UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA VALQUÍRIA DIAN VIEIRA
EXERCÍCIOS AERÓBICOS E RESISTIDOS SOBRE O DIABETES MELLITUS TIPO 2
Palhoça 2011
VALQUÍRIA DIAN VIEIRA
EXERCÍCIOS AERÓBICOS E RESISTIDOS SOBRE O DIABETES MELLITUS TIPO 2
Relatório de Estágio apresentado ao Curso de Educação Física e Esporte da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Educação Física e Esporte.
Orientador: Prof. Erasmo Paulo Miliorini Ouriques, MS~~.
Palhoça 2011
VALQUÍRIA DIAN VIEIRA
EXERCÍCIOS AERÓBICOS E RESISTIDOS SOBRE O DIABETES MELLITUS TIPO 2
Relatório de Estágio apresentado ao Curso de Educação Física e Esporte da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Educação Física e Esporte.
Palhoça, 28 de junho de 2011.
Prof. e orientador Erasmo Paulo Miliorini Ouriques, MSc Universidade do Sul de Santa Catarina
Prof. Jucemar Benedet, MSc Universidade do Sul de Santa Catarina
Profª. Simone Karmann, MSc Universidade do Sul de Santa Catarina
Dedico este trabalho aos amores da minha vida, minha mãe Valéria Dian e meu namorado Vinicius Barbosa, por estarem sempre presentes nesta caminhada.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, pois só uma força superior para me dar a chance de alcançar e finalizar esta etapa de minha vida.
A minha mãe Valéria Dian, que nunca poupou esforços para que eu pudesse me formar. Sua força e dedicação me encorajam a cada dia.
Ao meu namorado e amigo Vinicius Barbosa, pelas horas em que se dedicou para me ajudar com o meu trabalho, pela compreensão, carinho, incentivo e, acima de tudo, pelo seu amor, o qual nunca me fez desistir.
Ao orientador e amigo Erasmo Ouriques, por ter acreditado em meu estudo, colocando-se sempre à disposição para me ajudar e por transmitir seus conhecimentos, fazendo com que meu trabalho ficasse mais rico.
À professora Elinai Freitas, por estar sempre pronta para me ajudar, esclarecendo minhas dúvidas de forma compreensível.
À amiga Linda Condras, por sua amizade e dedicação ao longo de minha vida.
A minha madrinha Suzana Dian, pelo incentivo e abrigo no momento que me mudei para Florianópolis.
Aos amigos feitos no decorrer destes anos na Unisul: Marquitt Proença, Júlia Tasca, João Jerônimo e Pedro Paulo. Cada um, de seu jeito, enriqueceu meus dias. Aos professores da banca, Jucemar Benedet e Simone Karmann, obrigada por mais uma vez fazerem parte de uma etapa de minha vida acadêmica.
Aos participantes deste estudo, pois graças a eles foi possível realizar este trabalho.
RESUMO
A literatura aponta que a regularidade do exercício físico, seja ele aeróbico ou resistido com pesos, associado a uma dieta balanceada, proporciona muitos efeitos desejáveis aos diabéticos, pois ajuda a controlar a doença, estabilizando as taxas de glicose no sangue. Em virtude desta afirmação, o presente estudo procurou verificar a contribuição dos exercícios aeróbicos e resistidos em pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2. A amostra foi composta por 9 indivíduos de ambos os sexos portadores da doença. Foram realizadas medições de glicemia capilar (3 vezes por paciente a cada sessão) e frequência cardíaca durante o exercício aeróbico. A sessão de exercícios teve duração de 1 hora, dividida em 30 minutos de exercício aeróbico e 30 minutos de exercícios resistidos. A glicemia variou em média de 155 mg/dL para 109 mg/dL (redução de 29,67%) após o exercício aeróbico; e atingiu 112 mg/dL após o exercício resistido, acusando uma redução de 27,74% quando comparada a medida da glicemia antes da sessão de exercício. Preocupou-se em monitorar a frequência cardíaca durante a sessão aeróbica para manter os pacientes na zona alvo estipulada como ideal para o tratamento da doença. Estes resultados possibilitam concluir que a combinação de exercícios aeróbicos e resistidos proporcionam uma redução considerável na glicemia capilar em uma sessão de treino. Isto pode nos dar indícios que este efeito agudo do exercício poderia ser estendido a uma resposta crônica, como sugere a literatura. Assim, o controle glicêmico diário do indivíduo portador de Diabetes Mellitus tipo 2 é muito importante, principalmente aos praticantes regulares de exercício bem orientado, funcionando como um estimulo para a permanência deste hábito.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Média das três coletas da frequência cardíaca de cada indivíduo, durante o exercício aeróbico (esteira ergométrica ou cicloergômetro) ... 49 Gráfico 2 - Média geral da frequência cardíaca durante o exercício aeróbico
(esteira ergométrica ou cicloergômetro) ... 51 Gráfico 3 - Média do grupo das três coletas de glicemia capilar: inicial, após o exercício aeróbico (bicicleta ergométrica ou cicloergômetro) e final - após os exercícios resistidos ... 52 Gráfico 4 - Percentual de pacientes que conseguiram diminuir a dosagem de insulina e/ou antidiabético oral, após o início da prática de exercícios físicos na Reabilitação Metabólica ... 55
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Critérios de diagnóstico do diabetes – valores de glicemias (mg/dL) .. 16 Tabela 2 - Recomendação da Intensidade do exercício aeróbico para diabéticos 33 Tabela 3 - Fatores que influenciam a resposta ao exercício ... 35 Tabela 4 - Parâmetros glicêmicos para início do exercício ... 36
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 10 1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO E PROBLEMA 10 1.2 OBJETIVO GERAL 12 1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 12 1.4 JUSTIFICATIVA 12 2 REVISÃO DE LITERATURA 14
2.1 HISTÓRICO e CARACTERIZAÇÃO DO DIABETES MELLITUS 14
2.2 TIPOS MAIS FREQUENTES DE DIABETES MELLITUS 17
2.2.1 Diabetes Mellitus tipo 1 17
2.2.2 Diabetes Mellitus tipo 2 18
2.3 COMPLICAÇÕES PRECOCES 20
2.3.1 Cetoacidose diabética 20
2.3.2 Estado hiperglicêmico hiperosmolar 20
2.3.3 Hipoglicemia 21
2.4 COMPLICAÇÕES TARDIAS 22
2.4.1 Neuropatias - doenças dos nervos e neurônios 22
2.4.2 Pé diabético 23
2.4.3 Retinopatia – doença dos olhos 24
2.4.4 Nefropatia- doença dos rins 25
2.4.5 Infarto agudo do miocárdio 26
2.4.6 Acidente Vascular Cerebral e Obstrução das Artérias das Pernas 27 2.5 PÂNCREAS: INSULINA, GLUCAGON e DIABETES MELLITUS 27 2.6 MEDICAMENTOS USADOS PARA O CONTROLE DO DIABETES
MELLITUS 29
2.6.1 Insulina 29
2.6.2 Hipoglicemiantes orais 31
2.7 EXERCÍCIOS AERÓBICOS E RESISTIDOS 32
2.8 CUIDADOS BÁSICOS A SEREM TOMADOS POR DIABÉTICOS ANTES
DA PRÁTICA DO EXERCÍCIO FÍSICO 35
2.9 ESTUDOS REFERENTES À INTERFERÊNCIA DOS EXERCÍCIOS
3 MÉTODO 45
3.1 TIPO DE PESQUISA 45
3.2 PARTICIPANTES DA PESQUISA 45
3.3 INSTRUMENTO DE PESQUISA 46
3.4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS 46
3.5 ANÁLISE DOS DADOS 48
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 49
4.1 CONTROLE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA DURANTE OS 30 MINUTOS
DE EXERCÍCIO AERÓBICO 49
4.2 RESULTADOS DA GLICEMIA CAPILAR, EFEITO AGUDO DO
EXERCÍCIO 52
4.3 EFEITO CRÔNICO DO EXERCÍCIO 55
5 CONCLUSÃO e SUGESTÕES 58
REFERÊNCIAS 60
1 INTRODUÇÃO
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO E PROBLEMA
O Diabetes Mellitus é um distúrbio do metabolismo dos carboidratos, caracterizado por hiperglicemia – níveis elevados de açúcar no sangue – e glicosúria – presença de glicose na urina – (WILMORE e COSTILL, 2001). Tal doença é um dos mais importantes problemas de saúde mundial, tanto em número de pessoas afetadas, incapacitação e de mortalidade prematura, bem como dos custos envolvidos no seu tratamento (SILVA e LIMA, 2002).
