Revisão/Atualização em Nefrologia Pediátrica: Diagnóstico e
abordagem perinatal das anomalias nefro-urológicas
Lilian dos Santos R. Sadeck, Victor Bunduki, Amilcar M. Giron, Mário Cícero Falcão
Berçário Anexo à Maternidade - Instituto da Criança “Prof. Pedro de Alcântara”
Clínica Obstétrica, Clínica Urológica
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S‹o Paulo
Endereço para correspondência: Lilian dos Santos R. Sadeck Rua Dr. Augusto de Miranda, 1.092 - apto. 83
CEP 05026-001 - São Paulo, SP
Tel.: (011) 3069-6395 - Fax: (011) 3069-6081
lidades de tratamento pré e pós-natais e os riscos e possíveis complicações de tais terapias também de-vem ser exaustivamente discutidos.
D i a g n ó s t i c o e
A b o r d a g e m P r é - N a t a l
A ultra-sonografia é fundamental para o diagnósti-co pré-natal das anormalidades do trato urinário. Deve-se Deve-sempre afastar a preDeve-sença de outras malformações associadas, para que possamos tomar uma conduta di-ferenciada em cada caso. O cariótipo fetal é geralmen-te indicado, muitas vezes por amniocengeralmen-tese ou cordo-centese. Sabemos que uma anormalidade renal isolada cursa com cerca de 12% de alterações cromossômicas; se associada a outras malformações esta porcentagem pode ser bem maior. 5
No setor de Medicina Fetal da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, durante o período de 1993 a 1996, foram diagnosticados 94 casos de anormalida-des nefro-urológicas, sendo que 49% anormalida-destas correspon-deram a uropatias não obstrutivas (Tabela 1) e 51%, a uropatias obstrutivas.
I n t r o d u ç ã o
Através do exame ultra-sonográfico fetal e da ava-liação bioquímica do líquido amniótico e da urina fe-tal, 1,2 os conhecimentos fisiopatológicos das
malfor-mações urinárias vêm se desenvolvendo rapidamente nas últimas décadas permitindo uma maior compreen-são das enfermidades das vias urinárias, assim como do desenvolvimento de técnicas diagnósticas e trata-mento precoces 3, 4 com grandes benefícios para os
pacientes. O conhecimento das anomalias, tanto ana-tômicas como funcionais, já no período fetal, possibili-ta avaliar o comprometimento da função e, inclusive, realizar cirurgia intra-uterina na tentativa de se preve-nir a displasia dos rins, preservar a função renal e evi-tar a hipoplasia pulmonar, freqüentemente associada com o oligoâmnio.
Também é importante salientar que o diagnóstico precoce de tais anomalias diminui a morbidade destas crianças, principalmente do ponto de vista infeccioso, onde o neonatologista pode minimizar a recorrência de infecções, evitando assim maior agressão ao parên-quima renal.
A abordagem das malformações urológicas deve ser interdisciplinar, incluindo a participação e o acon-selhamento dos pais que necessitam de entendimento mais amplo da fisiopatologia da uropatia, bem como da história natural dos casos não tratados. A disponibi-lidade e os potenciais benefícios das diferentes
moda-Tabela 1
Distribuição de casos de anomalias nefro-urológicas não obstrutivas durante os anos de 1993 e 1996, no setor de Medicina Fetal
da Clínica Obstétrica do HC - FMUSP
Diagnóstico Nº %
Rins multicísticos 11 26
“Displasia” renal 14 34
Rins policísticos do tipo infantil 5 12
Agenesia renal bilateral 6 14
Outros 6 14
Total 42 100
-Os achados ultra-sonográficos das uropatias não obstrutivas mais comuns, de acordo com as patolo-gias, serão apresentados a seguir :
1. Agenesia renal: nos casos de agenesia renal bi-lateral observa-se ausência de líquido amnióti-co e da imagem vesical. Não se visualizam as lojas renais nem os rins. A agenesia unilateral pode ser reconhecida pela quantidade normal de líquido amniótico e pela visualização da be-xiga e de apenas um dos rins. O rim presente pode ser hipertrófico e a associação com artéria umbilical única é freqüente. Apesar do diagnós-tico ultras-sonográfico das alterações renais ser relativamente fácil, as anormalidades do siste-ma genital, comumente associadas e que de-vem ser sempre pesquisadas, só excepcional-mente são visualizadas. 6
2. Duplicação renal: a duplicação é mais freqüen-temente vista em cortes longitudinais da ultra-sonografia, atingindo diferentes graus. Podem ser vistos dois rins homolaterais, múltiplos cáli-ces aglomerados, ou somente uma duplicação piélica e ureteral. A ureterocele, facilmente iden-tificada na bexiga, é bastante freqüente nesta eventualidade.
