CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA
Adaptação Cultural e Avaliação das Propriedades Psicométricas da
Versão Portuguesa da Escala de Dor COMFORT-B
João Daniel Carvalho Borges
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA
Adaptação Cultural e Avaliação das Propriedades Psicométricas da
Versão Portuguesa da Escala de Dor COMFORT-B
João Daniel Carvalho Borges
Orientador: Professor – Doutor Luís Batalha, Professor Coordenador na Escola
Superior de Enfermagem de Coimbra
Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra para obtenção do grau de Mestre em
Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria
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“De todos os presentes da natureza para a raça humana, o que é mais doce para o Homem do que as crianças?”
Agradecimentos:
Ao meu orientador, o Professor-Doutor Luís Batalha, pelo enorme estímulo, aconselhamento, ensinamento e paciência mas sobretudo por acreditar no sucesso deste trabalho.
Ao Dr. Farela Neves e à Enfermeira Gina Reis pelo interesse demonstrado por todo o trabalho.
À equipa de enfermagem da Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Carmona da Mota pela colaboração prestada.
Aos colegas da equipa de enfermagem do Serviço de Pediatria do Hospital Distrital da Figueira da Foz pela ajuda que me prestaram neste percurso.
Às colegas Cátia Rodrigues, Guida Dias, Joana Mariano, Marília Brunido, Mónica Marques, Sandra Lopes, Sónia Figueira e Tânia Pinto, companheiras de viagem neste desafio que se foi o Curso de Pós Licenciatura e Especialização/ Mestrado em Saúde Infantil e Pediatria.
À crianças e famílias que estiveram envolvidas no estudo.
Aos amigos que estiveram sempre presentes, em particular ao Luís Canas e ao Carlos Laranjeira.
À Enfermeira Graça Paula Trindade, mentora e amiga, pela sua inexcedível colaboração, pela sua constante disponibilidade mas sobretudo por ter sido tão marcante no meu percurso profissional.
Aos meus pais e à minha irmã, por tudo aquilo que as palavras não podem dizer. A ti Ana, por me incentivares sempre a fazer mais e melhor.
SIGLAS:
CHUC – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra COMFORT – B – COMFORT Behavior
DGS – Direção Geral de Saúde
EDIN – Echelle de Douleur et d’Ínconfort du Nouveau-Né EVA – Escala Visual Analógica
FLACC – Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability NISS – Nuses Interpretation of Sedation Score OE – Ordem dos Enfermeiros
PNLCD – Plano Nacional de Luta Contra a Dor UCI – Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos
UCIRN – Unidade de Cuidados Intensivos ao Recém-Nascido
RESUMO:
A ausência de escalas validadas culturalmente para a língua Portuguesa e com avaliação das suas propriedades psicométricas que avaliem a intensidade da dor em crianças de 0 aos 18 anos, com incapacidade de auto-relato e sob Cuidados Intensivos, submetidas ou não ventilação mecânica levou-nos a realizar um estudo com o objetivo de adaptar semântica e culturalmente para a língua portuguesa a escala de dor COMFORT – B e avaliar as suas propriedades psicométricas (validade e fiabilidade) em crianças internadas em UCI (ventiladas ou não ventiladas mecanicamente).
Metodologia: Estudo de caracter metodológico que decorreu em duas fases: validação semântica e cultural para português da escala COMFORT-B e avaliação das suas propriedades psicométricas a crianças até aos 18 anos.
Resultados: Participaram na segunda fase do estudo 85 crianças (54 ventiladas e 31 não ventiladas) internadas numa unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos. A versão portuguesa da escala COMFORT-B revelou-se válida (variância explicada a um factor de 69,5% e 72,7% para as crianças ventiladas e de 63,9% e 60,7% para as crianças não ventiladas) e fiável com uma consistência interna excelente ( α de
Cronbach de 0,90 e 0,92 para as crianças ventilados é de 0,87 e 0,88 para as crianças
não ventiladas) e concordância entre observadores com um valor de Kappa 0,957 - 0,980; ICC = 0,971 para as crianças ventiladas e Kappa 0,960 - 0,981; ICC = 0,972 para as crianças não ventiladas).
Conclusão: A escala de dor COMFORT-B é um instrumento válido e fiável, podendo colmatar uma lacuna na avaliação da dor nas crianças com incapacidade de autoavaliação internadas em Unidades de Cuidados Intensivos.
ABSTRACT
The lack of culturally validated scales to Portuguese language and evaluation of its psychometric properties that assess pain intensity in children aged 0 to 18 years, with inability to self-reporting and under Intensive Care, submitted or not to mechanical ventilation led us to conduct a methodological study with the aim of cultural and linguistically adaptation for the Portuguese (Portugal) pain scale COMFORT-B and assess their degree of reproducibility and clinical utility.
Methodology: Study methodological character that was in two stages: 1) semantics and Portuguese cultural validation for the COMFORT-B scale 2) evaluation of the psychometric properties of the Portuguese version when applied simultaneously and independently by two nurses for children up to 18 years
Results: The sample consisted of 85 children (54 ventilated and non-ventilated 31) target observations. The Portuguese version of the COMFORT-B scale showed validity (explained variance by a factor of 69.5% and 72.7% for ventilated children and 63.9% and 60.7% for non-ventilated children) excellent internal consistency (Cronbach´s α of 0.90 and 0.92 for ventilated children and 0.87 and 0.88 for non-ventilated children) and reproducibility (mean kappa 0.957 to 0.980, ICC = 0.971 for ventilated children and mean kappa 0.960 to 0.981, ICC = 0.972 for children non-ventilated).
Conclusion: The pain scale COMFORT-B is a valid and reliable instrument, may fill a gap in the assessment of pain in children hospitalized in Intensive Care Units
INDICE DE TABELAS
Tabela 1: Dados demográficos e clínicos ... 42 Tabela 2: Validade Divergente ... 43 Tabela 3: Análise fatorial por observador ... 44 Tabela 4: Correlação entre a escala COMFORT - B e as escalas EDIN, FLACC e EVA (Spearman) ... 45 Tabela 5: Consistência Interna por observador ... 46 Tabela 6: Concordância entre observações ... 47
ÍNDICE DE FIGURAS
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 21
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 25
1. ESCALA COMFORT-B ... 27
PARTE II – CONTRIBUIÇÃO PESSOAL ... 35
1. METODOLOGIA ... 37
1.1. TRADUÇÃO E VALIDAÇÃO CULTURAL E LINGUÍSTICA DA ESCALA DE DOR COMFORT-B ... 37
1.2. PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DA ESCALA DE DOR COMFORT-B . 38 2. RESULTADOS ... 41
2.1. DADOS DEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS ... 41
2.2. VALIDADE DIVERGENTE ... 43
2.3. VALIDADE DE CONSTRUTO ... 44
2.4. CORRELAÇÃO ENTRE AS ESCALAS... 45
2.5. CONSISTÊNCIA INTERNA ... 45
2.6. CONCORDÂNCIA ENTRE OBSERVAÇÕES ... 47
3. DISCUSSÃO ... 49
CONCLUSÃO ... 53
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
APÊNDICES
APÊNDICE I – ESCALA DE DOR COMFORT-B APÊNDICE II – FOLHA DE COLHEITA DE DADOS ANEXOS
ANEXO I – Autorização do Estudo pela Administração e Comissão de Ética do CHUC ANEXO II – Autorização do autor para a tradução e aplicação da Escala COMFORT-B em Portugal
21 INTRODUÇÃO
De acordo com a subcomissão de Taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da Dor a dor pode ser definida como «uma experiência sensitiva e emocional
desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial, ou descritiva em termos de tal lesão» (Menezes e Silva, 2007, p. 144). É uma sensação subjectiva desagradável
localizada numa parte do corpo e constitui adicionalmente uma experiência emocional (Viana et al, 2006).