A cada ano, em todo o mundo são atribuídas ao diabetes 3,2 milhões de mortes, ocorrendo 8.700 mortes a cada dia, e 6 mortes por minuto. Em países desenvolvidos, a maioria das pessoas com diabetes tem idade superior a 64 anos. Entretanto, em países em desenvolvimento, onde há maior incidência de casos, os afetados têm idade entre 35 e 64 anos (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005).
Entre os tipos de diabetes, o diabetes tipo 2 é a forma mais presente, atingindo entre 90 a 95% dos casos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Em relação ao diabetes tipo 2, alvo desta pesquisa, a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) destaca que o pâncreas continua produzindo insulina, mas o problema está na incapacidade de absorção das células musculares e adiposas. Por algumas razões, suas células não conseguem metabolizar a glicose suficiente da corrente sanguínea. Esta anomalia chama-se resistência à insulina.
Sartorelli e Franco (2003); Organização Pan-Americana da Saúde (2005), citam que alterações do estilo de vida, aumento das taxas de sobrepeso e obesidade, e o envelhecimento populacional associados são os principais fatores que explicam o aumento da incidência de casos de indivíduos com diabetes tipo 2.
Em contrapartida, Barros e Cattuzzo (2009) destacam que a forma de evitar a morbidade provocada pelo diabetes está no tratamento considerado básico, que se resume em alimentação adequada, medicação e exercício físico.
Manson (1999) destaca que em 600 d.C., o médico chinês Chao Yaun-Fang considerou o exercício físico como sendo um suplemento valioso no controle do diabetes. Porém, o mesmo autor destaca que pacientes com diabetes não respondem ao exercício da mesma maneira que o outro. Ou seja, uns são mais responsivos, outros menos.
A regularidade do exercício físico, seja ele aeróbico ou resistido com pesos, associado a uma dieta balanceada, apresenta muitos efeitos desejáveis aos diabéticos, pois ajuda a controlar a doença, estabilizando as taxas de glicose no sangue (LUCCHESE, 2002; WILMORE E COSTILL, 2001).
Para o controle da glicemia, se conhece a importância dos exercícios físicos desde a época que não havia insulina. O diabético não apenas pode, mas deve praticá-los (OPPENHEIM, 1996).
Conforme Lucchese (2002), a entrada de glicose nas células torna-se mais fácil durante a realização de exercícios físicos, e como consequência é necessária uma menor quantidade de insulina. Isso ocorre porque, durante os exercícios, as células ficam mais sensíveis à insulina, o que facilita o consumo da glicose. A baixa do nível de glicose leva o organismo no todo a funcionar melhor, tornando a absorção dos alimentos mais fácil e aumentando a eficiência da insulina.
Para Lucchese (2002), Mercuri e Arrechea (2001) muitos são os benefícios trazidos pela prática de exercícios físicos, dentre eles podendo se destacar: aumento da sensibilidade à insulina; redução dos níveis de glicose no sangue; melhora do perfil lipídico; controle do peso, melhora dos níveis da hemoglobina glicada; redução das doses de insulina; melhora do funcionamento cardiovascular; atenuação da hipertensão leve e moderada; redução do risco para arteriosclerose e suas complicações; além de promover uma sensação de bem-estar e melhorar a qualidade de vida.
Com base nas considerações destacadas nos parágrafos anteriores, a pesquisa que se segue procura esclarecer através de uma observação de campo, perguntando: qual a contribuição dos exercícios aeróbicos e resistidos às pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2?
1.2 OBJETIVO GERAL
Verificar a contribuição dos exercícios aeróbicos e resistidos em pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2.
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Controlar o exercício aeróbico pela zona alvo, obtida no perfil de saúde do paciente;
• Comparar a glicemia inicial, após exercìcio aeróbico, e final (após exercício resistido), verificar o efeito agudo do exercício;
• Identificar os efeitos crônicos (em longo prazo) dos exercícios.
1.4 JUSTIFICATIVA
Os exercícios físicos são benéficos a todos. Segundo Martins (2000) a melhoria das doenças crônico-degenerativas tem influência da prática regular de exercícios físicos. Representam um estímulo responsável pela ausência ou controle de doenças, saúde mental e boa aptidão.
Tem aumentado o número de pessoas que praticam exercícios como forma de controlar os malefícios trazidos por doenças como o Diabetes.
Sabe-se que para diabéticos os exercícios trazem benefícios adicionais, como melhora do condicionamento físico, capacidade cardiorrespiratória, aumento da massa muscular e diminui a tensão psicológica provocada pela doença e pelos problemas diários.
Para Takahashi et al., (1997), com um aumento do consumo de glicose pelo organismo, a glicemia tende a diminuir nos diabéticos que praticam exercícios físicos. Também há uma redução e manutenção do peso corporal de diabéticos
obesos, contribuindo com a obtenção de um bom controle glicêmico, isto quando aliada a boa alimentação.
Segundo Oliveira (2006), colaborando com o controle metabólico, o exercício diminui os riscos de possíveis hipo ou hiperglicemias.
Com a prática de exercícios pode ocorrer uma queda nos níveis de lipídios no sangue, diminuindo as probabilidades de se desenvolverem problemas vasculares (TAKAHASHI et al., 1997).
O presente estudo justifica-se pela necessidade de se analisar junto a profissionais de Educação Física que trabalham com reabilitação metabólica, quais as reais contribuições dos exercícios físicos para diabéticos.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Neste capítulo conheceremos um pouco mais sobre a doença Diabetes Mellitus; os sinais que o organismo acusa para o surgimento da doença; os níveis glicêmicos considerados normais e potencialmente perigosos; as complicações associadas ao problema; o uso de medicamentos para o tratamento; e principalmente a influência da prática regular de exercícios físicos orientados como forma de tratar e amenizar o desenvolvimento do Diabetes tipo 2.
2.1 HISTÓRICO E CARACTERIZAÇÃO DO DIABETES MELLITUS
Constam relatos de que a primeira descrição do diabetes teria ocorrido em 1500 a.C., por um egípcio, como uma doença debilitante. Apesar de os pacientes comerem muito e beberem muita água (urinavam também excesso), sentiam-se enfraquecidos. O romano Arateus deu o nome à doença de Diabetes (OLIVEIRA, 2006), que significa sifão em latim, fazendo relação do dispositivo com o funcionamento do corpo humano.
O diagnóstico do diabetes ocorria quando da constatação do sabor doce na urina do paciente (MANSON, 1999), e por isso o termo mellito, do grego antigo, que significa mel.
Conforme Oppenheim (1996), evaporando a urina de diabéticos, Paracelsus (1493-1541) notou que o processo gerava uma substância cristalina que definiu como um sal. Thomas Willis, anos mais tarde, descobriu que a urina dos diabéticos era doce, como se fosse temperada com mel ou açúcar. Somente em 1775, Matthew Dobson reconheceu que era de fato açúcar o material doce presente na urina dos diabéticos, e esse açúcar como sendo a glicose foi identificado por M. Chevreul no ano de 1815.
Quando se desenvolveram métodos para medir a quantidade de glicose na urina a partir da metade do século XIX, a evolução do tratamento do diabetes e a sua compreensão foram alteradas (OPPENHEIM, 1996).
Segundo Martins (2000), o Diabetes Mellitus caracteriza-se por excesso de glicose (açúcar) no sangue – hiperglicemia –, acarretado pela falta ou ineficácia da insulina, que é um hormônio produzido pelo pâncreas endócrino, e responsável em “colocar” o açúcar para dentro da célula. Assim, o diabético é hiperglicêmico no sangue e hipoglicêmico na célula, sendo portanto o diabetes uma síndrome metabólica.
Os sintomas do diabetes mellitus são classificados como específicos – os quais são os mais agressivos – e inespecíficos, que necessitam de comprovação laboratorial (MARTINS, 2000).
