismo IVS12+8T>C, confirmando o diagnóstico de gangliosidose GM1 forma adulta.
Os exames de imagem constataram platispondilia, encunhamento anterior de vértebras, cifose toráco-lombar, irregularidades acetabulares e em tomografia computadorizada de quadril com 20 anos apresentava bursite de quadril bilateral e displasia acetabular (fig. 15).
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A paciente foi submetida a RM de crânio aos nove anos de idade, realizado em outro serviço, e apresentava sulcos corticais proeminentes com ligeiro aumento do quarto ventrículo e ventrículos laterais, além de atrofia cortical difusa moderada (fig. 16).
A ultrassonografia de abdomem resultou dentro da normalidade e o ecocardiograma demonstrou apenas leve insuficiência aórtica.
Fig.16: Ressonância magnética de crânio da paciente 3 em cortes sagital (A), coronal (B) e axial (C), mostrando atrofia cortical e dilatação ventricular.
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O exame neurológico foi limitado pela dor, pelas alterações osteoarticulares e pela pouca colaboração. O sinais motores evidenciados foram de síndrome piramidal com reflexos vivos, hipertonia adutora e aumento do tônus velocidade dependente, síndrome extrapiramidal com distonia facial simétrica, grimacing face e distonia de membros e disartria. Em relação à cognição estavam presentes alterações cognitiva-comportamentais resultando em grave prejuízo na avaliação gobal funcional com quadro sugestivo de autismo. A avaliação dos movimentos oculares não foi possível devido à falta de cooperação da paciente.
Ao exame físico atual (29 anos) apresenta-se restrita à cadeira de rodas, com baixa estatura e cifose torácica, sem viceromegalias, mancha vermelho cereja em retina ou opacificação de córneas. Apesar de suas limitações, participa de apresentações de ballet em cadeira de rodas.
37 4.4 Paciente 4
Sexo masculino e irmão da paciente 3, com antecedentes obstréticos normais e desenvolvimento neuropsíquico e motor normais.
Aos oito anos de idade começou a apresentar alterações do comportamento com agitação, agressividade e aproveitamento escolar inadequado associados a dislalia e alterações da coordenação motora.
A primeira consulta no serviço ocorreu aos nove anos de idade quando, ao exame físico, apresentava baixa estatura, deformidade torácica, marcha com base alargada, retificação da coluna e tração dos ombros para trás. As radiografias de coluna demostravam disostose e platispondilia, tendo sido submetido a intervenção cirúrgica não especificada em coluna lombar. Uma TC de crânio realizada nessa idade não demonstrava alterações.
O diagnóstico inicial foi de doença de Morquio com involução neurológica sendo realizados exames bioquímicos com dosagem da atividade da enzima β-gal em leucócitos resultando 4 nmol/h/mg proteína (VR: 78-280), β-glucosidase resultando 9,8 nmol/h/mg proteína (VR: 10-45), sendo a atividade residual da β-gal estimada em 5,1%. Ao exame molecular foram encontradas as mesmas mutações da irmã no gene GLB1, ou seja, p.R59H e p.R201H e o polimorfismo IVS12+8T>C, confirmando o diagnóstico de gangliosidose GM1 forma adulta.
Ao exame físico atual apresentava-se muito agitado, caminhando por toda a sala do consultório com a base alargada e retração dos ombros, baixa estatura e cifoescoliose torácica (fig. 17). Não apresenta visceromegalias. O exame neurológico foi limitado pelas alterações osteoarticulares e pela falta de colaboração. As alterações motoras evidenciadas foram sinais de síndrome extrapiramidal com distonia facial simétrica, grimacing face e leve distonia de membros, atrofia muscular, disartria, aparente ataxia (base alargada na marcha).
38
Alterações cognitivo-comportamentais, denotado pelos gritos e constante agitação, sugestivo de autismo e retardo mental com grave prejuízo às atividades de vida diária.
Fig. 17: Encurtamento torácico com cifoescoliose e retração de ombros no paciente 4. Nota-se, ainda, cicatrizes cirúrgicas de intervenções prévias.
Ao ultrassom de abdomem e exame de fundo de olho não foram encontradas alterações. As radiografias de coluna demonstravam platispondilia com encunhamento anterior das vertebras e cifose, enquanto as de quadril evidenciavam irregularidades acetabulares e de cabeça de fêmur, mais acentuado à direita (fig. 18) A avaliação cardiológica e o ecocardiograma não evidenciaram miocardiopatia.
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Não foi possível realizar novo exame de neuroimagem devido à falta de cooperação e às limitações para sedação.
