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Alterações cardíacas e qualidade de vida em
doentes hepáticos candidatos ao transplante
ortotópico de fígado
Repercussions of cardiac abnormalities and quality of life in
patients liver transplant candidates
Cassiane Biazin da Rosa1
Maiele Bourscheid Klein1
Luiz Alberto Forgiarini Junior2
Lucas Homercher Galant3
Adriane Dal Bosco4
Mariane Borba Monteiro5
Alexandre Simões Dias6
Cláudio Augusto Marroni7 RESUMO
Este trabalho tem como objetivo avaliar as alterações da função cardíaca e correlacioná-las com a qualidade de vida em pacientes candidatos ao transplante hepático, a partir da etiologia da doença hepática. Estudo transversal, compos-to por 64 pacientes divididos em: grupo 1 de etiologia alcoólica, 2 de hepatite pelo vírus B e o 3 hepatite pelo vírus C. Todos os indivíduos realizaram o exame de Eco e responderam o questionário de qualidade de vida Short Form -36. Na Eco foi encontrada diferença significativa entre os grupos 1 e 2 em relação ao diâmetro do ventrículo direito (p = 0,03), entre os grupo 1 e 3 em relação à fração de ejeção(p = 0,0001) e o grupo 1 diferiu dos demais grupos na variável massa ventricular esquerda (p = 0,0001). Quanto à análise da qualidade de vida entre os grupos, houve diferença estatistica-mente significativa entre o grupo 1 e os demais grupos nos domínios capacidade funcional (p = 0,0001) e limitação por aspectos físicos (p = 0,0001). Houve correlação entre os domínios do questionário de qualidade de vida e as variáveis da Ecoddoplercardiografia como a capacidade funcional e a FE (r = 0,35; p = 0,006) e a Massa ventricular esquerda (r = -0,52; p = 0,0001). Essas variáveis também se correlacionaram com a limitação por aspectos físicos (r = 0,43; p = 0,001) e (r = -0,48; p = 0,0001), respectivamente. As alterações cardíacas influenciam negativamente a qualidade de vida, ocor-rendo maior alteração em pacientes com diagnóstico de cirrose alcoólica.
PALAVRAS-CHAVE
Cirrose hepática - Qualidade de vida - Transplante de fígado.
1 Fisioterapeuta formada pelo Centro Universitário Metodista, do IPA.
2 Fisioterapeuta. Docente do curso de fisioterapia do Centro Universitário Metodista, do IPA. Doutor em Ciências
Pneumológi-cas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
3 Fisioterapeuta. Mestre em Hepatologia pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA. 4 Fisioterapeuta. Docente do curso de fisioterapia do Centro Universitário Metodista, do IPA. Mestre em Ciências Médicas
pela UFRGS.
5 Fisioterapeuta. Docente do Centro Universitário Metodista, do IPA. Doutora em Ciências Pneumológicas pela UFRGS. 6Fisioterapeuta. Docente do curso de Fisioterapia e dos Programas de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas e Ciências
do Movimento Humano na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor em Fisiologia pela UFRGS.
7Médico da equipe de transplante hepático do Complexo Hospitalar Santa Casa e docente na Universidade federal de Ciências
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ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the changes of cardiac function and correlating them with the quality of life in patients eligible for liver transplantation, from the etiology of liver disease. Cross-sectional study composed of 64 patients divided in: group 1 alcoholic etiology, two hepatitis B virus and 3 hepatitis C virus. All the subjects underwent Doppler echocardiographic examination and answered a questionnaire about quality of life Short Form-36. In the analysis of echocardiography variables, significant differences were found between groups 1 and 2 in relation to ventricular diameter (p = 0.03) between group 1 and 3 compared to ejection fraction (p = 0.0001) and group 1 differed from other groups in the variable left ven-tricular mass (p = 0.0001). In the quality of life analysis, statistically significant difference between group 1 and the other groups in the domains physical functioning (p = 0.0001) and role limitations due to physi-cal (p = 0.0001). There was a correlation between the domains of quality of life questionnaire and variables as Ecoddoplercardiografia functional capacity (SF-361) and EF (r = 0.35, p = 0.006) and left ventricular mass (r = -0, 52, p = 0.0001). These variables also correlated with the limitation of physical function (SF-362), (r = 0.43, p = 0.001) and (r = - 0.48, p = 0.0001), respectively. Conclusion: The cardiac changes negatively influence the quality of life, the greatest change occurring in patients with alcoholic cirrhosis.
