Manejo Clínico da Dengue
O texto que apresentaremos a seguir teve como base o Manual de Diagnóstico e Manejo Clínico da Dengue do Ministério da Saúde, disponível em sua versão completa nesse CD, e outros dados da literatura especializada, cujas referências estão também disponíveis no CD.
Nosso objetivo é que, ao final dessa leitura, você se sinta capaz de suspeitar e diagnosticar clinicamente a dengue, solicitar os exames complementares indicados e conduzir adequadamente o tratamento do seu paciente com dengue.
Em outras palavras, você vai aprender o manejo clínico da dengue. Para isso, organizamos o texto em forma de perguntas para dar destaque e clareza as questões que envolvem o manejo da doença.
Quando suspeitar de dengue?
Todo paciente com doença febril aguda com duração de até sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas:
• cefaléia; • dor retroorbitária; • mialgia; • artralgia; • prostração; • exantema.
associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, deve ter estado, nos últimos 15 dias, em área de transmissão de dengue ou tenha sido registrada a presença de Aedes aegypti.
TODO CASO SUSPEITO DEVE SER NOTIFICADO À VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
O que deve ser valorizado na anamnese e no exame físico do seu paciente suspeito de dengue?
Deve ser investigada a cronologia dos sintomas e sinais, as características da febre e a presença dos sinais de alerta/alarme.
Do ponto de vista epidemiológico, devemos pesquisar a presença de casos semelhantes ao do paciente em seu bairro ou próximo ao seu local de trabalho, ou se o paciente se deslocou para outras regiões nos últimos 15 dias.
Não esquecer de verificar a co-existência de doenças crônicas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, DPOC, doenças hematológicas crônicas, especialmente a anemia falciforme, doença renal crônica, doença cardiovascular grave, doença cloridropéptica e doenças auto-imunes. Há relato de episódio prévio de dengue?
Alguns medicamentos tais com imunossupressores, antiinflamatórios, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários podem agravar a evolução do dengue e, por essa razão, seu uso deve ser investigado.
No exame físico, verificar:
• Pressão arterial em duas posições: sentado/deitado e ortostatismo;
• Presença de febre;
• Hepatomegalia, ascite, dor abdominal;
• Estado de hidratação, peso;
• Nível de consciência, sinais de irritação meníngea;
O que deve ser considerado episódio prévio de dengue?
Pacientes com história pregressa de:
• Sorologia positiva para dengue;
• Sintomatologia de dengue sem resultado de exame negativo.
Quais são os sinais de alerta/alarme?
• Dor abdominal intensa e contínua;
• Vômitos persistentes;
• Hepatomegalia dolorosa;
• Desconforto respiratório;
• Hipotensão arterial;
• Pressão arterial convergente;
• Hipotermia e sudorese;
• Taquicardia (FC>100 bpm em repouso);
• Lipotímia;
• Cianose.
Como é feita a Prova do Laço?
1. A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame físico.
2. Desenhar, no antebraço do paciente, uma área ao redor do seu polegar, ou delimitar um quadrado de 2,5 por 2,5 cm. (sentada ou deitada)
3. Verificar a pressão arterial (PA), com o paciente sentado ou deitado. Calcular o valor médio: (PA sistólica + PA diastólica)/2. 4. Insuflar novamente o manguito até o valor médio e aguardar por 5 minutos (em crianças 3 minutos) ou até o aparecimento das petéquias.
5. Contar o número de petéquias dentro da marcação feita previamente no antebraço do paciente.
6. Considerar positiva quando houver 20 ou mais petéquias em adultos ou 10 ou mais em crianças
7. A prova do laço é importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois pode ser a única manifestação hemorrágica de casos complicados ou da febre hemorrágica do dengue (FHD).
Diante de um paciente com suspeita de dengue, que exames devemos solicitar?
• Sorologia para dengue, após o 6º dia do início dos sintomas, em todos os suspeitos;
• Isolamento viral, nos primeiros cinco dias de início dos sintomas, em pacientes com manifestações hemorrágicas.
A classificação do dengue, segundo a Organização Mundial de Saúde, é retrospectiva e depende de critérios clínicos e laboratoriais que nem sempre estão disponíveis nos primeiros dias da doença. É perfeitamente possível que um paciente com dengue, apresentando febre, mialgia e dor retroorbitária, por exemplo, evolua sem qualquer complicação, ou pode ser que, no 5º dia de doença, sem febre, surjam dispnéia, dor abdominal e hematêmese com evolução gravíssima para FHD/SCD. Por essas razões, o Ministério da Saúde propõe uma abordagem CLÍNICO-EVOLUTIVA.