Zagury & Zagury (1995 apud MARTINS, 2000, p. 13) destacam os sintomas específicos:
- Poliúria (urinar muito);
- Polidipsia (beber muita água); - Polifagia (comer muito); - Hiperglicemia;
- Infecções cutâneas e genitais recidivantes; - Impotência sexual;
- Alterações visuais, renais ou neurológicas. e os sintomas inespecíficos:
- Sonolência;
- Cansaço físico e mental; - Desânimo;
- Perda de peso; - Cãibras;
- Sensações de adormecimento nas extremidades.
Para Almeida (1997), apesar dos sinais e sintomas trazerem suspeitas clínicas, o diagnóstico do diabetes mellitus deve ser confirmado laboratorialmente, com paciente em jejum, através da dosagem de glicose no sangue.
O quadro 1 mostra valores de glicose plasmática em mg/dL para diagnóstico de Diabetes Mellitus e seus estágios pré-clínicos:
Categorias Glicemia de jejum* (ml/dL) Glicemia 2h após 75g de glicose oral (mg/dL) Glicemia casual** (mg/dL) Normal < 100 < 140 - Tolerância à glicose diminuída < 126 ≥ 140 e < 200 - Diabetes ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 e sintomas clássicos***
Quadro 1 – Critérios de diagnóstico do Diabetes - valores de glicemias (mg/dL) * Jejum: falta de ingestão calórica por no minímo 8 horas;
** Glicemia casual: aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar-se o intervalo desde a última refeição;
*** Sintomas clássicos: polidipisia, poliúria e perda de peso Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes (2007).
Outras determinações (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007): - Hemoglobina glicada: mede o controle integrado de glicemia nas últimas oito semanas, sendo a mais importante e a mais estudada em termos de avaliação do controle do Diabetes;
- Glicosúria: concentração de glicose na urina. Ocorrem nas glicemias elevadas, acima de 180 mg/dL.
Ambos, não servem para dignóstico da doença, no caso de grau leve ou alteração da glicemia após refeição e requerem confirmação pela glicemia. Têm maior indicação no controle do tratamento do diabetes.
Atualmente no mundo todo o diabetes é considerado um problema de saúde pública; o número de casos relacionados à doença gera grande impacto para a sociedade, já que demandam um grande volume de recursos públicos para tratamento dos pacientes portadores desta patologia (ALMEIDA, 1997).
Para o Ministério da Saúde (2011), um alto percentual de diabéticos vive em países desenvolvidos. Pelo menos 245 milhões de pessoas são portadoras da doença. Este número deve chegar a 380 milhões em 30 anos. No Brasil, surgem 500 novos casos a cada dia, e 10 milhões de brasileiros hoje são diabéticos.
Conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), no mundo ocorrem cerca de 4 milhões de óbitos, grande parte devido às complicações cardiovasculares.
Estimativas do custo direto com o diabetes mellitus no Brasil estão em torno de 3,9 milhões de dólares americanos, variando entre 2,5% e 15% do orçamento anual da saúde, dependendo de sua prevalência e do grau de sofisticação do tratamento disponível (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Martins (2000) afirma que a vida sedentária, a alimentação errada e o estresse do dia a dia têm colaborado para que o número de pessoas com diabetes aumente assustadoramente.
Devido ao efeito tóxico dos níveis elevados de glicose sobre os vasos sanguíneos, nervos e outros tecidos, os diabéticos são vulneráveis a muitas doenças. Manter o equilíbrio adequado entre a glicose e a insulina é o que o corpo humano normalmente realiza, e isso é o que procura obter o tratamento em relação a qualquer tipo de diabetes (MANSON, 1999).
2.2 TIPOS MAIS FREQUENTES DE DIABETES MELLITUS
2.2.1 Diabetes Mellitus tipo 1
O diabetes tipo 1 acontece quando o pâncreas produz insulina em quantidade muito pequena ou não produz mais. As células não têm capacidade de receber a glicose, proteínas e gordura no sangue. Com isso, passam a retirar energia da gordura que já havia sido armazenada previamente no organismo (LUCCHESE, 2002).
De acordo com Almeida (1997), pessoas de qualquer idade podem ser afetadas com o diabetes do tipo 1, mas sua maior incidência é registrada em crianças e adolescentes.
Segundo Lucchese (2002), para que as células do organismo do diabético tipo 1 absorvam a glicose do sangue, seu tratamento obriga o paciente a usar insulina injetável.
O diabetes do tipo 1 apresenta sintomas clínicos como comer demasiadamente, perder peso e urinar demais (RABELO, 2003).
Conforme cita Almeida (1997), em geral, diabéticos do tipo 1 possuem peso normal ou são considerados magros e muito instáveis, tornando-se difícil a capacidade do organismo de captar a glicose dos alimentos. Com isso, quadros de cetoacidose diabética (complicação precoce do diabetes) podem ocorrer.
Segundo Leon (1991), várias são as causas do diabetes tipo 1. As mais comuns são: - Hereditariedade, - Stress, - Vírus, - Disfunção auto-imune, - Doença pancreática, - Alterações endócrinas.
Para Oppenheim (1996), grande instabilidade dos níveis da glicemia é característica deste tipo de diabetes.
Schil (2006) cita que níveis de açúcar no sangue baixos (hipoglicemia) e coma por altos níveis de açúcar no sangue (hiperglicemia) são algumas complicações agudas; as complicações de longo prazo acarretam problemas nos grandes vasos do coração, cérebro, extremidades dos membros, pequenos vasos sanguíneos dos olhos, rins e nervos.
Segundo o Ministério da Saúde (2011), diabéticos do tipo 1 têm a expectativa de vida reduzida, em média, de 15 anos.
Cuidados com a alimentação, aplicação de insulina, exercícios físicos e o monitoramento da doença são formas de tratamento (SCHIL, 2006).
2.2.2 Diabetes Mellitus tipo 2
Conforme Lucchese (2002), o pâncreas produz insulina, porém sua quantidade não é suficiente para a quantidade de glicose presente no sangue ou quando há pouca sensibilidade do organismo a ação da insulina.
O diabetes do tipo 2 pode levar muito tempo para ser diagnosticado, afetando adultos com mais de 40 anos na maioria dos casos. Grande parte dos pacientes, cerca de 80% , é de obesos (ALMEIDA, 1997).
Para Rabelo (2003), com o aumento da obesidade e devido a fatores étnicos, o número de casos em crianças desse tipo de diabetes tem crescido em alguns países. Fatores como sedentarismo, obesidade e idade aumentam a incidência do Diabetes tipo 2.
Segundo Leon (1991), várias são as causas do Diabetes tipo 2. As mais comuns são: - Hereditariedade; - Obesidade; - Efeitos da dieta; - Sedentarismo; - Stress; - Idade avançada; - Fármacos.
Clinicamente, o paciente diabético do tipo 2 pode ficar anos sem apresentar sintomas, sendo diagnosticado algumas vezes por alterações na refração, exames pré-operatórios, entre outros (RABELO, 2003).
Schil (2006), destaca que as complicações agudas do diabetes tipo 2 não são continuadas; já as complicações de longo prazo são as mesmas do diabetes tipo 1.
O controle glicêmico inadequado em diabéticos do tipo 2 pode contribuir para o aparecimento de outras doenças, entre elas as doenças cardiovasculares e a hipertensão arterial (ASSIS, 2006).
Diabéticos do tipo 2, conforme o Ministério da Saúde (2011), têm a expectativa de vida reduzida, em média, de 5 a 7 anos.
Para o obeso diabético não dependente de insulina, o objetivo mais importante é a obtenção de um peso corporal desejável, pois a perda de peso diminui a glicemia e melhora a sensibilidade à insulina (ALMEIDA, 1997; MANSON, 1999).
Almeida (1997), Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) salientam que o paciente com Diabetes tipo 2 pode responder ao tratamento com dieta e exercício físico, podendo necessitar de medicamentos orais e, por fim, a combinação destes com a insulina. Este tipo de Diabetes é cerca de 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1.
