UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
CURSO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA NÍVEL: MESTRADO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ENDODONTIA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
ANÁLISE COMPARATIVA “IN VITRO” DA EFICÁCIA DE
DIFERENTES TÉCNICAS DE DESOBTURAÇÃO DE CANAIS
RADICULARES, ATRAVÉS DA TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
CRISTINA DALL’AGNOL
CANOAS – RS 2005
Livros Grátis
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CRISTINA DALL’AGNOL
ANÁLISE COMPARATIVA “IN VITRO” DA EFICÁCIA DE DIFERENTES TÉCNICAS DE DESOBTURAÇÃO DE CANAIS RADICULARES, ATRAVÉS DA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação em Odontologia do curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil como parte dos requisitos para
obtenção de grau de Mestre na área de Endodontia. Linha de Pesquisa: Condutas preventivas, restauradoras e cirúrgicas em Odontologia
Orientador: Prof. Dr. Fernando Branco Barletta
CANOAS – RS 2005
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Bibliotecária Responsável: Gabriela Pinheiro Souto CRB/10-1549
D144a Dall’Agnol, Cristina
Análise comparativa “in vitro” da eficácia de diferentes técnicas de
desobturação de canais radiculares, através da tomografia computadorizada. / Cristina Dall’Agnol. – Canoas, 2005.
135 f. : il.
Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Luterana do Brasil, 2005.
Orientação: Fernando Branco Barletta
1. Odontologia - prevenção 2. Endodontia. 3. Cirurgia odontológica. 4. Avaliação “in vitro”. 5. Desobturação. 6. Canais radiculares. 7. Dente - retratamento. 8. Tomografia computadorizada - raios X. Barletta, Fernando Branco. II. Título.
CDU 616.314-089
DEDICATÓRIA
Aos meus adorados pais Ijair e Izabel, Pelo exemplo de dignidade, honestidade, batalha e força de vida que sempre transmitiram. Sem o constante apoio e amor de vocês esta trajetória teria sido muito mais difícil. Não tenho palavras para expressar todo meu reconhecimento e gratidão...
Ao meu querido irmão Vinícius, Por toda ajuda que me deste nos momentos mais difíceis, muitas vezes abdicando de suas próprias tarefas. Tens um enorme coração!
Ao meu amado namorado Marcos, Por todo amor, compreensão e confiança em mim depositados. Juntos, já superamos vários obstáculos e agora, mesmo separados pela distância, estamos rumo a uma nova etapa! Você me dá forças para continuar a caminhada...
À vocês dedico este trabalho. Muito obrigada por tudo, amo vocês!!!
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao meu prezado orientador Prof. Dr. Fernando Branco Barletta, Pelos inúmeros momentos de aprendizagem e de crescimento que me proporcionaste nesta trajetória. Podes ter certeza que as tuas exigências e críticas foram muito construtivas e tua
disponibilidade inesquecível. És modelo de responsabilidade, dedicação e profissionalismo impecáveis! Obrigada pelo incentivo e pela confiança!
AGRADECIMENTOS
A Deus,
pelo dom da vida e pelas oportunidades e pessoas colocadas no meu caminho. Muito obrigada!
Aos queridos Elaine, Roberto e Marcelo Rodrigues,
por terem me acolhido em sua família, pelos agradáveis momentos que passamos juntos e pelos conselhos de vida. Adoro vocês!
Ao estimado Prof. Marcos Túlio Mazzini Carvalho,
pelas palavras sábias e conselhos nos momentos de dúvida e por toda confiança em mim depositada. Todo meu respeito e gratidão...
Ao prezado Prof. Dr. Elias Pandonor Motcy de Oliveira,
pelas ponderações e conselhos recebidos ao longo do curso e pelas valiosas dicas na ocasião da defesa do projeto deste trabalho. Você é uma pessoa muito
educada e íntegra. Foi um prazer tê-lo conhecido! Aos meus colegas de mestrado Flávia e Mateus,
pelos momentos alegres e difíceis, pela amizade, trocas de idéias e crescimento que tivemos juntos durante este período. Vou sentir saudades...
Aos colegas de mestrado Alex, Carlos e Graziele,
pela troca de conhecimentos e ajuda mútua. Embora não fôssemos da mesma turma, nossa união tornou-se visível logo nos primeiros dias. Boa Sorte!
Ao querido Prof. Dr. José Antônio Poli de Figueiredo,
apesar do pequeno convívio que tivemos, pude aprender muito com você. Com certeza, terá sucesso onde estiver!
Ao Prof. Dr. Orlando Limongi,
por permitir-nos acompanhar as aulas da especialização e por mostrar-se solidário ao emprestar o motor para a execução deste experimento. Muito obrigada!
Aos demais Professores do Curso de Pós-graduação da ULBRA, pelo agradável convívio e conhecimento proporcionados. Muito obrigada!
Ao Médico Radiologista Sandro Bertani,
por possibilitar, em meio aos seus inúmeros afazeres, a análise tomográfica deste trabalho. São poucas as pessoas que têm a sua boa vontade e senso de humor.
Muito obrigada por tudo! À Profa. Dra. Vânia Fontanella,
pelas fundamentais contribuições proferidas na defesa do projeto deste trabalho. Muito obrigada!
Ao Prof. Dr. Mário Wagner,
pelo profissionalismo e competência com que conduziu a análise estatística deste trabalho. Muito obrigada!
Aos meus amigos e colegas de consultório Gerson e Fernando Barth, por terem compreendido a minha pouca disponibilidade e driblado este período da
melhor maneira possível. Agora vamos com força total! Ao amigo e colega Irany Sartori Filho,
por todo apoio e confiança. Serei sempre grata...
Aos meus amigos e colegas Luciene Machado e Regênio Segundo, pelas produtivas trocas de experiências e de idéias. Sucesso!
À todos que de alguma maneira apoiaram a execução deste trabalho ou estiveram presentes nesta trajetória, meus sinceros agradecimentos.
“Aqueles que se lançam à prática sem possuírem a ciência, são como o piloto que embarca sem timão nem bússola e que jamais saberá com certeza para onde está indo.”
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar “in vitro” a eficácia de diferentes técnicas empregadas na remoção de material obturador do interior de canais radiculares, através da tomografia computadorizada.
Sessenta raízes mesiais de molares inferiores humanos extraídos foram selecionadas para esse estudo. Os canais radiculares foram preparados e, então, obturados com o cimento AH Plus e guta-percha através de compactação termo-mecânica. Após um período de envelhecimento de seis meses, os dentes foram divididos aleatoriamente em três grupos e receberam as seguintes técnicas de desobturação com auxílio do solvente eucaliptol: Grupo A – manual com limas tipo K; Grupo B – oscilatória com limas tipo K acopladas a contra-ângulo NSK acionado por motor elétrico; Grupo C – rotatória com limas ProTaper associadas a contra-ângulo NSK acionado por motor elétrico. Foram feitas imagens tomográficas para avaliar o volume de material obturador encontrado no interior dos canais radiculares antes e após a desobturação, possibilitando o cálculo da porcentagem de material obturador removido pelas técnicas em estudo. As informações foram analisadas pela análise de variância (ANOVA) e pelo teste Qui-quadrado de tendência linear.
Nenhuma das técnicas de desobturação estudadas foi capaz de remover eficazmente o material obturador do interior dos canais radiculares. A comparação das médias das porcentagens de material obturador removido, pela análise de variância (ANOVA), não demonstrou diferença estatisticamente significativa (P= 0,36) entre os três grupos estudados. Analisando a associação do percentual de material obturador removido (baixo ou alto) com as diferentes técnicas de desobturação, através do teste Qui-quadrado de tendência linear, encontrou-se uma diferença estatisticamente significativa (P=0,015), com maior número de casos com menos de 50% de seu material obturador removido (baixa remoção) no grupo da técnica oscilatória.
Palavras chave: guta-percha – retratamento - tomografia computadorizada
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate “in vitro” the efficacy of different techniques for removing filling material from root canals, using computed tomography.