GRUPO A:
Caso SUSPEITO de dengue SEM manifestações hemorrágicas espontâneas e SEM sinais de alerta/alarme. O Grupo A corresponde ao Dengue Clássico da classificação da OMS.
Os pacientes desse grupo poderão ser atendidos nas unidades básicas de saúde.
COMO PROCEDER?
1. Confirmar o diagnóstico por meio da sorologia específica.
2. Hemoglobina, hematócrito, plaquetas e leucograma devem ser solicitados apenas para os pacientes com idade acima de 65 anos, para as gestantes e para os pacientes com doenças crônicas tais com hipertensão arterial, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas ? especialmente anemia falciforme, doenças renais, doenças cardiovasculares graves, doença cloridropéptica e doenças auto-imunes.
3. Iniciar a hidratação oral calculando 60 a 80 mL/kg/dia, sendo 1/3 de solução salina e 2/3 de líquidos caseiros tais com suco de frutas, água, água de coco, chás.
4. Sintomáticos: para dor e febre podem ser usados a dipirona e o acetaminofen em suas dosagens habituais.
Em virtude de suas propriedades anti-agregantes plaquetárias, os antiinflamatórios não hormonais e o ácido acetilsalicílico NÃO podem ser usados por pacientes com dengue. Não esquecer de repor as perdas que eventualmente possam ocorrer por vômitos e diarréia. Podem ser usados metoclopramida, bromoprida, alisaprida ou dimenidrinato. Loratadina, cetirizina, hidroxizine e dexclofeniramina podem ser usados nos casos de prurido mais intenso e incomodativo.
5. Orientações aos pacientes e seus familiares, retornos:
o o paciente e seus familiares deverão ser orientados no
sentido de identificar os sinais de alerta/alarme, sendo o RETORNO IMEDIATO ao surgimento de qualquer um dos referidos sinais.
o ao desaparecer a febre do segundo ao sexto dia de
complicações e, por essa razão, o paciente deverá ser reavaliado no primeiro dia desse período.
GRUPO B
Caso suspeito de dengue, SEM sinais de alerta, porém COM manifestações hemorrágicas espontâneas , prova do laço positiva e ausência de sinais de alerta/alarme.
Você poderá atender esse paciente na unidade básica de saúde e, sua evolução poderá ocorrer de tal forma que não será necessário referenciá-lo para unidades de maior complexidade. Entretanto, dependendo de sua evolução, o paciente do chamado GRUPO B, poderá necessitar de leito de observação em unidades de urgência ou em hospitais de maior complexidade.
COMO PROCEDER?
1. Confirmar o diagnóstico por meio da sorologia específica.
2. Hemoglobina, hematócrito, leucograma e contagem de plaquetas deverão ser solicitados para TODOS os pacientes. 3. Iniciar a hidratação oral e os sintomáticos quando necessário,
da mesma forma como indicado para os pacientes do Grupo A. 4. Se os exames complementares hemoglobina, hematócrito,
leucograma e plaquetas ?estiverem normais, você continuará com a hidratação oral domiciliar e vai orientar o paciente e seus familiares na identificação dos sinais de alerta/alarme e sobre as condições dos retornos para reavaliação.
5. Se o hematócrito estiver aumentado até 10% acima de seu valor basal, você vai manter o tratamento iniciado. No caso de você não ter acesso aos valores basais do hematócrito, use as seguintes faixas de valores como referência:
o Crianças : hematócrito = 38% e = 42% o Mulheres: hematócrito = 40% e = 44%
o Homens: hematócrito = 45% e = 50%
Associado a esses valores de hematócrito, e estando as plaquetas entre 50 e 100 000 células/mm³, você deve continuar o tratamento em regime ambulatorial, com hidratação oral, sintomáticos e recomendações sobre os sinais de alerta/alarme.
O que muda nessa situação?
O paciente deverá voltar para ser reavaliado em 24 horas e, nesse retorno, ele será submetido a novo estadiamento, repetindo-se o hemograma.