O estudo e avaliação da dor tem tido um especial enfoque nos últimos anos. Foi especialmente importante a padronização da dor como quinto sinal vital pela Direção Geral de Saúde (DGS) (DGS,2003).
O desenvolvimento das Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos tem proporcionado uma diminuição da mortalidade, mas com uma sofisticação dos recursos terapêuticos, um maior número de exames e procedimentos invasivos são necessários para garantir a sobrevivência (Guinsburg, 1999).
É consensual a necessidade de existência de validação de uma escala de avaliação da dor, a fim de se produzir um método padronizado que possa ser reproduzido de uma maneira consistente e que seja discriminativo dos resultados de tratamentos instituídos (Viana et al, 2006).
A avaliação da dor constitui-se como um desafio aos profissionais de saúde, dada a subjectividade, complexidade e multidimensionalidade da experiência dolorosa (Pereira e Sousa, 1998). A avaliação da dor é extremamente importante na prática clínica pois é impossível manipular uma doença, sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento ou a conduta terapêutica (Menezes e Silva, 2007), Por outro lado, a quantificação da dor visa um duplo propósito: assinalar um valor à dor vivenciada e fornecer um quadro mais completo (da intensidade e interferência da dor na vida do doente) (Menezes e Silva, 2007).
Em Portugal, tem sido feito um enorme investimento na sensibilização e formação dos profissionais de saúde na área da dor. Nesta área, a inversão da precariedade dos cuidados iniciou-se em 2001 com a publicação do Plano Nacional de Luta Contra a
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Dor (PNLCD). Desde então, com apoios nacionais e comunitários inúmeras ações de formação e sensibilização foram realizadas, resultando o investimento na publicação da Circular Normativa da DGS, que salienta a dor como quinto sinal vital, o Guia Orientador de Boas Práticas - Dor da Ordem dos Enfermeiros (OE) e mais recentemente com as Orientações Técnicas emanadas pelo grupo de trabalho da Dor na Criança da Comissão Nacional de Controlo da Dor, sob a direção da DGS (Batalha et al, 2014).
A existência de muito poucas escalas que avaliem a dor em crianças maiores de um mês submetidas a ventilação mecânica levou ao desenvolvimento do presente estudo. No que concerne especificamente à avaliação da dor em crianças e adolescentes ventilados, o estudo justifica-se pela ausência de escalas validadas culturalmente para a língua Portuguesa para avaliarem a intensidade da dor em crianças com idade compreendida entre os 0 meses e os 18 anos, com incapacidade de auto-relato, internadas em UCI e submetidas a ventilação mecânica.
A ventilação mecânica é uma modalidade de tratamento que tem crescido exponencialmente e tem assumido um protagonismo central nas UCI, havendo relatos de que 20 a 64% das crianças internadas nestes serviços requerem esta tipologia de ventilação (Dorfman et al, 2014).
A avaliação da dor em crianças que se encontram ventiladas constitui um enorme desafio, já que a descrição da dor e das vivências dolorosas é dificultada por vários motivos: 1) pelos efeitos das drogas analgésicas e sedativas; 2) incapacidade das crianças entubadas descreverem os seus níveis de experiência dolorosa; 3) falta de estruturas cognitivas que lhe permitam expressar a dor ou outros fenómenos desconfortáveis (não dolorosos) (Dorfman et al, 2014). A dor não controlada e a sedação inadequada podem causar stresse psicológico e fisiológico bastante severo, embora o excesso de administração de analgésicos possa prolongar a duração da ventilação mecânica e como consequência o aumento do tempo de permanência nas UCI (Johansson e Kokinsky, 2009).
Importa referir que a avaliação e a medição da dor são dois aspectos distintos.
«Avaliar a dor implica descobrir a natureza e significado da experiência dolorosa, ou seja, que tipo de estímulos a provocam, factores agravantes, os seus efeitos na vida diária, respostas à dor (fisiológicas, comportamentais), padrões de coping, tipo de dor, localização, duração e intensidade, sendo que medir refere-se apenas a um aspecto particular da dor, à sua dimensão sensorial» (Batalha, 2010, p. 17).
23 Dada a inexistência de um instrumento para a avaliação específica da dor na criança ventilada mecanicamente entre o mês e os 18 anos validada para o Português (Portugal), surgiu a necessidade de desenvolver uma pesquisa com a finalidade de encontrar um instrumento que permitisse a avaliação da dor nestas crianças. A escala de dor COMFORT-B sendo uma das recomendadas pela DGS (2010), levou-nos a que fosse a escolhida.
A disponibilização da escala de dor COMFORT-B para o Português (Portugal) permitirá ganhos em saúde, podendo garantir um controlo clínico da dor. Apesar da Escala COMFORT – B já se entrar traduzida para a língua portuguesa (português-brasil) as propriedades psicométricas não foram estudadas para a realidade cultural Portuguesa. Para além disso o estudo realizado por Amoretti et al (2008) não inclui crianças não ventiladas.
O propósito do nosso estudo foi de adaptar cultural e linguisticamente, para o português (Portugal) a escala de dor COMFORT-B (COMFORT – B/PT) e avaliar as suas propriedades psicométricas (validade de constructo, validade de critério, consistência interna, concordância entre observações e correlação entre escalas) em crianças ventiladas e não ventiladas), internadas em UCI com idade até aos 18 anos. Este trabalho apresenta-se constituído por duas partes: na primeira é dado enfoque à problemática e contextualização do estudo e na segunda parte do trabalho às opções metodológicas, resultados, discussão e conclusão.
25 PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO
27 1. ESCALA COMFORT-B
A Escala COMFORT foi desenvolvida por Ambuel et al (1992) como forma de dar resposta à necessidade de avaliar o impacto psicológico da doença crónica em crianças com idade inferior a 18 anos, mais concretamente o conforto e o desconforto. O desenvolvimento inicial da escala passou pela identificação de potenciais variáveis, através da revisão de literatura sobre temáticas de dor e desconforto em crianças e recorrendo igualmente à experiência de 20 enfermeiros que trabalhavam em UCI. Foram identificadas variáveis discriminativas da dor e sofrimento na criança. Numa versão piloto da escala, foram identificados 8 itens: alerta, calma-agitação, resposta respiratória, movimentos, pressão arterial média, frequência cardíaca, tónus muscular e expressão facial. Estes itens eram considerados mais práticos por serem utilizados com maior frequência na prática diária dos cuidados, por serem capazes de dar resposta às alterações do conforto da criança, por serem avaliados rapidamente e de forma não invasiva e por serem flexíveis face a mudanças do estado da doença e tratamento farmacológico. Cada um destes itens tinha uma pontuação compreendida entre 1 a 5 valores, sendo que no final haveria um somatório das pontuações parciais das oito variáveis.
