Hemodiálise e o Papel do Farmacêutico
The Role of the Pharmacist in Hemodialysis
Ana Luís Correia de Sampaio Viana1 1. Diaverum, Lisboa, Portugal
Autor correspondente:
Ana Luís Correia de Sampaio Viana, analuisviana@gmail.com Rua D. Aleixo Corte Real nº5, 6º esquerdo, 1800-166 Lisboa Recebido: 11/04/2017; Aceite: 21/04/2017
Palavras–Chave: Diálise Renal; Farmacêuticos; Insuficiência Renal Crónica; Papel Profissional Keywords: Pharmacists; Professional Role; Renal Dialysis; Renal Insufficiency, Chronic
Princípios da hemodiálise
A hemodiálise (HD) é a terapêutica de substituição renal mais frequente a nível mundial e define-se como um processo de transferência de solutos e solventes entre o sangue do doente e uma solução electrolítica de constituição conhecida – a solução dialisante – al-terando, desta forma, a composição sanguínea. A so-lução dialisante é composta por uma soso-lução acídica e outra de bicarbonato de sódio, podendo esta última ser substituída por um dispensador do bicarbonato em pó.1
Uma vez atingido o estadio 5 da doença renal crónica (DRC), no qual o rim perde cerca de 85 a 90% da sua capacidade de filtração, é praticamente certa a neces-sidade de realização de HD.
O seu objectivo é a remoção do líquido em excesso, correcção dos desequilíbrios electrolíticos e ácido--base e a remoção dos produtos de degradação tó-xicos para o doente (toxinas urémicas como uréia, guanidinas, ácido guanidinosuccínico, sulfato de ino-xidil, miosinositol, β-2-microglobulina, aminas alifá-ticas e poliaminas).1
A HD pode ser intermitente (HI) ou contínua (HC). Os princípios base da HC são os mesmos da HI, po-rém, tal como o nome indica, procura-se realizar um tratamento lento e contínuo. Enquanto na HI se rea-lizam sessões com uma duração média de 4 a 5 horas, geralmente na HC as sessões duram 24 horas, com uma frequência de 2 a 3 vezes por semana. A HC é o tratamento de eleição nas unidades de cuidados intensivos e permite remover maiores quantidades de fluido, oferecendo também uma vantagem signi-ficativa na remoção de moléculas de grandes
dimen-sões. Nas clínicas privadas realiza-se HI em curtos períodos de tempo mas suficientemente longos para uma clearance de solutos adequada para prevenir a uremia.2
A HD utiliza mecanismos de difusão simples, ultra--filtração e convecção, através de uma membrana se-mipermeável.
O princípio da difusão é o mais utilizado. Caracteri-za-se pelo movimento de moléculas de um local onde a concentração de solutos é mais elevada para um lo-cal de menor concentração dos mesmos, até que esta concentração seja igualada, derivado de um gradiente de concentrações. Na HD existe uma solução fisioló-gica designada por dialisante que possui alguns so-lutos essenciais em detrimento dos produtos do me-tabolismo como a ureia e a creatinina presentes no sangue do doente. Assim, através do mecanismo de difusão haverá passagem dos solutos para o sangue e dos produtos do metabolismo para a solução dia-lisante.1
A ultrafiltração ocorre quando a água é forçada a passar através de uma membrana pela acção de uma força osmótica ou hidrostática. As máquinas de HD actuais, geram pressão negativa do lado do dialisan-te para se obdialisan-ter a ultrafiltração desejada. A pressão hidrostática positiva do sangue depende de factores tais como o acesso vascular, a velocidade da bomba de sangue e o tipo de dispositivo usado para o acesso vascular.1
A convecção é a remoção de solutos de baixo peso molecular por arrasto da água onde estas moléculas se encontram dissolvidas. Para solutos de peso mo-lecular mais elevado a membrana funciona como um
crivo. Na HD o sangue e o dialisante fluem em fluxo contra-corrente de forma a optimizar o gradiente de concentração.1
Caracterização de doentes
com insuficiência renal crónica
em hemodiálise
Os doentes em HD encontram-se, maioritariamente, acima dos 60 anos de idade, sendo consequentemente doentes polimedicados e com outras comorbilidades associadas, tais como hipertensão arterial (HTA), diabetes e obstrução urinária que são normalmente as causas da própria insuficiência renal crónica (IRC). Para além de um complexo plano terapêutico neces-sitam de um regime alimentar restrito com controlo de ingestão hídrica.