6. Se o seu paciente apresentar hematócrito AUMENTADO em mais de 10% acima do valor basal ou > 42% nas crianças, > 44% nas mulheres e >50% nos homens; além de plaquetopenia < 50 000 células/mm³, você deverá iniciar hidratação oral ou parenteral em LEITO DE OBSERVAÇÃO, sob supervisão médica por um período mínimo de seis horas, com reavaliações clínica e laboratorial (hematócrito) periódicas.
É sempre bom lembrar que:
o Você NÃO deve esperar a confirmação sorológica do
dengue para iniciar o tratamento.
o Se o seu paciente desenvolver qualquer sinal de
alerta/alarme ou se houver aumento do hematócrito na vigência de hidratação, ele deverá ser internado.
o Os pacientes com plaquetopenia <20 000 células/mm³,
SEM repercussões clínicas, também deverão permanecer internados com reavaliações clínica e laboratorial a cada seis horas.
GRUPOS C e D
Caso suspeito de dengue com algum sinal de alerta/alarme ou em choque, podendo apresentar ou não manifestações hemorrágicas. Nesses dois grupos estão os pacientes mais graves e essa classificação corresponde à febre hemorrágica do dengue (FHD) e à síndrome do choque por dengue (SCD).
Nos pacientes com essas características você deverá iniciar hidratação venosa imediatamente. Dependendo de onde ocorrer o atendimento inicial, poderá ser necessário transferi-lo para unidades de maior complexidade. Não espere a transferência para iniciar a hidratação venosa, caso contrário você corre o risco de perder seu paciente!
COMO PROCEDER?
1. Confirmar o diagnóstico por meio da sorologia para dengue. 2. Hematócrito, hemoglobina, leucograma e contagem de
plaquetas deverão ser solicitados para todos os pacientes. Outros exames poderão ser necessários tais como gasometria, ionograma,função renal, função hepática, coagulograma, líquor, exames de imagem, etc.
Quais as diferenças clínicas entre os pacientes do grupo C e os do grupo B? Existem diferenças na abordagem dos pacientes desses dois grupos?
Como você viu, os pacientes dos grupos C e D se caracterizam por serem casos suspeitos de dengue que tem algum sinal de alerta/alarme, podendo apresentar ou não manifestações hemorrágicas.
Os pacientes do grupo C diferem dos pacientes do grupo D por NÃO apresentarem HIPOTENSÃO. Seu tratamento inclui sintomáticos e hidratação venosa sob supervisão médica em regime de internação hospitalar por um período mínimo de 24 horas. A primeira fase da hidratação deve ser realizada em quatro horas, 25 mL/kg , sendo um terço do volume na forma de solução salina isotônica. Após as primeiras 4 horas de hidratação venosa, o paciente deverá ser reavaliado clinicamente e o hematócrito deve ser repetido.
Se houver melhora clínica e laboratorial, passar para a etapa seguinte, denominada etapa de manutenção.
Por outro lado, se o paciente apresentar resposta inadequada ao tratamento, ele deverá ser abordado como paciente com HIPOTENSÃO do grupo D.
Os pacientes do grupo D diferem dos pacientes do grupo C por apresentarem pressão convergente, HIPOTENSÃO ou CHOQUE.
A abordagem inicial do paciente do grupo D é praticamente igual à do grupo C e inclui internação hospitalar por pelo menos 24 horas, hidratação venosa sob supervisão médica e reavaliações clínicas a cada 15 – 30 minutos. Seu paciente pode melhorar rapidamente, de modo a ser tratado como paciente do grupo C, ou pode evoluir mal, necessitando transferência para unidade de tratamento intensivo.
Avaliar a hemoconcentração por meio do hematócrito é a melhor maneira de verificar a resposta ao tratamento e acompanhar os pacientes dos grupos C e D.
Eventualmente, poderá ser necessário transfundir hemácias ou expansores plasmáticos.
Quais são os critérios de internação hospitalar?
• Presença de sinais de alerta/alarme;
• Recusa na ingestão de alimentos e líquidos;
• Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição dos sons respiratórios ou outros sinais de gravidade;
• Plaquetas abaixo de 20 000 células/mm³, independentemente de manifestações hemorrágicas;
• Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
Quais são os critérios de alta hospitalar?
Para receber alta hospitalar seu paciente precisa preencher TODOS os SEIS critérios a seguir:
• Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de antitérmicos.
• Melhora clínica evidente.
• Hematócrito normal e estável por 24 horas.
• Plaquetas em elevação e acima de 50 000 células/mm³
• Estabilização hemodinâmica durante 24 horas.
• Derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica.
