Universidade São Francisco
Curso de Fisioterapia
ANNA CAROLINA MARCHELLI DE ASSIS
JEISIANNY DO VALE CARVALHO
AVALIAÇÃO DA SIMETRIA NA DESCARGA DE PESO
EM MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES COM
HEMIPARESIA
Bragança Paulista
2012
2
ANNA CAROLINA MARCHELLI DE ASSIS RA.:001200900160
JEISIANNY DO VALE CARVALHO RA.:001200900061
AVALIAÇÃO DA SIMETRIA NA DESCARGA DE PESO
EM MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES COM
HEMIPARESIA
Bragança Paulista
2012
Monografia apresentada ao curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, com requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia, sob orientação da Profa. Gianna C. Cannonieri Nonose.
3 ASSIS, Anna Carolina Marchelli; CARVALHO, Jeisianny Vale. AVALIAÇÃO DA
SIMETRIA NA DESCARGA DE PESO EM MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES COM HEMIPARESIA. Trabalho de Conclusão de Curso do curso de
Fisioterapia, da Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP, 2012.
Banca examinadora:
_______________________________________
Profa. Ms. Gianna Cannonieri Nonose (Orientadora Temática)
Universidade São Francisco
_______________________________________
Profa. Dra. Rosimeire Simprini Padula (Orientadora Metodológica)
Universidade São Francisco
_______________________________________
Profa. Ms. Manuela Amaral Mucci Casanova (Professora convidada)
4 À minha mãe Bete, meu pai Marcos e meu irmão Ítalo,
inspiração de toda minha caminhada e aos meus familiares e amigos. Anna Carolina Marchelli de Assis
À minha mãe Carmosina, meu pai José, meu irmão Jhonatas, meu noivo Erik, pessoas essenciais para minha vida, e a todos meus familiares e amigos. Jeisianny do Vale Carvalho
5
AGRADECIMENTOS
Agradecemos em primeiro lugar ao Senhor e Deus de nossas vidas, que nos tem abençoado com seu infinito amor, ao dono de toda sabedoria, que tem nos sustentado ao logo desse período de aprendizagem, sempre nos mostrando a direção correta de nossas escolhas.
A professora Gianna, nossa orientadora temática, pela compreensão e tolerância, pela dedicação, que mesmo dentro de suas limitações sempre esteve pronta a nós ajudar e transmitir a nós o seu conhecimento, sendo um verdadeiro exemplo no qual devemos nos espelhar.
A professora Rose, nossa orientadora metodológica, que sempre esteve pronta a ajudar ao longo desses anos de aprendizagem, demostrando-se voluntariosa, e atenciosa.
A professora Manuela, que apesar de ter assumido essa grande responsabilidade, no momento mais turbulento, demonstrou prestativa, tentando sempre nos tranquilizar, com um belo sorriso no rosto.
Anna e Jeisianny
Agradeço imensamente ao meu grande mestre, meu Pai Marcos, que me ensinou desde quando nasci o valor do esforço, da luta e da fé para conseguir seguir caminhos brilhantes sempre lembrando que cada acontecimento teria seu momento certo, jamais deixando a mim e minha família fraquejar diante de todo e qualquer problema. A minha maravilhosa Mãe, Bete, que soube me educar, ensinar os valores da vida, me apoiando nos momentos mais difíceis e jamais deixando perder o equilíbrio, sempre ouvindo a cada desabafo e se preocupando sempre pra buscar e me dar o de melhor até hoje.
6 Ao meu irmão, Ítalo, que me suportou cada minuto de desespero com paciência e com suas palhaçadas tentando trazer mais humor aos dias mais difíceis que passamos em casa.
A minha parceira de TCC, iluminada Jeisi, que construí um grande laço de amizade que só fortaleceu ao longo de cada dificuldade dividida durante todo o curso, trabalho e projetos. Com ela aprendi a compartilhar e entender que nessa caminhada da vida precisamos um do outro para nos manter firme no caminho tanto almejado.
As minhas amigas Myrlla, Nicole e Regina, que fizeram parte dessa longa caminhada sempre apoiando e auxiliando tanto nas melhores horas quanto nas mais difíceis. Vocês trouxeram muito brilho para minha vida.
Anna Carolina Marchelli de Assis
À minha mãe Carmosina que com sua maneira de ser sempre me ajudou em tudo na minha vida, sendo companheira, sempre tendo paciência, dando força para não desistir e por ter cuidado de mim por todo esse tempo.
A meu pai José meu companheiro, que sempre apoia e veste a camisa de todos os meus objetivos na vida, sempre acreditando e ajudando em minhas escolhas.
A meu noivo Erik que é meu amigo, companheiro ao logo desta jornada, confiando e sempre encorajando, apoiando nos momentos mais difíceis e ensinando que as conquistas são resultados de lutas, e que se se chegamos até aqui é porque somos capazes.
A meu irmão Jhonatas que é um amigo, sempre com seu bom humor, elogiando minhas notas e admirando por nunca ter ficado de DP. Vocês são meu alicerce, minha grande motivação para lutar por meus sonhos e nunca desistir, espero que mesmo com minhas limitações, ser motivo de orgulho e admiração para vocês. Obrigada por me ensinar, corrigir, e me fazer tornar uma pessoa integra.
7 Agradecer a minha parceira Anna, companheira, amiga, auxiliadora. Sempre partilhando momentos de choros e risos, quero dizer que sua participação nesse trabalho e em minha vida foi primordial, você é uma benção de DEUS.
A minhas amigas, Myrlla, Nicole e Regina, que são pessoas que aprendi a admirar e respeitar, mesmo com as diferenças que surgiram durantes esses 4 anos que passamos juntas. Deus colocou cada uma de vocês em meu caminho. Agradeço a meus tios e tias, avó e amigos por estarem presente em minha vida.
8 ASSIS, Anna Carolina Marchelli; CARVALHO, Jeisianny Vale. AVALIAÇÃO DA
SIMETRIA NA DESCARGA DE PESO EM MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES COM HEMIPARESIA. Trabalho de Conclusão de Curso do curso de
Fisioterapia, da Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP, 2012.
RESUMO
Introdução: O Acidente Vascular Encefálico - AVE é a segunda causa de morte
mais comum no Brasil e importante causa de incapacidade no Objetivo: Avaliar através do Wii® Balance board a descarga de peso nos membros inferiores em indivíduos hemiparéticos comparando com um grupo de indivíduos sem hemiparesia Método: Participaram do estudo 10 pacientes com sequelas de AVC com a idade média dos pacientes de 55,3(± 8,53) anos, tempo de lesão média de 30,8 meses (±25,23) e um grupo controle composto por 11 pessoas, sendo 8 homens e 3 mulheres com idade média de 51,5(± 6,83). Os indivíduos de ambos os grupos foram avaliados utilizando o teste de força muscular de forma manual, teste de propriocepção profunda, teste de equilíbrio (TUGO) e descarga de peso em MMII através do Wii Fit® e Wii® Balance Board. Para analise dos dados foi utilizado o teste Wilcoxon (nível de significância de ≤0,05); fórmula de razão de simetria de descarga de peso (rs=a/na); e Teste de Correlação de Pearson. Resultado: Não é possível observar diferença significativa para as variáveis de descarga de peso e propriocepção, observa-se somente diferença significativa nas variáveis de equilíbrio e força muscular entre os grupos. Quando analisado os grupos individualmente é possível observar assimetria na descarga de peso em ambos os grupos, com correlação leve com a propriocepção. Conclusão: Concluímos que a assimetria está presente em indivíduos parético e em indivíduos sem acometimento, porém, em indivíduos sem acometimento a assimetria é menor. Nosso estudo sugere que a FM possa ser o fator mais determinante para a
9 assimetria postural. Sugerimos novos estudos com um n maior de indivíduos e como proposta de trabalho um próximo estudo comparando um treino de fortalecimento muscular com a assimetria na descarga de peso antes e após o treino.