São doentes geralmente desmotivados e com uma fra-ca taxa de adesão à terapêutifra-ca assim como um eleva-do número de problemas relacionaeleva-dos com medica-mentos (PRMs) detectados.
Numa amostra de 541 doentes a percentagem de doentes acima dos 60 anos é de 71%, sendo que 61% são do sexo masculino. A percentagem de doentes com etiologia de HTA é de 25%, de diabetes é de 24% e 51 % de doentes apresentam outras causas como factor causador da IRC.3
Medidas gerais de controlo
de infecção
A prática deste tratamento nas unidades de HD, segue as linhas orientadoras do Manual das Boas Práticas de Diálise, Portaria nº 347/2013, de 28 de Novembro,4 que
apesar de não serem de carácter vinculativo e obriga-tório fornecem algumas recomendações que permitem o aumento da qualidade e segurança dos tratamentos. Algumas destas orientações dizem respeito às medi-das gerais de controlo de infecção as quais se cum-prem efectivamente nas unidades de diálise.
Assim, doentes portadores do vírus hepatite B (HBV), com ou sem hepatite, efectuam o seu tratamento em unidade isolada (UI) e de uso exclusivo para este gru-po de doentes. “O pessoal destacado para a UI não deve, durante o seu período de destacamento, deslo-car-se a outras unidades, excepto em casos excepcio-nais como situações de urgência, caso em que deverá adoptar os meios de protecção adequados.”
Para doentes com vírus hepatite C (HCV), recomen-da-se que haja monitores de diálise específicos que podem ser utilizados em doentes negativos, sempre que sejam cumpridas as normas de desinfecção e lim-peza interna e externa dos mesmos.
“Os doentes portadores de vírus da imunodeficiência humana (VIH) podem ser dialisados em unidades de diálise periféricas de cuidados diferenciados, excepto se apresentarem infecções de elevado grau de conta-giosidade e risco epidemiológico.”
Medicação em hemodiálise
Após a entrada em vigor do novo sistema de reem-bolso, designado “preço compreensivo”, as clínicas de hemodiálise requisitaram junto do INFARMED licença para aquisição directa de alguns medicamen-tos. Esta medicação inclui, a medicação intradialítica necessária para realização do tratamento do doente, a medicação de ambulatório dispensada aos doentes em quantidade suficiente para um mês e a medicação de urgência.5
A medicação dispensada é a necessária para o tra-tamento dos quatro problemas de saúde associados à IRC, em específico para a doença mineral óssea (DMO), anemia, HTA e infecção dos acessos vascu-lares.
A heparina é utilizada no circuito extracorporal como anticoagulante. Normalmente é administrada numa dose inicial intravenosa de 2500 a 5000 unida-des/hora (ou 50 unidades por quilo de peso corporal) seguida de uma perfusão contínua de 1000 a 1500 uni-dades/hora, suspendendo a perfusão 15 a 60 minutos antes do final do tratamento. A sua monitorização é feita pelo tempo de coagulação total ou pelo tempo de tromboplastina parcial. No caso de hipersensibili-dade à heparina pode ser utilizado alternativamente o citrato e em caso de hemorragia pode ser adminis-trado como antídoto solução intravenosa de sulfato de protamina a 1%.1
Para tratamento da DMO são utilizados captadores de fósforo (carbonato de sevelâmero, carbonato de cálcio, hidróxido de alumínio, oxihidróxido sucroférrico, ace-tato de cálcio, aceace-tato de cálcio + carbonato de magné-sio), cinacalcet e a vitamina D (alfacalcidol).
Para tratamento da anemia é utilizada a epoetina, o óxido férrico sacarosado e o ácido fólico.
Para o tratamento da infecção do acesso vascular são autorizados alguns antibióticos e antipiréticos. É ainda dispensada medicação em regime de ambu-latório para tratamento da HTA assim como para tratamento da hipercaliémia (polistireno de sódio e polistireno de cálcio) e vitaminas (complexo B). A medicação de urgência é a que está preconizada de acordo com a legislação em vigor e inclui antipi-réticos parentéricos, hipotensores de urgência, cor-ticosteróides parentéricos, broncodilatadores paren-téricos, anti-arrítmicos parenparen-téricos, antieméticos,
analgésicos, anticonvulsivantes, anti-espasmódicos da musculatura lisa parentéricos, anti-histamínicos parentéricos, protectores gástricos, anticoagulantes, antídotos, entre outros.