2.3 COMPLICAÇÕES PRECOCES
2.3.1 Cetoacidose diabética
Conforme Freitas et al., (2003), a cetoacidose diabética é um conjunto de distúrbios metabólicos caracterizados por hiperglicemia, acidose metabólica, desidratação e cetose, que se desenvolvem em uma situação de deficiência insulínica grave, comumente associada a condições estressantes, que levam a aumento dos hormônios contra reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento).
Típica dos diabéticos do tipo 1, a cetoacidose diabética é uma complicação aguda do Diabetes. Geralmente, é precipitada por desconhecimento do diagnóstico da doença, por condições infecciosas agudas ou uso inadequado de insulina (BARONE et al., 2007; FREITAS et al., 2003; LUCCHESE, 2002).
A glicemia geralmente é elevada entre 250 e 850 mg/dL, e em grande parte dos casos entre 400 e 800 mg/dL, situação esta de hiperglicemia severa. Os valores menores são encontrados em crianças, no período gestacional e em pacientes em jejum prolongado (BARONE et al., 2007; LUCCHESE, 2002).
Conforme Lucchese (2002), perda da consciência, náuseas, vômitos, baixa da pressão, respiração profunda e rápida, fraqueza extrema, hálito com cheiro de acetona, pele seca e quente são alguns sintomas da cetoacidose diabética.
Simples medidas de atenção podem evitar metade dos casos desta complicação, que é potencialmente letal, cuja taxa de mortalidade é de 5 a 15% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
2.3.2 Estado hiperglicêmico hiperosmolar
É uma das formas de descompensação diabética, caracterizada por deficiência insulínica relativa, que acomete geralmente diabéticos tipo 2, sendo os idosos os pacientes típicos de tal complicação. Os fatores precipitantes são, em sua
maioria, de natureza infecciosa aguda, aumentando significativamente a taxa de mortalidade (FREITAS et al., 2003; PIRES, 2004).
Para Freitas et al., (2003), os sinais e sintomas manifestados são hiperglicemia e hiperosmolaridade acentuadas, desidratação grave, com envolvimento em grau variável do sistema nervoso central. Alterações sensoriais graves e choque circulatório são sinais de desidratação grave, os quais são sempre evidentes ao exame físico do paciente.
O diabético do tipo 2 com esta complicação aguda apresenta-se, tipicamente, com ausência de hálito cetônico, respiração superficial, hipotensão, taquicardia, mucosas secas e alteração do sensório (MARTINS, 2000).
Nos casos de estado hiperglicêmico hiperosmolar, a glicemia sempre aumentada, podendo apresentar variações amplas, chega a valores acima de 1000 mg/dL (FREITAS et al., 2003).
2.3.3 Hipoglicemia
Tanto pacientes diabéticos do tipo 1 quanto do tipo 2 são acometidos por hipoglicemia que, como regra, tem níveis glicêmicos abaixo de 50 mg/dL. Quando este estado for muito prolongado, ou se repetir várias vezes, pode causar danos irreparáveis ao sistema nervoso (MARTINS, 2000; VÍVOLO, 2005).
Para Martins (2000), Lucchese (2002), a hipoglicemia geralmente está associada ao excesso de exercício físico, falta de alimentação e excesso na dose de insulina.
Conforme Lucchese (2002), Vívolo (2005), alterações do comportamento e do sensório, até o coma e às convulsões, e a reação neurovegetativa decorrente, como sudorese, sensação de fome intensa, tremores e taquicardia, são sintomas relativos do quadro clínico da hipoglicemia.
No diabetes tipo 1, ocorre de 2% a 4% de óbitos por hipoglicemia severa (VÍVOLO, 2005).
2.4 COMPLICAÇÕES TARDIAS
2.4.1 Neuropatias - doenças dos nervos e neurônios
O sistema nervoso é responsável por quase tudo o que fazemos, como digerir os alimentos, movimentar os músculos, respirar e pensar. No cérebro, são os neurônios, utilizados como circuitos elétricos orgânicos, que emitem e recebem os sinais. Assim, comunicam às outras células as tarefas a serem realizadas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), as terminações nervosas podem ficar incapazes de emitir as mensagens, emiti-las na hora errada ou muito lentamente em diabéticos com neuropatia. Conforme o tipo de complicação, e dependendo dos nervos afetados, os sintomas variarão.
Perda da sensibilidade, formigamento, ardência, queimação das pernas, dos pés e das mãos, dor local, atrofia muscular, estado de fraqueza, excesso de transpiração, pressão baixa e impotência são alguns dos sintomas dessa complicação crônica do Diabetes (LUCCHESE, 2002; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Para a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), a neuropatia possui diferentes formas clínicas:
- Polineuropatia distal: acomete preferencialmente os nervos mais longos, localizados nas pernas e nos pés, sendo uma das formas mais comuns de neuropatia;
- Neuropatia autonômica: hipotensão postural, queda da pressão arterial ao levantar-se (tonturas) e impotência levantar-sexual;
- Neuropatia focal: decorrente de danos a um único nervo ou grupo de nervos.
Após 25 anos de incidência da doença, 50% dos diabéticos desenvolvem neuropatias. Os locais mais frequentemente comprometidos são os pés; de acordo com a evolução da neuropatia, o paciente não sente dor quando se machuca (LUCCHESE, 2002).
É enorme a importância de se manter um bom controle da glicemia, pois a presença desta complicação está muito relacionada ao tempo de duração do
diabetes e ao grau de controle glicêmico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
2.4.2 Pé diabético
Geralmente, a causa mais comum das internações prolongadas dos diabéticos, o que consequentemente gera altos custos pessoais e institucionais, ocorrem por problemas nos pés (GUARIENTE et al., 1997).
Segundo American Diabetes Association (1998), a circulação é difícil pelo fato de que a doença pode estreitar e endurecer os vasos sanguíneos dos pés, limitando o fluxo sanguíneo, os pés ficam menos resistentes a infecções, assim os ferimentos demoram para sarar, e em alguns casos nem saram.
Pés com menor capacidade de sentir dor, frio e calor tornam-se mais fácil de ferirem-se, e mais difícil de sentir-se o ferimento. Isto ocorre quando a enervação é afetada e lesionada (AMERICAN ASSOCIATION DIABETES, 1998). Os pés se tornam ressecados e escamosos quando os nervos responsáveis pela transpiração são afetados, e a pele racha e começa a soltar. Outro problema com o nervo pode causar “olho-de-peixe” e calos, que quando não tratados podem se transformar em úlceras.
De acordo com a American Diabetes Association (1998), feridas abertas ou buracos na pele são úlceras, as quais geralmente são muito doloridas. E, quando o nervo é atingido, ela pode nem ser sentida. Caso seja ignorada, a úlcera pode infeccionar, e quando isto ocorre pode provocar gangrena, sendo necessária a amputação.
Conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), vícios como o fumo devem ser evitados: 95% de todas as amputações do pé acontecem em fumantes.
Conforme Martins (2000), para evitar as amputações o tratamento é eminentemente preventivo, e consiste de:
- A cada consulta examinar os pés, para detectar alterações; - Controle metabólico;
- Uso de proteção contra traumatismos; não andar com pés descalços; tratar micoses superficiais que ocorrem em pêlos, unhas e pele; profilaxia; corte
apropriado das unhas; cuidados com os calos; usar calçados adequados e cremes hidratantes para a pele; higiene e exame diário dos pés. Estes cuidados devem fazer parte não só da educação do paciente, mas também dos familiares.
Cabe salientar a importância de se fazer caminhadas ou outro tipo de exercício físico com regularidade (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
2.4.3 Retinopatia – doença dos olhos
“A retina é a camada posterior do globo ocular, e sensível à luz. Vasos capilares trazem sangue até a retina. A retinopatia danifica esses vasos.” (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998, p.69).
Segundo Lucchese (2002), em diabéticos as chances de ter problemas de visão são quatro vezes maiores do que nos não diabéticos.
Para prevenir a retinopatia são necessários alguns cuidados como controlar intensamente os níveis de glicose, controlar a hipertensão, fazer revisão oftalmológica anualmente, e caso ocorram alterações, comunicar imediatamente o oftalmologista para que sejam tratadas precocemente (LUCCHESE, 2002).