Fig.18: Radiografia simples de bacia mostrando displasia acetabular no paciente 4.
O paciente evolui atualmente, aos 26 anos de idade, alternando comportamento agitado com períodos em que está mais calmo e parou de deambular aos 25 anos de idade, sendo avaliado por ortopedista externo que diagnosticou necrose asséptica de cabeça de fêmur bilateralmente, mais acentuada à direita, com artrose. Também apresenta piora da disfagia.
40 4.5 Paciente 5
Sexo feminino, filha de pais não consanguíneos e procedentes do estado de São Paulo com antecedentes étnicos italiano (bisavó paterna). Antecedentes obstétricos de “ameaça de aborto” devido a placenta prévia no segundo trimestre, tendo a mãe feito uso de cloridrato de piperidolato + hesperidina.
Apresentou desenvolvimento neuropsíquico e motor normal até os 14 meses de idade quando foi notada deformidade torácica e de coluna lombar (hiperlodose lombar) e, a partir de dois anos de idade, quedas frequentes. A primeira consulta no serviço foi aos nove anos de idade com queixa de alterações osteoarticulares progressivas, tendo sido feito o diagnóstico inicial de doença de Morquio.
Ao exame físico com nove anos de idade apresentava baixa estatura, tronco curto, tórax largo com diâmetro ântero-posterior maior que o lateral, escoliose, hiperlordose lombar e face alongada.
Aos 13 anos de idade começou a apresentar dificuldades na fala associado a paralisia facial temporária e síndrome bulbar. Aos 14 anos apresentou subluxação de quadril esquerdo e dificuldade progressiva da escrita, sendo que perdeu a capacidade de deambulação com quinze anos de idade, época em que foi submetida a artrodese de coluna e artroplastia de quadril esquerdo. Houve perda do seguimento clínico até os 21 anos de idade, quando retornou com piora da disartria e aparecimento de disfagia.
A dosagem da atividade da enzima β-gal em leucócitos resultou em 7,8 nmol/h/mg proteína (VR: 78-280) e a dosagem simultânea de β-glucosidase 8,6 nmol/h/mg proteína (VR: 10-45), com estimativa da atividade residual da enzima β-gal em 10%. O estudo molecular do gene GLB1 revelou a presença de duas mutações, p.T500A e c.1717-1722insG, confirmando o diagnóstico de gangliosidose GM1 forma juvenil.
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Ao exame físico atual, aos 27 anos de idade, apresenta-se confinada à cadeira de rodas, tórax curto e com diâmetro anterior aumentado, face alongada, baixa estatura, ausência de visceromegalias. O exame neurológico foi limitado pela dor e alterações osteoarticulares. Os sinais motores notados compreendiam síndrome piramidal não exuberante (reflexos variaram com leve aumento do tônus velocidade dependente), síndrome extrapiramidal com distonia facial simétrica, grimacing face e distonia de membros (fig. 19), disartria, hipotrofia muscular por desuso, disfagia, presença de movimentos oculares anormais com segmentos fragmentados e sacadas hipométricas. A cognição estava aparentemente preservada, comunicando-se pelo teclado do celular. Em uso de clonazepam e tramadol. Evolui de forma estável em relação à disfagia.
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O ultrassom de abdomen e o ecocardiograma não revelaram alterações. As radiografias de quadril demonstravam irregularidades da cabeça femoral e do acetábulo à direita e presença de prótese à esquerda (fig. 20); as radiografias de coluna denotavam platispondilia, principalmente cervical, hipoplasia de processo odontoide e anterolistese ao nível de T1.
Fig. 20: Radiografia simples de bacia em AP da paciente 5 mostrando irregularidade acetabular e de cabeça de fêmur à direita, além de presença de prótese à esquerda.
Ao exame de fundo de olho não foi evidenciada mancha vermelho cereja em retina ou opacificação de córneas.
A ressonância magnética de crânio demonstrou alterações de depósito nos globos pálidos com atrofia e gliose putaminal (fig. 21).
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Fig. 21: RM de crânio do paciente 5 com alteração dos corpos vertebrais superiores em corte sagital (A) e evidenciando hipossinal em FLAIR T2 envolvendo os globos pálidos, de forma bilateral e simétrica (B)
44 4.6 Paciente 6
Sexo masculino, filho de pais não consanguíneos, antecedentes étnicos ibéricos (Portugal) e indígenas, com antecedente obstétrico de oligoâmnio no oitavo mês de gestação. O desenvolvimento neuropsíquico e motor inicial foi considerado normal.