O farmacêutico de hemodiálise
As funções do farmacêutico de hemodiálise (FHD) incluem funções técnicas nas quais o farmacêutico garante todos os requisitos técnicos e legais do cir-cuito do medicamento e funções clínicas onde de-sempenha intervenções centradas no doente, assim como prestação de informação relacionada com os medicamentos à equipa multidisciplinar.
As funções técnicas incluem toda a logística associa-da ao circuito do medicamento desde a sua entraassocia-da nas clínicas até a sua dispensa para as salas de diálise (medicação intradialítica) e dispensa de ambulatório aos doentes.
Para além disso, é da responsabilidade do FHD, o cumprimento do Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de Janeiro6, referente ao circuito dos Medicamentos
Psicotrópicos e da Lei nº 21/2014, de 16 de Abril,7
refe-rente ao circuito do Medicamento Experimental. Apesar de hoje em dia o FHD ainda ser visto pelos ou-tros profissionais de saúde como um “técnico logís-tico do medicamento”, as suas competências clínicas começam cada vez mais a fazer-se sentir em algumas unidades privadas de HD.
A inclusão deste profissional de saúde na equipa terá como objectivo melhorar o processo de uso dos medi-camentos e minimizar os resultados negativos associa-dos aos mesmos, como reacções adversas, associa-doses sub--terapêuticas, toxicidade, interacções, entre outras, contribuindo para o uso racional do medicamento. As intervenções clínicas do FHD, designadas por Cui-dados Farmacêuticos em HD, incluem o seguimento farmacoterapêutico, dispensação clínica de medica-mentos, reconciliação terapêutica, validação farma-coterapêutica das prescrições médicas, farmacovigi-lância e promoção da adesão à terapêutica, sempre acompanhadas de educação para a saúde ao doente e apoio na decisão da prescrição farmacoterapêutica. No seguimento farmacoterapêutico, o FHD, através da interação com o doente IRC e cooperando com o nefrologista e outros profissionais de saúde, faz um acompanhamento da sua terapêutica interligando--a com a sintomatologia referida e auxiliando-o por forma a obter o máximo benefício da sua medicação. É realizado através de uma monitorização e avaliação contínua da farmacoterapia do doente e permite a detecção de PRMs assim como a prevenção e reso-lução dos resultados negativos da medicação (RNM)
com o objectivo concreto de melhorar a qualidade de vida do doente através da promoção do uso racional, efectivo e seguro dos medicamentos. Utiliza métodos inspirados no Dáder entre outros.8
Na dispensação clínica de medicamentos, o FHD acompanha, vigia e controla a preparação e distri-buição da medicação prescrita disponibilizando-a em condições clínicas ao doente, ao seu cuidador ou ao lar e, adicionalmente, prestando informação para promover a sua correcta utilização.
Na reconciliação da medicação (RM), o FHD faz a comparação entre a medicação de ambulat ório prescrita pelo nefrologista na clínica de HD com a medicação prescrita por outros médicos exteriores à clínica. As alterações de prescrição ocorrem maiorita-riamente nos esquemas terapêuticos de doentes após hospitalização, transferidos de outras unidades ou que recorram a outras especialidades médicas. A RM contribui para manter a lista da medicação de cada doente actualizada, assegurando a continuidade te-rapêutica no domicílio de forma racional, compatibi-lizando as alterações da medicação, prevenindo erros relacionados com os medicamentos como duplicação e interacções de medicação, e detecção de alergias e contra-indicações visto que, devido à condição da sua doença, os doentes IRC apresentam uma vasta quan-tidade de medicamentos contra-indicados. A Norma DGS nº 018/2016 de 30/12/2016 fundamenta a imple-mentação do processo de RM, pelo que nas clínicas de HD o FHD tem um papel preponderante sendo um profissional qualificado e detentor de formação espe-cífica no âmbito deste processo.
Na validação farmacoterapêutica das prescrições mé-dicas, o farmacêutico confirma as prescrições médi-cas avaliando todos os seus componentes tais como, medicamento, dose, forma farmacêutica, frequência, via de administração, horário das tomas com as carac-terísticas do medicamento e objectivo terapêutico, interacções entre medicamentos e contra-indicações. Na farmacovigilância, o FHD tem um papel activo na detecção, registo e notificação das suspeitas de reac-ções adversas dos medicamentos prescritos para os seus doentes IRC, quer nos que são gratuitamente dis-pensados pelas clínicas de HD, quer nos que o doente adquire na farmácia comunitária ou hospitalar.