Neste estudo os participantes foram crianças dos 0 aos 18 anos, internadas numa UCI, estando sujeitas a ventilação invasiva intermitente ou a ventilação não invasiva contínua (por pressão positiva), com monitorização de parâmetros vitais. Foram excluídos doentes que tinham comprometimento neurológico (lesões cerebrais, encefalopatia isquémica, e status epilético), atraso mental profundo, politraumatizados com menos de 72 horas, tónus muscular alterado ou contraturas. Foram também excluídas crianças que vivenciavam experiência dolorosa, referida pelas próprias ou avaliada por médicos ou enfermeiros. A amostra que constituiu este estudo foi de 37 crianças que se encontravam com suporte ventilatório mecânico.
O desconforto vivenciado pelos doentes foi avaliado pela escala COMFORT e pela Escala Visual Analógica (EVA), uma linha horizontal de 10 cm, delimitada pelas descrições “absolutamente calma” e “extremamente desconfortável”. Os observadores
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que faziam as medições estavam instruídos para fazerem uma marca no sítio que indicava o quanto desconfortável se encontrava a criança.
De forma a garantir a avaliação das propriedades psicométricas e utilidade clínica da escala, cada criança foi observada por 3 avaliadores distintos; um avaliador principal, um investigador assistente treinado no uso da escala COMFORT e um enfermeiro com experiência em cuidados intensivos que não tinha qualquer treino no uso da escala COMFORT e não havia prestado até então qualquer cuidado à criança alvo da observação. O avaliador principal preenchia os itens correspondentes à COMFORT e à EVA, o investigador assistente preenchia a escala COMFORT e o enfermeiro preenchia a EVA. Os elementos responsáveis pelo preenchimento da escala COMFORT, chegaram ao consenso de que a observação e avaliação da criança deve ser feita por um período de 2 minutos. O enfermeiro fez a avaliação dos níveis de desconforto da criança, com recurso à EVA, tendo a observação decorrido por um período de 2 minutos. O enfermeiro desconhecia as variáveis que estavam a ser observadas pelos outros investigadores. Das observações e avaliações efectuadas entre os 3 elementos resultou uma consistência interna excelente (α = 0,90) e a correlação entre a escala COMFORT B e a EVA foi forte (r = 0,84). (Ambuel et al, 1992)
O estudo efectuado por van Dijk et al (2000) para avaliação das propriedades psicométricas da escala COMFORT foi realizado em crianças submetidas a cirurgia, tendo sido obtida uma amostra de 158 crianças, com idades até os 3 anos de idade, que recebiam cuidados numa UCI, 3, 6 e 9 horas após terem sido submetidas a grande cirurgia abdominal.
Das observações efectuadas resultou uma consistência interna excelente para os 3 observadores (α = 0,90, α = 0,92, α = 0,92). A concordância entre os observadores foi boa para todos os itens excepção feita para a resposta respiratória em que foi moderada (k = 0,54). Nos parâmetros fisiológicos a concordância foi excelente (k =0,93).
Os resultados obtidos levaram à introdução do item “choro” (obteve uma concordância entre observadores boa, K = 0,70) o que permitiu a avaliação de doentes que não se encontrassem ventilados mecanicamente. O item “choro” só é classificado nas crianças em respiração espontânea e o item “resposta respiratória” só é classificado nas crianças submetidas em ventilação mecânica. Com estas alterações, esta escala passou a ser utilizada em crianças que se encontram em ventilação mecânica, mas
29 também em crianças que não se encontram ventiladas mecanicamente. Os itens a considerar são “alerta”, “calma-agitação”, “resposta respiratória”, “choro”, “movimentos físicos”, “tónus muscular” e “tensão facial”. Cada categoria é pontuada de 1 a 5, fazendo de 6 a pontuação mais baixa (sem dor) e 30 a pontuação máxima (pior dor). A investigação permitiu concluir que as avaliações fisiológicas como a frequência cardíaca e a pressão arterial podem ser omitidas da avaliação, sem prejuízo na qualidade de avaliação da dor (as avaliações fisiológicas não fornecem informação, porque estas reacções são de curta duração na dor aguda e os níveis tendem a regressar ao valor de base durante a dor prolongada. Para além disso, estas alterações podem resultar de outros fatores que não sejam a dor e as causas são tratadas com esse acordo) (van Dijk et al, 2000)
Estas adaptações resultaram numa escala que apenas privilegia a observação comportamental, passando-se então a denominar por Escala COMFORT- B. Os autores propõem a utilização concomitante da Escala Visual Analógica (EVA), uma vez que esta escala reflete a opinião estimada, por parte do enfermeiro perito sobre o nível de dor do doente, integrado no conhecimento holístico que o enfermeiro possui do doente (o qual pode advir da criança poder estar com fome, necessitar de uma muda da fralda ou até idiossincrasias particulares como a hiperatividade ou alterações no comportamento) (van Dijk et al, 2005)
Aquando da aplicação da Escala COMFORT-B, os enfermeiros devem estar numa posição que permita a total visualização da face e do corpo da criança. A observação deve durar 2 minutos, devendo ser confirmado o fim deste período por um relógio ou por um alarme. Terminados os 2 minutos, deve-se realizar um toque suave sobre a mão ou a perna da criança, de forma a avaliar a tensão muscular (van Dijk et al, 2005). Carnevale e Razack (2002) realizaram um estudo observacional com o objetivo de avaliar as propriedades psicométricas da escala COMFORT, numa amostra de 18 crianças dos 0 meses aos 7 anos de idade, entubadas, internadas em UCI, tendo concluído que as variáveis frequência cardíaca e pressão arterial eram as medidas mais objetivas mas também as que apresentavam maiores limitações em termos de avaliação da dor. Os 6 itens subjectivos da escala COMFORT (Estado de alerta, calma-agitação, resposta respiratória, choro, movimentos físicos, tónus muscular e tensão facial) explicam 97% de variância das pontuações. Os indicadores em que a correlação (Correlação de Pearson) foi forte foram os “movimentos físicos” (r =0,81), “calma-agitação” (r=0,79) e “tensão facial” (r=0,76) e os itens em que a correlação foi
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regular foram a frequência cardíaca (r=0,46) e a pressão arterial (r=0,35). Através da análise fatorial concluíram que existe claramente uma solução a dois factores, havendo duas dimensões da dor, uma comportamental e outra fisiológica.
No seguimento do estudo de van Dijk et al (2000), Ista et al (2005) procuraram compreender se as variáveis fisiológicas são realmente importantes na avaliação da sedação da criança, através da escala COMFORT e posteriormente procuraram indagar sobre quais pontos poderiam ser retirados da escala COMFORT, de forma a restringi-la apenas às questões comportamentais (passando a ser denominada por escala COMFORT-B).