3. Rim em ferradura: vêem-se os dois rins ligados por uma ponte parenquimatosa. Às vezes, são necessários cortes ultra-sonográficos mais baixos, pois há freqüente ectopia na direção caudal. 4. Ectopia renal: observa-se a presença de rim, de
preferência em região pélvica, não havendo hi-pertrofia do rim contralateral compensatória, como na agenesia unilateral. O fato de se en-contrar uma loja renal vazia na topografia habi-tual faz-nos procurar uma ectopia, antes de afir-marmos tratar-se de agenesia unilateral. 5. “Displasia” renal multicística ou rins
multicísti-cos: encontramos uma massa polilobulada, com lóbulos distribuídos de maneira anárquica e sem a imagem do bacinete, fazendo diferencial com a hidronefrose nas raras formas associadas com dilatação. No segundo trimestre de gravidez encontramos ainda a presença de parênquima renal hiperecogênico, com pequenos cistos no seu interior. No terceiro trimestre, observarmos a presença de uma massa renal bastante volu-mosa, contendo cistos que não se comunicam entre si, tomando toda a extensão renal, não se evidenciando parênquima nem diferenciação córtico-medular. “Displasia” renal à
ultra-sono-grafia é um termo presuntivo e consagrado, que não reflete, necessariamente, a displasia histo-lógica, mas sim a disparidade na diferenciação córtico-medular e a perda da espessura do pa-rênquima.
6. Rins policísticos tipo infantil: encontram-se gran-des rins hiperecogênicos com perda da diferen-ciação corticomedular, geralmente com ausên-cia de líquido amniótico e bexiga. O diagnóstico é facilitado pelos antecedentes familiares pre-sentes nesta patologia.
7. Tumores renais: no nefroblastoma encontra-mos uma massa renal hiperecogênica, às ve-zes com necrose e calcificações. Deve-se fa-zer o diagnóstico diferencial com tumores de supra-renal, onde é característica a presença de nódulos hepáticos.
8. Rins aumentados de tamanho e hiperecogêni-cos: não é uma entidade específica, mas sim um achado ultra-sonográfico, podendo corres-ponder à policistose do tipo infantil ou adulto, esclerose tuberosa de Bourneville ou nefropa-tia do tipo intersticial.
Em relação às uropatias obstrutivas apresentadas abaixo, o diagnóstico ultra-sonográfico baseia-se no aumento de volume das cavidades ou em visualização exacerbada daquelas que não são visíveis habitualmen-te. É fundamental afastar as malformações eventual-mente associadas, fato bastante difícil quando em pre-sença de oligoâmnio acentuado. Dentro deste contexto, nunca é demais insistir sobre o fato de que se deve examinar com rigor o lado oposto das formas ditas unilaterais. O exame ultra-sonográfico morfológico deve ser o mais minucioso possível.
1. Obstruções baixas com megabexiga: a bexiga aparece globalmente aumentada de volume e mais arredondada, podendo prolongar-se pelo orifício uretral, que pode estar permeável e di-latado. Este volume pode ocupar todo o abdo-me fetal, empurrando seu conteúdo e alterando seu contorno. Nesta eventualidade, o oligoâm-nio é a regra.
A causa da megabexiga é raramente reconheci-da à ultra-sonografia, às vezes permitindo suspeitar de um obstáculo infravesical. Ela pode também estar as-sociada a uma parede abdominal distendida e frouxa, como por exemplo na síndrome de Prune Belly.
As grandes bexigas podem ter diagnóstico bas-tante precoce. Mais tarde, após um período de evo-lução, as imagens podem alterar-se com dilatações
suprajacentes, hidronefrose ou uretero-hidronefrose as-sociadas. Em outros casos, surge, após um período de dilatação, uma bexiga chamada “de luta”, com paredes bastante espessas e volume urinário reduzido. Pode-se ainda constatar o aparecimento de ascite urinária.