Sixty mesial roots of extracted human lower molars were selected for this study. The root canals were prepared and filled with AH Plus sealer and thermomechanical compaction of gutta-percha. After a six-month aging period, the teeth were randomly separated into three groups and the filling material was removed with the eucalyptol solvent. The removal techniques were the following: group A – hand instrumentation with K-type files; group B – reciprocating instrumentation with NSK handpiece and K-type files associated to an electric machine; grupo C - rotary instrumentation with NSK handpiece and ProTaper system associated to an electric machine. Tomographic images were made to verify the volume of filling material inside the root canals before and after its removal, allowing assessment of the percentage of filling material through the different techniques. The data were analysed by means of one-way ANOVA and Chi-square test for linear trend.
None of the studied techniques have proven to be effective to remove filling material from the root canals. The comparison of the averages of percentages of the filling material removed, when submitted to variance analysis (ANOVA), did not identify any statistically significant difference (P=0,36) between the three groups studied. The analysis of the association of the filling material removal percentage (high or low) with the different techniques for filling material removal, through Chi-square test for linear trend, showed a statistically significant difference (P=0,015), with the greater number of cases presenting less than fifty percent of filling material removed (low removal) in group B (reciprocating technique).
SUMÁRIO
RESUMO... 9
1 INTRODUÇÃO ... 16
2 ANÁLISE DE LITERATURA... 19
2.1 SUCESSO X FRACASSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO: FATORES A SEREM CONSIDERADOS NA DECISÃO DO RETRATAMENTO... 20
2.2 ÍNDICES DE SUCESSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO ... 23
2.3 FATORES ASSOCIADOS AO INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO... 25
2.3.1 Fatores microbianos... 26
2.3.1.1 Infecção intra-radicular ... 26
2.3.1.2 Infecção extra-radicular ... 28
2.3.2 Envolvimento microbiano em situações especiais ... 30
2.3.2.1 Sobreobturação ... 30
2.3.2.2 Selamento coronário... 30
2.3.3 Fatores não-microbianos... 32
2.4 ÍNDICES DE SUCESSO DO RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO ... 33
2.5 FATORES ASSOCIADOS AO INSUCESSO DO RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO... 37
2.6 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO X CIRURGIA PARENDODÔNTICA... 38
2.7 ÍNDICES DE SUCESSO DA CIRURGIA PARENDODÔNTICA... 41
2.8 TÉCNICAS DE RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO .... 42
2.9 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DAS TÉCNICAS DE RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO... 48
2.9.1 Tomografia computadorizada... 50
3 PROPOSIÇÃO ... 55
4 METODOLOGIA... 57
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 58
4.2 LOCAIS DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA... 58
4.3 SELEÇÃO E PREPARO DA AMOSTRA ... 58
4.4 ESVAZIAMENTO DOS CANAIS RADICULARES E OBTENÇÃO DO COMPRIMENTO REAL DE TRABALHO... 60
4.5 PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO DOS CANAIS RADICULARES... 61
4.6 OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES... 63
4.7 ARMAZENAMENTO DOS DENTES... 64
4.8 ANÁLISE TOMOGRÁFICA DAS OBTURAÇÕES DOS CANAIS RADICULARES ... 65
4.9 DEFINIÇÃO DOS GRUPOS ... 68
4.10 TÉCNICAS DE DESOBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES ... 69
4.10.1 Grupo A – Técnica manual de ampliação reversa com limas tipo K ... 70
4.10.2 Grupo B – Técnica oscilatória com limas tipo K acopladas a contra-ângulo NSK acionado por motor elétrico... 70
4.10.3 Grupo C – Técnica rotatória com limas ProTaper associadas ao contra-ângulo NSK acionado por motor elétrico... 71
4.11 METODOLOGIA PARA AVALIAÇÃO DA DESOBTURAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS ... 72
4.11.1 Método clínico ... 72
4.11.2 Análise tomográfica após a desobturação dos canais radiculares... 72
4.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 75 5 RESULTADOS ... 76 6 DISCUSSÃO ... 83 7 CONCLUSÕES ... 110 8 REFERÊNCIAS... 112 9 ANEXOS ... 129
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 01 – Imagem tomográfica do material obturador (setas) no interior dos
canais radiculares previamente à desobturação – vista vestíbulo-lingual ... 67
FIGURA 02 - Imagem tomográfica do material obturador selecionado e seu
volume calculado em cm3 previamente à desobturação – vista vestíbulo-lingual . 68
FIGURA 03 – Imagem tomográfica do material obturador remanescente (setas) no
interior dos canais radiculares após a desobturação– vista vestíbulo-lingual ... 73
FIGURA 04 - Imagem tomográfica do material obturador remanescente (setas) no
interior dos canais radiculares após a desobturação – vista oclusal ... 74
FIGURA 05 - Imagem tomográfica do material obturador remanescente
selecionado e seu volume calculado após a desobturação – vista vestíbulo-lingual ... 74
FIGURA 06 - Gráfico Dotplot representativo da disposição dos espécimes em
relação à porcentagem de material obturador removido em cada grupo estudado ... 79
FIGURA 07 – Gráfico representativo do percentual de espécimes que
apresentaram baixa remoção de material obturador (inferior a 50%) nas diferentes técnicas estudadas... 80
FIGURA 08 – Imagens tomográficas representativas do resultado encontrado no
grupo A (técnica manual de ampliação reversa com limas tipo K)... 81
FIGURA 09 – Imagens tomográficas representativas do resultado encontrado no
grupo B (técnica oscilatória com limas tipo K acopladas a contra-ângulo NSK acionado por motor elétrico)... 81
FIGURA 10 – Imagens tomográficas representativas do resultado encontrado no
grupo C (técnica rotatória com limas ProTaper associadas ao contra-ângulo NSK acionado por motor elétrico)... 82
LISTA DE TABELAS
TABELA 01- Média e desvio padrão da porcentagem total de material obturador
removido do interior dos canais radiculares através das diferentes técnicas...77
TABELA 02 – Valores absolutos e relativos da quantidade de espécimes nos
diferentes grupos considerando a quantidade de material obturador removido...78
TABELA 03 – Controle de curvatura das raízes, do comprimento real do canal
radicular e do comprimento real de trabalho para o preparo químico-mecânico, obturação e desobturação dos canais radiculares...131
TABELA 04 – Grupo A (técnica manual de ampliação reversa): volume inicial e final
de material obturador e porcentagem de material obturador removido dos canais radiculares...133
TABELA 05 – Grupo B (técnica oscilatória): volume inicial e final de material
obturador e porcentagem de material obturador removido dos canais radiculares.134
TABELA 06 – Grupo C (técnica rotatória): volume inicial e final de material obturador
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS °C: graus Celsius
CRT: comprimento real de trabalho cm: centímetro
cm3: centímetro cúbico dpi.: pontos por polegada
EDTA: ácido etileno diamino tetra acético et al.: e outros ºGL: graus Gay-Lussac kV: quilovolt Ltda.: limitada mA:miliampere ml: mililitro mm: milímetro mm2: milímetro quadrado mm3: milímetro cúbico µm: micrômetro n°: número
N/cm: newtons por centímetro Ni-Ti: níquel-titânio
p.: página
P: nível de significância rpm.: rotações por minuto S.A.: sociedade anônima v.: volume
%: porcentagem
A Endodontia atual apresenta inúmeros avanços técnicos que permitem um preparo químico-mecânico do canal radicular com menor tempo operatório, menor fadiga do operador e com um resultado final de qualidade alicerçado pelos altos índices de sucesso dos tratamentos realizados. No entanto, muitas vezes, o profissional depara-se com situações desfavoráveis representadas por sinais e sintomas de ausência de reparo tecidual, evidenciando o fracasso do tratamento instituído.
As causas para a ocorrência de fracassos após o tratamento endodôntico podem ser atribuídas ao próprio profissional, que não seguiu corretamente os princípios biológicos e mecânicos que regem o tratamento endodôntico, ou às adversidades decorrentes da anatomia dentária e de fatores microbianos que fazem parte da clínica diária daqueles que exercem a especialidade.