Este estudo teve uma amostra de 78 crianças, tendo sido feitas no total 843 observações, a média de idade foi de 17 meses. A pontuação da Escala COMFORT-B variou entre 6 e 30, sendo que a pontuação ≥ 17 é indicativa para necessidade de intervenção para a dor. A validação da escala foi feita para crianças submetidas a cirurgia e em crianças que se encontrassem internadas em UCI, tendo sido correlacionada a escala COMFORT com a escala NISS (Nurse Interpretation of
Sedation Score). Os resultados obtidos indicavam uma consistência interna aceitável
(α= 0,78) que subiu para boa (α= 0,84) quando foram excluídos os parâmetros fisiológicos pressão arterial e frequência cardíaca). O indicador que melhor se correlacionou com o total da escala foi o “movimentos físicos” (0,71) e o que menos contribuiu para a consistência interna foi o “pressão arterial” (α se item eliminado = 0,80).
Amoretti et al (2008) realizaram um estudo com o intuito de validar a escala COMFORT-B para a realidade cultural brasileira. Deste estudo resultou um coeficiente de correlação interclasse de 0,90, uma consistência interna excelente (α= 0,81 e α= 0,92 para observador A e B respectivamente). Na análise da validade da escala, o coeficiente de correlação de Spearman foi de 0,86 para o observador A e de 0,91 para o observador B.
Johansson e Kokinsky (2009) elaboraram um estudo com a finalidade de realizar a validação cultural das escalas COMFORT-B e FLACC para a realidade cultural sueca e avaliar as propriedades psicométricas das escalas, correlacionando-as com as escalas EVA e NISS. As autoras realizaram um estudo observacional prospectivo para avaliar crianças entubadas e ventilados, com idade compreendida entre 0-10 anos, internados em UCI para cuidados pós-operatórios diversos como cirurgia cardíaca e cirurgia para outras malformações congénitas, essencialmente gastrointestinais. Neste
31 estudo foram excluídas crianças com deficiência física e mental grave, bem como as crianças que receberam qualquer tipo de bloqueadores neuromusculares.
No total, foram obtidas 119 observações simultâneas de COMFORT- B e FLACC em 40 crianças, sendo que média de idades foi de 4 meses (0-108 meses) com apenas cinco crianças com mais de 1 ano.
No que concerne à validade de critério, a correlação entre a escala COMFORT-B e a EVA foi moderada (0,57) e elevada com a FLACC (0,76). A concordância entre observadores avaliada pelo coeficiente de correlação kappa, para as pontuações totais COMFORT- B foi de 0,71. Os valores de kappa variaram entre 0,43 (tónus muscular) e 0,78 (resposta respiratória) e 0,51 (Movimentos Físicos) para os itens da COMFORT-B
Valkenburg et al (2011) procuraram indagar se as propriedades psicométricas da escala COMFORT-B poderiam ser válidas para crianças com Sindrome de Down, com idades compreendidas entre os 0 meses e os 3 anos. Foi selecionada uma amostra constituída por 76 portadoras de Síndrome de Down e 466 sem Síndrome de Down. No total, 46.8% das crianças no grupo de controlo estavam ventiladas mecanicamente contra 73.3% no grupo das crianças portadoras de Sindrome de Down. No total, foram feitas 1163 observações das crianças com Síndrome de Down e 6275 observações das crianças que fazem parte do grupo de controlo, tendo sido observadas diferenças significativas em quatro itens: “Choro”, “Movimentos físicos”, “Tensão Facial” e “Tónus Muscular”, que foram significativamente diferentes entre os dois grupos.
Os autores referem que devem ser elaborados estudos mais precisos sobre as características do choro da criança com Síndrome de Down. No que concerne à questão do “tónus muscular”, é reportado que as crianças com Síndrome de Down apresentam um tónus muscular mais flácido, sendo que desta forma a pontuação para o grupo de crianças com Síndrome de Down era mais baixa. Esta diferença de valores pode ser explicada pelo facto de que, a avaliação do tónus muscular é feito através da elevação da perna ou do braço da criança, ao passo que nas crianças com Síndrome de Down o avaliador faz apenas uma avaliação global da hipotonia. Apesar destas limitações, os autores consideram esta escala válida para crianças com Síndrome de
Down com idades compreendidas entre os 0 meses e os 3 anos.
Bai et al (2012) validaram a escala COMFORT-B correlacionando-a com as escalas EVA e FLACC. Para realizarem este procedimento, os autores consideram que a avaliação padrão da dor, requer a avaliação rotineira dos parâmetros vitais a cada 3 a
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6 horas. O investigador avalia o nível de dor da criança com recurso à EVA, à COMFORT-B e à FLACC, em simultâneo e em intervalos de duas horas.
Para a análise estatística deste estudo, as variáveis independentes incluíam a administração de analgésicos), de relaxantes musculares, duração da ventilação mecânica, administração de sedativos, natureza do procedimento cirúrgico (eletivo ou paliativo), lesões cardíacas congénitas. A amostra deste estudo era 170 crianças (98 do sexo masculino e 72 do sexo feminino), tendo sido realizadas 2815 observações. Destas, 135 crianças foram observadas dezoito vezes (seis observações em 3 dias) e 35 crianças foram observadas onze vezes (no pós operatório imediato e no 1.º dia de pós operatório). Face às observações realizadas a gestão analgésica incluiu a administração de opióides em 55.9% (morfina em 20% e sufentanil 35.9%) e diclofenac de sódio (12.5 mg em 14.7%), a administração de relaxantes musculares que ocorreu em 237 das observações realizadas. 12 observações foram realizadas com trinta minutos de relaxante muscular, 102 com 30 a 60 minutos de relaxante muscular e 123 após 60 minutos.
A escala COMFORT-B obteve uma correlação moderada com a escala FLACC (r= 0,51) e baixa com a EVA (r= 0,31).
Os autores referem que várias limitações devem ser abordadas. O tamanho da amostra, porém, foi grande o suficiente para permitir conclusões válidas. Uma limitação adicional está relacionada com o facto de que os factores ambientais (por exemplo, o ruído, a luz) não foram controlados e que procedimentos invasivos não planeados (por exemplo, aspiração de secreções ou nebulização) foram realizados durante a colheita de dados. Este estudo não foi capaz de avaliar a dor e estado sedativo antes e depois da administração de doses de analgésicos ou sedativos, o que era uma limitação para determinar a sensibilidade dos instrumentos para a mudança do estado de dor.
Assim e em suma, a escala de dor COMFORT-B permite a avaliação da dor em crianças ventiladas e não ventiladas, podendo ser aplicada a todas as crianças, excepção feita às que apresentam um período de pós operatório inferior a 3 horas, politraumatizados com menos de 72 horas de evolução, imobilidade por tetraplegia, alterações do tónus muscular e disfunção neurológica severa, prematuros e crianças sob efeito de curarizantes (tempo de administração de curarizante inferior a 1 hora). Dos estudos anteriormente realizados, pareceu-nos que a escala COMFORT-B permite de forma válida e fiável avaliar a dor em crianças dos 0 aos 18 anos, com
33 incapacidade de auto-relato e sob Cuidados Intensivos, submetidas ou não ventilação mecânica.