Boelter et al., (2003) a retinopatia diabética é uma complicação crônica do diabetes, sendo a principal causa de cegueira em adultos. Ocorre em 99% dos pacientes com diabetes tipo 1, e em 60% dos pacientes com diabetes tipo 2 estes com mais de 20 anos de doença.
Para a American Diabetes Association (1998), esses são alguns sinais de retinopatia:
- Linhas retas não parecem retas; - Dificuldade ao ler;
- Dificuldade de enxergar à noite;
- Visão prejudicada por sombra ou área escura; - Visão embaçada.
Os sintomas, na maioria dos pacientes com retinopatia diabética, surgem quando o problema já está bastante avançado; por isso é fundamental exames de rotina com o oftalmologista (OPPENHEIM, 1996).
Conforme Casella 1997, Luchesse 2002, o que leva a complicações nos vasos retinianos é a hiperglicemia crônica, e o tempo de doença é o principal fator de risco para o aparecimento da retinopatia. Em pacientes que passam a fazer uso de insulina, tem se observado uma piora do quadro ocular.
Para se obter sucesso no tratamento da retinopatia diabética, não depende só observar alterações no fundo do olho, mas também de uma atitude positiva do paciente em relação ao diabetes. Dieta, disciplina e rigor ao se tomar medicação antidiabética são fundamentais (OPPENHEIM, 1996; LUCCHESE, 2002).
2.4.4 Nefropatia- doença dos rins
A Nefropatia é também chamada de doença renal, ocasionando alterações nos vasos sanguíneos dos rins. Desta forma ocorre a perda de proteína na urina. Na nefropatia, os rins ficam carregados e perdem lentamente sua função (a capacidade de filtrar) e acabam tornando-se insuficientes (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Conforme Martins (1997), a proteinúria (excreção de albumina na urina) é a manifestação mais precoce e clinicamente evidente da doença renal diabética.
Afirmam a American Diabetes Association (1998), Lucchese (2002) que para retardar as doenças renais é necessário:
- Manter a taxa de glicose o mais próximo do normal; - Evitar hiperglicemia ou cetoacidose;
- Reduzir peso;
- Fazer exames para verificar o funcionamento dos rins; - Ingerir menos proteínas;
- Ter cuidados com a pressão sanguínea; - Evitar a infecção urinária.
A incidência de insuficiência renal crônica progressiva ocorre em diabéticos insulino-dependentes em cerca de 50% dos casos, quando a doença está instalada de 10 a 20 anos. Têm se observado um crescente número dessa complicação em diabéticos do tipo 2 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007; VIANA, 1997).
Para Murussi et al., (2003), a nefropatia diabética já é a principal causa de terapia de substituição renal nos países desenvolvidos, e é responsável pelo aumento no número de pacientes em diálise nos países em desenvolvimento.
Segundo Viana (1997), a insuficiência renal crônica é a segunda causa de óbito em pacientes diabéticos. Em pacientes jovens insulino-dependentes, a doença renal é frequentemente mais dramática e tem seus estágios mais nitidamente definidos.
A manutenção da glicemia dentro das faixas normais costuma ser protetora. O controle glicêmico deve ser feito com dieta, exercício, insulina ou agentes hipoglicemiantes orais (VIANA, 1997).
2.4.5 Infarto agudo do miocárdio
Conforme a American Diabetes Association (1998), no infarto agudo do miocárdio uma parte do coração fica danificada ou morre. Isso ocorre quando o fluxo de sangue ao coração é interrompido, e sem o sangue o órgão fica sem o oxigênio de que necessita.
Para Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), esse é um processo que ocorre com as placas de gordura nas principais artérias do organismo (como as coronárias do coração). Essas placas podem dificultar a passagem do sangue, proporcionando a formação de trombos que levam à obstrução do referido vaso sanguíneo, caracterizando o que chamamos de infarto do miocárdio.
Ainda para a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), independente do tipo de diabetes, a doença cardiovascular é responsável pela principal causa de morte relacionada ao diabetes. A hiperglicemia, que surge sem o controle adequado do diabetes, é um fator de risco para doenças do coração.
Redução do HDL, aumento do LDL, aumento dos triglicérides, pressão alta, obesidade, sedentarismo, tabagismo e presença de proteína na urina (microalbuminúria), conforme a (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007), são outros fatores que predispõem a arteriosclerose.
2.4.6 Acidente Vascular Cerebral e Obstrução das Artérias das Pernas
Chamada de obstrução ou estenose arterial, o estreitamento da passagem de sangue, acarretando no entupimento completo, ocorre quando os níveis de gordura nas paredes das artérias ficam elevados. As gorduras acumuladas podem causar a formação de trambos. Caso sejam levados pela corrente sanguínea, acabam entupindo (oclusão) de uma artéria de menor diâmetro; se a oclusão for de uma artéria que irriga o cérebro, ocorrerá um derrame ou acidente vascular cerebral (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Conforme o Ministério da Saúde (2010), o AVC possui dois tipos de classificação, os quais são caracterizados pela perda rápida de função neurológica, o isquêmico decorrente do entupimento e o hemorrágico rompimento dos vasos sanguíneos cerebrais. Representando 85% dos casos, o isquêmico é o mais frequente.
O Sistema Único de Saúde (SUS) registrou 169.453 internações por AVC no ano de 2009. Neste mesmo ano, foram investidos R$ 189,6 milhões no tratamento clínico destes pacientes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
A doença vascular periférica (obstrução das artérias das pernas) pode ocorrer no trecho situado no abdômen antes da bifurcação da aorta, ou em cada uma das pernas separadamente; as complicações mais comuns nos diabéticos são falta de circulação nos dedos dos pés ou úlceras nas pernas, podendo levar a uma amputação por gangrena (LUCCHESE, 2002; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
2.5 PÂNCREAS: INSULINA, GLUCAGON E DIABETES MELLITUS
No pâncreas, em um de seus principais tecidos, as ilhotas de Langerhans, são secretados e sintetizados dois hormônios: a insulina e o glucagon diretamente no sangue. As ilhotas de Langerhans são constituídas por três tipos principais de células: as células beta, que constituem cerca de 60% de todas as células, secretam insulina; as células alfa, que correspondem a cerca de 25% do total, secretam o
glucagon; por fim, as células delta, que representam 10% do total, secretam somatostatina (GUYTON e HALL, 2002).
Para Carvalhera et al., (2002), Guyton e Hall (2002), a insulina é essencial para a manutenção da homeostase de glicose e do crescimento e diferenciação celular, sendo o hormônio anabólico mais conhecido. Em resposta ao aumento dos níveis circulantes de glicose e aminoácidos após as refeições, esse hormônio é secretado pelas células beta das ilhotas pancreáticas. A insulina é um hormônio associado à abundância de energia; no caso dos carboidratos em excesso, a insulina determina seu armazenamento sob a forma de glicogênio muscular e hepático. Além disso, é responsável pelo armazenamento de gordura no tecido adiposo. Quando são ingeridos carboidratos em excesso, a insulina converte os mesmos em gordura. Nas proteínas, a insulina promove sua síntese e impede sua degradação.
Conforme Wilmore e Costill (2001), a principal função da insulina é diminuir os níveis circulantes de glicose no sangue. Isso é feito pelos transportadores de glicose existente nas células, conforme destaca McArdle et al., (2008, p. 443):
As células possuem diferentes proteínas para o transporte de glicose, que variam em sua resposta às concentrações de insulina e de glicose. As fibras musculares contêm GLUT -1 e GLUT-4, onde a maior parte da glicose penetra pelo carreador GLUT-1 durante o repouso. Quando as concentrações sanguíneas de glicose ou de insulina estão altas, como após uma refeição ou durante o exercício, as células musculares recebem glicose pelo transportador GLUT-4, o qual depende da insulina. Sua ação é mediada por um segundo mensageiro, estimulado pela contração muscular, que permite a migração da proteína GLUT-4 intracelular para a superfície para a captação da glicose.
Guyton e Hall (2002), McArdle et al., (2008) destacam que o glucagon é considerado o hormônio antagonista da insulina. Seu efeito é exatamente o oposto o da insulina. A mais importante de sua funções consiste em aumentar a concentração de glicose no sangue, sendo denominado também de hormônio hipeglicêmico.