10 ASSIS, Anna Carolina Marchelli; CARVALHO, Jeisianny Vale. AVALUATION OF
SYMMETRY IN THE DISCHARGE OF WEIGTH IN LOWER LIMB IN PATIENTS WITH HEMIPARESIS. São Francisco University - SFU, Bragança Paulista, SP,
2012.
ABSTRACT
Introduction: Stroke - Stroke is the second most common cause of death in Brazil and major cause of disability in. Objective: To evaluate through the Wii Balance Board ® weight-bearing on the lower limbs in hemiparetic compared with a group of individuals without hemiparesis. Method: The study included 10 patients with sequelae of stroke with a mean age of 55.3 (± 8.53) years, mean lesion length of 30.8 months (± 25.23) and a control group by 11 people, 8 men and 3 women with a mean age of 51.5 (± 6.83). Individuals from both groups were evaluated using the test muscle strength manually, test deep proprioception, balance test (Tugo) and weight bearing through the lower limbs ® Wii Fit Balance Board and Wii ®. To analyze the data we used the Wilcoxon test (significance level of ≤ 0.05); formula right symmetry of weight bearing (rs = a / in) and Pearson Correlation Test. Result: Can not observe significant differences for the variables of weight bearing and proprioception, there is only significant difference in the variables of balance and muscle strength. When analyzed individually can be observed asymmetry in weight bearing in both groups, however, by changing the variable of proprioception in hemiparetic individuals. Result: Can not observe significant differences for the variables of weight bearing and proprioception, there is only significant difference in the variables of balance and strength muscularentre groups. When analyzed individually groups can be observed asymmetry in weight bearing in both groups, with mild correlation with proprioception. Conclusion We conclude that the asymmetry is present in individuals and in individuals without paretic involvement, however, in individuals without affecting the asymmetry is smaller. Our study
11 suggests that the FM may be the most important factor for postural asymmetry. We suggest further studies with a larger n individuals and as a next job offer study comparing a strength training with muscle asymmetry in weight bearing before and after training
12
Lista de Tabelas e Gráficos
Tabela 1. Resultados encontrados das variáveis entre grupo 1 e grupo 2...30
Tabela 2. Teste Estatístico de Wilcoxon...31
Tabela 3. Múltiplas comparações...34
Gráfico 1. Razão de Simetria da Descarga de Peso...29
Gráfico 2. Correlação Simetria x Propriocepção de Hemiparéticos á Esquerda ....32
13
LISTA ABREVEATURAS E SIGLAS
AVE – Acidente Vascular Encefálico
TUGO – Time Up And Go
USF – Universidade São Francisco
CEF-USF – Clínica Escola de Fisioterapia Universidade São Francisco
CFPMBP – Centro de Fisioterapia da Prefeitura Municipal de Bragança Paulista
MMII – Membro Inferiores
MI – Membro Inferior
MID – Membro Inferior Direito
MIE – Membro Inferior Esquerdo
FMQD - Força Muscula de Quadríceps Direito
FMDE - Força Muscular de Quadríceps Esquerdo
FMTSD - Força Muscular de Tríceps Sural Direito
FMTSE - Força Muscular de Tríceps Sural Esquerdo
PH - Propriocepção de Hálux
PT - Propriocepção de Tornozelo
%DPMID - % Descarga de Peso em MID
%DPMIE - % Descarga de peso em MIE
ASTP – Avaliação de Simetria e Transferência de Peso
D – Direito
E – Esquerdo
14 a – Afetado
an - Não Afetado
rs – Razão de Simetria
15
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...16
1.1. Acidente Vascular Encefalico...16
1.2.Controle Postural...17
1.3. Simetria na descarga peso no AVE...22
1.4. Realidade Virtual...24 2. OBJETIVOS...25 2.1. Objetivos gerais...25 2.2. Objetivos específicos...25 3. METODOLOGIA...25 3.1. Sujeitos...25 3.2. Materiais e Equipamentos...26 3.3. Procedimento...26 3.4. Análise de dados...28 3.5. Resultados...28 4. DISCUSSÃO...34 5. CONCLUSÃO...39 REFERENCIASBIBLIOGRAFICAS...40 ANEXOS...44
16
1.
Introdução
1.1.
Acidente Vascular Encefálico
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a segunda causa de morte mais comum no Brasil e importante causa de incapacidade no mundo. Devido ao envelhecimento da população, a freqüência tende a aumentar muito nos próximos 20 anos, especialmente nos países em desenvolvimento. Avanços têm ocorrido na prevenção e tratamento do acidente vascular cerebral durante a última década (DONNAN et al., 2008).
O cérebro está propenso a distúrbios em seu suprimento sanguíneo. O AVE resulta de sinais e sintomas neurológicos causado por algum distúrbio nos vasos sanguíneos. Apesar de o cérebro possuir características anatômicas e fisiológicas destinados para a proteção dos comprometimentos circulatórios, quando há um déficit dessas estruturas ocorre, portanto um AVE. Deste modo, há uma desordem da circulação cerebral que contém doença do sistema vascular causando uma isquemia ou infarto do cérebro ou hemorragia espontânea no parênquima cerebral ou no espaço subaracnóideo (CARR e SHEPHERD, 2008).
O AVE pode ser Isquêmico (quando há uma obstrução de um vaso sanguíneo) ou Hemorrágico (quando há um extravasamento de sangue por um vaso). Podem ocorrer por três fatores principais como hipertensão, diabetes mellitus e cardiopatia, sendo também susceptível em qualquer idade (CARR e SHEPHERD, 2008).
Os pacientes que sofreram AVE por infarto cerebral têm um prognostico de sobrevivência melhor do que os que tiveram hemorragia intracerebral. Cerca de 20% dos pacientes morrem dentro do primeiro mês e depois deste período o risco de morte diminui (CARR e SHEPHERD, 2008).
Com os pacientes sobreviventes de AVE é de extrema importância a intervenção do tratamento fisioterapêutico no leito hospitalar tanto para manter uma
17 ventilação adequada, como tratar da integridade músculo esquelética. A manutenção da amplitude de movimento através do alongamento evita o encurtamento dos tecidos moles. A realização de treinamento para a promoção e melhora do desempenho funcional de suas tarefas é também necessário (ROERDINK, M. et al, 2009).