A existência de uma versão culturalmente adaptada da escala COMFORT – B cuja validade e confiabilidade sejam devidamente estudadas na população portuguesa poderá ser útil para a realização de estudos epidemiológicos e clínicos sobre a dor em crianças internadas em UCI.
35 PARTE II – CONTRIBUIÇÃO PESSOAL
37 1. METODOLOGIA
1.1. TRADUÇÃO E VALIDAÇÃO CULTURAL E LINGUÍSTICA DA ESCALA DE DOR COMFORT-B
Após autorização dos autores, procedeu-se à tradução da escala COMFORT-B por duas tradutoras (português nativo) de forma independente. Com base nas duas traduções foi convocado um painel composto por 5 elementos (três peritos em cuidados a crianças e dois professores de enfermagem peritos em avaliação de dor), que validaram semântica e culturalmente a tradução, sendo as decisões tomadas por consenso. A versão de consenso foi retrovertida para o Inglês, de forma independente por duas tradutoras (Inglês Nativo) e um novo painel composto pelos mesmos elementos, concebeu uma versão de consenso que foi comparada com a versão original para se obter equivalência. Nenhum dos tradutores tinha formação médica ou de enfermagem (Figura 1)
38
A análise incidiu sobre a equivalência cultural e semântica dos conceitos, sua relevância para os profissionais de saúde e coerência gramatical. Houve necessidade de gerar consenso em relação ao termo do item sono leve: “mostly”, traduzido por “quase sempre”, ao termo do item calma “appears”, traduzido por “apresenta-se”. Com base na relevância para os profissionais de saúde o sub-item “spontaneous and
ventilator respiration” do item “resposta respiratória” foi adaptado como “em respiração
espontânea e ventilatória”.
1.2. PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DA ESCALA DE DOR COMFORT-B
Na segunda fase do estudo procurámos avaliar as propriedades psicométricas (validade e fiabilidade) da escala de dor COMFORT – B em crianças internadas em UCI (ventiladas ou não ventiladas mecanicamente).
Participaram na colheita de dados enfermeiros que exercem actividade profissional em UCI com formação em dor. Foram feitas aplicações experimentais e convocada uma reunião para análise das dificuldades e das dúvidas.
Surgiram dúvidas na definição de ansiedade na criança. Por consenso, a avaliação da ansiedade da criança no item calma-agitação, foi considerada sempre que a criança apresentasse algum dos seguintes sintomas: hipotonia, pele pálida, sudurese, taquicardia, pupilas dilatadas, ausência de tranquilidade, agitação e tensão generalizada.
No item resposta respiratória, houve a necessidade de maior clarificação no item “sem respiração espontânea”, em que foi passado a avaliar como respiração controlada por ventilador e o item “em respiração espontânea e ventilatória”, que foi avaliada como respiração assistida pelo ventilador.
A colheita de dados ocorreu entre Janeiro e Maio de 2014 e envolveu 85 crianças de uma forma aleatória acidental (Fortin, 2009), tendo em conta a disponibilidade dos enfermeiros. Foram excluídas crianças cujo tempo de pós-operatório fosse inferior a 3 horas, politraumatizados com menos de 72 horas de evolução, crianças com alterações do tónus muscular, com disfunções neurológicas severas, com imobilidade por tetraplegia, curarizadas (tempo de administração de curarizante inferior a 1 hora) e RN prematuros. O tamanho da amostra teve em conta as recomendações para
39 prossecução da análise factorial de componentes principais com um mínimo de 70 observações (Hair et al, 1998).
A escala foi aplicada de forma simultânea e independente por dois observadores. Antes da aplicação da escala a criança foi observada por um período de 2 minutos, finalizando a observação com um pequeno toque para indagar o grau de tonicidade muscular. Um terceiro observador avaliou a mesma criança aplicando a escala: EDIN se criança com idade inferior a 1 ano, FLACC se a idade das crianças fosse compreendida entre o 1 e os 6 anos (se as crianças com idade> 6 anos não conseguissem fazer autoavaliação independentemente da idade utilizou-se a FLACC) e EVA para todas as crianças com idade ≥ 6 anos.
O estudo foi aprovado pelo Conselho de Administração e Comissão de Ética do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) e Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciência da Saúde – Enfermagem (UICISA-E). Uma vez que os dados recolhidos resultaram da observação de comportamentos de crianças, sendo esta intervenção inócua e fazendo parte dos cuidados diários, atendeu-se à doutrina do consentimento informado no que se refere ao consentimento presumido e aos princípios éticos e deontológicos que regem a actividade profissional dos enfermeiros. Os resultados foram processados e analisados pelo Software Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS) para Windows®, versão 17.0
Os dados foram introduzidos na base de dados, corrigidos e analisados quanto à assunção da normalidade através do teste Kolmogorov-Smirnov e histograma, tendo-se verificado que nenhuma variável assumiu a distribuição normal.
A análise descritiva das variáveis foi feita através de frequências absolutas e relativas e as contínuas pelas medidas de localização mínimo, máximo e mediana. A avaliação da validade de constructo foi feita pela análise dos componentes principais com a rotação de Varimax. O teste de Keiser-Meyer-Olkin (KMO) foi usado para aferir a prossecução da análise factorial, tendo-se apurado um valor de 0,886 para as crianças ventiladas e de 0,782 para as crianças não ventiladas.
Para o coeficiente de correlação de Spearman, a correlação considera-se muito fraca quando r=0 e r ≤ 0,19; fraca: r> 0,20 e r ≤0,39; moderada: r> 0,40 e r ≤0,59; forte: r> 0,60 e r ≤0,79; muito forte r> 0,80 e r=1. (Marouco, 2007).
Para a análise da fiabilidade, recorreu-se ao cálculo da consistência interna e concordância inter-observadores. Considerou-se uma consistência interna aceitável
40
para um valor de α de Cronbach ≥ 0.7, boa ≥ 0.8 e excelente ≥ 0.9 (George e Mallery, 2003). A concordância entre os dois observadores foi avaliada através do coeficiente de Kappa de Cohen para as variáveis ordinais. Os valores entre 0.41 e 0.60 são considerados moderados, entre 0.61 e 0.80 substanciais e entre 0.81 e 1.0 excelentes (Lyndis e Koch, 1977). O Coeficiente de Correlação Interclasse (ICC) foi usado para verificar a concordância entre observadores relativamente à pontuação total da escala. Admitiu-se uma boa concordância para valores superiores a 0.75 (Kramer e Feinstein, 1981).
41 2. RESULTADOS
2.1. DADOS DEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS
Relativamente aos dados demográficos e clínicos (Tabela 1), para as crianças ventiladas a amostra foi de 31 (36,5%) crianças sendo 24 (77,4%) do sexo masculino. Um dos principais motivos de internamento foram as afeções do sistema respiratório, 17 (54,8%). Foram submetidas a cirurgia 9 (29%) crianças com uma mediana de 2 dias de pós-operatório, variando entre 1 e 3 dias. No momento da avaliação 10 (32,3%) crianças estavam sob o efeito de analgésicos, 15 (48,4%) estavam sob o efeito de sedativos e nenhuma criança estava sob efeito de anticonvulsivantes. Ainda no momento da avaliação 18 (58,1%) crianças estavam em repouso.