KEYWORDS
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Introdução
A cirrose hepática é uma doença que provoca al-terações sistêmicas e metabólicas. Estudos demon-stram que as complicações relacionadas ao processo patológico podem comprometer a função pulmonar, causar ascite, contribuir com a diminuição da massa e função muscular e reduzir a qualidade de vida (BARCE-LOS, S. et al., 2008; CARVALHO, E.M. et al., 2008).
A cardiomiopatia cirrótica é o termo utilizado para descrever características anormais da função e da es-trutura do coração em pacientes com cirrose. As prin-cipais características clínicas incluem o aumento do débito cardíaco basal, diminuição da contração sistóli-ca ou diastólisistóli-ca e as anomalias de condução elétrisistóli-ca, como o prolongamento do intervalo QT (BLATT, C.R.
et al., 2009; RODRIGUES, R.T.S. et al., 2008).
O transplante hepático tem sido uma das opções para o tratamento dos pacientes que estão em es-tágios avançados da doença, como os indivíduos que possuem o Escore Child Pugh B ou C (MOLLER, S., HENRIKSEN, J.H., 2009; RIVAS, M.B. et al., 2005).
As modificações causadas pela progressão da doença hepática como a desnutrição, a perda de mas-sa e de função muscular contribuem com o apareci-mento do déficit funcional encontrado nos indivíduos. Além disso, os pacientes vivenciam experiências emo-cionais complexas, alterações de humor e quadros de depressão, que influenciam negativamente nas ativi-dades de vida diária e na qualidade de vida (ZANDI, M.
et al., 2005).
A cardiomiopatia cirrótica geralmente se correla-ciona com o grau de insuficiência hepática. Uma vez que pacientes com hepatopatia crônica possuem al-terações do sistema cardíaco, é possível identificar o perfil clínico desses indivíduos, juntamente com as complicações já evidenciadas. A partir disso, o profis-sional da saúde é capaz de planejar com mais precisão o tratamento desses pacientes, tanto na prevenção como no atraso da progressão dessas alterações e sua sintomatologia (MOLLER, S.; HENRIKSEN, J.H., 2006).
O objetivo desse estudo é avaliar as alterações da função cardíaca e a qualidade de vida e correlacioná-las em pacientes que possuam diferentes etiologias de cirrose hepática e que aguardam para realizar o transplante ortotópico de fígado.
Metodologia
Este estudo caracteriza-se por ser transversal com amostra não probabilística intencional. A amostra do estudo foi composta por 64 pacientes adultos, sendo que 39 eram do sexo masculino. Todos participantes estavam em acompanhamento no Serviço de Trans-plante Hepático do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (Rio Grande do Sul). O período do es-tudo foi de março a agosto de 2010.
Foram incluídos no estudo pacientes adultos com doença hepática crônica e que realizariam o transplan-te hepático como forma de tratamento. Todos os indi-víduos deveriam estar em acompanhamento médico. Os pacientes que tinham história de doença cardíaca prévia foram excluídos do estudo. As avaliações dos indivíduos foram realizadas por meio de consultas agendadas e seus prontuários foram analisados. Todos os pacientes realizaram o exame de ecoddoplercardi-ografia e responderam ao questionário de qualidade de vida. Os indivíduos que concordaram em participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, e o projeto foi submetido e apro-vado ao Comitê de Ética do Centro Universitário Me-todista - IPA e do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, com os seguintes protocolos 440/2009 e 3235/09, respectivamente.