2. Obstruções altas: caracterizam-se pelo aumen-to do bacinete e dos cálices sem aumenaumen-to sub-jacente dos ureteres, confirmando o caráter alto da obstrução. Trata-se sempre de alterações (re-fluxo ou obstrução) da junção pielo-ureteral e o bacinete encontra-se dilatado e arredonda-do na sua parte extra-sinusal. Em posição ad-jacente, pode-se observar os três cálices em forma esférica e o contorno renal é perfeita-mente respeitado. Podemos medir a espessura do parênquima renal que nas formas mais im-portantes é completamente laminar. O oligoâm-nio é infreqüente, assim como as malforma-ções associadas.
3. Obstruções médias: apesar da facilidade na de-tecção das uropatias obstrutivas é muito difícil precisar o nível exato de tais obstruções. 7 O
ureter dilatado se apresenta como uma série de imagens líquidas, em degraus, entre os rins e a bexiga. Esta imagem é, às vezes, tão importante que pode dar o falso aspecto de trabeculamen-to. O bacinete do rim correspondente pode não estar necessariamente dilatado. Algumas destas imagens, quando discretas, podem não ser en-contradas ao nascimento, sugerindo fenômenos transitórios. Muitos casos são diagnosticados tardiamente, às vezes após 28 semanas de ges-tação. O oligoâmnio é encontrado em algumas formas bilaterais severas inclusive com outras malformações associadas.
A avaliação da função renal fetal vem sendo objeto de estudo sistemático para se avaliar o grau de com-prometimento determinado pelo processo obstrutivo e o prognóstico final desta lesão. Lembramos que as condutas a serem tomadas são muito variadas e de-pendem basicamente desta avaliação.
Os critérios mais utilizados na avaliação da função renal são: o aspecto ultra-sonográfico dos rins, a análi-se bioquímica da urina fetal 8,9,10 e a análise
histopato-lógica através de biópsia renal fetal (ainda em fase experimental).
A idade gestacional para realização do parto deve ser coordenada entre o obstetra, o neonatologista e o urologista envolvidos no acompanhamento desses fe-tos. A decisão da interrupção da gestação depende da
quantidade de líquido amniótico, do grau de maturi-dade pulmonar e dos efeitos positivos ou negativos da intervenção fetal, quando realizada. 11 Como regra
geral, podemos tomar conduta resolutiva quando as provas de maturidade pulmonar mostrarem-se positi-vas. Normalmente, abaixo de 35 semanas, a conduta é expectante.
S i s t e m a t i z a ç ã o p a r a o
D i a g n ó s t i c o P ó s - N a t a l
O neonatologista deve sempre ser informado da suspeita de malformação urológica ao nascimento. É muito importante avaliar a primeira micção e procurar massas palpáveis no abdome. Nos casos de oligoâm-nio grave, o recém-nascido (RN) pode apresentar pro-blemas respiratórios por hipoplasia pulmonar, neces-sitando de assistência ventilatória. Após sua estabilização é realizada avaliação urológica que con-siste, inicialmente, na realização precoce de ultra-so-nografia de abdome 12, 13 para confirmar o achado
in-tra-uterino. Deve ser feita uma avaliação morfológica completa com medida da espessura do parênquima renal, quantificação da dilatação pielocalicial e avalia-ção dos ureteres, bexiga e uretra. Se confirmada a exis-tência de alteração morfológica renal e/ou do trato urinário, devemos prosseguir a investigação da seguinte forma. 14, 15, 16
1. Com 48 horas de vida, deverá ser realizada do-sagem sérica de uréia, creatinina e eletrólitos (sódio, potássio e fósforo);
2. Com 1 semana de vida, deve-se realizar clea-rance de creatinina, que pode ser calculado atra-vés da dosagem sérica e urinária de creatinina, colhida em um período mínimo de 6 horas, ou através da fórmula:
sendo K = 0,33 para RNPT e 0,45 para RNT 3. Com 1 semana de vida, deve-se colher
urocul-tura, inicialmente por saco coletor, após as-sepsia adequada. Se positiva, deve ser confir-mada através da coleta de urina por punção supra-púbica.