A amostra de crianças não ventiladas, foi de 54 (63,5%) crianças, com idades medianas de 5 meses e meio, sendo que 32 (59,3%) eram do sexo masculino. O principal motivo de internamento prendia-se com os quadros patológicos do sistema respiratório, 22 (40,7%) crianças. 8 (14,7%) das crianças foram submetidas a cirurgia, com uma mediana de 2 dias pós operatório. No momento da avaliação 14 (25,9%) crianças estavam sob efeito de medicação analgésica, 5 (9,3%) estavam sob efeito de medicação sedativa e 1 (1,9%) estava sob efeito de medicação anti-convulsivante. Ainda no momento de observação 31 (57,4%) das crianças estavam em repouso absoluto.
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Tabela 1: Dados demográficos e clínicos
Ventilados Não
Ventilados
Dados demográficos e clínicos n= 31 n=54
Idade (meses) [mediana (min-max)] 12 (2-100 5,5 (0,5-34,5) Sexo masculino [número (%)] 24 (77,4) 32 (59,3) Motivo de Internamento [número (%)]
Grande queimado 1 (3,2) 4 (7,4)
Patologia Cardíaca 2 (6,5) 5 (9,3)
Patologia Gastrointestinal 3 (9,7) 4 (7,4)
Patologia Sistema Nervoso 5 (16,1) 6 (11,1)
Patologia Sistema Respiratório 17 (54,8) 22 (40,7)
Sépsis e choque Séptico 2 (6,5) 1 (1,9)
Patologia Cardíaca 2 (6,5) 1 (1,9)
Patologia Hematológica - 1 (1,9)
Patologia Musculo-Esquelética - 4 (7,4)
Patologia Renal - 3 (5,6)
Outros - 4 (7,4)
Intervenção Cirúrgica [número (%)] 9 (29) 8 (14,7) Dias de Pós-operatório [número (mediana:
min-max)] 2 (3,25-1) 2 (2-1) Medicação [número (%)] Analgésica 10 (32,3) 14 (25,9) Sedativa 15 (48,4) 5 (9,3) Anticonvulsivante - 1 (1,9)
43 2.2. VALIDADE DIVERGENTE
Para as crianças ventiladas que se encontravam em repouso, os valor médio encontrado para o observador 1 foi de 9,8 (desvio padrão de 2,7) e a mediana foi de 10 (valor mínimo de 6 e máximo de 17). Para o observador 2, a pontuação média foi de 9,9 (com um desvio padrão de 3,2) e a mediana foi de 9 (com valores mínimos de 6 e máximos de 21). Quando as crianças ventiladas se encontravam em manipulação, o valor médio para o observador 1 foi de 14,4 (desvio padrão de 4,8) e a mediana foi de 14 (com mínimo de 6 e máximo de 23). Para o observador 2 a pontuação média foi de 14,5 (desvio padrão de 5,1) e mediana foi de 14 (mínimo de 10 e máximo de 19). Para as crianças não ventiladas que se encontravam em repouso, os valor médio encontrado para o observador 1 foi de 12,3 (desvio padrão de 3,7) e a mediana foi de 13 (valor mínimo de 6 e máximo de 26). Para o observador 2, a pontuação média foi de 16,6 (com um desvio padrão de 3,5) e a mediana foi de 13 (com valores mínimos de 6 e máximos de 26). Quando as crianças não ventiladas se encontravam em manipulação, o valor médio para o observador 1 foi de 16,1 (desvio padrão de 4,6) e a mediana foi de 15 (com mínimo de 6 e máximo de 27). Para o observador 2 a pontuação média foi de 16,1 (desvio padrão de 4,6) e mediana foi de 14 (mínimo de 6 e máximo de 26).
Tabela 2: Validade Divergente
COMFORT- B VENTILADOS Repouso Manipulação p Observador 1 9,8 (2,7); 10 (6-17) 14,4 (4,8); 14 (6-23) <0,001 Observador 2 9,9 (3,2); 9 (6-21) 14,5 (5,1); 14 (10-19) <0,001
COMFORT- B NÃO -VENTILADOS
Repouso Manipulação p Observador 1 12,3 (3,7); 13 (6-26) 16,1 (4,5); 15 (6-27) <0,001 Observador 2 16,6 (3,5); 13 (6-26) 16,1 (4,6); 14 (6-26) <0,001
44
2.3. VALIDADE DE CONSTRUTO
Da análise dos componentes principais para as crianças ventiladas, emergiu a solução a um factor, com valor próprio superior a 1 (valor próprio = 4,17), e que explica 69,5% da variância para o observador 1 e 72,7% para o observador 2 (valor próprio = 4,36). Os movimentos físicos foi o indicador com maior peso factorial para ambos observadores (0,929 e 0,927). Para as crianças não ventilados emergiu igualmente a solução a um factor com valor próprio superior a 1 (valor próprio = 3,83), e que explica 63,9% da variância para o observador 1 e 60,7% para o observador 2. A tensão facial foi o indicador com maior peso fatorial para o observador 1 (0,881) e o choro foi o indicador com maior peso fatorial para o observador 2 (0,865).
Tabela 3: Análise fatorial por observador
Itens Observador 1 Observador 2
COMFORT-B (Ventilados) Alerta 0,820 0,839 Calma – Agitação 8,823 0,873 Resposta Respiratória 0,708 0,802 Movimentos Físicos 0,929 0,927 Tónus Muscular 0,865 0,838 Tensão Facial 0,841 0,830 Valor próprio 4,168 4,360 Variância explicada 69,5% 72,7% COMFORT-B (Não Ventilados) Alerta 0,616 0,604 Calma – Agitação 0,835 0,825 Choro 0,853 0,865 Movimentos Físicos 0,844 0,813 Tónus Muscular 0,736 0,711 Tensão Facial 0,881 0,824 Valor próprio 3,83 3,64 Variância explicada 63,9% 60,7%
45 2.4. CORRELAÇÃO ENTRE AS ESCALAS
Para as crianças ventiladas a correlação entre a escala COMFORT – B e a escala EDIN foi de r=0,72 e r=0,80 e com a escala FLACC foi de 0,81 e 0,82 para o observador 1 e para o observador 2, respectivamente.
Para as crianças não ventiladas, a correlação da escala COMFORT – B e a escala EDIN foi de 0,68 e 0,66 para o observador 1 e o observador 2, com a escala FLACC foi de 0,73 para ambos observadores e com a EVA teve uma correlação negativa de 0,61 para ambos observadores.
