UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA CARLA APARECIDA DE CARVALHO
LUIZ ARTHUR LISBOA PAMATO
MANIPULAÇÃO DO OSSO ILÍACO NA DOR LOMBAR
Tubarão 2008
CARLA APARECIDA DE CARVALHO LUIZ ARTHUR LISBOA PAMATO
MANIPULAÇÃO DO OSSO ILÍACO NA DOR LOMBAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientador Prof. MSc. Ralph Fernando Rosas
Tubarão 2008
CARLA APARECIDA DE CARVALHO LUIZ ARTHUR LISBOA PAMATO
MANIPULAÇÃO DO OSSO ILÍACO NA DOR LOMBAR
Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado á obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Universidade do Sul de Santa Catarina Tubarão, 21 de novembro de 2008. ____________________________________________ Orientador. Prof. Ralph Fernando Rosas, Msc
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________ Prof ª Msc. Inês Almansa Vinadé
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________ Prof ª Msc. Fabiana Durante de Medeiros
DEDICATÓRIA
Dedicamos este trabalho aos nossos Pais, José e Zélia, Paulo César e Maria Elizabeth, pelo amor, carinho, incentivo dado a cada um de nós, e aqueles que nos ajudaram de alguma maneira para a conquista deste sonho.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus, por todos os momentos maravilhosos que tenho em minha vida, pela força concedida nesta jornada e por esta conquista realizada.
Aos meus pais José e Zélia, pelo amor, carinho, dedicação, compreensão e oportunidades. Agradeço a minha amiga Graciele pela amizade, confiança e apoio nas horas precisas e nos momentos de estresse.
Ao meu parceiro Luiz Arthur, pelo apoio e pela confiança em realizar o trabalho comigo. Agradeço ao meu namorado Diego por ter me dado apoio nos momentos difíceis e ter me aturado nos momentos de estresse.
Ao meu orientador, Ralph Fernando Rosas, que colaborou da melhor maneira possível para a realização deste trabalho.
Agradeço aos meus familiares que acreditaram em mim e me ajudaram no que foi preciso.
Enfim agradeço a todos os pacientes que fizeram parte do trabalho e aqueles que, de alguma forma, ajudaram para esta realização.
Carla Aparecida de Carvalho
Agradeço à Deus.
Aos meus pais Paulo César e Maria Elizabeth, pelo amor, apoio, carinho e incentivo. Agradeço a minha parceira Carla pelo companheirismo durante toda a nossa jornada acadêmica.
Agradeço a minha família que sempre me apoiou quando eu precisei.
Agradeço a todos os meus amigos que me ajudaram de alguma forma durante meu trabalho.
Agradeço ao meu orientador Ralph, o qual teve uma participação indispensável na realização do nosso trabalho.
Enfim agradeço a todos que participaram do nosso trabalho.
A vida é cheia de possibilidades que nos desafiam a tentar coisas novas.
Nestes momentos é que aprendemos a mudar e a crescer, e por mais longo que pareça projeto, quem tem a coragem de iniciar a caminhada já está no meio do caminho para conseguir a vitória.
RESUMO
A dor lombar é uma das alterações musculoesqueléticas mais comuns nas sociedades industrializadas, pois pode ser caracterizada como uma doença de pessoas com vida sedentária, atingindo ambos os sexos e várias faixas etárias. Uma das técnicas utilizadas no tratamento da lombalgia é a manipulação articular. O presente estudo tem como objetivo analisar o efeito da manipulação do osso ilíaco na dor lombar, verificar a flexibilidade antes e após a manipulação e analisar o grau da dor lombar antes e após a manipulação. A amostra foi composta por onze pacientes do sexo masculino, com faixa etária entre 20 e 40 anos de idade. Os pacientes foram avaliados através da aplicação dos testes de Finger-floor, Gillet e Downing, e aqueles que apresentaram disfunção da ASI foram tratados com as técnicas de manipulação. Foi realizada uma EVA no momento da avaliação e uma EVA após uma semana da técnica de manipulação. O resultado do teste estatístico de Wilcoxon revelou que dentre os onze pacientes submetidos ao teste de Finger-floor, 63,6% dos pacientes apresentaram uma diminuição na distância realizada no teste Finger-floor. Na avaliação da dor através da EVA, constatou-se uma diferença significativa de p< 0,05, dentre os onze pacientes nove relataram redução da dor após a manipulação. Neste sentido, constatou-se que a manipulação articular é efetiva no alívio da dor e no aumento da flexibilidade da coluna vertebral e dos membros inferiores na população estudada.