Dependendo da extensão e local da lesão, o déficit motor e/ou sensorial pode gerar desde uma leve incoordenação a uma hemiplegia ou hemiparesia. A fraqueza muscular pode dificultar a manutenção de uma atividade muscular, a falta de destreza e o controle da sinergia muscular. Portanto os desempenhos motores desses pacientes para a realização de suas tarefas podem se tornar dificultados (CARR e SHEPHERD, 2008).
As limitações funcionais, a atividade física reduzida, o descondicionamento físico e a deterioração são fatores que interferem na qualidade de vida dos pacientes sobreviventes de Acidente Vascular Encefálico (AVE). Para que haja manutenção e melhoria da saúde de pacientes acometidos de AVE é importante a realização de atividades físicas, podendo manter uma rotina de exercícios de moderados a intensos (SCALZO et al. 2010)
1.2. Controle Postural
O Controle postural envolve o controle da posição do corpo no espaço para a estabilidade e orientação, que é definida como a capacidade de manter uma relação adequada entre os segmentos do corpo e entre o corpo e o ambiente, para uma determinada tarefa. Na maioria das vezes mantemos orientação vertical do corpo para o desempenho das tarefas funcionais. Para estabelecer uma orientação vertical é necessária a utilização de referencias sensoriais múltiplas, como a gravidade (sistema vestibular), a superfície de apoio (sistema somatossensitivo) e a relação do nosso corpo com os objetos existentes no ambiente (sistema visual) (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003).
18 A gravidade é um grande desafio para o corpo humano, pois mesmo para manter a posição ortostática e estática necessita da ação dos grupos musculares mantendo o equilíbrio. Mesmo antes de ocorrer eventos que possam perturbar esse equilíbrio, existem estratégias posturais que organizam os movimentos adequados controlando assim a posição do corpo (SOARES et al., 2009) Para que haja controle postural é necessário percepção de posição e do movimento do corpo no espaço (LEITE et al., 2009). Essa percepção é obtida através do sistema sensorial. O sistema sensorial compreende os sistema vestibular, visual e somatossensorial. (CARR e SHEPHERD, 2008).
A estabilidade postural é a habilidade de sustentar o corpo em equilíbrio, tanto em repouso, como em movimento. Um objeto é considerado estável quando o centro de massa (CDM), ou seja, quando um ponto que está no centro total da massa corpórea é mantido sobre sua base de apoio, sendo que, a base de apoio referida, é a área em que o objeto esta em contato com a superfície de apoio. Para manter-se em equilíbrio é necessário que o centro de massa esteja dentro dos limites da base de apoio, sendo que, os limites da estabilidade estão envolvidos pela região externa dos pés que estão em contato com o solo, sem ter necessidade de alterar a base de apoio (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). O equilíbrio corporal é condição fundamental na vida do indivíduo e seu comprometimento traz grande ansiedade ao paciente além das dificuldades de locomoção e orientação (SOARES et al., 2009).
Quando um paciente sobrevive a um Acidente Vascular Encefálico (AVE) ele geralmente tem a capacidade de adquirir novamente a habilidade de manter a postura ortostática sozinho, mesmo com os desvios do padrão natural. Os meios auxiliares são usados em muitos casos. O índice de quedas é muito alto nesses pacientes, isto é, um sinal da importância que as alterações de equilíbrio têm nesta população. Pacientes hemiplégicos têm comprometimentos em vários aspectos como, motores, sensoriais e de integração do controle do movimento. (BARROS, 2008).
Segundo Shumuway-Cook (2003), para a sustentação da estabilidade é indispensável que haja um balanceamento entre a estabilização e desestabilização, ou seja, é cabível que as forças musculares sejam continuas para controlar o centro
19 de massa. A interação do sistema musculoesquelético e neural (sistema visual, vestibular e somatossensorial, sinergia das respostas musculares, aspectos antecipatórios, adaptativos, e cognitivo) é de suma importância para a manutenção postural. As estratégias sensoriais e motoras empregadas para obter o controle postural precisam se ajustar as demandas induzidas da tarefa obtida e do ambiente.
No AVE um dos principais problemas é o desequilíbrio, sendo ele um fator essencial para recuperação da postura. Esse desequilíbrio tem como comprometimento das AVD’s e suas transferências, tais atividades requerem mudanças no tônus, no trabalho muscular e no influxo de informações sensitivas que são de grande importância para alcançar o equilíbrio (AZEVEDO et al., 2008).
A postura vertical imóvel é distinguida por pequenas quantidades de inclinação postural automática. Múltiplos fatores cooperam a estabilidade nesta ocasião, sendo que, o primeiro é a retificação do corpo que pode tornar mínimo o efeito das forças gravitacionais, que induz ao deslocamento do nosso centro; e em segundo lugar, o tônus muscular que impede que o corpo entre em anormalidade nas respostas à atração exercida pela gravidade. Os fatores principais para a contribuição do tônus muscular durante a postura vertical imóvel são: 1) Rigidez intrínseca dos músculos; 2) O tônus muscular básicos, que permanecem devido às contribuições neurais e 3) O tônus postural, que é a ativação dos músculos antigravitários durante a postura imóvel (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003).
O alinhamento ideal na postura vertical admite que o corpo seja conservado em equilíbrio com o mínimo de gasto de energia interna. Em relação tônus muscular ou rigidez, podemos dizer que é a força com a qual o músculo resiste ao alongamento. A ativação do reflexo de alongamento, que resiste ao alongamento do músculo dar-se as contribuições neurais para o tônus. A função dos reflexos de alongamento no controle da postura vertical não é algo devidamente esclarecido, porém, existe a hipótese que os reflexos de alongamento desempenham uma função de feedback durante a permanência da postura vertical, ou seja, mostra que os músculos de tornozelo são alongados e o reflexo de alongamento é ativado
20 quando inclinamos o corpo para a frente a para trás durante a postura vertical (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003).
Quanto ao o tônus postural, algumas evidências mostram que é influenciado por informações do sistema somatossensitivo, sistema visual e vestibular. As estratégias motoras durante a postura vertical movimentada são realizadas através de padrões de movimentos denominados estratégias de tornozelo, do quadril e de suporte, ou do passo. Essas estratégias são usadas como feedback e uma forma de antecipação, com o objetivo de manter o equilíbrio em diversas situações. Isso acontece porque o sistema nervoso combina músculos independentes, que agem juntos, como unidade, a fim de estabilizar a postura durante uma situação de alteração da postura, portanto, esse sincronismo de recrutamento muscular é chamado de sinergias musculares. Mas, apesar de as sinergias musculares serem importantes, fazem parte de uma dos vários mecanismos motores que afetam para o controle postural (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003).
Shumway-Cook (2003) mostra que alguns estudos o evidenciaram que pessoas podem trocar rapidamente uma estratégia de movimento postural por outra. Isso ocorre porque o SNC parece mapear a interação entre os movimentos do corpo no espaço e as estratégias motoras usadas para equilibrar-se. Estamos modelando constantemente as amplitudes das respostas posturais, e nos trás também que, quanto mais vai se tornando repetida tarefa postural, os indivíduos respondem com mais eficácia o comportamento para controle postural.