Veja, nas referências bibliográficas, a publicação do Ministério da Saúde: Dengue - Diagnóstico e Manejo Clínico, 2ª edição, 2005.
Lá, você encontrará mais detalhes sobre o manejo clínico do dengue, inclusive a hidratação oral e venosa passo-a-passo, a correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos, como proceder nos
óbitos suspeitos de dengue e a classificação final do caso que será sempre retrospectiva.
MANEJO CLÍNICO DA DENGUE NA CRIANÇA
Nesse texto você vai conhecer as particularidades do manejo clínico do dengue na criança. São informações importantes e muitas dicas, como por exemplo, como calcular o peso da criança quando não se tem balança; quais são os valores de referência para pressão arterial em crianças e muitas outras que vão ajudá-lo a diagnosticar e tratar a criança com dengue.
Na maioria das vezes, o dengue na criança apresenta-se como quadro febril agudo acompanhado de sintomatologia inespecífica como geralmente ocorre com as doenças infecciosas na infância. As manifestações clínicas inespecíficas que acompanham a febre são apatia ou sonolência, recusa alimentar, vômitos , diarréia ou fezes amolecidas.
Nos menores de dois anos de idade, especialmente nos menores de seis meses, choro persistente, adinamia, irritabilidade podem ser a tradução de mialgia, artralgia e cefaléia.
Portanto, não espere um ?quadro clínico específico? do dengue na criança, principalmente no lactente. O dengue da criança, em sua fase inicial, é igualzinho a qualquer virose. Chama a atenção a AUSÊNCIA de manifestações respiratórias, não há coriza, não há tosse.
Na criança, como no adulto, as formas graves sobrevém em torno do terceiro dia de doença, entretanto, diferentemente do adulto, ode haver ou não defervescência da febre.
O agravamento geralmente é súbito, ao contrário do adulto no qual isso ocorre de forma gradual.
Você deve se lembrar que, na criança menor de 5 anos, o inicio da doença pode passar despercebido, e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica.
Havendo suspeita de dengue na criança, você deve pesquisar a ocorrência de hematêmese e melena e a historia pregressa de manifestações alérgicas tais como asma e dermatite atópica.
Nos pacientes menores de seis meses de idade, é de grande importância investigar a historia materna de dengue considerando a possibilidade de passagem de anticorpos maternos para a criança.
Ao realizar a "prova do laço" na criança, usar sempre o manguito adequado que deve ocupar dois terços do comprimento do braço do paciente. Mantenha o manguito inflado na pressão média durante 3 minutos. A prova será considerada positiva na presença de 10 ou mais petéquias no campo analisado.
Como vimos, o manguito deverá permanecer inflado na PRESSÃO MÉDIA da criança que deve ser medida com MANGUITO ADEQUADO.
Na abordagem da dengue, seja no adulto ou na criança, a hidratação oral ou venosa e a observação clinica do paciente são de importância fundamental.
A hipotensão arterial é sinal de alerta/alarme e sua ocorrência deve ser detectada precocemente. Alem disso, para hidratarmos nosso paciente temos que calcular o volume líquido/tempo, considerando o peso do doente.
Na impossibilidade de pesar a criança, seu peso poderá ser calculado por meio de fórmula simples, obtendo-se valor próximo do real.
• Para lactentes de 3 a 12 meses:
P = idade em meses x 0,5 + 4,5
• Para crianças de 1 a 8 anos
P = idade em anos x 2 + 8,5
Para determinarmos a hipotensão arterial na criança, além de usarmos o manguito adequado ocupando dois terços do comprimento do braço do paciente, temos que conhecer os valores de referência da pressão arterial em crianças.
RN até 92 horas de vida:
• Sistólica = 60 a 90 mmHg
• Diastólica = 20 a 60 mmHg
Lactentes menores de 1 anos de idade
• Sistólica = 87 a 105 mmHg
• Diastólica = 53 a 66 mmHg
Crianças maiores de 1 ano de idade (percentil 50)
• Sistólica = idade em anos x 2 + 90
Crianças maiores de 1 ano de idade (percentil 5)
• Sistólica = idade em anos x 2 + 70
Caracteriza-se a hipotensão arterial pelo encontro de PA sistólica abaixo dos valores de referência.
No manejo clínico da dengue no adulto vimos a classificação dinâmica da doença nos grupos A, B, C e D. Esse estadiamento é válido para a criança, assim como as medidas de reavaliação e solicitação de exames complementares.