Existem muitas divergências, ainda hoje, em relação ao diagnóstico de casos clínicos que não são considerados bem sucedidos após o tratamento endodôntico e que necessitam uma nova abordagem. Porém, a literatura tem sido conclusiva em afirmar que, frente ao insucesso constatado, a primeira opção de tratamento é o retratamento endodôntico não cirúrgico, ficando a cirurgia parendodôntica restrita àquelas situações em que o acesso aos canais radiculares está impossibilitado ou esse oferece riscos à manutenção do elemento dentário.
Para os casos nos quais o retratamento endodôntico não cirúrgico foi selecionado pelo profissional através de uma análise criteriosa e com o consentimento do paciente, sabe-se, através de estudos, que ainda não foi encontrada nenhuma técnica capaz de remover totalmente o material obturador do interior dos canais radiculares, principalmente quando a obturação desses foi tecnicamente bem realizada.
Os remanescentes de material obturador ficam impregnados nas paredes do canal radicular e acredita-se que esse seja o ponto crítico do retratamento, pois esses remanescentes podem recobrir restos de tecido necrótico e/ou bactérias, bem como prejudicar o selamento adequado do canal radicular com o material obturador
inserido durante a reobturação. Esses fatores podem influenciar no reparo tecidual após o retratamento, justificando, talvez, o insucesso encontrado após aplicada essa terapia.
Uma vez que as limas de níquel-titânio e as técnicas mecanizadas de preparo dos canais radiculares estão cada vez mais difundidas entre os profissionais que exercem a especialidade, elas têm sido o foco dos estudos de retratamento endodôntico mais recentes na tentativa de encontrar a técnica de desobturação capaz de remover mais eficazmente o material obturador do interior dos canais radiculares.
A evolução dos estudos de retratamento endodôntico não cirúrgico não se dá apenas em relação aos tipos de técnicas de desobturação e de limas utilizadas, mas também ocorre ao se considerar os métodos de avaliação da eficácia das técnicas utilizadas. Assim, os métodos de clivagem da estrutura dentária, bem como os métodos fotográficos e radiográficos, entre outros, vêm sendo substituídos por recursos mais acurados como a tomografia computadorizada, por exemplo. Esse recurso de diagnóstico caracteriza-se por não ser invasivo, permitindo uma avaliação tridimensional da estrutura estudada.
Na área da Endodontia, a tomografia computadorizada vem sendo utilizada principalmente nos estudos de preparo de canais radiculares, comparando as características desses antes e após a instrumentação. Porém, esse método tem sido pouco explorado em estudos de retratamento endodôntico, em que é possível obter o volume de material obturador encontrado no interior do canal radicular previamente e posteriormente a sua desobturação.
2.1 SUCESSO X FRACASSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO: FATORES A SEREM CONSIDERADOS NA DECISÃO DO RETRATAMENTO
Quando o tratamento endodôntico é realizado corretamente, dentro dos princípios biológicos e técnicos que regem a sua terapia, o índice de sucesso desse tratamento é bastante elevado. No entanto, fatores independentes da ação do profissional podem levar ao fracasso e à necessidade de instituição de um novo tratamento.
Como considerar sucesso no tratamento endodôntico?
Existem opiniões divergentes em relação ao que se constitui sucesso ou fracasso no tratamento endodôntico. De acordo com Bender et al. (1966), os critérios clínico-radiográficos que elucidam o sucesso do tratamento endodôntico são a ausência de dor e edema, a ausência de drenagem e o fechamento de fístula, o dente em função e com fisiologia normal e o desaparecimento de rarefação óssea periapical.
Seltzer (1988) sugeriu o termo “adequada função clínica” para o sucesso do tratamento endodôntico, indicando a retenção satisfatória do dente sem sinais ou sintomas clínicos, mesmo que o preenchimento radicular não pareça tecnicamente perfeito ao exame radiográfico.
Embora existam muitas divergências, a maioria dos profissionais concorda que, após uma restauração apropriada, idealmente o paciente deve retomar a sua mastigação de forma confortável, exibir ausência clínica de patologias e, eventualmente, ter evidência radiográfica de estruturas ósseas periapicais normais. Porém, até os especialistas mais habilidosos deparam-se, ocasionalmente, com falhas no tratamento realizado, essas podendo não ser inerentes de sua parte (técnica), mas sim decorrentes do sistema endodôntico. Quando uma falha no tratamento endodôntico é evidenciada, tratamento adicional (cirúrgico ou não cirúrgico) deve ser considerado (HOEN e PINK, 2002).
Aliado ao diagnóstico e ao planejamento corretos, é fundamental conduzir adequadamente o tratamento. O descuido em alguma das etapas técnicas, as quais são interdependentes, pode levar ao insucesso. Da mesma forma, fratura de instrumentos, perfurações, incorreta obturação do sistema de canais radiculares, dentre outros, devem ser evitados. A ocorrência desses fatos não leva, necessariamente, ao insucesso, porém aumenta as chances de fracasso, principalmente quando esses erros ocorrem em dentes infectados (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).
O surgimento de uma radiolucência periapical ou a sua persistência são critérios, geralmente, utilizados para constatar fracasso do tratamento endodôntico e tornam-se motivo para a realização do retratamento cirúrgico ou não cirúrgico (STRINDBERG, 1956). Esse conceito, que afirma que um dente com lesão periapical persistente deve ser retratado é bastante aceito entre os endodontistas acadêmicos suecos. Entretanto, esse fato não parece servir como guia normativo para ação entre os cirurgiões-dentistas em geral (KVIST, 2001).
De acordo com Petersson et al. (1989) e Reit e Gröndahl (1988), o mero achado de uma radiolucência periapical nem sempre resulta em sugestão para retratamento. Tem sido sugerido que a ausência de dor é o único critério requerido para o sucesso do tratamento endodôntico e que radiolucência que não cura não é um indicativo de falha (CARROTE, 2001). Porém, segundo o referido autor, a adoção desse conceito pode vir a causar problemas futuros, pois a periodontite periapical é virtualmente o mesmo processo de doença que a periodontite marginal: os mesmos microrganismos estão envolvidos, a mesma destruição óssea ocorre e os efeitos sistêmicos podem ser idênticos, ou seja, em breve poderá ser afirmado que o tratamento endodôntico fracassado está associado com doenças sistêmicas.
Segundo Friedman e Stabholz (1986), Lewis e Block (1988) e Stabholz e Friedman (1988), a presença ou a ausência de radiolucidez periapical e os sinais e sintomas clínicos somados à qualidade radiográfica do preenchimento radicular podem ser utilizados como meio de avaliar o resultado do tratamento endodôntico.
Esses autores afirmam que o retratamento endodôntico é claramente indicado quando uma lesão periapical, sinais e sintomas clínicos são encontrados.
Muitos estudos têm demonstrado amplas discordâncias interindividuais na conduta em relação a lesões periapicais associadas a dentes tratados endodonticamente. Essas variações não devem ser atribuídas apenas às diferenças no diagnóstico radiográfico da lesão periapical ou à presença ou ausência de sinais e sintomas clínicos (HÜLSMANN, 1994; REIT e GRÖNDHAL, 1988). A qualidade do preenchimento do canal radicular, o tempo desde a obturação e a presença de pinos (KVIST et al., 1994), bem como o tamanho da lesão periapical (REIT et al., 1985) também têm um papel importante na escolha do tratamento. Vários outros fatores, como a avaliação do risco, o contexto clínico, os fatores cognitivos, o plano de tratamento e os valores pessoais também têm contribuído para essas variações de prescrição dos retratamentos endodônticos (RAWSKI et al., 2003). A complexidade dos procedimentos operatórios e a variedade de alternativas de tratamento introduzem variações na escolha da terapia (KVIST et al., 1994; SMITH et al., 1981). Características como a idade, a experiência clínica e o treinamento do profissional também podem influenciar a tomada de decisão (REIT e GRÖNDHAL, 1987). O amplo número de fatores relevantes em cada caso e a complexidade do processo de decisão tornam a análise e a interpretação das informações difíceis (GERRITY et al., 1992; GREMBOWSKI et al., 1991).