A maioria dos pacientes que sobrevivem a um AVE consegue readquirir habilidades, e segundo Umphred (2004), 82% dos acometidos voltam a deambular, ainda com desvios do padrão normal e muitos utilizando dispositivos auxiliares.
A dificuldade no equilíbrio corporal e mudanças na marcha aumentam o risco de quedas e trazem complicações como as fraturas e necessidade de hospitalizações, lesões em tecidos moles, complicações médicas e até óbito em pacientes pós o Acidente Vascular Encefálico (BARROS, 2008).
Para que tenhamos controle postural eficiente, se faz necessário que o SNC organize informações de todo o corpo para determinar sua posição e movimento no espaço. Essa percepção em relação à gravidade e ao ambiente é alcançada pelos
21 sistemas visual, somatossensitivo e vestibular (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003).
O sistema somatossensorial fornece informações sobre o movimento do corpo, a base de apoio, e orientações dos segmentos do corpo uns em relação aos outros (CARR e SHEPHERD, 2008). O sistema vestibular tem a capacidade de informar a movimentação da cabeça em relação à gravidade (CARR e SHEPHERD, 2008). O sistema visual identifica a posição e o movimento da cabeça em relações aos objetos, e informações sobre direção vertical (BARROS, 2008).
O sistema vestibular é considerado fundamental para manutenção do equilíbrio comparando com o sistema visual e somatossensorial (LEITE et al., 2009). Os ajustes que fazemos a fim de preservar o equilíbrio são flexíveis e variados devido ao potencial para interações dinâmicas do corpo, incluindo mobilidade das articulações, comprimento e força dos músculos, o ambiente físico e a experiência prévia (CARR e SHEPHERD, 2008).
Para manter o controle postural há uma organização de informações sensoriais múltiplas em estratégias sensoriais para a orientação. De acordo com o ambiente e a tarefa, o sentido mais adequado é selecionado de acordo com a orientação hierárquica de estruturas sensoriais de referencia (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003).
Após um AVC o déficit neurológico é caracterizado por manifestações clínicas, que demonstram o comprometimento dos diversos sistemas corporais. Estas manifestações clínicas envolvem comumente alterações motoras e sensitivas, que afetam a função física. Os déficits na função cognitiva, perceptiva, emocional podem estar presentes após o AVC (CARR e SHEPHERD, 2008).
O desequilíbrio está entre os principais problemas que surgem após o AVE. Outros aspectos contribuem para a diminuição do equilíbrio em hemiparéticos como a fraqueza muscular, a perda sensitiva, o descontrole reflexo e a distorção visuo-espacial. Comprometendo também as atividades que constituem as AVD’s requerendo o tônus, na atividade muscular e no influxo de informações sensitivas, necessários para a habilidade de manter ou alcançar o equilíbrio (AZEVEDO, 2008).
22 Um dos testes descritos na literatura que pode ser aplicados para avaliar o equilíbrio, são, dentre outros o teste de alcance funcional e o Time up and go. A escala “Time up and go” foi desenvolvida para detectar os problemas de equilíbrio que afetam as capacidades de mobilidade diária dos pacientes idosos. Os adultos que demoram mais de trinta segundos para realizar o percurso são dependentes nas suas AVD’s. (WOOLLACOOTT, 2003). No teste pede-se ao paciente para levantar da cadeira, caminhar por três metros, virar e retornar. O risco de queda está associado com pontuações acima do grau três (CARR e SHEPHERD, 2008). Sempre lembrar que o paciente deve receber instrução e dar o comando verbal para começar a cronometrar o tempo.
1.3. Simetria na descarga de peso no AVE
Como em condições de hemiparesias o controle postural encontra-se prejudicado. Sujeitos hemiparéticos na posição em pé oscilam mais do que sujeitos sem hemicorpo afetado, adotando posturas assimétricas com maior descarga de peso na perna não afetada (PEREIRA et al., 2010).
Através de uma gravação de força de reação do solo e eletromiografia de superfície (EMG) de membros inferiores, foram estudada formas de adaptação para o controle postural em indivíduos portadores de AVE. O estudo realizado por KIYOTA, et al. (2011) demonstrou que os indivíduos hemiparéticos que nunca ficaram em bipedestação sozinhos após o episódio do AVE podem alcançar adaptações para a manutenção postural. Os pacientes deslocaram o centro de oscilação do corpo para o membro inferior sem acometimento, no qual também reduzia a atividade muscular do membro acometido. Portanto um indivíduo capaz de suportar a descarga de peso mesmo que não seja de forma simétrica, essa assimetria pode ser um fator para melhorar a oscilação do corpo e aumentar a atividade muscular do membro não acometido. Sendo, portanto um fator de adaptação para manter-se em equilíbrio KIYOTA, et al. (2011)
23 Em sujeitos saudáveis, distribuindo o peso de membros inferiores de forma simétrica, a magnitude das forças de reação com o solo que os músculos são capazes de produzir variam no mesmo padrão para os dois pés devido a estratégia de controle postural em padrões similares por influencia de mecanismos de estratégias de quadril e tornozelo. Essa simetria se torna alterada pelas doenças neurológicas que possam gerar hemiparesia promovendo sobrecarga de peso em um dos pés em resposta a uma menor eficiência nas estratégias de quadril e tornozelo para o ajuste postural (PEREIRA et al., 2010).
Indivíduos que sofreram AVE e são hemiplégicos possuem assimetria da descarga de peso durante a manutenção da postura vertical. Isso contribui para o aumento da oscilação e instabilidade. Os déficits proprioceptivos são comuns nesses indivíduos e que são importantes para controlar as maneiras de compensar as informações sensoriais alteradas.Os indivíduos com acidente vascular cerebral têm uma maior dependência visual para controlar o equilibrio durante a oscilação postural no sentido medial-lateral, e existe uma maior assimetria que esta relacionada ao aumento da oscilação médio-lateral. Os indivíduos com AVE que apresentavam uma leve assimetria tem uma maior dependência visual em relação aos que apresentavam uma assimetria mais grave (MARIGOLD e ENG, 2011).
Para estimar a assimetria na descarga e peso em hemiparéticos dois métodos foram descritos: a posturografia em plataforma de força e em duas balanças de peso. A plataforma de força possibilita observar medir a diferença de peso quando há alterações posturais e as forças existentes nas articulações do membro inferior à qual recebe maior descarga de peso. (SOARES et al, 2008).
A plataforma de força não pode ser encontrada em todos os departamentos de fisioterapia, então as balanças digitais já são suficientes para o mesmo propósito. A medida do peso que cada hemicorpo suporta é obtida por meio de duas balanças calibradas com visor digital (PEREIRA et al., 2009).
Com o avanço da tecnologia, novas ferramentas surgem para avaliações clínicas. O Wii Balance Board, da Nintendo Wii®, fornece dados comparáveis à
24 plataforma de força quando avalia a amplitude de deslocamento do centro de pressão durante os experimentos de equilíbrio (CLARK et al., 2010).