Vamos tratar aqui principalmente das peculiaridades da hidratação da criança com dengue, considerando a classificação dinâmica da doença.
GRUPO A
Orientar hidratação oral em domicílio de forma precoce e abundante com líquidos caseiros (água, chás, suco de frutas, água de côco, soro caseiro) e soro de reidratação, utilizando os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente.
Para repor as necessidades básicas em crianças menores de 2 anos de idade, são necessários 50 a 100 mL de líquidos (1/4 a ½ copo) em 4 horas. Para crianças com mais de 2 anos de idade recomendamos 100 a 200 mL (1/2 a 1 copo) em 4 horas.
Não esquecer de repor as perdas que eventualmente possam ocorrer por vômitos ou diarréia.
GRUPO B
Enquanto aguardamos o hemograma, a hidratação oral será exatamente como fizemos para os pacientes do GRUPO A.
Caso o hematócrito estiver aumentado em até 10% acima do valor basal, podemos manter a hidratação oral. Se não for possível obter o hematócrito, considerar os seguintes valores como referência nas diversas faixas etárias:
• 2 a 6 meses: Ht 35%
• 6 meses a 2 anos: Ht 36%
• 2 a 6 anos: Ht 37%
• 6 a 12 anos: Ht 38 a 42%
Caso o hematócrito se encontre aumentado acima de 10% do basal ou acima de 42%, iniciar hidratação oral sob OBSERVAÇÃO da equipe de saúde, verificando a necessidade de hidratação parenteral. Essa deve ser feita com Soro Fisiológico ou com Ringer Lactato, 20 mL/Kg em duas horas, reavaliando clinicamente o paciente, verificando seu estado de hidratação e a diurese.
Aproveitamos para relembrar que considera-se diurese normal na criança a eliminação de 1,5 a 4 mL de urina por quilo de peso em uma hora, com densidade de 1004 a 1008.
Os pacientes dos grupos C e D serão hidratados em duas fases: reposição rápida e hidratação de manutenção.
A reposição rápida consiste em hidratação venosa com Soro Fisiológico (NaCl 0,9%) ou Ringer Lactato, 20 mL por quilo de peso, em infusão rápida, em 30 minutos. Você deverá reavaliar clinicamente seu paciente e,se necessário, repetir a expansão até 3 vezes.
Havendo melhora, iniciar a hidratação de manutenção, durante 8 a 12 horas, de acordo com as necessidades hídricas e conforme as seguintes regras:
• crianças com peso corporal até 10 kg: 100 mL/kg/dia.
• entre 10 e 20 kg: 1 000 mL + 50 mL/kg/dia para cada quilo acima de 10 kg.
• crianças com peso corporal acima de 20 kg: 1 500 mL + 20mL/kg/dia para cada quilo de peso acima de 20 kg.
Os pacientes dos grupos C e D têm que ser continuamente reavaliados, repetindo-se o hematócrito a cada 4 horas e a contagem de plaquetas a cada 12 horas.
Se não houver melhora ou caso o hematócrito permaneça em elevação, pensar na possibilidade de edema agudo do pulmão e proceder à expansão plasma com albumina 20%, meio a 1g/kg/dia EV em duas horas.
Outras dicas importantes para você cuidar de seu paciente com dengue.
1. Banhos frios ajudam a aliviar o prurido.
2. A febre é geralmente a primeira manifestação, de início repentino, superior a 38ºC.
3. É raro o aparecimento de sintoma respiratório. Sua presença leva à suspeita de gripe ou resfriado, ou, se associado com exantema lembra rubéola e sarampo.
4. Febre com exantema, garganta inflamada e língua saburrosa (branca} deve levar à suspeita de escarlatina.
5. Nas crianças pequenas os sintomas mais freqüentes são: febre, exantema,vômitos e dor abdominal.
O exantema sempre aparece de uma vez, não apresentando seqüência na distribuição, podendo ser muito pruriginoso. Pode aparecer em partes do corpo ou atingir o corpo todo, inclusive as mãos. Eventualmente pode ser confluente.
Como você pôde constatar, o mais importante é PENSAR em dengue na criança com febre e outros sintomas gerais de infecção tais como vômitos e diarréia, na AUSÊNCIA de sintomatologia
respiratória, e iniciar a abordagem dessa criança de acordo com as normas do manejo clínico do dengue que você acaba de ler.