C cr ( ml/min/1,73 m2 ) = ( K ) ( Estatura em cm)
4. Também, com 1 semana de vida, deve-se reali-zar a cintilografia renal em duas etapas. A pri-meira, utilizando-se tecnésio 99m-diethylenetri-aminepentacitíco ácido (99mTc-DTPA) com o objetivo de se avaliar a função renal e, a segun-da, utilizando outro marcador, 99mTc-dimera-captosucciníco ácido (99mTc-DMSA), que ava-lia a morfologia renal. Devem ser realizadas após uma semana de vida para se afastar uma possí-vel imaturidade da função tubular. Caso obser-ve-se um acúmulo anormal de contraste que sugira um processo obstrutivo de vias urinárias, o exame deve ser complementado com a admi-nistração de furosemide intravenoso, com o objetivo de se diferenciar uma obstrução mecâ-nica de uma dilatação primária.
5. Com 14 dias, será realizada urografia excretora para se avaliar a morfologia renal, especialmen-te nos casos de válvula de uretra posespecialmen-terior, du-plicação do sistema pielocalicial, assim como ureterocele. Este exame, apesar de oferecer gran-de número gran-de informações, não pogran-de ser reali-zado antes da segunda semana de vida pelo ris-co de utilizar um ris-contraste hiperosmolar, que predispõe à trombose de veia renal ou necrose tubular aguda;
6. Nos casos de dilatação ureteral ou alterações de bexiga é imprescindível a realização da uretro-cistografia miccional para uma exploração ana-tômica e funcional adequada, inclusive para se afastar um componente de refluxo vésico-ure-teral, duplicação uretero-piélica ou ureterocele. Todos estes exames apresentam vantagens e des-vantagens, sendo complementares, mas quando anali-sados conjuntamente fornecem dados anatômicos e funcionais que auxiliam a obtenção de um diagnóstico mais preciso da malformação urológica e, portanto, propiciam a seleção do procedimento mais adequado em cada caso. Quando existe comprometimento renal bilateral por processos obstrutivos, tem sido indicada cirurgia ainda no período neonatal, seja paliativa (ne-frostomia ou pielostomia) ou mesmo definitiva (urete-ropieloplastia). Nos casos em que o comprometimen-to é unilateral, ou a dilatação não é decorrente de processo obstrutivo, a conduta tem sido conservadora, com acompanhamento ambulatorial, através de uro-culturas mensais, avaliação periódica da função renal, repetição da ultra-sonografia de abdome e urografia excretora.
No Berçário Anexo à Maternidade, no período de janeiro de 1990 a junho de 1996, foram admitidos 69 RN (0,7% dos nascidos vivos), portadores de mal-formações renais. Destes, 56 (81%) apresentavam diagnóstico pré-natal, sendo confirmados no período neonatal, e em 26 (37,6%) o diagnóstico pós-natal pre-coce não teria sido feito, pois não apresentavam ne-nhum sintoma ou sinal clínico sugestivo de compro-metimento renal. A malformação urológica mais freqüente foi a hidronefrose (Tabela 2). A realização de cirurgia ainda no período neonatal variou de acor-do com o tipo de malformação (Tabela 3).
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1. Rim multicístico: a imagem ultra-sonográfica de múltiplos cistos renais, sem parênquima renal visível e ureter não identificado induz ao dia-gnóstico de rim multicístico; a diferenciação com hidronefrose por estenose de junção pielo-ure-teral (JUP) é difícil, principalmente quando o número de cistos é pequeno, podendo ser con-fundidos com cálices dilatados. Contrariamen-te à esContrariamen-tenose de JUP, os estudos com radioisó-topos demonstram ausência de função desse rim; quando persistir a dúvida do diagnóstico diferencial entre rim multicístico e hidronefró-tico, indica-se a punção percutânea para reali-zar uma pielografia. Via de regra, quando o rim
Tabela 2
Tipo e freqüência das malformações nefro-urológicas nos RN admitidos no BAM-HC-FMUSP, de janeiro/90 a junho/96, de acordo com o
comprometimento uni e bilateral.