Tabela 4: Correlação entre a escala COMFORT - B e as escalas EDIN, FLACC e EVA (Spearman)
COMFORT – B VENTILADOS COMFORT – B NÃO VENTILADOS Observador 1 Observador 2 Observador 1 Observador 2 EDIN 0,72 (n=51) 0,80 (n=51) 0,68 (n=68) 0,66 (n=68) FLACC 0,81 (n=51) 0,82 (n=51) 0,73 (n=32) 0,73 (n=32) EVA - - -0,61 (n=10) -0,61 (n=10) 2.5. CONSISTÊNCIA INTERNA
Para as crianças ventiladas, a escala apresentou uma consistência interna com um α de Cronbach de 0,90 para o observador 1 e de 0,92 para o observador 2. Para ambos observadores, o indicador “movimentos fisícos” foi o melhor que se correlacionou com o total da escala (0,88 e 0,89) e o que mais contribuiu para a sua consistência interna (0,86 e 0,89). Para as crianças não ventiladas, a escala apresentou uma consistência interna com um α de Chronbach de 0,87 para o observador 1 e de 0,88 para o observador 2. Para o observador 1, o indicador “movimentos físicos” foi o que melhor se correlacionou com o total da escala (0,79) e o que mais contribuiu para a sua consistência interna (0,82). Para o observador 2 o indicador “choro” foi o que melhor se correlacionou com o total da escala (0,75) e o que mais contribuiu para a sua consistência interna (0,81).
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Tabela 5: Consistência Interna por observador
Observador Item α α se item
eliminado Correlação Item-Total COMFORT- B VENTILADOS 0,90 1 Alerta 0,89 0,75 Calma – Agitação 0,89 0,72 Resposta Respiratória 0,90 0,58 Movimentos Físicos 0,86 0,88 Tónus Muscular 0,87 0,79 Tensão Facial 0,88 0,75 0,92 2 Alerta 0,91 0,77 Calma – Agitação 0,90 0,81 Resposta Respiratória 0,91 0,71 Movimentos Físicos 0,89 0,89 Tónus Muscular 0,91 0,77 Tensão Facial 0,91 0,75 COMFORT B NÃO VENTILADOS 0,87 1 Alerta 0,88 0,51 Calma – Agitação 0,84 0,71 Choro 0,83 0,73 Movimentos Físicos 0,82 0,79 Tónus Muscular 0,87 0,62 Tensão Facial 0,84 0,78 0,88 2 Alerta 0,87 0,49 Calma – Agitação 0,82 0,70 Choro 0,81 0,75 Movimentos Físicos 0,82 0,73 Tónus Muscular 0,85 0,59 Tensão Facial 0,82 0,71
47 2.6. CONCORDÂNCIA ENTRE OBSERVAÇÕES
Para as crianças ventiladas, a percentagem de acordos item a item entre as duas observações variou entre os 82,4% no tónus muscular e os 91,2% no alerta e na resposta respiratória. O nível de concordância avaliado pelo coeficiente Kappa de
Cohen variou entre 0,73 no tónus muscular e os 0,88 no alerta. Relativamente à
concordância entre as pontuações totais nas duas observações, o ICC foi de 0,97 (Int. Conf. 95%: 0,96-0,98).
Para as crianças não ventiladas, a percentagem de acordos item a item entre as duas observações variou entre os 80,9% nos movimentos físicos e os 90% no alerta. O nível de concordância avaliado pelo coeficiente Kappa de Cohen variou entre 0,70 no tónus muscular e os 0,84 no alerta. Relativamente à concordância entre as pontuações totais nas duas observações, o ICC foi de 0,97 (Int. Conf. 95%: 0,96-0,98).
Tabela 6: Concordância entre observações
Acordos (%) Kappa ICC (IC 95%)
COMFORT-B Ventilados Alerta 91,2 0,88 0,97 (0,96-0,80) Calma – Agitação 89,2 0,74 Resposta Respiratória 91,2 0,79 Movimentos Físicos 83,3 0,74 Tónus Muscular 82,4 0,73 Tensão Facial 90,2 0,78 COMFORT-B Não Ventilados Alerta 90,0 0,84 0,97 (0,96-0,80) Calma – Agitação 89,1 0,75 Choro 89,8 0,77 Movimentos Físicos 80,9 0,72 Tónus Muscular 86,4 0,70 Tensão Facial 84,5 0,71
49 3. DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi adaptar semântica e culturalmente para a língua portuguesa (Portugal) a escala de dor COMFORT – B (van Dijk et al, 2005) e avaliar as suas propriedades psicométricas (validade e fiabilidade) em crianças internadas em UCI (ventiladas ou não ventiladas mecanicamente).
O processo de validação foi fácil de obter, tendo surgido apenas a necessidade de obter consensos apenas em relação a quatro termos. A escala de dor COMFORT – B revelou-se válida, ao apresentar um factor em ambos observadores que explicam uma variância total entre 69,7% e 72,7% para as crianças ventiladas e de 60,7% e 63,9% para as crianças não ventiladas.
A escala apresentou uma consistência interna excelente para as crianças ventiladas (α = 0,90 para o observador 1 e α = 0,92 para o observador 2) (George e Mallery, 2003). Estes resultados coincidem com estudos de outros autores (Ambuel et al, 1992; van Dijk et al, 2000; Carnavale e Razack, 2007; Amoretti et al, 2008; Valkenburg et al, 2011). A existência deste valor designa a concordância excelente de todos os enunciados individuais que constituem o instrumento de medida COMFORT – B, havendo preservação da coerência e a integração de todos os itens que a compõem. Para as crianças não ventiladas a escala apresentou uma consistência interna boa (α = 0,87 para o observador 1 e α = 0,88 para o observador 2) (George e Mallery, 2003). Não existem outros estudos realizados em crianças não ventiladas que permitam estabelecer uma comparação.
No caso das crianças ventiladas, o item que mais contribuiu para a consistência interna foi o item “movimentos físicos”, bem como o que melhor se correlacionou com o total da escala, o que demonstra a importância deste item na avaliação da dor nas crianças. Este resultado já havido sido evidenciado nos estudos de Carnevale e Razack (2002) e Ista et al (2005), podendo este valor estar condicionado pela medicação sedativa a que as crianças estavam submetidas no momento da observação. Nas crianças não ventiladas e para o observador 1 o item “movimentos
50
físicos” foi o que melhor se correlacionou com o total da escala, embora para o observador 2 tenha sido o item choro. Não existem estudos anteriores que permitam comparar estes valores para crianças não ventiladas, uma vez que os estudos anteriores privilegiaram a avaliação de crianças ventiladas.
No que concerne aos níveis de concordância entre observadores, para as crianças ventiladas são considerados substanciais para todos os itens, excepção feita para o item “alerta” em que o nível de concordância é considerado excelente (kappa= 0,88). Os resultados são idênticos para as crianças não ventiladas (kappa = 0,84). No estudo de van Dijk et al (2000) é também o item “alerta” em que o nível de concordância é maior, apesar de no estudo desta autora os valores serem considerados moderados. No que respeita ao item em que a concordância foi mais baixa, quer para as crianças ventiladas e para as crianças não ventiladas foi o item ”tónus muscular em que se verificou uma concordância entre observadores mais baixa (K = 0,73 para as crianças ventiladas e k= 0,70 para as crianças não ventiladas). Estes resultados demonstram que os enfermeiros têm maior concordância na identificação dos comportamento de dor associados ao item “alerta” e menor concordância na identificação dos comportamentos de dor associados aos item “tónus muscular”. No estudo de van Dijk et al (2000), o item em que a concordância foi mais baixa foi a “resposta respiratória”, sendo que a autora enfatiza a necessidade de um melhor treino por parte dos observadores para a avaliação destes parâmetros.