O glucagon, estimula através de seus próprios receptores, a produção hepática de glicose e a secreção de insulina. Com isso, exerce papel importante no metabolismo da glicose (SHIOTA, 1999).
Guyton e Hall (2002) destacam os principais efeitos do glucagon sobre o metabolismo da insulina: degradação do glicogênio hepático (glicogenólise); aumento da gliconeogênese no fígado. A disponibilidade da glicose para outros órgãos aumentam acentuadamente por ambos os efeitos.
A sua secreção é controlada principalmente pelo nível de glicose plasmática do sangue que flui pelo pâncreas. Em situações de jejum ou de exercício, as células alfa são estimuladas, liberando glucagon e imediatamente depois, glicose pelo fígado na corrente sanguínea. Além dele, contribuem para a elevação da glicose até patamares adequados as catecolaminas e o cortisol (GUYTON e HALL, 2002).
Para Pastor et al., (1992) no início do exercício, o glucagon é, dentre esses três, o que tem incremento mais rápido, até o décimo quinto minuto, e depois tende a estabilizar-se. Ainda assim, o mesmo estudo mostrou que, quanto maior a duração do exercício, maior a liberação de glucagon, sendo que em exercícios moderados de curta duração, observa-se uma diminuição nos seus níveis plasmáticos. Apesar de ser claro que os níveis de glucagon aumentam durante o exercício, um estudo demonstrou que o treinamento aeróbico estimula uma liberação mais contínua e com menos oscilações do que aquela ocorrida em indivíduos não-treinados, mas não se descobriu se essa liberação é maior ou menor em um grupo ou em outro.
2.6 MEDICAMENTOS USADOS PARA O CONTROLE DO DIABETES MELLITUS
2.6.1 Insulina
A insulina foi descoberta em 1921, por Banting cirurgião e Best fisiologista da Universidade de Toronto (OPPENHEIM, 1996).
McArdle et al., (2008) salientam que, com exceção do cérebro, a insulina regula a entrada de glicose em todos os tecidos, principalmente células musculares e adiposas.
A insulina é liberada dentro da corrente sanguínea, quando a glicose aumenta, e se une às células, formando uma placa chamada de receptores. Uma vez unida aos receptores, a insulina permite que a glicose dos alimentos mova-se da corrente sanguínea para dentro das células (MARTINS, 2000).
Conforme Costa e Neto (1992), as principais funções das insulinas são: - Impedir que, após a alimentação, a glicemia ultrapasse 160 a 180 mg/dL;
- Armazenar glicose no músculo e no fígado na forma de glicogênio (reserva de glicose), que será utilizado em períodos interalimentares muito longos, ou durante exercício físico;
- Intervir na fabricação de tecido adiposo (reserva de energia);
- Participar no processo de crescimento muscular, ósseo e de vários órgãos.
Conforme Oppenheim (1996), a insulina passou a ser utilizada no ano de 1922, no tratamento do Diabetes humano; Leonard Thompson aos 14 anos, foi o primeiro paciente a receber a insulina.
Iniciou-se a chamada “era da Insulina”. O diagnóstico do diabetes, a partir de então, já não significava a morte certa após alguns meses ou anos de sofrimento e fome; controlar o nível de glicose no sangue e a ausência dela na urina era permitido pela insulina (OPPENHEIM, 1996).
Segundo Oppenheim (1996), Hagedorn no ano de 1936 descobriu que a adição de protamina (proteína) à insulina alterava seu tempo de ação; em vez de quatro ou cinco injeções diárias, os diabéticos podiam então tomar apenas uma ou duas.
O porco e o boi eram os animais fornecedores dos pâncreas dos quais era extraída a insulina utilizada para o tratamento do Diabetes humano; em 1955, Senger identificou a sequência de aminoácidos das insulinas destes animais (OPPENHEIM, 1996).
A exata sequência de aminoácidos que caracterizava a insulina humana foi identificada só em 1960. Verificou-se que a insulina do porco era a que mais se aproximava da sequência de aminoácidos da insulina humana. Assim, as insulinas do porco são mais eficientes no tratamento do Diabetes humano (OPPENHEIM, 1996).
A insulina humana, a de porco e a da vaca, são as três fontes para insulina usadas hoje. As mais usadas atualmente são as insulinas humanas tipo regular (ação rápida) e a NPH (ação intermediária), que é feita em laboratório, com base na sua fórmula química (LUCCHESE, 2002).
Segundo Lucchese (2002), o melhor local para a injeção subcutânea é no abdômen, pois a absorção é mais rápida. Não injetar em locais onde haverá muita movimentação, onde será trabalhado durante o exercício, porque a absorção tornar-se-á rápida demais.
Para Martins (2000), o diabético nos dias de exercício físico deve ajustar sua dose de insulina, evitando uma possível hipoglicemia ou piorar uma hiperglicemia já existente.
2.6.2 Hipoglicemiantes orais
Por promoverem controle glicêmico, redução na incidência de complicações, terem boa aceitação pelos pacientes e pela simplicidade de prescrição e administração, os hipoglicemiantes orais se constituem na primeira escolha para o tratamento do diabetes tipo 2 não-responsivo a medidas não-farmacológicas isoladas (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998).
A escolha do hipoglicemiante deve levar em consideração: valores das glicemias em jejum, pós-prandial e da hemoglobina glicada (HbA1c); idade e peso do paciente, presença de complicações, doenças associadas e outros transtornos metabólicos; possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e contra-indicações (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Para Lucchese (2002), Matos e Branchtein (2006); existem cinco categorias diferentes de hipoglicemiantes orais:
- Sulfoniluréias: proporcionam a redução da glicemia, estimulando o pâncreas a produzir mais insulina, aumentando a sensibilidade a esse hormônio e diminuindo a produção de glicose pelo fígado (LUCCHESE, 2002; MATOS E BRANCHTEIN, 2006).
Segundo Matos e Branchtein (2006), as contra-indicações ao uso de sulfoniluréias acontecem em situações de estresse importante (infarto, infecção, cirurgia), na gestação e lactação.
Considerações importantes acerca do uso desta categoria de hipoglicemiantes é que podem causar hipoglicemia pelo aumento na produção de insulina; podem causar reação alérgica e; podem provocar aumento de peso (LUCCHESE, 2002).
- Biguanidas: ocasionam a diminuição na produção de glicose pelo fígado, reduzindo a absorção de glicose no intestino, além de aumentarem a ação da insulina; não causam hipoglicemia (LUCCHESE, 2002).
Lucchese (2002), Matos e Branchtein (2006) destacam que os efeitos adversos mais frequentes são: náuseas, diarréias, anorexia, entre outros, causada em 10 a 30% dos pacientes.
- Inibidores da Alfa-Glicosidase: proporcionam uma absorção reduzida de carboidratos no intestino, e não provocam hipoglicemia (LUCCHESE, 2002).
Lucchese (2002), Matos e Branchtein (2006) salientam que os efeitos adversos mais frequentes devido a seu mecanismo de ação são gastrointestinais (dor abdominal, flatulências e diarréia) relacionados à dose utilizada e à quantidade de carboidratos ingerida.
- Tiazolidinedionas: aumentam a sensibilidade à insulina, em especial ao músculo esquelético e tecido adiposo, com efeito menor no fígado (LUCCHESE, 2002).
Lucchese (2002) menciona considerações importantes quanto ao seu uso e destaca que para iniciar a queda dos níveis de glicose, leva um mês, também proporcionam uma redução no efeito dos anticoncepcionais; e em caso de doença hepática ou cardíaca devem ser usados com cuidado.
- Glinidas ou metiglinidas: estimulam a produção de insulina pelas células beta do pâncreas, são absorvidas de modo rápido e por curto período. Reduzem a glicemia após as refeições e podem causar hipoglicemia (LUCCHESE, 2002).
Após a escolha do hipoglicemiante oral, até que o controle glicêmico ou a dose máxima sejam alcançados, a menor dose eficaz deve ser de início prescrita, podendo ser aumentada a cada uma ou duas semanas (MATOS e BRANCHTEIN, 2006). Os autores também destacam que o paciente torna-se candidato à terapia insulínica, quando o controle metabólico adequado não for alcançado mesmo com a associação de dois ou mais antidiabéticos orais.