Unilateral Bilateral Total (nº) (nº) (nº)
Hidronefrose 19 18 37 53,6
Ureterohidronefrose 2 7 9 13,0
Rim multicístico 5 4 9 13,0
Válvula de uretra posterior - - 4 5,3
Agenesia renal 0 3 3 4,3 Refluxo vésico-ureteral 0 2 2 2,9 S. Prune belly - - 2 2,9 Duplicação ureteral 0 2 2 2,9 Rim pélvico 1 0 1 1,4 Tipo %
contra-lateral é normal a conduta é conserva-dora, visto que sem tratamento o rim multicísti-co tende a se multicísti-comportar silenciosamente. À pre-sença de uma grande massa palpável, os riscos potenciais de hipertensão, infecção e degene-ração maligna justificam a nefrectomia em al-guns casos. 17
2. Estenose de junção pielo-ureteral: é a anomalia mais freqüente, com incidência de 1/1000 re-cém-nascidos, predominando em meninos. A suspeita diagnóstica ante-natal deve ser confir-mada pelo exame físico, que muitas vezes apre-senta massa palpável em loja renal; o ultra-som pós-natal mostra imagens cavitárias que podem sugerir cistos, mas, diferentemente destes, são cavidades comunicantes entre si. A presença de um cisto maior no hilo renal e cistos meno-res perifericamente sugere hidronefrose pelas imagens que correspondem ao bacinete e cáli-ces, respectivamente. A evidência de parênqui-ma renal, com espessura variável, reforça o dia-gnóstico ultra-sonográfico de hidronefrose. O renograma é o exame ideal para avaliar a fun-ção renal de ambos os rins. Ante uma funfun-ção renal menor do que 35%, a cirurgia para corre-ção da estenose é recomendada ainda no pe-ríodo neonatal; se a função renal for acima des-se valor pode des-ser acompanhada com repetidas cintilografias após 3, 6 e 12 meses e a correção cirúrgica só será realizada se ocorrer deteriora-ção da fundeteriora-ção renal (Figura 1). É importante, frente a um quadro de estenose de JUP, a reali-zação de urografia com o objetivo de se afastar uma associação entre esta e a estenose uretero-vesical, assim como de uretrocistografia para se
excluir a possibilidade de refluxo vésico-urete-ral. Atualmente, a hidronefrose unilateral tem sido considerada uma patologia benigna diante da recuperação da função renal observada em grandes séries de RN, submetidos a tratamento clínico expectante. Deve-se administrar antibio-ticoterapia profilática e acompanhamento siste-mático da função renal.18, 19, 20
3. Megaureter: metade dos RN, principalmente aqueles com diagnóstico ante-natal, são assin-tomáticos e assim continuam com regressão es-pontânea da dilatação das vias excretoras e melhora da função renal; os megaureteres com pior evolução são aqueles com diâmetro maior de 10 mm, cuja uretero-hidronefrose pode ser importante com um componente obstrutivo, a ponto de impor tratamento cirúrgico nos pri-meiros meses de vida. A avaliação funcional renal, por meio do renograma radioisotópico, evidencia o grau de comprometimento da fun-ção renal e pode definir se a dilatafun-ção ureteral é obstrutiva ou não. 21, 22, 23
4. Ureterocele e duplicação ureteral: além do risco de infecção, a ureterocele pode ser causa de di-ficuldade no esvaziamento vesical. Nestas crian-ças, ocasionalmente, está indicada a interven-ção para descompressão da unidade obstruída já nas primeiras semanas de vida; pode ser rea-lizada por nefrostomia, ureterostomia ou pela incisão da ureterocele, preferencialmente por
Tipo de Malformação %
Tabela 3
Freqüência da realização de tratamento cirúrgico nas malformações nefro-urológicas nos RN admitidos no BAM-HC-FMUSP, de janeiro/90 a junho/96.
Número Cirurgia (nº) (nº)
Hidronefrose 37 10 27,0
Ureterohidronefrose 9 3 33,3
Rim multicístico 9 0 0,0
Válvula de uretra posterior 4 1 25,0
Agenesia renal 3 0 0,0
Refluxo vésico-ureteral 2 1 50,0
S. Prune belly 2 1 50,0
Duplicação ureteral 2 1 50,0
Rim pélvico 1 0 0,0
Figura 1 - A urografia excretora diante de grande dilatação de vias excretoras não define o local da obstrução; em tais situações, a pielografia anterógrada por meio de punção, realizada com a criança anestesiada para a cirurgia, de-fine o ponto de obstrução. A hidronefrose esquerda desloca o cólon descendente e sigmóide para o flanco direito.
via endoscópica. Estes procedimentos facilitam o tratamento da infecção, recuperação funcio-nal e anatômica da unidade afetada.