1.4. Realidade virtual
Devido ao aumento do risco de quedas nas pessoas que possuem comprometimento do equilíbrio, sua habilidade funcional fica prejudicada. Com isso, a avaliação do equilíbrio tem grande importância e fornece importantes informações numa variedade de situações, desde prognósticos de quedas em idosos a exames de controle postural durante cirurgia (CLARK et al., 2010).
Com o objetivo de melhorar a função cognitiva e motora do paciente acometido, aumentando o tempo de interação e eficácia da terapia, estimulando a auto-estima e o contato social, a realidade virtual está sendo utilizada em vários países trazendo benefícios importantes à reabilitação. Assim como os jogos do novo console do Nintendo Wii®, que chegou ao Brasil em 2007, que através de sua forma lúdica e motivacional recupera pacientes neurológicos de acordo com as necessidades de cada indivíduo (SRH, 2010).
Devido a Wii Balance Board ser um sistema validado de baixo custo, portátil e de fácil acesso que pode, precisamente, quantificar o centro de pressão, um importante componente do equilíbrio, concluíram que ele fornece dados comparáveis à plataforma de força quando avalia a amplitude de deslocamento do centro de pressão durante os experimentos de equilíbrio (CLARK et al., 2010).
O Wii Fit® constituído para ajudar a ganhar mais consciência da condição física usando Wii Balance Board. É um jogo que contém opções de 60 exercícios destinados a ajudar na melhora do equilíbrio e postura, alterar o IMC ou simplesmente relaxar. (NINTENDO ©, 2008).
O Wii Balance Board consiste numa balança com 4 sensores dispostos inferiormente a uma placa posicionados em suas extremidades, que são sensíveis para quantificar o centro de pressão. As informações detectadas nessa balança é comunicadas para uma barra de sensores dispostas numa superfície plana e horizontal sobre uma TV á frente do indivíduo. A barra de sensores esta ligada por
25 um cabo ao Console Wii. A projeção de imagem é conduzida por outro cabo de áudio e vídeo ligado do Console Wii a TV. (NINTENDO ©, 2008).
2. Objetivos
2.1 Objetivo Geral
Avaliar através do Wii® Balance board a descarga de peso nos membros inferiores em indivíduos hemiparéticos comparando com um grupo de indivíduos sem hemiparesia (grupo controle).
2.2 Objetivos Específicos
Com base na avaliação verificar a correlação entre simetria na descarga de peso em membros inferiores com o lado da hemiparesia, a simetria na descarga de peso com a presença de alteração proprioceptiva.
3. Métodos
Estudo transversal observacional. Aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da universidade São Francisco. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
3.1. Sujeitos
Foram convidados para participar do presente estudo indivíduos portadores de acidente vascular encefálico com quadro disfuncional de hemiparesia, que já estiveram ou ainda permanecem em atendimento na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São Francisco - CEF-USF e no Centro de
26 Fisioterapia Municipal de Bragança Paulista - CFMBP e indivíduos saudáveis de mesma faixa etária para compor o grupo controle.
Para compor o grupo experimental foram incluídos indivíduos hemiparéticos adultos, acometidos por AVE, que já estiveram ou ainda permanecem em tratamento fisioterapêutico, com idade entre 35 e 70 anos, que tinham capacidade de permanecerem em bipedestação com ou sem dispositivo de auxilio ou órtese de posicionamento.
Não puderam participar da pesquisa os pacientes com alteração cognitiva, visual, neurológica e ortopédica que pudessem impedir a utilização do equipamento do Wii Fit® como atividade para avaliação de descarga de peso.
O grupo controle foi recrutado entre os funcionários da Universidade São Francisco e não foram incluídos os trabalhadores deficientes físicos e portadores de necessidades especiais e indivíduos com alteração cognitiva, visual, neurológica e ortopédica que pudessem impedir a utilização do equipamento do Wii Fit® ou interferissem na descarga de peso em membros inferiores.
3.2. Materiais e Equipamentos
Foram utilizados como materiais para realização do estudo: Termo consentimento livre e esclarecido para participação da pesquisa; Ficha de dados de coleta; Teste TUGO; cadeira; fita métrica; cronômetro; Wii Fit® e Wii® balance/ projetor multimídia.
3.3. Procedimentos
Primeiramente, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco para análise. Após aprovado, os portadores de AVE e o grupo controle, os trabalhadores da USF, participaram do estudo após a
27 assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO I). Foi realizado o preenchimento da ficha de dados de coleta pelos avaliadores para então dar seguimento aos testes específicos. O Equilíbrio dinâmico foi avaliado utilizando o Teste TUGO (ANEXO II). Para avaliação da força muscular foi utilizado o teste de força muscular manual (ANEXO IV), a graduação numérica clássica utilizada foi graduada de 0 a 5; a resistência foi imposta ao membro e executada por um único avaliador, primeiramente, explicado ao paciente a finalidade do teste e, em seguida, foi posicionado de maneira adequada para que o segmento testado estivesse livre para realização do movimento e instrução da maneira que o movimento teria de ser realizado de forma passiva; o segmento foi recolocado na posição inicial, o músculo testado foi palpado e o segmento articular distal foi estabilizado; solicitou-se que o paciente realizasse ativamente o movimento de acordo com a sua amplitude máxima, primeiramente sem resistência e posteriormente com uma resistência gradual. Para aferir a diferença de peso descarregada em cada MI dos indivíduos foi utilizado Wii Fit® e Wii® balance board, onde o paciente permaneceu em bipedestação, alguns segundos sobre o Wii Balance Board para análise da porcentagem de descarga de peso em membro inferior direito e esquerdo. Os dados foram registrados na ficha do estudo (ANEXO III). O paciente que só mantém a bipedestação com auxílio de bengala ou andador poderia fazê-lo durante a mensuração e o dado seria catalogado na ficha de avaliação própria do estudo (ANEXO III). Para avaliação da propriocepção utilizamos a sensibilidade profunda (proprioceptiva) verificando a noção da posição segmentar (teste cinético postural) que foi realizada colocando passivamente o membro (tornozelo e hálux) em determinada posição e solicitando que o paciente diga a posição do membro ou que coloque outro membro na mesma posição. Esta manobra foi realizada com os olhos fechados (ANEXO V). O grupo controle passou pelo mesmo processo de avaliação do grupo experimental.
Foi utilizado o programa estatístico SPSS 17.0, utilizado o teste Wilcoxon e ANOVA para análise dos dados e adotando o nível de significância de ≤0,05; para análise fórmula de razão de simetria de descarga de peso em pacientes com AVE (rs=a/na) e para grupo controle (rs=e/d); e Teste de Correlação de Pearson.