Os indivíduos foram divididos em 3 grupos, de acordo com a etiologia. O grupo 1 de etiologia alcoóli-ca era composto por 24 pacientes, o grupo 2 de hepa-tite pelo vírus B com 18 indivíduos e o grupo 3 teve 22 componentes com hepatite pelo vírus C.
A qualidade de vida dos pacientes foi avaliada por meio do questionário de qualidade de vida Short Form -36, que descreve e mensura o estado de saúde dos indivíduos através de 8 domínios (capaci-dade funcional – CF- SF-361; limitação por aspectos físicos –LF- SF-362; dor – D-SF-363; estado geral da saúde – EGS-SF-364; vitalidade – V-SF-365; aspec-tos sociais – AS-SF-366; saúde mental – SM-SF-367; limitação por aspectos emocionais – LE-SF-368). Os escores em cada domínio foram obtidos através de uma fórmula matemática predeterminada para cada item das respostas, transformando-se estes escores brutos em uma escala, em que 0 representa saúde deficitária e 100 bom estado de saúde (CICONELLI, R.M. et al., 1999).
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A ecoddoplercardiografia foi realizada com o equi-pamento ecocardiográfico Philips Intelligent E-33 com transdutor de multifrequência e imagem harmônica. Todos os exames foram realizados pelo mesmo investi-gador que não tinha conhecimento do grupo que o indi-víduo pertencia. O estudo ecocardiográfico foi realizado em decúbito lateral esquerdo, nas projeções do eixo longo paraesternal e de quatro câmaras. Os registros transversais unidimensionais guiados bidimensional-mente ao eixo curto do ventrículo esquerdo foram re-alizados através da projeção do eixo longo paraesternal esquerdo, com o cursor nas pontas dos folhetos da válvula mitral. A fração de encurtamento foi calculada como a queda percentual na dimensão da cavidade do ventrículo esquerdo durante a sístole em comparação com a do final da diástole. A fração de ejeção do ventríc-ulo esquerdo foi estimada através do método biplano de Simpson. A dimensão do átrio esquerdo foi medida a partir dos registros de ultrassom unidimensional com o cursor cruzando a raiz aórtica ao nível dos folhetos da válvula aórtica. Os registros em modo unidimensional do eixo longo do VE foram obtidos com o cursor posi-cionado nos ângulos lateral e septal do anel mitral, e os do eixo longo do ventrículo direito com o cursor posi-cionado no ângulo lateral do anel tricúspide. Todos os registros em modo unidimensional foram obtidos com aproximação para que as imagens fossem melhores e, assim, as medidas fossem mais exatas. A função di-astólica dos ventrículos direito e esquerdo foi avaliada por Doppler pulsado. As seguintes análises foram re-alizadas no exame: diâmetro da raiz da Aorta (DRA), diâmetro da raiz do átrio esquerdo (DRAE), diâmetro do ventrículo direito (DVD), diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDFVE), diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (DSFVE), espessura diastólica do septo (EDS), espessura diastólica da parede pos-terior do ventrículo esquerdo (EDPPVE), relação átrio esquerdo/aorta (RAEA), fração de ejeção (FE), massa ventricular esquerda (MVE), relação massa/ superfície corporal (RMSC), percentual de encurtamento do ven-trículo esquerdo (PEVE), relação septo/parede posterior do ventrículo esquerdo (RSPPVE), volume diastólico fi-nal (VDF), volume sistólico (VS), relação volume/massa (RMV) e volume sistólico final (VSF) (DEMARIA, AN. et
al., 1991).
A análise estatística foi realizada no programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versão 16.0, onde as variáveis foram descritas através de média e desvio-padrão. Para testar a homogeneidade da amos-tra foi utilizado o teste de Kolmogorov Smirnov. A análise entre os grupos foi feita através do teste estatístico ANOVA e post-hoc de Bonferroni. Para as correlações entre as variáveis foi utilizado o teste de correlação de Pearson. O nível de significância adotado foi de 5%, sendo considerados significativos valores de p ≤0,05.