Com um ano de idade os familiares relatavam que “mancava” com a perna direita, havendo piora progressiva da marcha aos seis anos de idade e diminuição no ritmo de crescimento. A primeira consulta no serviço foi aos sete anos de idade quando, ao exame físico, apresentava baixa estatura, tronco curto com rebordo costal saliente (fig. 22), palato alto e hiperextensibilidade articular. Foi feita a hipótese diagnóstica inicial de displasia óssea.
Fig. 22: Paciente 6 aos 13 anos de idade evidenciando baixa estatura e encurtamento de tronco em visão ântero-posterior (A) e lateral direita (B).
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A dosagem da atividade da enzima β-gal resultou 21 nmol/h/mg proteína (VR: 394-1440) em fibroblastos, dosagem da atividade da enzima α-iduronidase 48 nmol/h/mg proteína (VR: 32-52) em leucócitos e a dosagem da neuroaminidase 43 nmol/h/mg proteína (VR: 30-38) em fibroblastos. A atividade enzimática residual da β-gal foi estimada em 5,3%. A análise molecular do gene GLB1 identificou apenas a mutação p.T500A de origem materna e foi feito o diagnóstico de gangliosidose GM1 forma juvenil.
A radigrafias de coluna demonstravam cifoescoliose torácica, encunhamento anterior de vértebras lombares (principalmente L1), platiespondilia toráco-lombar (fig. 23). As radiografias de quadril evidenciaram diminuição e achatamento de epífises proximais do fêmur bilateral, mais acentuada à direita, além de colo femoral bilateral curto (fig. 3 e 24).
Fig. 23: Radiografia simples de coluna toraco-lombar em perfil do paciente 6 mostrando alterações vertebrais.
46
Fig. 24: Radiografia simples de bacia em AP do paciente 6 mostrando colo femoral curto e displasia femoro-acetabular. Para incidência em frog, ver fig. 3.
Ao ultrassom abdominal foi constatado rim em ferradura. A avaliação cardiológica e o ecocardiograma resultaram normais. A avaliação oftalmológica, incluindo fundo de olho, mostraram-se sem alterações, exceto por erro de refração discreto.
O paciente evoluiu com piora da marcha aos 12 anos de idade sendo que, aos 14, apresentou queixa de limitação da rotação interna da perna direita e diminuição da flexão por encurtamento dos músculos ísquio-tibiais bilateral e, aos 17, foi submetido à correção cirúrgica de hérnia inguinal unilateral.
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Aos 19 anos de idade passou a apresentar voz anasalada, discreta dificuldade para engolir e disartria.
O exame neurológico foi parcialmente limitado por alterações osteoarticulares. Na avaliação motora não havia sinais de síndrome piramidal e extrapiramidal. Apresentava disartria, disfagia e movimento ocular anormal com segmento fragmentado e intrusões sacádicas hipométricas. Em relação à cognição a mesma estava preservada, porém apresentava leve prejuízo nas atividades de vida diária por conta das alterações ósteo-articulares. Encontra-se atualmente com 23 anos de idade, com evolução estável da disartria e disfagia, mantendo marcha com base alargada e queixa por parte de outros familiares de piora para andar, levantar e subir escadas, negando quedas.
48 4.7 Paciente 7
Sexo feminino, filha de pais não consanguíneos, com antecedentes étnicos italianos e afro-brasileiros e história obstétrica sem alterações.
Início dos sintomas aos três anos e meio de idade apresentando distúrbio da marcha e retardo neuropsíquico e motor além de alterações ósseas (cúbito valgo, baixa estatura e osso frontal abaulado). Aos quatro anos de idade apresentava lentificação da fala referida pelos pais.
Aos oito anos de idade fez a primeira avaliação no serviço quando foram realizados dosagem da atividade da enzima β-gal que resultou 9 nmol/h/mg proteína (VR: 78-280) em leucócitos, dosagem da atividade da enzima α-iduronidase 130 nmol/h/mg proteína (VR: 74-148) em fibroblastos e dosagem da atividade da enzima neuraminidase 54 nmol/h/mg proteína (VR: 30-38), sendo que a atividade residual da enzima β-gal foi estimada em 11,5%. O estudo molecular do gene GLB1 evidenciou duas mutações, p.G311R de origem materna e p.T500A de origem paterna confirmando o diagnóstico da forma crônica da gangliosidose GM1.
Evoluiu aos 11 anos de idade com fala disártrica, movimentos distônicos e hiperreflexia e aos 12 anos e meio de idade não deambulava mais, necessitando do uso de cadeira de rodas. Aos 18 anos apresentava disfagia e aos 19 anos não demonstrava entendimento nas conversas, sendo que, aos 22 anos, começou a requerer auxílio para se alimentar.