28
3.4. Análise dos dados
Foi utilizado o programa estatístico SPSS 17.0. para analisar os dados. O Teste de Wilcoxon foi aplicado comparar as medidas das duas amostras (grupo experimental e Grupo controle) com p≤0,05. ANOVA foi aplicado para comparar as medidas com mais de duas amostras (Lado acometido, Lado não acometido e Lado dominante) com nível de significância de ≤0,05. O Teste de Correlação de Pearson (r²) para verificar a correlação entre as variáveis de simetria e propriocepção entre os grupos. A fórmula de razão de simetria para analisar individualmente a descarga de peso dos pacientes com AVE (rs=a/na) e do grupo controle (rs=e/d).
3.5. Resultados
Foram avaliados 10 pacientes com sequelas de AVE, sendo 6 homens e 4 mulheres. A idade média dos pacientes foi 55,3(± 8,53) anos, tempo de lesão média de 30,8 meses (±25,23) e tempo de fisioterapia de no mínimo 5 meses (28±33,05 meses). Dos 10 pacientes, 6 apresentaram acometimento em hemicorpo direito e 4 apresentaram acometimento em hemicorpo esquerdo. Nenhum paciente necessitou de dispositivos de auxílio e uso de órtese durante a avaliação da descarga de peso, porém 2 necessitaram do uso de bengala durante o TUGO. O grupo controle composto por 11 pessoas, sendo 8 homens e 3 mulheres. A idade média foi de 51,5(± 6,83).
Ao analisar individualmente o grupo 1 dividindo-o em hemiparéticos à D e hemiparéticos à E, é possível identificar uma diferença significativa em relação a assimetria na descarga de peso para o membro não afetado e alteração da força muscular (Gráficos 1, 2 e 3 e Tabela 3).
O Gráfico 1 mostra análise da simetria da descarga de peso. Os valores dessa descarga sobre o Balance Board no lado afetado e não afetado entre os pacientes foram registrados e calculado a razão de simetria através da fórmula rs=a/na , onde rs refere-se ao valor dimensional da razão de simetria calculada pela divisão da descarga de peso no lado afetado (a) sobre o lado não afetado (na), sendo composto de 6 indivíduos hemiparéticos a D e 4 a E. No grupo controle,
29 composto por 11 indivíduos, a fórmula utilizada foi rs=e/d, onde a razão de simetria calculada seria pela divisão da descarga de peso sobre o MIE (e) sobre o MID (d).
Os valores de rs >1 representam assimetria de descarga de peso para o membro afetado e rs <1 representam assimetria de descarga de peso para lado não afetado entres os grupos hemiperéticos. Para o grupo controle os valores de rs >1 representam assimetria para membro inferior esquerdo e rs <1 representam assimetria para membro inferior direito. Valores rs=1, padrão simétrico.
Gráfico 1. Gráfico de linhas da razão da simetria da descarga de peso dos grupos:
hemiparéticos D, hemiparético E e grupo controle.
A razão de simetria calculada variou entre 0,39 e 1,07 (0,79±0,23) em hemiparéticos à D; variou entre 0,26 e 0,91 (0,64±0,28) em hemiparéticos à E; e variou entre 0,65 e 1,50 (1±0,22) para o grupo controle. Com base no resultado da rs representada no gráfico 1, hemiparéticos à E e hemiparéticos à D apresenta padrão assimétrico com maior descarga de peso no membro não afetado, já o grupo controle em média apresentou simetria na descarga de peso, representado por 5 indivíduos com rs>1 com assimetria para E e 6 indivíduos com rs<1 com assimetria para D.
30 Analisando individualmente, nenhum dos indivíduos avaliados apresentou padrão simétrico da descarga de peso na posição ortostática, porém, foi possível observar que somente 1 indivíduo hemiparético á D apresentou assimetria de descarga de peso para o lado afetado e 5 indivíduos do grupo controle apresentaram assimetria de descarga para o membro inferior esquerdo (não dominante).
Realizada a análise descritiva das variáveis numéricas e categóricas da amostra. Foram calculados os valores em média e desvio padrão da força muscular de MMII (quadríceps e tríceps sural direito e esquerdo), da propriocepção de hálux e tornozelo, da porcentagem da descarga de peso no Balance Board e do TUGO (Tabela 1).
Podemos observar que o resultado obtido em relação ao equilíbrio avaliado através da realização do teste TUGO, conforme apresenta a tabela 1, o Grupo 1 realizou o teste em média 19,7 segundos e o grupo 2 com média de 9,2 segundos, sendo uma diferença de 10,5 segundos entre os grupos.
Tabela 1. Resultados encontrados das variáveis entre grupo 1 e grupo 2.
Grupo 1 Grupo 2
Média Desvio Padrão Média Desvio Padrão
FMQD 4,5 0,52 5 0 FMQE 4,4 0,51 5 0 FMTSD 4,2 0,63 5 0 FMTSE 4,3 0,48 5 0 PH 2,1 1,44 4 0 PT 2,1 1,44 4 0 %DPMID 48,5 13,53 50,2 5,30 %DPMIE 51,4 12,84 49,7 5,30 TUGO 19,7 18,00 9,2 1,27
FMQD (Força Muscula de Quadríceps Direito); FMDE (Força Muscular de Quadríceps Esquerdo); FMTSD (Força Muscular de Tríceps Sural Direito); FMTSE (Força Muscular de Tríceps Sural Esquerdo); PH (Propriocepção de Hálux); PT (Propriocepção de Tornozelo); %DPMID (% Descarga de Peso em MID); %DPMIE (% Descarga de peso em MIE).
Perante os dados, pode-se relatar que a tabela 1 representa a diferença da descarga de peso em relação ao MID e MIE dos pacientes hemiparéticos (Grupo1) com relação ao grupo controle (Grupo 2). Nota-se que há uma diferença
31 significativa entre os grupos quando observado o desvio padrão do Grupo 1 %DPMID = 15,53 e %DPMIE = 12,84 com o Grupo 2 %DPMID e %DPMIE = 5,30.
O teste estatístico, que compara os dois grupos, mostrou que o Grupo 1 apresenta um déficit de equilíbrio comparado ao Grupo 2, mostrando significância estatística como consta na tabela 2 com p=,001.
A tabela 2 mostra que não há diferença estatisticamente significativa da relação propriocepção de hálux e tornozelo entre os grupos p=,056 para ambos, porém como mostrado anteriormente, a variabilidade mostrada através do desvio padrão foi de 1,44 sendo valor maior comparado com a variável de força muscular.
Analisando a variabilidade força muscular da tabela 1, os resultados apresentados no calculo do desvio padrão do grupo 1 não são significantes comparado aos resultados das demais variáveis. Já a força muscular dos músculos quadríceps e tríceps do sural do grupo 1 como consta na tabela 2, mostrou-se diferença estatisticamente significante quando comparado ao grupo 2, sendo p=,009 para FMQD, p=,003 para FMQE, p=,001 para FMTSD e FMTSE, resultando então como um fator que possa interferir na simetria da descarga de peso em paciente hemiparéticos.