Resultados
As características antropométricas e clínicas dos in-divíduos estudados encontram-se dispostas na Tabela 1. Observa-se que não houve diferenças estatísticas entre os grupos avaliados, caracterizando uma amostra homogênea.
Na análise das variáveis do ecodopplercardiografia, foi encontrada diferença significativa entre os grupos 1 e 2, cirrose alcoólica e hepatite pelo vírus B, respecti-vamente, em relação ao diâmetro do ventrículo direito (DVD) (p = 0,03). Em relação à fração de ejeção (FE) houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo 1 e 3, cirrose alcoólica e hepatite pelo vírus C, (p = 0,0001) e o grupo 1 diferiu dos demais grupos na variável massa ventricular esquerda (MVE) (p = 0,0001) (Tabela 2).
Os resultados referentes aos domínios do ques-tionário de qualidade de vida SF-36 encontram-se na Tabela 3. Houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo 1,cirrose alcoólica, e os demais grupos nos domínios capacidade funcional (p = 0,0001) e limi-tação por aspectos físicos (p = 0,001, o que demonstra pior desempenho dos indivíduos do grupo 1. Quanto ao
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aspecto dor, houve diferença estatisticamentesignifi-cante entre o grupo 1 e 2 (p=0,04). Na análise dos de-mais domínios do questionário, não foi constatada dif-erença significativa entre os grupos. Esses resultados mostram redução da qualidade de vida, principalmente quanto à funcionalidade dos indivíduos estudados.
Na correlação entre os domínios do Questionário de Qualidade de Vida SF-36 e Fração de Ejeção (FE) em todos os indivíduos a capacidade funcional (CF – SF-361) não se correlacionou com a fração de ejeção. Entretanto, correlacionou-se de maneira inversa e mod-erada com a massa ventricular esquerda (r = -0,52; p = 0,001 - figura 2). Houve correlação moderada entre a limitação por aspectos físicos (LF - SF-362) com a fração
de ejeção do ventrículo esquerdo (r = 0,43; p = 0,001) e moderada entre a limitação por aspectos físicos com a massa ventricular esquerda (r = - 0,48; p = 0,001), conforme ilustra a Figura 1. Quanto maior a pontuação na qualidade de vida, maior o valor da fração de ejeção e menor a massa ventricular.
Discussão
Muitos pacientes com hepatopatia crônica apre-sentam alterações estruturais e funcionais no sistema cardíaco causado pela hipertensão portal e pelo aumen-to do estado hiperdinâmico da circulação. Como con-sequência existe hipertrofia do miocárdio, identificado em nosso estudo pelo aumento da massa ventricular esquerda. Esse aumento compromete o enchimento ventricular, uma vez que a parede do miocárdio se torna mais rígida e menos complacente, caracterizando uma disfunção diastólica. Segundo Wong et al. (WONG, F. et
al., 2001), há evidência de que a longo prazo o
antago-nismo de aldosterona possa ajudar a reduzir a hiper-trofia do miocárdio, porém não existe explicação para
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o aparecimento dos fenômenos. Clinicamente, a dis-função sistólica é mais evidente quando os pacientes cirróticos são colocados sob estresse, seja físico ou fmacológico, ou quando a medida da vasodilatação ar-terial periférica exige um aumento do débito cardíaco, como no caso de infecções bacterianas (LIMAS, C.J.
et al., 1974).