2.7 EXERCÍCIOS AERÓBICOS E RESISTIDOS
Contribuindo na mudança de hábitos das pessoas e proporcionando uma qualidade de vida melhor, o exercício físico, hoje, faz parte de muitos tratamentos relacionados à saúde e ao bem estar geral (MARTINS, 2000).
Especialistas afirmam com unanimidade que programas de exercícios físicos são bastante úteis no tratamento e reabilitação de várias disfunções crônico– degenerativas, dentre elas o diabetes mellitus (GUIMARÃES e CIOLAC, 2004).
Para Sharkey (1998), exercícios com presença de oxigênio aonde a energia vem da oxidação de gorduras e carboidratos são denominados de aeróbicos. Para melhorar a saúde, a qualidade de vida, entre outros, é necessário aumentar a capacidade aeróbica.
Conforme a American Diabetes Association (1998), Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), andar de bicicleta, nadar, caminhar, dançar, correr, subir escadas, esquiar, patinar, pular corda e remar são alguns exemplos de exercícios aeróbicos.
O quadro 2 mostra a intensidade do exercício aeróbico recomendada para diabéticos:
Porcentagem da VO2máx Porcentagem da FCmáx
Moderado 40-60 50-70
Vigoroso > 60 > 70
Quadro 2- Intensidade do exercício aeróbico para diabéticos
VO2máx = consumo máximo de O2; FCmáx = frequência cardíaca máxima, medida no teste
ergométrico ou calculada por 220 – idade. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes (2007)
Fazer exercícios por menos de 15 minutos por dia não contribui para melhorar a saúde. O tempo da prática de exercícios aeróbicos deve ser gradualmente aumentado, até atingir períodos de 20 a 60 minutos sem interrupção e com frequência de 3 a 5 vezes por semana; os períodos de aquecimento e de desaquecimento não estão incluídos no tempo de 20 a 60 minutos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998).
A frequência respiratória aumenta aproximadamente três vezes acima da frequência de repouso, enquanto a quantidade de ar que penetra nos pulmões é 20 vezes maior; a frequência cardíaca duplica ou triplica; o volume de sangue bombeado pelo coração aumenta quatro a seis vezes, e o oxigênio consumido pelos músculos do corpo que estão trabalhando aumenta mais de 10 vezes acima dos níveis de repouso. Essas alterações súbitas e temporárias das funções orgânicas ocorrem durante um exercício aeróbico realizado em torno de 30 a 45 minutos, e são denominadas de respostas agudas ao exercício, desaparecendo logo após seu término (NIEMAN, 1999).
Segundo a American Diabetes Association (1998), na modalidade dos exercícios aeróbicos se trabalha coração, pulmões, braços e pernas. Com isso, pode-se baixar a pressão arterial, reduzir os riscos de doenças cardíacas e melhorar a circulação sanguínea; é possível também elevar a taxa de colesterol do tipo HDL – o benéfico – e baixar a taxa do colesterol LDL e de triglicérides.
Os exercícios aeróbicos reduzem a quantidade de gordura no corpo, ajudando na perda de peso, e fazem a insulina trabalhar melhor e mais rápido. Esses exercícios não são somente benéficos à saúde, mas também no controle do diabetes (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998).
Em relação aos exercícios anaeróbicos ou resistidos, Damiano (2007) enfatiza que as vias metabólicas para a realização desse trabalho não necessitam de oxigênio para a produção de energia (ATP).
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) destaca que os exercícios de resistência incluem levantamento de pesos e exercícios usando aparelhos com pesos. Estes exercícios correspondem a movimentos que usam força muscular para movimentar um peso ou contra uma carga.
Os exercícios de resistência devem ser prescritos: três vezes por semana, incluindo os grandes grupos musculares, progredindo para três séries de oito a dez repetições, com peso que não suporte mais do que tais repetições. Com menores efeitos metabólicos, intensidades mais leves dos exercícios também são úteis (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Miranda et al., (2005) lembram que algumas variáveis devem ser monitoradas para a prescrição de exercícios resistidos, como frequência cardíaca e pressão arterial.
A realização de exercícios resistidos desencadeia uma série de respostas fisiológicas nos vários sistemas corporais, em particular no sistema cardiovascular onde o aumento do débito cardíaco ocorre para uma redistribuição do fluxo sanguíneo e elevação da perfusão circulatória para a musculatura ativa, fazendo com que a pressão arterial e a frequência cardíaca subam durante o exercício. Isto ocorre porque, durante o exercício, quimioceptores e mecanoceptores são ativados, promovendo uma resposta expressiva da atividade nervosa simpática. Estas respostas cardiovasculares durante o exercício resistido são dependentes da magnitude do componente isométrico, da intensidade do exercício, da duração e da massa muscular envolvida (BRUM et al., 2004).
Devido à importância que atingiram no desenvolvimento do condicionamento cardiorrespiratório e neuromuscular, atualmente os exercícios resistidos vêm sofrendo uma série de investigações (MIRANDA et al., 2005).
Câmara et al., (2007) também destacam que os exercícios resistidos têm sido amplamente recomendado para diferentes populações, especialmente idosos com e sem doenças associadas.
Para Simões (2006), seja para melhorar a performance, prevenção de doenças, manutenção da saúde ou mesmo melhorar a estética, o exercício resistido ou treinamento com pesos é de extrema importância para a população.
O quadro 3 mostra os fatores que influenciam a resposta ao exercício:
Exercício: intensidade, duração e tipo Nível de performance
Horário e conteúdo da última refeição Fatores específicos do indivíduo:
Horário da última dose de insulina Tipo de insulina
Controle metabólico
Presença de complicações
Fase do ciclo menstrual nas mulheres
Quadro 3- Fatores que influenciam a resposta ao exercício Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes (2007).be
2.8 CUIDADOS BÁSICOS A SEREM TOMADOS POR DIABÉTICOS ANTES DA PRÁTICA DO EXERCÍCIO FÍSICO
Desde que sejam seguidas as recomendações de controle do estado glicêmico, e feito o acompanhamento clínico adequado, o programa de exercício físico aplicado aos diabéticos obedece aos mesmos princípios de treinamento dos não diabéticos (ALONSO et al., 2006).
O diabético deve passar por uma avaliação médica, principalmente os maiores de 30 anos e sedentários, antes de iniciar um programa de exercício físico (TAKAHASHI et al., 1997).
Segundo Martins (2000), para determinar a capacidade funcional basal, e para identificar respostas potencialmente anormais, como hipertensão, hipotensão,
isquemia miocárdica assintomática ou comprometimento da resposta da frequência cardíaca, e também devido ao risco aumentado de doenças cardiovasculares nesses pacientes, recomenda-se para diabéticos o teste de esforço. Na esteira, ou no cicloergômetro, devem-se usar protocolos de baixa intensidade.
A avaliação cardiológica prévia à prescrição do exercício é necessária, pois isquemia silenciosa e morte súbita são eventos potenciais em diabéticos. Assim é recomendado cuidadosa avaliação cardiovascular, e a adequada avaliação dependerá de alguns fatores: tempo do diabetes, idade do diabético, presença de outros fatores de risco e do tipo de treinamento físico que será submetido o paciente (MARTINS, 2002).
Lucchese (2002), Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) destacam que em seu checkup, antes de iniciar um programa de exercícios físicos, o diabético deve incluir a verificação de gorduras no sangue (colesterol, HDL), pressão arterial, revisão oftalmológica, condições dos pés, rins, eletrocardiograma de esforço e verificar níveis de glicose e hemoglobina glicada.
Para a prescrição de exercícios físicos devem ser levados em consideração alguns aspectos: severidade da doença, grau de aptidão do diabético, interesse recreacional e disponibilidade para realizar os exercícios físicos (MARTINS, 2000).
O controle metabólico do diabético deve estar em bom estado. Seu controle deve ser feito periodicamente, com exames de suas concentrações sanguíneas e urinárias de glicose: glicemia inicial entre 130 e 150 mg/dL, hemoglobina glicada abaixo de 12%, ausência de glicosúria e cetonúria, sem sintomas e ocorrências e hipo ou hiperglicemia (ALONSO et al., 2006).