Tabela 2. Test Statisticsb
FMQD FMQE FMTSD FMTSE PHalux PTornozelo %DPMID %DPMIE TUGO Mann-Whitney U 27,500 22,000 16,500 16,500 38,500 38,500 45,000 45,000 6,500 Wilcoxon W 82,500 77,000 71,500 71,500 93,500 93,500 100,000 111,000 72,500 Z -2,622 -2,966 -3,283 -3,317 -1,915 -1,915 -,704 -,704 -3,463 Asymp. Sig. (2-tailed) ,009* ,003* ,001* ,001* ,056 ,056 ,481 ,481 ,001* Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]
,051a ,020a ,005a ,005a ,251a ,251a ,512a ,512a ,000a a. Not corrected for ties; b. Grouping Variable: Grupo1; * Indica diferença significativa (p<0,05); Teste utilizado: Wilcoxon
32 Gráfico 2. Gráfico de dispersão das variáveis propriocepção e simetria dos hemiparéticos à E
pelo teste de correlação de Pearson. A correlação entre as duas variáveis foram indicadas pelo índice de correlação (r²).
Gráfico 3. Gráfico de dispersão das variáveis propriocepção e simetria dos hemiparéticos à D
pelo teste de correlação de Pearson. A correlação entre as duas variáveis foram indicadas pelo índice de correlação (r²).
33 No teste de Correlação de Pearson os índices (r²) positivos indicam correlação direta, onde quanto maior a propriocepção maior a descarga de peso para lado afetado, entre as variáveis e os índices (r²) negativos indicam que não há correlação direta entre as variáveis.
Ao analisar o gráfico 2 é possível identificar uma correlação leve direta pelo teste de Correlação de Pearson entre as variáveis propriocepção e simetria dos indivíduos hemiparéticos à E, pois o r²=0,149. Portanto, quanto maior a propriocepção maior o rs, ou seja, maior será a descarga de peso no lado afetado. Pois, o déficit de propriocepção ocorre no lado afetado e quanto menor a propriocepção, menor a descarga nesse membro.
Analisando o gráfico 3, existe uma correlação insignificantemente negativa entre as variáveis de propriocepção e simetria dos indivíduos hemiparéticos a direita, pois o r²= -0,106, ou seja, o aumento de uma variáveis é acompanhada pela diminuição de outra, isso se deve ao fato de 1 indivíduo apresenta assimetria para o lado afetado.
Considerando os dados que constam na tabela 3, quando comparado a FMQ e FMTS do lado hemiparético dos indivíduos acometidos (Grupo 1) com o MI direito dos indivíduos saudáveis (Grupo 3), nota-se que há uma diferença significativa (p=,000). O mesmo nota-se quando comparado a FMQ do Grupo 1 com o lado não acometido dos mesmos (Grupo 2), sendo p=,013. Já para a FMTS, não houve diferença significativa quando comparado o grupo de membro acometido com o grupo de membro não acometido (p=,287).
34 Tabela 3. Múltiplas comparações
Tukey HSD Depend ent Variable (I) Grupos (J) Grupos Mean Difference
(I-J) Std. Error Sig.
95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound FMQ 1,00 2,00 -,50000* ,16257 ,013* -,9023 -,0977 3,00 -,80000* ,15883 ,000* -1,1930 -,4070 FMTS 1,00 2,00 -,30000 ,19457 ,287 -,7814 ,1814 3,00 -,90000* ,19010 ,000* -1,3704 -,4296 2,00 ,90000 ,50767 ,197 -,3561 2,1561 2,00 ,90000 ,50767 ,197 -,3561 2,1561 DP 1,00 2,00 -18,22000* 3,74330 ,000* -27,4822 -8,9578 3,00 -9,34636* 3,65724 ,042* -18,3957 -,2971 *. The mean difference is significant at the 0.05 level.
Quando comparado a DP do grupo com lado acometido ao grupo sem acometimento observa-se que há uma diferença significativa, sendo p=,042. Através do método ANOVA, identificamos que a DP do lado acometido é menor do que o lado não acometido, sendo p=,000, ressaltando os dados anteriormente analisados no Gráfico 1 deste estudo.
4. Discussão
Nos resultados obtidos através deste estudo, é possível verificar que a assimetria na descarga de peso dos pacientes com AVE com seqüelas de hemiparesia esta presente. Os fatores avaliados para a realização desse estudo foi a propriocepção, força muscular, descarga de peso nos membros inferiores e o equilíbrio dinâmico.
Pereira et al (2010), em média observou-se assimetria de 54% de descarga para o lado não afetado em hemiparéticos. No estudo de Genthon et al. (2008) nos
35 mostra assimetria cerca de 63% de descarga para o lado não afetado. No presente estudo foi observado assimetria para o lado não afetado de 64% da descarga de peso.
Em estudo realizado por Nichols et al. (1997), realizando teste de descarga de peso, mostrou assimetrias de até 27% para o grupo de indivíduos com AVE e demonstrou pouca assimetria na descarga de peso para o grupo controle, menor que 7%. No nosso estudo a razão de simetria dos pacientes variou de 0,26 a 1,07 (média de 0,70), ou seja, 30% de assimetria.
Com base no trabalho de Martins et al. (2011) foi possível observar que a assimetria na descarga de peso está presente também em indivíduos saudáveis. Os autores realizaram um estudo com 20 indivíduos hemiparéticos comparando com 20 indivíduos saudáveis, e o resultado da pesquisa mostrou que 55% dos indivíduos saudáveis apresentaram uma assimetria, com descarga de peso no membro não dominante e que em torno de 80% dos indivíduos com hemiparesia foi
observado que uma descarga de peso no membro que não tem
o comprometimento, uma vez que é comum no hemiparético forçar mais o membro não acometido, pois as lesões podem causar deterioração na área cerebral relacionada ao controle postural que foi afetada no paciente que sofreu um AVE, na qual leva à assimetria na distribuição da descarga de peso. No presente estudo a razão de simetria dos pacientes variou de 0,26 a 1,07 (média de 0,70), ou seja, 30% de assimetria.
O paciente com AVE apresenta déficit de reconhecimento do movimento dos membros distalmente, a consciência de sua posição no espaço, além da capacidade de identificar a posição ou sua direção. As informações proprioceptivas parecem ser particularmente importantes para o equilíbrio da massa corporal. (CARR e SHEPHERD, 2008). Apesar de CARR e SHEPHERD apresentar esse déficit como algo que seja importante para o hemiparético manter um equilíbrio, o presente estudo não apresenta a propriocepção como um fator gerador de desequilíbrio estático que influencie na assimetria da descarga de peso, quando comparando os grupos.
36 Aquino et al. (2004) ressalta que a propriocepção em indivíduos normais é determinada como a sensação de movimento e a posição articular enviadas através de informações que não sejam de fontes visuais, auditivas ou cutâneas. As informações de alteração mecânica das estruturas articulares são enviadas ao sistema nervoso central através dos mecanorreceptores presentes em cápsulas, ligamentos, meniscos, e músculos (tendão) onde são processadas para detectar o movimento e reconhecer o posicionamento articular em relação ao espaço. Em indivíduos com AVE é comum apresentarem déficits proprioceptivos, o que pode interferir na assimetria de descarga de peso aumentando a oscilação e instabilidade, de maneira que necessitam encontrar formas de adaptação para manter o equilíbrio em pé.