Quando é avaliado o coeficiente de correlação de Spearman, para as crianças ventiladas, usando a escala EDIN, a correlação é dita forte para o observador 1 (r=0,72) e muito forte para o observador 2 (r=0,80). A correlação entre a escala COMFORT – B e a escala FLACC é dita muito forte para ambos observadores (r=0,81 e r=0,82, respectivamente). Para as crianças não ventiladas, a correlação entre a escala COMFORT – B e as escalas EDIN, FLACC e EVA é dita forte para ambos observadores. Todavia o valor do coeficiente de correlação é negativo para a escala EVA. Acontece uma correlação negativa dado que usámos um teste não paramétrico que avalia o ordenamento e não os valores da escala. Por outro o valor da amostra é muito baixo, pelo que não permite qualquer inferência.
Quando comparadas as pontuações médias e medianas da escala COMFORT – B encontramos diferenças significativas em relação ao estado de repouso e de manipulação, quer para as crianças ventiladas, quer para as crianças não ventiladas, existindo um aumento das pontuações médias quando as crianças foram submetidas a algum tipo de manipulação (cuidados de higiene, posicionamento ou procedimento
51 potencialmente traumático). Este aumento nas pontuações traduz um aumento da do e do desconforto na criança e como tal demonstra sensibilidade na utilização da escala.
A escala de dor COMFORT – B apesar de válida e reprodutível requer a realização de mais estudos. A escala COMFORT – B não é consensual na sua definição; pode ser definida como escala de dor (van Dijk et al, 2000), escala de stress (Ambuel et al, 1992) e escala de sedação (Amoretti et al, 2008; Ista et al, 2005; Bai et al, 2012). Existem algumas limitações no nosso estudo, desde logo o fato da amostra ser algo homogénea, com predomínio de crianças com patologia do foro respiratório. Para além disso, nas crianças ventiladas, havia um número significativo que estava submetida a medicação analgésica ou sedativa, o que poderia comprometer de alguma forma os resultados. No que concerne á amostra, foi mais reduzida quando comparada com outros estudos (van Dijk et al, 2000;2001; Valkenburg et al, 2012; Bai et al, 2012), mas existem estudos com amostras de dimensões mais reduzidas (Ambuel et al, 1992; Brunow de Carvalho et al, 1999; Carnavale e Razack, 2002; Ista et al, 2005; Kusahara et al, 2005; Grap et al, 2005; Johansson e Kokinsky, 2009). No que diz respeito às observações, o número de observações efectuado no estudo também foi significativamente mais baixo do que em outros estudos (Marx et al, 1994; van Dijk, 2000; Carnavale e Razack, 2002; Ista et al, 2005; Boerlage et al, 2012, Bai et al, 2012).
Relativamente às crianças com Sindrome de Down, não foi encontrada nenhuma durante a colheita de dados. O simples facto de serem portadoras de Síndrome de
Down não constitui um critério de exclusão, conforme evidencia Valkenburg et al
(2011). A única condicionante encontra-se na avaliação do tónus muscular, em que os autores propõem uma avaliação geral da tonicidade da criança.
Existem outras limitações no estudo, como a incapacidade de controlar varáveis como a luz e o ruído e que poderiam ter influência no estado de conforto da criança no momento da observação. Para além disso, o facto de a amostra ser aleatória consecutiva por disponibilidade dos enfermeiros pode não ser representativa das crianças internadas em UCI.
Existe a necessidade de indagar a utilidade clínica da escala COMFORT – B, sendo que este trabalho poderá ser realizado num estudo posterior.
53 CONCLUSÃO
A escala de dor COMFORT – B apresenta boas propriedades psicométricas de validade, consistência interna e reprodutibilidade apropriados para crianças ventiladas e não ventiladas, dos 0 aos 18 anos.
Todavia requerem-se outros estudos para avaliar a validade e a fiabilidade da escala numa população mais heterogénea e representativa das situações mais comuns em UCI, em amostras de maiores dimensões, bem como outros estudos que envolvam um número de observações maior.
A escala apresenta características muito distintas das características das escalas que são habitualmente utilizadas nos serviços de pediatria, daí que tenham surgido algumas dúvidas e inquietações iniciais. Todavia, com a prática e do contacto progressivo surgiu maior empatia e a sua aplicabilidade tornou-se mais simples e fácil. A versão Portuguesa da escala de dor COMFORT – B revelou-se válida, ao apresentar uma variância explicada a um fator de 69,5% e 72,5% para crianças ventiladas e de 63,9% e 60,7% para crianças não ventiladas. Apresentou uma consistência interna excelente (α de cronbach de 0,90 e 0,92 para as crianças ventiladas e de 0,87 e 0,88 para as crianças não ventiladas) e é fiável (apresenta um
kappa médio de 0,.957 – 0,980; ICC = 0,971 para as crianças ventiladas e um kappa
médio de 0,960 – 0,981; ICC = 0,972 para as crianças não ventiladas). Apresentou valores de correlação fortes e muito fortes, quando aplicado o coeficiente de correlação de Spearman para a correlação com as escalas EDIN, FLACC e EVA. Os resultados obtidos foram ligeiramente superiores aos obtidos em estudos anteriores. Este estudo não esteve isento de dificuldades; desde logo no início da aplicação da escala surgiram dificuldades na definição de critérios de ansiedade na criança. Posteriormente, já no decurso da aplicação da escala, foi um pouco complicado conseguir uma amostra de crianças ventiladas que preenchessem
54
critérios de inclusão, uma vez que uma percentagem significativa das crianças ventiladas eram prematuras ou estavam sob o efeito de curarizantes, limitando assim as escolhas das crianças para avaliar. A amostra era um pouco homogénea, apresentando um grande número de crianças com patologia do sistema respiratório e um número limitado de crianças submetidas a cirurgia. O projecto inicial visava apenas fazer a avaliação de crianças submetidas a ventilação mecânica, mas uma vez que a escala tinha a valência de avaliar crianças não ventiladas foi aproveitado esse facto para realizar um estudo mais abrangente. Outra das limitações encontradas prendeu-se com o tempo de espera necessário para a aprovação por parte das comissões de ética da UICISA:E e do CHUC, que de alguma forma retardaram a aplicação das colheitas de dados. De forma a não aumentar a complexidade do estudo, apenas foram estudadas as propriedades psicométricas e não foi estudada a utilidade clínica. A escala COMFORT – B vem dar resposta á ausência de instrumentos de avaliação de dor em crianças ventiladas para Português de Portugal e é mais uma opção para avaliação da dor em crianças ventiladas. A sua aplicabilidade trará ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem pois acreditamos que através deste instrumento poder-se-á garantir uma avaliação da dor válida e fidedigna e consequentemente uma melhor gestão da dor na criança. Está consignado no Código Deontológico do Enfermeiro o dever moral de actuar com as melhores evidências científicas que existem, bem como no Regulamento das Competências Específicas do
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APÊNDICE I Escala de Dor COMFORT-B