Nos dias que serão realizados os exercícios físicos, é importante medir a glicemia antes de iniciar o exercício, e observar os parâmetros adequados para fazê-lo; os mesmos estão citados no quadro 4:
Glicemia (mg/dL) Conduta
Até 80 Não realizar exercício
80-100* Ingerir carboidrato; medir novamente a glicemia
100*-250 Realizar exercício
Acima de 250, com
cetonúria, ou acima de 300
Não realizar exercício *120 para crianças e
adolescentes
Quadro 4- Parâmetros glicêmicos para início do exercício Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes (2007).
la 1 – Intensidade do exercício
2.9 ESTUDOS REFERENTES À INTERFERÊNCIA DOS EXERCÍCIOS AERÓBICOS E RESISTIDOS SOBRE O DIABETES MELLITUS TIPO 2
McArdle et al., (2008) destacam que os exercícios físicos para as pessoas com diabetes tipo 2, confere consideráveis benefícios como controle glicêmico; os fatores de risco para doença cardiovascular são minorados; melhora no perfil psicológico e perda de peso.
Cambri e Santos (2006), realizaram um estudo cujo objetivo foi verificar o efeito de um programa de exercícios resistidos com pesos na composição corporal e hemoglobina glicada em diabéticos do tipo 2, e o efeito agudo sobre a glicemia capilar. O programa de exercícios resistidos foi realizado três vezes por semana com 8 sedentários, com idade entre 47 e 58 anos. Os resultados foram: aumento na massa corporal magra, índice de massa corporal e massa corporal. Houve redução significativa na relação cintura-quadril, somatório das dobras cutâneas, percentual de gordura corporal e glicemia capilar. Sendo que a hemoglobina glicada não apresentou alterações significativas; para os autores, uma possível redução nos níveis da hemoglobina glicada pode ocorrer em longo prazo, com aumento de massa corporal magra, que consequentemente aumentará a captação de glicose, tanto em repouso quanto durante o exercício. Percebeu-se efeito favorável do programa na composição corporal e na glicemia capilar.
Na pesquisa realizada por Damiano (2007), com o objetivo de comparar os efeitos de exercícios aeróbicos e anaeróbicos em indivíduos portadores de diabetes mellitus tipo II, participaram do estudo 26 indivíduos, os quais foram distribuídos aleatoriamente em três grupos; grupo de diabéticos submetidos ao exercício aeróbico (caminhada) durante 8 semanas, com frequência de três vezes por semana e duração de 50 minutos por sessão; grupo de diabéticos submetidos ao exercício anaeróbico (musculação) no período de 8 semanas, com frequência de três vezes por semana e; grupo controle, de diabéticos que não fizeram exercícios. Os resultados permitiram concluir que o exercício anaeróbico padronizado promove uma baixa da glicemia significativamente maior que a de diabéticos do tipo 2 submetidos a exercícios aeróbicos; os resultados estariam relacionados aos tipos musculares diferentes e à estimulação de maior massa muscular na execução dos
dois tipos de exercícios, induzindo uma oferta maior de glicose nos exercícios anaeróbicos em função da maior disponibilidade de oxigênio através da glicólise muscular anaeróbia. Em diabéticos submetidos a exercícios anaeróbicos, a temperatura da planta dos pés é significativamente maior, significando melhor circulação periférica.
Silva e Lima (2002), realizaram um trabalho com o objetivo de analisar o efeito do exercício físico regular no controle glicêmico em indivíduos diabéticos do tipo 2, tratados e não tratados com insulina, sendo estes 33 sujeitos com idades entre 45 e 75 anos, sendo que 8 eram tratados com insulina e 25 não tratados com insulina. Os indivíduos realizaram os seguintes testes: glicemia de jejum, feita com exame de sangue laboratorial; hemoglobina glicosilada e; glicemia capilar. Foram avaliados também; perfil lipídico, pressão arterial, frequência cardíaca de repouso e índice de massa corporal. Os indivíduos passaram por um programa de exercícios de 10 semanas, e após as mesmas, os participantes foram reavaliados. Cada sessão tinha duração de 60 minutos, divididas em 5 minutos de aquecimento, 40 minutos de exercícios aeróbicos, 10 minutos de resistência muscular e 5 de resfriamento, com intensidade leve a moderada (50 a 80% da frequência cardíaca máxima). Obtiveram-se os seguintes resultados: diminuição crônica da glicemia demonstrou ser significativa; glicemia capilar média pré-teste: 179 mg/dL e pós-teste: 148 mg/dL; glicemia de jejum pré-pós-teste: 164,8 mg/dL e pós-pós-teste: 156,4 mg/dL; hemoglobina glicada média pré-teste: 9,5% e pós-teste: 8,5%. Os resultados permitiram concluir que, para diabéticos do tipo II, tratados ou não tratados com insulina, os exercícios físicos são de grande importância para o controle glicêmico, diminuindo a glicemia e a hemoglobina glicada.
Um estudo realizado por Vancea et al., (2008), com 40 indivíduos diabéticos do tipo 2, teve como objetivo comparar a influência de programas de exercício físico orientados e estruturados (PEOE) com frequência de três e cinco vezes por semana, no período de 20 semanas, no controle glicêmico e composição corporal de diabéticos do tipo 2 (DM2). O grupo foi dividido em três: grupo controle (GC), o qual somente recebeu orientação e incentivo para a prática regular de exercícios físicos; G3, que participou três vezes por semana do programa de exercício físico; G5, que participou cinco vezes por semana do programa de exercício físico. As aulas foram desenvolvidas em três estágios: aquecimento (5 minutos) + exercícios de alongamento; parte principal (30 minutos), caminhada na esteira; e volta à calma (10
minutos), com atividades de alongamento, relaxamento e trabalho de consciência corporal. No início do programa, a intensidade do exercício físico foi de 60% da frequência cardíaca máxima (FC máx.) predita para a idade (220-idade), para ambos os grupos (G3 e G5), aumentando gradativamente, até atingir o alvo de 70% da FC máx., entre cada sessão consecutiva. Este estudo demonstrou que um programa de exercício físico estruturado (PEFE) de intensidade moderada, após a 8ª semana é capaz de provocar uma redução no IMC e na porcentagem de gordura corporal. Com o aumento da frequência para 5 vezes por semana, além dos resultados citados acima, outros efeitos adicionais foram obtidos com redução na circunferência abdominal, na média das glicemias capilares e nas glicemias de jejum e pós-prandial. O acréscimo apenas de vinte semanas de um PEFE, em um grupo de DM2 com dieta e tratamento anti-hiperglicêmico estável, não foi suficiente para reduzir os valores de HbA1c.
Em um grupo de estudos composto por 12 diabéticos do tipo 2, de ambos os gêneros, praticantes de atividades físicas moderadas, Lopes et al., (2009) objetivaram verificar o efeito imediato do exercício físico, comparando o efeito de uma sessão de ginástica aeróbica com treinamento de força muscular com pesos livres, e outra de hidroginástica, sobre o comportamento da glicemia capilar em indivíduos diabéticos do tipo II; foram colhidos os sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial), taxa de glicemia de repouso, o índice de massa corporal (IMC), razão cintura-quadril (RCQ), tendo também a aplicação de um questionário em relação à vida do paciente, sua atividade física, vida diária e nutricional, e posteriomente a avaliação do perfil glicêmico. A glicemia capilar, a frequência cardíaca e a pressão arterial foram avaliadas antes do início dos exercícios físicos, aos 15, 30 e 45 minutos durante os exercícios, e após 15 minutos de repouso. Os programas de exercícios físicos foram constituídos por uma sessão de hidroginástica, com aquecimento no início, parte principal que teve duração em torno de 28 a 30 minutos, sendo esta constituída por uma mescla de exercícios localizados para os grandes grupamentos musculares, variando entre exercícios aeróbios e localizados, e intensidade determinada em média de 60-70% da frequência cardíaca máxima predita pela idade, e índice de percepção do esforço entre 11 e 13 pontos na escala de Borg de 6-20 pontos, e no final era feito alongamento. A sessão de ginástica teve aquecimento inicial, e parte principal com duração de 28 a 30 minutos, a qual foi constituída por exercícios que englobavam,