Palavras-chaves: Dor Lombar. Flexibilidade. Manipulação da Coluna, Terapia por Manipulação.
ABSTRACT
The back pain is one of the most common musculoskeletal changes in industrialized societies, as can be characterized as a disease of people with sedentary lifestyle, reaching both sexes and various ages. One of the techniques used in the treatment of low back pain is joint manipulation. This study aims to analyze the effect of manipulation of bone pain in the lumbar, check the flexibility before and after handling and analyzing the degree of back pain before and after handling. The sample was composed of eleven patients were male, with ages between 20 and 40 years of age. Patients were evaluated by applying the tests of Finger-floor, Gillet and Downing, and those with dysfunction of ASI were treated with the techniques of manipulation. We performed an EVA at the time of evaluation and an EVA after a week of the art of manipulation. The result of the Wilcoxon statistical test showed that among the eleven patients undergoing test Finger-floor, 63.6% of patients showed a decrease in the distance held in the test Finger-floor. In the assessment of pain through the EVA, there was a significant difference of p <0.05, among the eleven nine patients reported reduced pain after the operation. In this sense, it was found that the manipulation is articulate effective for pain relief and increasing the flexibility of the spine and lower limbs in the
population studied.
Key words: Low Back Pain. Flexibility. Manipulation of the spine, manipulation therapy.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1–Teste de Gillet no ilíaco direito ... 24
Figura 2- Teste de Gillet no ilíaco esquerdo ... 24
Figura3- Teste de Finger-Floor ... 26
Figura 4- Disfunção de ilíaco em anterioridade ... 30
LISTAE GRÁFICOS
Gráfico 1- Disfunção do osso ilíaco ... 36 Gráfico 2- Escala Visual Analógica ... 37 Gráfico 3- Teste de Finger-floor ... 40
LISTA DE ABREVIAÇÕES
ASI - Articulação Sacroilíaca
EIAS - Espinha ilíaca ântero-superior EIPS – Espinha ilíaca póstero-superior EVA - Escala Visual Analógica
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ADM - Amplitude de Movimento
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 13
2 PARTICULARIDADESDA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA ... 16
2.1 Disfunção da articulação Sacroilíaca ... 16
2.2 LOMBALGIA ... 19
2.2.1 Atividades na posição sentada ... 20
2.3 TESTES ... 23
2.4 TIPOS DE MANIPULAÇÃO ... 26
2.5 Manipulação utilizada... 29
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA ... 32
3.1 TIPO DE PESQUISA ... 32
3.1.1 Classificação quanto à abordagem ... 32
3.1.2 Quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados ... 32
3.2 POPULAÇÃO/AMOSTRA ... 33
3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA A COLETA DE DADOS ... 33
3.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PARA A COLETA DE DADOS ... 33
3.5 PROCEDIMENTOS PARA ANALISE E INTERPRETAÇÃO DE DADOS ... 34
4 DISCUSSÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS ... 35
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 44
REFERÊNCIAS ... 45
APÊNDICE ... 51
APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 52
ANEXO ... 54
ANEXO A Escala Visual Analógica ... 55
1 INTRODUÇÃO
Em geral as lombalgias são comuns na população, sendo que, em países industrializados, sua prevalência é estimada em torno de 70%. Cerca de 10 milhões de brasileiros ficam incapacitados por causa desta morbidade e pelo menos 70% da população sofrerá um episódio de dor na vida 1.
A ocorrência da lombalgia precede às alterações da postura corporal. Essa associação pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas no dia-a-dia são inadequadas para as estruturas anatômicas, pois aumentam o estresse total sobre os elementos do corpo, especialmente sobre a coluna vertebral, podendo gerar desconfortos, dores ou incapacidades funcionais 2.
Com a vida moderna, surgiram vários tipos de trabalho onde a pessoa permanece durante horas sentada em má postura, predispondo o aparecimento da dor lombar (digitadores, dentista, motoristas, trabalhadores de escritório), o levantamento de peso incorreto (enfermeiros que manipulam doentes acamados), obesos, tensão emocional, traumas. Além disso, estamos sempre estressados e tensos, o que também contribui para enrijecer os músculos. Com o correr dos anos, esse enrijecimento vai comprimindo as articulações, causando deformações e dores sistemáticas.3
,4.
Na posição sentada o peso é distribuído à sínfise púbica e tuberosidades isquiáticas e a seguir ao assento da cadeira. Estas forças fazem com que o sacro seja impulsionado proximal e posteriormente sobre o sacro. Um extenso e forte sistema ligamentar limitam estes movimentos 5.