5. Refluxo vesico-ureteral: as dilatações ureterais decorrentes do refluxo vésico-ureteral (RVU) são em geral menores do que as conseqüentes ao megaureter; o comprometimento da função re-nal por ocasião do nascimento é pouco signifi-cante, embora em poucos dias estas crianças possam apresentar infecção urinária grave com características de pielonefrite. O diagnóstico de certeza do RVU é obtido pela uretrocistografia miccional, a qual deve ser realizada em condi-ções de assepsia absoluta, para se evitar conta-minação do trato urinário. Igualmente, deve ser feito diagnóstico diferencial entre RVU primá-rios e secundáprimá-rios, estes provocados por bexiga neurogênica e válvula de uretra posterior. Dian-te do refluxo vésico-ureDian-teral, com bom esvazia-mento vesical, deve-se optar por conduta con-servadora com quimioprofilaxia prolongada; apenas nas dilatações maciças, com grave com-prometimento funcional, deve-se instituir deri-vações tipo vesicostomia ou ureterostomia cu-tânea. (Figura 2). A história natural do RVU revela melhora e cura espontânea com a idade, razão pela qual o tratamento cirúrgico está indicado apenas em situações muito especiais e, raramen-te, antes do primeiro ano de vida.
6. Válvula de uretra posterior: é a causa mais co-mum e mais grave da obstrução infravesical em meninos; o diagnóstico ultra-sonográfico pre-suntivo antenatal de válvula de uretra posterior (VUP) é reforçado no exame físico pela presen-ça de tumoração hipogástrica (“bexigoma”) que se reduz pouco com a micção. O estado geral pode estar comprometido e agravado por fato-res relacionados ao oligoâmnio (insuficiência respiratória) e à insuficiência renal obstrutiva. O exame ultra-sonográfico demonstra a dilata-ção do trato urinário, com eventual presença de ascite urinária; a função renal pode estar com-prometida já nos primeiros dias de vida e, não raramente, estas crianças desenvolvem sepse quando não tratadas a tempo. O diagnóstico de certeza da VUP é obtido pela uretrocistografia miccional, com identificação da dilatação carac-terística da uretra posterior e da hipertrofia se-cundária do colo vesical. A conduta de
urgên-cia é a drenagem vesical, seja por cateter uretral ou por punção supra-púbica. Deve-se instituir antibioticoterapia monitorizada pelo antibiogra-ma e pela função renal, aguardando-se a recu-peração anatômica e funcional. O tratamento definitivo é a cauterização endoscópica da vál-vula, seja por via anterógrada (transvesical, pelo orifício da cistoscopia), seja retrógrada, pela uretra, desde que se disponha do cistoscópio pediátrico. Em RN com descompensação meta-bólica grave, “urosepsis” ou dilatação maciça do trato urinário superior, estão indicadas as derivações altas (ureterostomias) para facilitar, ao máximo, a drenagem da urina e o tratamen-to da infecção urinária. As vesicostratamen-tomias, até recentemente indicadas como formas satisfató-rias de derivação, têm sido evitadas pelo fato de desfuncionalizarem a bexiga, não drenando, muitas vezes, adequadamente o trato urinário superior. Com o diagnóstico ante-natal e insti-tuição precoce do tratamento, logo após o nas-cimento, o prognóstico desses pacientes tem me-lhorado sensivelmente, permitindo uma boa recuperação anatômica e funcional na maioria dos pacientes (Figura 3). 24, 25, 26
Figura 2 - Uretrocistografia miccional, feita no 10º dia de vida pós-natal, demonstra RVU com dolico-megaureter bilateral. O RN foi submetido à ureterostomia cutânea unilateral com o objetivo de drenar os dois rins.
C o n s i d e r a ç õ e s F i n a i s
Finalizando, toda gestante deveria, durante o se-guimento pré-natal, ser submetida a pelo menos um exame ultra-sonográfico morfológico realizado em con-dições satisfatórias e por profissional habilitado, para se afastar possíveis malformações nefro-urológicas.
Caso haja suspeita de tais malformações, o segui-mento deve ser mais apurado e o parto realizado tão logo haja condições para tal, com o intuito da confir-mação diagnóstica pós-natal. Seguindo-se um roteiro pré-estabelecido de exames complementares, 14 para
a realização de um tratamento eficaz, paliativo ou de-finitivo, no menor prazo possível, permitirá que o RN receba alta hospitalar em boas condições, sendo obri-gatório o seguimento ambulatorial multidisciplinar, principalmente com consultas pediátricas e urológicas periódicas.
Figura 3 - Uretrocistografia miccional: VUP com RVU bilateral. Observar o refluxo intra-renal, extravasamento de urina para o espaço retro-peritonial e a partir daí, passagem para a cavidade abdominal (ascite urinária)
R e f e r ê n c i a s
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