Aos 18 anos de idade foi submetida a osteotomia de cabeça de fêmur bilateral, fixação com colocação de placa em joelhos e tenotomia flexora bilateral devido a encurtamento de músculos ísquio-tibiais.
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As radiografias de coluna demonstravam cifoescoliose toráco-lombar, redução de espaços intervertebrais e redução da altura da vértebra L2. As radiografias de quadril evidenciavam irregularidades acetabulares e achatamento bilateral da cabeça femoral.
A RM de crânio, aos 23 anos de idade, evidenciou alterações de depósito nos globos pálidos (fig. 25), com atrofia e gliose putaminal (fig. 26), além de discreta redução volumétrica cerebral (fig. 27).Também foram notadas alterações morfológicas dos corpos vertebrais cervicais.
Fig. 25: Imagens no plano axial demonstram baixa intensidade de sinal nos globos pálidos, de forma homogênea, bilateral e simétrica, nas ponderações T2 (A), FLAIR (B) e difusão (C). A imagem D, ponderada em T1, não demonstra alteração significativa. Repare que os tálamos não apresentam anormalidades em nenhuma destas sequências.
50
Fig. 26: Imagens axiais nas sequências FLAIR (A) e T1 (B) demonstram a atrofia putaminal bilateral e simétrica, com sinais de gliose na sua margem póstero-lateral.
Fig. 27: Imagens ponderadas em T1 nos planos axial (A) e coronal (B) demonstram o leve alargamento dos ventrículos laterais e a discreta proeminência de sulcos corticais.
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A avaliação cardiológica, o ecocardiograma e a avaliação oftalmológica mostraram-se sem alterações.
O exame neurológico foi limitado pela dor e alterações físicas. Os sinais motores incluíam sinais piramidais com reflexos variando entre vivos, ativos e ausentes, sinais extrapiramidais com grimacing face, distonia de face simétrica e de membros (fig. 28), hipotrofia muscular por desuso, disfagia, disartria, movimento ocular anormal com paralisia do olhar conjugado (vertical e horizontal). Em relação à cognição apresentava aparente déficit intelectual. Em uso de biperideno, valproato e levodopa.
Fig. 28: Distonia distal de membros superiores.
Apresenta, aos 23 anos de idade, grave prejuízo em suas atividades de vida diária, dificuldade de deglutição, sialorréia e pnemonias de repetição. Faz sessões de administração de toxina botulínica devido à espasticidade em membros inferiores e no pescoço.
52 4.8 Paciente 8
Sexo masculino, filho de pais não consanguíneos, com antecedentes étnicos italianos (bisavó materna) e holandeses (bisavô paterno). Nos antecedentes obstétricos foi referido uso de carbamazepina.
Apresentou desenvolvimento neuropsíquico e motor adequado até a idade de um ano, quando começou a exibir dificuldade na marcha (principalmente à direita), quedas frequentes, falta de equilíbrio e involução da fala e do controle vesical até os três anos.
A primeira consulta foi aos cinco anos de idade quando foi feito a hipótese de síndrome neuroinvolutiva e solicitada dosagem de atividade da enzima β-gal que resultou 11,7 nmol/h/mg proteína (VR: 394-1440) em fibroblastos, arilsulfatase A 9,1 nmol/h/mg proteína (VR: 5-20) em leucócitos e neuraminidase 19 nmol/h/mg proteína (VR: 30-38) em fibroblastos, sendo a atividade residual da enzima β-gal estimada em 2,9%. O estudo molecular do gene GLB1 evidenciou três mutações, a saber, p.F107L de origem materna, bem como alteração neutra p.P152P de origem paterna e a alteração deletéria p.L173P, essa última não presente no pai. Foi feito o diagnóstico de gangliosidose GM1 forma juvenil.
Evoluiu com disartria e perda da fala entre sete e oito anos de idade e perda da deambulação com dez anos de idade, além de piora progressiva da espaticidade de membros inferiores. Aos 11 anos passou a ter dificuldade progressiva para deglutição.
A ultrassonografia de abdomen e as avaliações oftalmológica, cardiológica e o ecocardiograma não demonstravam alterações. As radiografias de crânio evidenciaram aumento da sela túrcica e as de coluna apresentavam protusão anterior de corpos vertebrais e irregularidades do contorno dos mesmos. No quadril, havia irregularidades acetabular e de epífise distal de fêmur à direita, com luxação (fig. 29). Apresentava eletroencefalograma com diagnóstico de distúrbio epileptiforme multifocal frequente durante o sono.