Na promoção da adesão à terapêutica, o FHD avalia a necessidade de intervenção educacional e compor-tamental para combater as barreiras sentidas pelo doente IRC no cumprimento da sua medicação. Para isso, utiliza como ferramenta a monitorização da adesão a cada um dos medicamentos prescritos de forma indirecta, através da análise de adequação do
consumo real (solicitação da medicação mensal pelo próprio doente) versus consumo esperado (em função da prescrição médica), ou de forma directa, junto do próprio doente, através da interacção estabelecida farmacêutico-doente.
A educação para a saúde está constantemente presen-te em todas as inpresen-tervenções clínicas do FHD, consis-tindo numa prestação de esclarecimentos ao doente, cuidador ou lar relativamente aos medicamentos ins-tituídos na sua terapêutica, de forma personalizada a cada indivíduo.
Todas as intervenções clínicas do FHD são realizadas num contexto de equipa multidisciplinar havendo uma estrita articulação com o nefrologista respon-sável de cada doente IRC e um apoio na decisão da prescrição farmacoterapêutica ao doente.
É ainda considerada uma actividade clínica do FHD a participação em reuniões de cuidados integrados, reuniões clínicas, comissões multidisciplinares e reuniões do sistema de qualidade. Nestas, colabora efectuando consultadoria sobre os medicamentos de uso humano sujeitos e não sujeitos a receita médica e sobre os dispositivos médicos, realiza avaliações do binómio custo-benefício dos medicamentos, acompa-nha a evolução do consumo mensal, trimestral e anual dos medicamentos de cada clínica em particular, e em geral por comparação à média de todas as clínicas que constituem a empresa a nível nacional. Ressalve--se as reuniões de cuidados integrados constituídas por uma equipa multidisciplinar que inclui para além dos nefrologistas e enfermeiros, um nutricionista, um assistente social e o FHD, trabalhando todos em sintonia cada um dando o seu melhor contributo em prol do doente IRC. (https://vimeo.com/diaverum/
review/193536941/387869d9c4).
Propostas de melhoria
Vários estudos revelam o impacto da morbilidade, mortalidade e custos económicos associados à má utilização dos medicamentos.
“Baena, durante o ano de 2000/2001, estudou a preva-lência de resultados negativos associados à medicação (RNM) na urgência do Hospital Universitário Virgen de las Nieves, em Granada. Foram entrevistados 2556 doentes. A prevalência de RNM foi de 33,17% (IC de 95%), dos quais 73,13% foram considerados evitáveis. O custo total dos RNM considerados evitáveis aten-didos no mesmo hospital com referência ao ano de 2001 foi de quase 12 milhões de euros.”9
“Segundo a literatura 10 a 70% das histórias medica-mentosas têm pelo menos um erro”.10
“Nos países desenvolvidos, a adesão entre os doentes
com doenças crónicas ronda os 50%, sendo que esta percentagem diminui significativamente quando se reporta aos países em desenvolvimento. A escassez de recursos e as desigualdades sociais no acesso aos cui-dados de saúde transformam a não adesão num proble-ma de grande proble-magnitude, em determinados países”.11
A quantidade de artigos é vasta no que diz respeito à má utilização dos medicamentos por parte dos doen-tes. Seja por informação medicamentosa incorrecta que origina erros de medicação, seja por falta de ade-são à terapêutica.
Estas situações aumentam potencialmente em vir-tude das características individuais de cada doente, porém sabe-se que o doente em HD apresenta uma predisposição acrescida para estas ocorrências. É necessário, cada vez mais, as várias classes profis-sionais de saúde trabalharem em sintonia por forma a poupar esforços e a aumentar a produtividade e al-cance do objectivo principal que é o doente.
O papel do farmacêutico é preponderante na reso-lução deste problema de saúde pública sentido por todo o mundo.
Em Portugal, a modalidade de pagamento instituí-da designainstituí-da por preço compreensivo em HD, surge como uma oportunidade para o farmacêutico se en-volver na gestão da medicação do doente IRC, não só técnica, mas também clinicamente.