No estudo de Kim e Eng (2003) os hemiparéticos desempenharam a marcha em um período maior de tempo em relação aos indivíduos sem déficit de força durante a realização do teste de TUGO. Neste estudo os indivíduos hemiparéticos realizaram o teste com 114 % de tempo a mais em relação ao grupo controle.
No estudo realizado por Marigold e Eng (2006) mostra que os indivíduos com AVE apresentam aumento anteroposterior (AP) da oscilação postural quando comparado com indivíduos saudáveis quando ha uma alteração somatossensorial. Também relata que a propriocepção do tornozelo é um fator importante para controlar a oscilação postural, mas ainda não é clara a forma de como os déficits somatossensoriais afetam a oscilação da postura em indivíduos com AVE crônico
Deficiências dos sistemas sensoriais tem um papel maior do comprometimento motor durante a posição estática. Porém, não é clara a forma de como os déficits somatossensoriais afetam a oscilação da postura em indivíduos com AVE crônico (MARIGOLD e ENG, 2006)
No nosso estudo a propriocepção não foi um fator determinante, mas esse resultado pode ter ocorrido devido ao n pequeno (amostra), embora um estudo de revisão de 2006 (Van Peppen et al.) de 78 artigos que propuseram um treino com feedback visual para substituir o déficit proprioceptivo em pacientes hemiplégicos e melhorar a postura em bipedestação e diminuição na assimetria na distribuição do peso, não mostrou resultados significativos. Os autores questionam, portanto se as
37 aferências sensoriais, visão e propriocepção são determinantes para a simetria na distribuição do peso em bipedestação.
Estudo realizado por Bonan et al. (2012), traz que a dependência crescente visuais manifestada por pacientes com AVC não implica necessariamente qualquer negligência de informações proprioceptivas e vestibulares.
Já o estudo realizado por TORRIANE et al. (2008) nos relata que os receptores cutâneos e articulares têm um papel fundamental na manutenção do equilíbrio para assegurar que os movimentos posturais se tornem adequados para cada tipo de superfície. Para a manutenção desse controle postural a sensibilidade dos pés e tornozelo são essenciais. Os olhos, aparelho vestibular, músculos, proprioceptores tendíneos e articulares e receptores de tato são fontes que monitoram o movimento. Pacientes com seqüelas de AVE que apresentam deficiência em qualquer sistema sensorial de monitorização dos movimentos são capazes de realizar compensações através dos demais sistemas.
Carr e Shepherd (2008) mostra que na posição em pé e em superfície de solo estável, os músculos das pernas garantem uma posição em pé equilibrada, ou seja, o déficit de força muscular pode inibir a manutenção de uma atividade muscular e o controle da sinergia entre os músculos, para sustentar o indivíduo em pé. O resultado do nosso estudo corrobora, pois na análise da avaliação da força muscular identificamos que os indivíduos hemipareticos mostraram déficit de força muscular, cujos valores diferem significantemente do grupo controle podendo ser esse um fator significativo para a deficiência na sustentação do peso no membro afetado, gerando, portanto uma assimetria na descarga de peso.
Um estudo realizado por Brière et al., (2011), comparou um grupo de indivíduos hemiparéticos com um grupo saudável o erro na percepção de suporte de peso e na sua distribuição na descarga de peso real durante a tarefa sit-to-stand ( sentado para em pé) analisando sua o associação entre a força muscular do extensor do joelho e a percepção na descarga de peso. A partir disso, revelou-se que indivíduos com hemiparesia após AVE não tem a percepção quando executam a tarefa de forma assimétrica e que a força do extensor do joelho é um fator ligado a essa assimetria de descarga de peso e não à sua percepção. A assimetria
38 observada em indivíduas hemiparéticos parece estar relacionada ao desejo de produzir níveis simétricos, portanto, na presença de fraqueza muscular, indivíduos hemiparéticos que se baseiam nas suas estratégias motoras para produzir níveis semelhantes de esforço inevitavelmente executarão de forma assimétrica.
(SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003) justificam a fraqueza muscular em sujeitos hemiparéticos após AVE trazendo como hipótese o resultado do desuso, consequência da alteração do suprimento sanguíneo do membro afetado, a atrofia muscular secundaria a artropatia, e mudanças transsinápticas que influenciam os motoneurônios após da degeneração das fibras cortiços espinhais. A literatura também nos traz a conhecimento que após um AVE o individuo pode ser imobilizado pelo recrutamento pobre de unidades motoras, desuso subsequente e pode haver também mudanças adaptativas associadas ao envelhecimento e diminuição da atividade física. (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003).
As qualidades dos músculos dependem da função neurológica preservada. Quando ocorre lesão do neurônio motor superior, há necessidade de melhorar tanto a eficiência quanto a capacidade da geração de força dos músculos fracos (COSTA et al., 2010).
Os hemipareticos desempenharam a marcha em um período maior de tempo em relação aos indivíduos sem déficit de força durante a realização do teste de TUGO, esse resultado pode estar relacionado ao fato de que a fraqueza muscular dos membros inferiores também interfere na variabilidade da velocidade da marcha cerca de 66% a 72% de acordo com estudo realizado por Kim e Eng (2003), ou seja, o déficit de força muscular interfere também na velocidade da marcha.
Com a velocidade da marcha alterada consequentemente a distância percorrida durante um determinado tempo estará comprometida. É o que nos mostra o estudo realizado por Pradon et al. (2012) utilizando teste de caminhada de 6 minutos para avaliar a capacidade funcional do pacientes com AVE levando em consideração a força muscular, mostrou que indivíduos com menor força muscular executou o teste realizando uma distância menor em relação ao grupo de maior
39 força muscular, confirmando que a diminuição de força interfere no desempenho da marcha.
De acordo com estudo realizado por Teixeira-Salmela et al, (2005) que ao correlacionar simetria ao desempenho funcional após treinamento de fortalecimento muscular dos membros inferiores de hemiplégicos crônicos identificou que após treinamento e condicionamento muscular mostraram melhora significativas somente para medidas de desempenho funcional e não mostrou melhora significativamente da simetria.
Na prática terapêutica é comum observar um planejamento de tratamento que vise promover padrões de simetria na descarga de peso em paciente com hemiparesia devido ao déficit de equilíbrio na posição ortostática consequente da hemiparesia, como já citado, que traz padrões compensatórios de assimetria corporal (TRÍPOLI et al., 2008).
5. CONCLUSÃO
Concluímos que a assimetria está presente em indivíduos parético e em indivíduos sem acometimento, porém, em indivíduos sem acometimento a assimetria é menor. Quando comparados os grupos, é possível identificar uma diferença significativa nas variáveis descarga de peso e força muscular. Embora os pacientes hemiplégicos sejam mais dependentes das aferências sensoriais que os indivíduos saudáveis. Nosso estudo sugere que a FM possa ser o fator mais determinante para a assimetria postural. Sugerimos novos estudos com um n maior de indivíduos e como proposta de trabalho um próximo estudo comparando um treino de fortalecimento muscular com a assimetria na descarga de peso antes e após o treino.
40
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ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
“