Carrote (2001) afirmou que a avaliação do fracasso do tratamento endodôntico não pode estar isolada da avaliação do dente como um todo e de sua relação com a boca. Segundo esse autor, é essencial que o paciente esteja envolvido nessa consideração e que o prognóstico seja cuidadosamente explicado.
Frente às informações acima apresentadas, percebe-se não haver uma convergência de opinião dos autores sobre os fatores a serem considerados no diagnóstico de sucesso ou fracasso endodôntico; por conseguinte, não há uma indicação precisa para o retratamento. O diagnóstico e o planejamento de cada caso podem sofrer a influência da filosofia de cada instituição de ensino, como também estão na dependência das diferenças interindividuais dos profissionais.
2.2 ÍNDICES DE SUCESSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Analisando a literatura em relação aos índices de sucesso dos tratamentos endodônticos, depara-se com uma ampla variação de valores.
Ao investigar essa variação, percebe-se uma ausência de uniformidade nas metodologias de avaliação dos estudos. Enquanto alguns trabalhos baseiam-se apenas em métodos clínicos e/ou radiográficos (SJÖGREN et al., 1990), existem aqueles que recorrem aos exames histopatológicos como recurso complementar de avaliação (NAIR et al., 1999), afastando os dados da realidade da rotina clínica.
Além da diferença dos recursos metodológicos utilizados, existem discrepâncias substanciais nos resultados dos tratamentos endodônticos quando são comparados estudos controlados conduzidos por especialistas ou estudantes supervisionados com relação a estudos epidemiológicos baseados em vários grupos populacionais tratados pela prática odontológica generalista. Estudos controlados relatam taxas de sucesso em torno de 95% (KEREKES e TRONSTAD, 1979; SJÖGREN et al., 1990; SUNDQVIST et al., 1998), enquanto os estudos longitudinais de tratamento endodôntico em serviços odontológicos generalistas apresentam um alto número de obturações radiculares inadequadas associadas à doença periapical (BUCKLEY e SPANGBERG, 1995; ERIKSEN et al., 1988; PETERSSON et al., 1986, 1989; SAUDERS et al., 1997). Esses estudos sugerem que os baixos padrões técnicos afetam o resultado do tratamento endodôntico nesses serviços, tendo, como conseqüência, a crescente demanda de retratamentos.
Como afirmado anteriormente, a literatura apresenta o estado pré-operatório da polpa e dos tecidos periapicais como um fator que também influencia o prognóstico do tratamento endodôntico. Assim, nos casos de polpa vital ou de necrose pulpar sem lesão periapical, o índice de sucesso fica em torno de 96% quando o tratamento endodôntico é realizado sob condições técnicas corretas. Entretanto, uma vez constatada a presença de lesão na área perirradicular, esse índice cai para 86% (SJÖGREN et al., 1990).
Fazendo um apanhado dos estudos que apresentam as taxas de sucesso de tratamentos endodônticos convencionais, verificam-se valores que variam de 61 a 100% nos casos de dentes sem lesão periapical e valores que oscilam entre 38 e 84,3% em dentes com presença de radiolucência periapical (HOLLAND et al., 1983). Apesar dessa ampla variação de valores, em um aspecto a literatura parece unânime em concordar: dentes com ausência de lesão periapical têm um índice de sucesso mais elevado do que dentes que as apresentam.
Além do fator da metodologia de avaliação empregada, do tipo de estudo, ainda há a questão de diferentes conceituações individuais dos critérios de sucesso e insucesso, conforme já citado anteriormente. A população em estudo, o tamanho da amostra e o tempo de proservação também devem ser considerados.
Em relação ao tempo de proservação, Estrela (2004) sugere um controle longitudinal avaliando sinais e sintomas e utilizando recursos radiográficos por um período de aproximadamente um ano para os casos de polpa vital e de dois anos para os casos de infecções endodônticas. Seltzer et al. (1963) acompanharam o reparo de seus tratamentos endodônticos por seis meses, enquanto que Swartz et al. (1983) acompanharam por um período de 20 anos. A Sociedade Européia de Endodontia recomenda um período de proservação de seis meses a quatro anos (EUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY, 1994).
Segundo Selden (2000), o tempo de avaliação é extremamente importante, uma vez que os tratamentos endodônticos podem levar até cinco anos para apresentar quadro clínico-radiográfico de insucesso e lesões periapicais podem estar regredindo e acabar como uma escara. Por isso, o acompanhamento longitudinal, e não apenas a avaliação em um determinado momento, é que propicia um quadro mais fidedigno com a evolução e situação atual da lesão periapical.
Pode-se estar frente a um caso de cicatriz ou escara apical e confundi-la radiograficamente com um sinal de tratamento endodôntico fracassado.
Para embasar essa afirmação, pode-se citar o estudo de Nair et al. (1999) que realizaram cirurgia parendodôntica e biópsia em seis dentes que demonstraram lesões periapicais persistentes cinco anos após o tratamento endodôntico
convencional. Dentre esses casos, dois corresponderam à cura periapical através da formação de tecido cicatricial, cuja característica histológica corresponde a feixes de fibras colágenas densas, sem sinais de inflamação.
2.3 FATORES ASSOCIADOS AO INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Geralmente encontra-se a presença de infecção bacteriana e/ou variados graus de inflamação quando os resultados desejados com o tratamento endodôntico não são atingidos.
O insucesso do tratamento endodôntico, conforme explicado por Sjögren et al. (1997), pode ser o resultado de bactérias não eliminadas do sistema endodôntico previamente a sua obturação. Esse processo torna-se mais difícil de ser atingido quando o tratamento, em casos de necrose, é realizado em sessão única, pois se eliminam os benefícios antimicrobianos da medicação intracanal como, por exemplo, o hidróxido de cálcio colocado entre as sessões por mais de sete dias.
Numerosos fatores técnicos também podem estar associados à falha do tratamento endodôntico não cirúrgico, como perfuração radicular, canais grosseiramente sobreinstrumentados ou sobreobturados, canais não preenchidos adequadamente, cistos periapicais em desenvolvimento, cones de prata inadvertidamente removidos, instrumentos fraturados, canais acessórios não preenchidos, trauma constante, entre outros (INGLE e BAKLAND, 1994). Esses erros não comprometem o resultado do tratamento do canal radicular, a menos que uma infecção concomitante esteja presente. Na verdade, o acidente geralmente impede ou torna impossível a execução de procedimentos endodônticos apropriados. Dessa forma, há um potencial de falha para o tratamento do canal radicular quando um acidente técnico ocorre durante o tratamento de dentes infectados (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).
Alves et al. (1998) e Madison e Wilcox (1988) têm, adicionalmente, sugerido a infiltração coronal de bactérias ou de endotoxinas como causa potencial de falha do tratamento endodôntico.
Situações em que o tratamento endodôntico seguiu os padrões técnicos mais elevados ainda podem apresentar falhas. A evidência científica indica que alguns itens, como os fatores microbianos, compreendendo as infecções intra e extra-radiculares e os fatores não microbianos, extrínsecos e intrínsecos, podem estar associados ao resultado não satisfatório dos casos bem tratados (LIN et al., 1992; LOPES e SIQUEIRA JÚNIOR, 1999; NAIR et al., 1990-a, 1990-b, 1993, 1999; SJÖGREN, 1996).
2.3.1 Fatores microbianos
O maior fator associado à falha endodôntica é a persistência da infecção microbiana no sistema de canais radiculares e/ou na área periapical (LIN et al., 1992; NAIR et al., 1990-a).
2.3.1.1 Infecção intra-radicular
Möller et al. (1981), em um estudo em dentes de macacos, demonstraram que apenas as polpas que estavam infectadas induziram lesões periapicais, enquanto que as polpas desvitalizadas e não infectadas mostraram ausência de mudanças patológicas nos tecidos periapicais. Sundqvist (1976) corroborou o papel importante das bactérias nas infecções periapicais em um estudo utilizando dentes humanos, nos quais as bactérias foram encontradas somente nos canais radiculares de dentes despolpados com destruição óssea periapical.