O trabalho desenvolvido pelos primeiros FHD já se faz sentir e é reconhecido cada vez mais pelos outros profissionais de saúde, nefrologistas e enfermeiros, que desconheciam as suas capacidades e competências. É cada vez mais reconhecida que a formação em far-macoeconomia permite uma intervenção na poupan-ça efectiva em termos de custo global dos medica-mentos, pelo que o FHD será sempre uma boa aposta no domínio desta área.
O FHD é ainda um profissional apto para realização de formações a outros profissionais de saúde, no-meadamente, de farmacovigilância, medicamentos dialisáveis, precauções na administração e acondicio-namento de novos medicamentos na clínica. A reali-zação de palestras e “workshops” direccionadas não só aos doentes, como também aos seus cuidadores e o envolvimento dos familiares dos doentes é também um factor relevante na promoção do uso racional do medicamento e aumento da adesão à terapêutica. Existe, no entanto, uma lacuna sentida por todos os FHD que, querendo cumprir com a regulamentação instituída, têm de adaptar a sua realidade à farmácia hospitalar, que é aquela que mais se assemelha à da HD.
Porém, a HD, é uma área muito específica e que
deveria ser legislada de forma independente e adapta-da. Torna-se assim, imprescindível a criação de uma ordem específica para o FHD, à semelhança das ou-tras áreas dentro das Ciências Farmacêuticas. A criação da carreira do farmacêutico de hemodiálise, não só permitirá uma legislação adaptada e coerente à realidade da HD, como também valorizará e motivará este profissional de saúde.
Conclusão e reflexões finais
A má utilização dos medicamentos é actualmente um problema de saúde de grande magnitude que provoca um aumento da morbilidade, da mortalidade e con-sequentemente resulta em maiores gastos em saúde. As unidades de HD, ao incluir os farmacêuticos como membros integrais das equipas multidisciplinares, beneficiam de profissionais qualificados e detentores de formação específica no âmbito do medicamento. Os cuidados farmacêuticos centram-se essencialmen-te no seguimento farmacoessencialmen-terapêutico, reconciliação da medicação, educação para a saúde e detecção e resolução de PRMs que resultam num aumento da adesão à medicação e numa melhoria dos resultados clínicos dos doentes.
Com efeito, o papel do FHD promoverá um aumento da qualidade de vida, aumento da longevidade, dimi-nuição das taxas de hospitalização, dimidimi-nuição de custos associados à não prevenção do uso racional do medicamento e diminuição do impacto da doença no seio familiar destes doentes.
A lacuna existente entre os cuidados relacionados com a medicação dos doentes IRC é assim preenchi-da pela inclusão do FHD nas equipas multidisciplina-res destas Unidades.
Fica a sugestão da criação de uma área adaptada ao FHD que permita legislar coerentemente o circuito do medicamento em HD, tal como, formar e motivar este profissional de saúde nas suas intervenções clí-nicas.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse.
Suporte financeiro
O presente trabalho não foi suportado por nenhum subsídio ou bolsa.
Nota
Por decisão pessoal, o autor não escreve segundo o novo Acordo Ortográfico.
Referências
1. Gomes A, editor. Manual de Diálise para Enfermeiros: Coimbra: Edições Almedina; 2011.
2. Jacobs C, editor. Optimal Treatment Strategies in end-stage renal failure. Oxford: Oxford University Press; 2002.
3. Diaverum – Renal Services Group [consultado Jan 2017] Disponível em: https://www.diaverum.com/
4. Ministério da Saúde. Portaria 347/2013, 28 Novembro. Manual das Boas Práticas de Diálise
5. Direcção-Geral da Saúde. Circular Normativa da DGS nº13/ DQS/DGIDI de 20/08/09
6. Ministério da Justiça. Decreto de Lei nº 15/93 de 22 de Janeiro. Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos
7. Decreto de Lei nº21/2014 de 16 de Abril. Aprova a lei da investigação clínica
8. Sabater D, Castro MM, Faus MJ. Método Dáder: Guía de Seguimento Farmacoterapêutico. 3ª ed. Granada: Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica, Universidad de Granada; 2007.
9. Santos H e Iglésias P. Seguimento farmacoterapêutico. Lisboa: Boletim do Centro de Informação do Medicamento, Ordem dos Farmacêuticos; 2008
10. Direcção-Geral da Saúde. Norma DGS nº018/2016 de 30/12/2016
11. World Health Organization. The World Health Report 2003 – Shaping the future. Geneva: WHO; 2003