A redução da fração de ejeção nos indica a existên-cia de um déficit sistólico, uma vez que essa variável é um importante marcador da contração do miocárdio. Isso pode estar relacionado ao aumento da massa ventricular esquerda, onde a redução da complacência causada pela hipertrofia do miocárdio pode comprom-eter a fase de contração do ciclo cardíaco (LIMA, B.; MARTINELLI, A.; FRANCA, AV.C., 2004)
É provável que a disfunção sistólica cardíaca pre-sente nos indivíduos com cirrose contribua para o aparecimento do baixo nível geral de atividade física, conforme achados em nosso estudo. A capacidade de praticar atividade aeróbica e a frequência cardíaca máxima são mais baixas na maioria dos pacientes com cirrose, o que corrobora com Galant et al., que demon-straram alteração na capacidade aeróbia e diminuição do desempenho funcional em pacientes que aguarda-vam o transplante hepático (GALANT, L.H. et al., 2010). A redução do desempenho cardíaco é provavel-mente causada por uma combinação de resposta al-terada da frequência cardíaca ao exercício e da redução da contratilidade miocárdica (MOLLER, S.; HENRIK-SEN, J.H., 2002) .
No presente estudo houve correlação entre variáveis funcionais cardíacas e domínios da qualidade de vida. A diminuição na qualidade de vida e piora na funcionali-dade dos doentes hepáticos pré-transplante encontra-do em nosso estuencontra-do demonstra que pode ter existiencontra-do uma deterioração no sistema musculoesquelético, o que pode ter contribuído negativamente com a con-dição funcional dos indivíduos investigados.
Segundo estudo realizado por Mendez et al. a cir-rose alcoólica é talvez a manifestação mais devastado-ra da doença hepática alcoólica (MIRANDA-MENDEZ, A.; LUGO-BARUQUI, A.; ARMENDARIZ-BORUNDA, J., 2010). Até 40% dos pacientes com hepatite alcoólica grave morrem nos primeiros 6 meses após o início da síndrome clínica. Sabe-se que as formas mais graves de hepatite alcoólica estão associadas com maiores
taxas de mortalidade.
Como visto no presente estudo o grupo no qual ocorreram maiores alterações foi aquele dos pacientes que apresentavam diagnóstico de cirrose alcoólica. Já no estudo realizado por Caramelo et al. (CARAMELO, C. et al., 1986), que infundiram solução salina em ra-tos com cirrose por tetracloreto de carbono-induzida, houve uma diminuição de 50% do débito cardíaco, apesar de um aumento de 112% na resistência vascu-lar periférica. Isto sugere que a diminuição da resposta cardíaca contrátil observada na cirrose foi devido à cir-rose por si só e não aos efeitos nocivos do álcool sobre o miocárdio.
Além das alterações cardíacas, a deterioração do sistema musculoesquelético contribui negativamente nas condições funcionais. As fibras musculares do tipo I, oxidativas e de contração lenta, tendem a tornarem-se do tipo II, glicolíticas e de contração rápida, não uti-lizando a rota metabólica para a produção de energia, mas sim uma via anaeróbia. Esse processo favorece à formação de lactato. O acúmulo de ácido láctico é responsável pela depleção das reservas de glicogênio das fibras musculares, interferindo desta forma nos as-pectos anatomofuncionais do sistema muscular, oca-sionando fadiga muscular, fator limitante da funcionali-dade. (RODRIGUES, R.T.S. et al., 2008; LEUSCHNER, U., 2003)
Há alterações cardíacas em decorrência da doença hepática que influenciam a qualidade de vida em indi-víduos que estão em lista de espera para realizar trans-plante hepático. Devido a isso, o fisioterapeuta pode planejar com mais precisão o tratamento a ser utilizado nestes pacientes.
Conclusão
Por meio deste estudo, podemos concluir que ex-istem alterações na qualidade de vida, bem como no sistema cardíaco em decorrência da doença hepática vida em doentes hepáticos que aguardam para realizar o transplante, principalmente na fase diastólica. Ao cor-relacioná-las com a qualidade de vida, verificamos in-fluência negativa na qualidade de vida, principalmente quanto aos aspectos funcionais, ocorrendo maior com-prometimento em pacientes com diagnóstico de cir-rose alcoólica em relação aos indivíduos com circir-rose pelo vírus B e C.
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