As chances de que seja encontrado um resultado favorável com o tratamento endodôntico são significativamente maiores se a infecção for erradicada efetivamente antes de o sistema de canais radiculares ser obturado. Entretanto, se as bactérias persistirem no canal radicular no momento da obturação ou se elas penetrarem no canal após a obturação, há um risco maior de que o tratamento venha a falhar (BYSTRÖM et al., 1987; SJÖGREN et al., 1997). O risco de reinfecção dependerá da qualidade da obturação do canal e do selamento coronário
(SAUDERS e SAUDERS, 1994). Em todos os casos em que bactérias viáveis permanecerem no sistema endodôntico, há um risco constante de que elas possam perpetuar a inflamação periapical (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).
A falha do tratamento endodôntico é o resultado de microrganismos persistentes na porção apical do sistema de canais radiculares. Os estudos têm demonstrado que parte do espaço do canal radicular permanece intocada durante o preparo químico-mecânico, independentemente da técnica ou dos instrumentos empregados (LIN et al., 1991; SIQUEIRA JÚNIOR e VENTURIM, 1997). As áreas intocadas podem conter bactérias ou substrato de tecido necrótico mesmo que o preenchimento do canal radicular pareça radiograficamente adequado (LIN et al., 1991; NAIR et al., 1990-a). Na verdade, a radiografia de um dente que aparenta ter o canal radicular bem tratado não necessariamente afirma a completa limpeza e/ou preenchimento do sistema endodôntico (KERSTEN et al., 1987).
A microbiota associada aos casos de falha do tratamento endodôntico difere amplamente da microbiota relatada para dentes não tratados endodonticamente. Enquanto a última é uma infecção tipicamente mista, em que os microrganismos anaeróbios estritos gram-negativos são predominantes, a primeira é, usualmente, composta de uma ou de poucas espécies bacterianas gram-positivas geralmente sem predominância aparente de anaeróbios facultativos ou de anaeróbios estritos (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).
Dentes com um inadequado tratamento endodôntico apresentam uma microbiota mais propensa a conter um grande número de espécies microbianas, predominantemente anaeróbias estritas, e ser similar àquela encontrada em dentes não tratados endodonticamente (SUNDQVIST et al., 1998). Isso ocorre provavelmente porque os microrganismos que causaram a infecção primária persistiram no canal radicular após a limpeza inadequada desse (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).
2.3.1.2 Infecção extra-radicular
As lesões periapicais representam uma barreira dentro do organismo para prevenir uma maior difusão das bactérias. Segundo Siqueira Júnior (1997), o tecido ósseo é reabsorvido e substituído por um tecido granulomatoso contendo elementos de defesa, como células (fagócitos) e moléculas (anticorpos e sistema complemento). Uma parede densa composta por leucócitos ou, menos freqüentemente, por um tampão epitelial está usualmente presente no forame apical, bloqueando o ingresso de microrganismos no tecido periapical (NAIR, 1987). Poucos endodontopatógenos podem avançar através de tais barreiras de defesa. Entretanto, seus produtos bacterianos podem difundir-se através delas, induzindo e perpetuando as lesões periapicais (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001). Recentemente, um interesse considerável tem sido gerado em relação ao papel potencial dos microrganismos persistentes na região extra-radicular na falha do tratamento endodôntico. Estudos de microscopia e de culturas bacterianas relatam a ocorrência de infecções extra-radiculares tanto em canais extra-radiculares tratados quanto em canais extra-radiculares não tratados(IWU et al.,1990; LOMÇALI et al., 1996; SIQUEIRA JÚNIOR e VENTURIM, 1997; TRONSTAD et al., 1987, 1990; WAYMAN et al., 1992). Uma vez que os microrganismos estabelecidos nos tecidos periapicais são inacessíveis aos procedimentos de desinfecção, a infecção extra-radicular pode ser um fator de falha na terapia endodôntica (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).
Os patógenos desenvolveram mecanismos que permitiram a sua sobrevivência em ambientes inóspitos. Por isso, eles podem escapar da ação das células de defesa e de moléculas, defendendo-se da ação do sistema complemento, evitando sua destruição por fagócitos, causando imunossupressão e induzindo a proteólise de moléculas de anticorpos (SIQUEIRA JÚNIOR, 1997). Apesar disso, poucos microrganismos orais têm a habilidade de superar esses mecanismos de defesa do hospedeiro e induzir uma infecção extra-radicular. É reconhecido que alguns microrganismos orais, como o Actinomyces spp. e a Propionibacterium
proprionicum, podem estar implicados nas infecções extra-radiculares (HAPPONEN,
1986; NAIR, 1984; SAKELLARIOU, 1996; SJÖGREN et al. 1988; SUNDQVIST e REUTERVING, 1980).
Um dos mecanismos mais significantes de fuga do sistema de defesa do hospedeiro é provavelmente o arranjo microbiano no biofilme apical. Esse pode ser definido como uma população microbiana aderida a um substrato orgânico ou inorgânico, cercado por produtos bacterianos extracelulares, que formam uma matriz intermicrobiana (COSTERTON et al., 1987; SIQUEIRA JÚNIOR e LOPES, 1998). Organizados em biofilmes, os microrganismos mostram resistência aumentada aos agentes antimicrobianos e aos mecanismos de defesa (COSTERTON et al., 1987; GILBERT et al., 1997). Ao examinar dentes com falhas no tratamento endodôntico, Tronstad et al. (1990) relataram a ocorrência de biofilme apical adjacente ao forame apical e de colônias bacterianas localizadas no interior de granulomas periapicais. Esses achados sugerem que a organização bacteriana em biofilmes permite que elas escapem das defesas do hospedeiro e, dessa forma, facilitem a persistência de lesões periapicais.
Entretanto, foi encontrada uma baixa incidência de biofilme apical (4% dos casos) em dentes não tratados endodonticamente com lesões nessa região (SIQUEIRA JÚNIOR e LOPES, 2001). Esse achado indica que o biofilme apical pode ocorrer, mas em uma pequena proporção de casos e, conseqüentemente, ser responsável por uma baixa porcentagem de tratamentos endodônticos fracassados.
Sabe-se que os procedimentos de desinfecção do canal radicular ou os antibióticos sistêmicos não agem facilmente nas bactérias localizadas fora do forame apical. A colocação de medicamentos endodônticos nos tecidos periapicais para eliminar os microrganismos e para decompor o biofilme apical parece não ser um procedimento adequado. Isso se deve a dois fatores: primeiro, é difícil ou mesmo impossível diagnosticar clinicamente infecções extra-radiculares; segundo, a maioria dos medicamentos endodônticos são citotóxicos e/ou podem ter os efeitos antibacterianos neutralizados após a extrusão apical. A opção por uma estratégia não cirúrgica para combater biofilmes apicais parece questionável. Por isso, se as infecções extra-radiculares estiverem presentes, elas devem ser tratadas através da cirurgia periapical (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).
2.3.2 Envolvimento microbiano em situações especiais
Algumas situações, como a sobreobturação e o selamento coronário dos tratamentos endodônticos, devem ser consideradas quando se discute sobre infecção bacteriana.
2.3.2.1 Sobreobturação
Segundo Barbosa et al. (1993) e Lopes e Siqueira Júnior (1999), a maioria dos materiais utilizados na obturação do canal radicular são biocompatíveis ou mostram citotoxicidade apenas antes da inserção. Por isso, é altamente improvável que os materiais endodônticos sejam capazes de manter a inflamação periapical na ausência de uma infecção endodôntica concomitante. Esse fato pode ser reforçado pelas altas taxas de sucesso do tratamento em dentes sem lesões periapicais mesmo nos casos de sobreobturação (LIN et al.,1992; SJÖGREN et al., 1997).
Assim, a falha associada ao dente sobreobturado é usualmente causada por uma infecção intra-radicular concomitante e/ou por uma infecção extra-radicular. Na maioria dos casos, o selamento apical é inadequado em canais radiculares sobreobturados. A percolação de fluidos tissulares ricos em glicoproteínas no sistema de canais radiculares pode oferecer um substrato para os microrganismos residuais, que podem proliferar e alcançar um número suficiente para induzir ou perpetuar uma lesão periapical (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).
2.3.2.2 Selamento coronário
A qualidade do selamento coronário é um ponto relevante a ser considerado, pois o selamento adequado protege a obturação do canal radicular do ambiente oral, evitando a penetração de microrganismos para o seu interior, o que certamente comprometeria o tratamento endodôntico (TRONSTAD et al., 2000).
A infiltração coronária pode ser uma causa importante de falha do tratamento endodôntico (SAUNDERS e SAUNDERS, 1994). A recontaminação do sistema de canais radiculares pela infiltração coronária pode ocorrer através da dissolução do cimento endodôntico pela saliva, pela percolação de saliva na interface entre cimento endodôntico e as paredes do canal radicular e/ou entre o cimento
endodôntico e a guta-percha. Além disso, falhas na obturação, que freqüentemente não são detectadas radiograficamente, podem ser responsáveis pela rápida recontaminação do sistema de canais radiculares (SIQUEIRA JÚNIOR et al., 1999). Alguns estudos (SIQUEIRA JÚNIOR et al., 1999; TORABINEJAD et al., 1991) revelaram que, apesar da técnica de obturação ou do material de preenchimento utilizado, a recontaminação do canal radicular inteiro pode ocorrer após um curto período de desafio microbiano. Uma vez que o selamento coronário é perdido, os microrganismos, seus produtos e outros irritantes da saliva podem alcançar os tecidos periapicais através do forame apical e dos canais laterais e comprometer o resultado do tratamento endodôntico. Clinicamente, é impossível determinar se o sistema endodôntico está recontaminado por completo após a exposição à saliva. Por isso, do ponto de vista clínico, a exposição coronária da obturação do canal radicular à saliva por um período de 30 dias ou mais pode ser considerada uma indicação para o retratamento (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001). Segundo esse autor, quando o preenchimento do canal radicular estiver realizado, uma restauração provisória deve ser aplicada até a colocação da restauração permanente. Uma vez que os cimentos endodônticos são solúveis à água e apresentam baixa resistência à compressão, a restauração temporária deve ser trocada assim que possível por uma restauração definitiva, idealmente na primeira semana após o retratamento.
Kopper (2002) estudou a infiltração bacteriana coronária em 80 canais radiculares de dentes de cães que foram obturados com três cimentos endodônticos e receberam preparo para pinos protéticos. Após 45 dias expostos ao ambiente bucal, os resultados mostraram diferença estatisticamente significativa entre os grupos, sendo que o cimento AH Plus mostrou melhor capacidade de selamento, seguido pelo EndoFill e Sealer 26, respectivamente. Pereira (2005), seguindo a mesma metodologia para a avaliação de selamento de cimentos endodônticos em dentes de cães, constatou resultados coincidentes para o grupo AH Plus em relação à infiltração de corante no remanescente de material obturador.
Gomes (2005) igualmente estudou a infiltração coronária em dentes de cães que foram obturados com três diferentes cimentos endodônticos, preparados para receber retentor intra-radicular e expostos ao ambiente bucal. Após 90 dias de
exposição ao ambiente bucal, todos os 64 canais radiculares estudados apresentaram algum grau de infiltração microbiana e de inflamação na região periapical. O cimento RoekoSeal mostrou a maior capacidade de resistir à infiltração, enquanto que o AH Plus ofereceu as respostas teciduais mais favoráveis frente ao desafio bacteriano.
2.3.3 Fatores não-microbianos
É comum que o insucesso no tratamento endodôntico esteja associado a fatores microbianos, porém, algumas vezes, o fracasso pode ser atribuído à reação de corpo estranho que ocorre nos tecidos periapicais devido a fatores não-microbianos intrínsecos e extrínsecos.
Como fator intrínseco, tem sido demonstrado que os cristais de colesterol podem ser a causa da inflamação crônica que não regride (NAIR et al., 1998). Se as células gigantes multinucleadas não forem efetivas na remoção dos cristais, eles continuam a acumular e podem manter a lesão periapical.
A questão de o desenvolvimento ou a presença do cisto periapical serem a causa da falha do tratamento endodôntico ainda é um assunto controverso. Embora se tenha sugerido que a maioria dos cistos periapicais cure após o tratamento endodôntico convencional (MORSE et al., 1975), tem sido revelado que os cistos verdadeiros, que contêm cavidades completamente fechadas por uma parede epitelial, não cicatrizam (NAIR et al., 1993). Essa afirmação está baseada na teoria de que os cistos verdadeiros são auto-suficientes em virtude da sua independência da presença ou da ausência de irritantes provenientes do sistema de canais radiculares. Teoricamente, os cistos que contêm cavidades revestidas por epitélio e que são abertas ao canal radicular (cisto baía) têm um risco mais elevado de tornarem-se infectados do que os cistos verdadeiros (NAIR, 1998).
Além das causas intrínsecas, fatores extrínsecos podem ser causadores de falhas endodônticas. Alguns materiais de preenchimento do canal radicular contêm substâncias insolúveis, tais como cones de guta-percha contaminados por talco, que podem estimular uma reação de corpo estranho quando projetados no interior dos tecidos periapicais e causar falha no tratamento (NAIR et al., 1990-b). Os
componentes de celulose das pontas de papel absorvente, do algodão e de alimentos de origem vegetal também podem causar lesões periapicais persistentes se colocados no interior dos tecidos periapicais (KOPPANG et al., 1989; SIMON et al., 1982). A celulose é um polissacarídeo estável das paredes de células das plantas e não é digerido pelo homem ou degradado pelas células de defesa. Como resultado, esse polissacarídeo pode permanecer nos tecidos por longos períodos de tempo e estabelecer uma reação de corpo estranho (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).
Percebe-se que inúmeros podem ser os fatores associados ao insucesso do tratamento endodôntico, porém o diagnóstico de qual deles foi responsável por esse insucesso é difícil ou, muitas vezes, inviável. Considerando que, como foi exposto, na grande maioria das vezes, o fator etiológico do dano tecidual corresponde à infecção intra-radicular, o respeito a todas as etapas referentes ao tratamento endodôntico garante um índice mais elevado de sucesso a esse tratamento.
2.4 ÍNDICES DE SUCESSO DO RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO
Segundo Friedman (1998), o retratamento endodôntico geralmente tem um índice de sucesso mais baixo do que o tratamento endodôntico primário, com os piores resultados para os dentes que apresentam periodontite apical.
O tratamento preferencial para os insucessos no tratamento endodôntico é o retratamento não cirúrgico. De acordo com Allen et al. (1989), Bergenholtz et al. (1979), Friedman et al. (1995), Molven e Halse (1988) e Sjögren et al. (1990), esse tratamento geralmente resulta em sucesso.
A taxa de sucesso do retratamento endodôntico não cirúrgico pode variar geralmente entre 40 e 85%, conforme relatado por Gorni e Gagliani (2004) ou entre 40 e 100% (PAIK et al., 2004). Segundo Sjögren (1996), essa taxa de sucesso pode atingir dois terços dos casos. Alguns estudos, entretanto, reportaram índices muito baixos de sucesso para os casos de retratamento na presença de lesões periapicais, como a taxa de sucesso de 28% relatada por Danin et al. (1996) para esses casos.
Essa amplitude de resultados dificulta a obtenção de informações consistentes para os profissionais basearem suas escolhas de tratamento, pois, na tentativa de oferecer aos seus pacientes modalidades de tratamento mais atuais, mais previsíveis e com a mais alta qualidade, os profissionais devem estar bem informados sobre os resultados do tratamento proposto. Em casos refratários ao tratamento endodôntico inicial, em que foi tomada a decisão do retratamento endodôntico não cirúrgico, o paciente tem o direito de saber o prognóstico do tratamento proposto como um componente do consentimento informado. Os profissionais devem ser capazes de prover esses dados baseados na melhor informação disponível (PAIK et al., 2004).
Dentro desse contexto, é importante conhecer que, assim como no tratamento endodôntico primário, o estado dos tecidos periapicais é um fator que influencia as taxas de sucesso do retratamento endodôntico (ALLEN et al., 1989; BERGENHOLTZ et al., 1979; FRIEDMAN et al., 1995; FRISTAD et al., 2004; GORNI e GAGLIANI, 2004; MOLVEN e HALSE, 1988; SJÖGREN et al., 1990).
Para complementar essa afirmação, podemos citar o estudo de Friedman (1998), que verificou, em estudos de acompanhamento longitudinal de casos clínicos, que a freqüência de sucesso é diferente para os dentes que apresentavam problemas patológicos e para aqueles que mostravam problemas técnicos, com uma taxa de sucesso mais baixa, variando de 10-20% para o primeiro grupo.
A taxa de sucesso do retratamento endodôntico não cirúrgico de dentes com patologia periapical também depende do padrão técnico do preenchimento radicular, com a taxa mais baixa de sucesso quando o preenchimento do canal radicular se estende além do ápice radicular (SJÖGREN et al., 1990).
Ainda em relação ao estado dos tecidos periapicais e aos fatores técnicos, Engström et al. (1964) acompanharam 192 casos clínicos quatro a cinco anos após o retratamento endodôntico não cirúrgico e relataram 50% de falha quando a radiolucidez periapical inicial era maior que 5 mm de diâmetro, mas apenas 25% quando o tamanho da lesão era menor que 5 mm. Os autores também chamaram
atenção para a associação entre a qualidade da obturação endodôntica prévia e o resultado do retratamento cirúrgico.
Considerando apenas os fatores técnicos durante o retratamento, Gorni e Gagliani (2004) realizaram um estudo longitudinal com dois anos de acompanhamento. Nesse estudo, os 452 dentes estudados foram divididos em dois grupos: dentes com a anatomia do canal radicular modificada pelo tratamento endodôntico prévio e dentes sem mudanças anatômicas significativas no canal radicular decorrentes do tratamento anterior. Embora o resultado médio de sucesso tenha sido de 69,03%, o sucesso nos grupos cuja morfologia foi respeitada ficou em 86,8%, enquanto que o resultado no grupo cuja morfologia foi alterada ficou em 47%. A variação encontrada nas taxas de sucesso nos estudos de retratamento também depende de outros fatores, como os critérios de avaliação dos pesquisadores, da mesma forma que os relacionados para o tratamento endodôntico inicial. Assim, ao mesmo tempo em que os estudos de Danin et al. (1996) utilizaram um tempo de proservação de um ano e Gorni e Gagliani (2004) de dois anos, Fristad et al. (2004) estenderam esse tempo de acompanhamento para 20 a 27 anos.
A baixa taxa de sucesso (28%) encontrada no estudo de Danin et al. (1996) pode ser explicada pelo período relativamente curto de proservação (um ano), principalmente para as lesões periapicais extensas. Certamente, esse resultado insatisfatório, decorrido um ano da realização do tratamento, justifica-se pelo processo de reparo mais lento que ocorre com o tratamento endodôntico convencional quando comparado com a intervenção cirúrgica (KVIST e REIT, 1999).
Fristad et al. (2004), através de um estudo longitudinal, verificaram uma classificação de sucesso radiográfico em 95,5% das raízes retratadas endodonticamente num período de proservação de 20 a 27 anos. Esse índice, comparado com a taxa de sucesso de 85,7% obtida dez anos antes (MOLVEN e HALSE, 1988) e com a taxa de sucesso de 64% obtida nos primeiros 3,5 anos (MOLVEN, 1974) para os mesmos pacientes, indica resultados tardios favoráveis para o retratamento, ou seja, quanto maior o tempo de proservação, maior a taxa de sucesso encontrada. Em termos de diferenças percentuais, houve um índice de
sucesso levemente mais elevado em favor do grupo cuja origem do problema do tratamento endodôntico inicial era técnica no controle de 10 a 17 anos, mudando para valores mais altos em favor do grupo onde o problema inicial era de etiologia patológica no acompanhamento de 20 a 27 anos. Esse fato indica uma tendência favorável de sucesso tanto para as raízes sem sobreobturação, quanto para aquelas que se apresentam sobreobturadas. Entretanto, a porcentagem mais elevada de resultados bem sucedidos foi encontrada para as raízes sem sobreobturação.
A cura tardia e as mudanças radiográficas periapicais vistas no estudo de Fristad et al. (2004), com períodos extensos de observação, podem ser explicadas pela irritação duradoura do material extruído na área periapical e seu desaparecimento ao longo do tempo. Por esse motivo, radiolucências periapicais persistentes, por si mesmas, não indicam falhas endodônticas, uma vez que o processo de reparação pode progredir por anos, parecendo não haver limite de tempo definido para mudanças periapicais tardias ocorrerem em dentes assintomáticos (MOLVEN et al. 2002; STRINDBERG, 1956).
Assim, o resultado tardio favorável ressalta a importância do mínimo de irritação tecidual durante os procedimentos de instrumentação e de obturação. Os melhores resultados a curto prazo são obtidos com o preenchimento do material obturador terminando aquém do ápice radiográfico. Em casos de sobreobturação, um período observacional estendido é necessário para verificar se a cura tardia pode ser o resultado final.
Outro fator que deve ser levado em consideração em relação à grande amplitude de valores encontrados nas taxas de sucesso dos retratamentos endodônticos é que muitos dos estudos foram realizados há muitos anos (ALLEN et al., 1989; BERGENHOLTZ et al., 1979; MOLVEN e HALSE, 1988; SJÖGREN et al., 1990) e as técnicas de retratamento atuais são diferentes daquelas utilizadas naquela época (GORNI e GAGLIANI, 2004).
Embora os estudos sobre as taxas de sucesso do retratamento endodôntico apresentem valores que diferem entre si, percebe-se uma convergência quando se considera que as taxas de sucesso encontradas para os casos de retratamento são
inferiores àquelas dos casos de tratamento endodônticos iniciais, principalmente na presença de patologia periapical.
2.5 FATORES ASSOCIADOS AO INSUCESSO DO RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO
Assim como no insucesso do tratamento endodôntico primário, o maior fator associado com a falha nos casos de retratamento não cirúrgico é a persistência da infecção microbiana no sistema de canais radiculares e/ou na área periapical.
Segundo Molander et al. (1998), o prognóstico desfavorável dos retratamentos endodônticos pode estar associado com dificuldades na eliminação da microbiota específica encontrada nos dentes já tratados endodonticamente. Como citado anteriormente, a microbiota encontrada no canal radicular de dentes que já receberam o tratamento endodôntico primário geralmente é composta por uma ou duas espécies bacterianas resistentes aos procedimentos químico-mecânicos. Entre essas espécies bacterianas, o Enterococcus faecalis é a mais freqüentemente encontrada. Essa bactéria tem a característica de ser extremamente resistente a vários medicamentos, incluindo o hidróxido de cálcio (JETT et al., 1994; SIQUEIRA JÚNIOR e LOPES, 1999; SIQUEIRA JÚNIOR e UZEDA 1996). Por isso, quando ela é encontrada nos canais radiculares, sua eliminação por métodos convencionais pode ser extremamente difícil (MOLANDER et al., 1998).
Molander et al. (1998) sugeriram que o uso do hidróxido de cálcio como medicação intra-canal pode ser uma das razões para a seleção do E. faecalis nos canais radiculares, uma vez que tais bactérias são hábeis em sobreviver a altos valores de pH (BYSTRÖM et al., 1985). Entretanto, Peciuliene et al. (2000) encontraram uma alta freqüência de E. faecalis em dentes nos quais o hidróxido de cálcio não havia sido utilizado, indicando que, antes do tratamento químico, é a condição ecológica dos canais radiculares incompletamente preenchidos que é importante para a presença desse microrganismo.
Waltimo et al. (1999) mostraram que o fungo Candida spp. também é altamente resistente aos anti-sépticos e desinfetantes comumente utilizados na terapia endodôntica, podendo sobreviver também aos procedimentos do retratamento endodôntico não cirúrgico, mesmo quando a técnica é aplicada de maneira adequada.
Além da presença de microrganismos resistentes ao tratamento endodôntico, como exposto acima, nos casos de retratamento ainda se conta com alguns agravantes. Entre eles, podemos citar a dificuldade técnica de remoção do material obturador colocado no interior do canal radicular e a superação de um possível problema técnico encontrado durante o tratamento endodôntico inicial (calcificação, curvatura acentuada, por exemplo) ou criado pelo profissional que o realizou (degrau, perfuração, por exemplo).
A impossibilidade de acessar todas as regiões do canal radicular ou de remover completamente o material obturador colocado anteriormente pode levar à permanência de microrganismos viáveis e restos de tecido necrótico, que podem irritar a região periapical ou impedir a sua cura.
Percebe-se, assim, que a presença de microrganismos resistentes e as dificuldades técnicas aumentadas justificam os índices de sucesso mais baixos encontrados na literatura para o retratamento endodôntico quando comparado ao tratamento endodôntico primário.
2.6 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO X CIRURGIA PARENDODÔNTICA
A avaliação do motivo pelo qual o retratamento tornou-se necessário leva a recomendações que podem melhorar a taxa de sucesso clínico. Por exemplo, a decisão por um tratamento cirúrgico ou não cirúrgico de uma falha endodôntica deve incluir a expectativa de haver canais não preenchidos. Os retratamentos não cirúrgicos são mais precisamente indicados em relação aos retratamentos cirúrgicos
para a eliminação da doença, uma vez que há pouca chance de a cirurgia ter sucesso se o sistema de canais radiculares não tiver sido bem saneado e obturado (HOEN e PINK, 2002).
Existem determinadas situações em que o tratamento foi bem conduzido, radiograficamente o canal parece estar bem obturado e, mesmo assim, estão presentes sinais ou sintomas que não indicam sucesso. Devido às limitações dos métodos de diagnóstico disponíveis e utilizados durante a proservação, torna-se difícil, nesses casos, determinar qual foi o fator responsável pelo fracasso. Embora a ausência de reparo possa estar relacionada a fatores imunológicos e não microbianos, a grande maioria dos casos de insucesso está associada às infecções persistentes ou secundárias (NAIR et al., 1990-a).
Frente ao insucesso endodôntico, qual deve ser a conduta profissional? Segundo SIQUEIRA JÚNIOR (2001), uma vez que a infecção intra-radicular persistente é a causa mais comum de falha, é válido retratar dentes com falhas endodônticas antes de realizar a cirurgia para excluir tal possibilidade, principalmente quando o tratamento anterior está longe de ter padrões técnicos aceitáveis.
Por muito tempo, a terapia de eleição para tratamento endodôntico fracassado compreendia a cirurgia parendodôntica ou a exodontia. Graças à evolução técnico-científica, hoje o retratamento não cirúrgico é considerado uma opção viável de terapia para esses casos. Obviamente, cada situação clínica deve ser avaliada individualmente para se estabelecerem parâmetros a fim de se instituir o tratamento mais adequado, seja ele radical ou conservador. Na verdade, o retratamento não cirúrgico compreende a primeira opção, devendo a cirurgia parendodôntica ser realizada somente após o retratamento convencional do canal radicular, salvo situações em que tal procedimento não possa ser realizado ou em que o prognóstico do retratamento não seja favorável (MOISEIWITSCH et al., 1998). Gutmann e Harrison (1991) e Lopes e Siqueira Júnior (1999) indicaram a cirurgia parendodôntica para os casos em que o retratamento não cirúrgico é impossível de ser realizado devido à fratura de instrumentos, degraus, material de preenchimento impossível de remover, para os casos de falhas nos retratamentos,
para os casos em que o prognóstico do retratamento não cirúrgico é desfavorável e para aqueles em que a biópsia é necessária.
Segundo Carrote (2001), a cirurgia parendodôntica pode ser indicada para as situações em que o retratamento foi realizado sem sucesso quando o profissional utilizou o máximo de seu conhecimento e da sua habilidade técnica, para os casos em que foi decidido não remover a coroa retida a pino, para os casos em que o canal está obstruído ou para aquelas situações em que a falha ocorreu devido a uma perfuração que não pode ser corrigida pelo acesso interno.
El-Swiah e Walker (1996), além de indicar, buscaram classificar as razões para a cirurgia parendodôntica. Assim, segundo tais autores, essas podem ser divididas em biológicas, técnicas ou uma combinação das duas. As primeiras incluem dentes com envolvimento periapical que não respondem favoravelmente ao tratamento endodôntico apropriado ou necessitam remoção de fragmentos calcificados. A necessidade de realização de biópsia também deve ser acrescida a esses casos. As considerações técnicas incluem a presença de uma coroa ou de um pino, bem como instrumentos fraturados ou cones de prata, que podem impedir o acesso direto ao canal radicular. Canais extremamente curvos ou perfurações que não possam ser reparadas pelo interior do canal também podem estar incluídos nesse grupo.
Carrote (2001) acrescenta que a cirurgia parendodôntica deve ser sempre a última opção de tratamento e reservada para aqueles casos em que foi provada a impossibilidade de limpeza, de forma ou de preenchimento completo dos canais radiculares. Além disso, esse autor afirma que a cirurgia parendodôntica não é o método de escolha para resolver tratamento convencional inadequado. Segundo Danin et al. (1996), a cirurgia parendodôntica deve ser restrita àqueles casos em que o retratamento endodôntico falhou ou é impossível de ser realizado, enquanto a extração deve ser considerada a última opção de tratamento. Entretanto, a decisão final deve ser tomada após uma análise objetiva dos sinais e sintomas clínicos e radiográficos e com consentimento do paciente.
A presença de uma obstrução coronária (coroa e/ou pino) deve ser considerada e redefinida como relativa, dependendo do treinamento e da habilidade do operador e da disponibilidade de instrumentos apropriados (ABRAMOVITZ et al., 2002). Segundo esses autores, coroas sem pinos ou com pinos menores que 5 mm não devem ser consideradas como obstáculos técnicos que não possam ser seguramente transpostos.
Analisando a literatura atual em relação à indicação de retratamento não cirúrgico e de cirurgia parendodôntica para os casos de fracasso do tratamento endodôntico, percebe-se haver uma convergência dos estudos na tentativa de posicionar o retratamento endodôntico como primeira opção de tratamento. Delega-se, assim, a cirurgia parendodôntica àqueles casos em que o acesso direto ao canal radicular é inviável ou quando todas as tentativas possíveis foram realizadas através do retratamento não cirúrgico.
2.7 ÍNDICES DE SUCESSO DA CIRURGIA PARENDODÔNTICA
Nos casos em que a cirurgia parendodôntica foi escolhida, os índices de sucesso relatados na literatura apresentam-se relativamente baixos, ficando em torno de 50 a 60%, principalmente quando foi realizada apenas a cirurgia, visto que a principal causa do fracasso, a infecção do sistema de canais radiculares, não foi eliminada apenas com o tratamento cirúrgico (FRIEDMAN, 1991). De acordo com Block et al. (1979), Nordenram e Svardstrom (1970) e Persson (1993), o prognóstico para o tratamento cirúrgico é ainda mais baixo, ficando entre 30 a 40%. Corroborando esses dados, Grung et al. (1990), Hepworth e Friedman (1997) e Ingle e Barkland (1994) afirmaram que a taxa de sucesso da cirurgia parendodôntica é mais baixa do que a taxa de sucesso do retratamento endodôntico.
Esses dados são explicados pelo pequeno valor que qualquer cirurgia parendodôntica terá em um dente com material obturador inadequadamente condensado ou em canais não tratados. Em tais casos, o procedimento cirúrgico