A articulação sacrilíaca (ASI) constitui uma fonte de dor ciática, admitindo que, assim como esta, a lombalgia e a dor nas costas são causadas freqüentemente por quantidade de movimento anormal nas articulações pélvicas. Além do trauma, a influência de uma postura errada e adaptação lombo-pélvica, os fatores extrínsecos são reconhecidos como parte integral da etiologia da descompensacão 3.
A articulação sacrilíaca, em homens e mulheres, é capaz de realizar pequenos movimentos difíceis de medir, (1 a 3 mm), sendo insignificante e desimportantes, porém em casos de lesões ligamentares nestas articulações, a hipermobilidade ou a
hipomobilidade, em condições inflamatórias da ASI, são fontes importantes de lombalgia. Em casos de mulheres, ocorre com maior freqüência após o parto.
Uma das técnicas utilizadas no tratamento da lombalgia é a manipulação articular, sendo definida como uma técnica de terapia manual envolvendo o movimento de deslizamento de uma superfície articular, através de uma mobilização passiva 6.
A manipulação articular é comumente utilizada para o tratamento de diversas disfunções do sistema músculo-esquelético, inicialmente nos casos de restrição dos movimentos articulares acessórios que causam dor ou restrição do movimento fisiológico normal, possibilitando através de um tratamento conservador a eliminação de queixas álgicas. Estas técnicas são aplicadas em geral, tanto para afetar diversos segmentos de movimento, quanto, ou especificamente, para libertar uma determinada articulação com perda do movimento artrocinemático 7.
Sendo a dor lombar uma condição que atinge e incomoda a vida de milhões de pessoas em todo o mundo e que a mesma sabidamente aumenta muito os gastos dos cofres das instituições públicas e privadas para o seu tratamento e prevenção, faz-se necessário descobrir e divulgar a eficiência de alguns tratamentos para a diminuição desta dor.
Sendo a rotação de ilíacos uma causa comum de dor lombar, faz-se necessário ampliar o conhecimento sobre essas alterações e divulgá-lo para servir de suporte para outras pesquisas sobre o assunto, pois ainda não foram feitos trabalhos monográficos no Curso de Fisioterapia da Unisul, campus Tubarão-SC.
Baseando-se nos efeitos sugeridos pela literatura, considera-se a possibilidade de trazer aos pacientes um meio de tratamento que possa proporcionar alívio da incapacidade conseqüente à dor lombar.
Portanto o objetivo geral do trabalho foi analisar o efeito da manipulação de ilíaco na dor lombar e os objetivos específicos foram verificar a flexibilidade antes e após a manipulação e analisar a dor lombar antes e após a manipulação em indivíduos do sexo masculino do município de Tubarão-SC.
As hipóteses apresentadas foram: H0 (hipótese nula) onde não há relação significativa entre a manipulação do osso ilíaco e o alívio da dor lombar e H1 (hipótese 1) onde há relação significativa entre a manipulação do osso ilíaco e o alívio da dor lombar.
Quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados, classifica-se esta pesquisa em quase-experimental por não possuir grupo controle, desta forma não havendo base para comparação das informações 34, 35.
O presente estudo se divide em cinco capítulos, fazendo parte deste, a introdução; do segundo, a revisão sobre o tema; do terceiro, o delineamento da pesquisa; do quarto, a discussão e análise dos resultados e do quinto, as considerações finais.
2 PARTICULARIDADES DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA
2.1 DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA
A pelve é constituída por três peças ósseas e três articulações. Duas articulações sacroilíacas e a sínfise púbica. Pelas articulações sacroilíacas o sacro se articula posteriormente com os dois ossos do quadril. Os ossos do quadril se articulam anteriormente entre si através da sínfise púbica. O sacro também se articula superiormente com a vértebra L5 e inferiormente com o cóccix.
As articulações sacroilíacas são ricamente inervadas tanto por nociceptores quanto por proprioceptores. Há muita variação entre indivíduos e entre lados diferentes do mesmo indivíduo. A porção anterior da articulação é inervada pelos ramos anteriores primários das raízes L2 até S2, com a maior fonte vindo de L4 e L5. A porção posterior recebe inervação dos ramos posteriores das raízes S1 e S2 8.
A articulação sacroilíaca (ASI) classifica-se como uma articulação diartrodial livremente móvel. A superfície sacra é coberta de cartilagem hialina e a superfície ilíaca de fibrocartilagem. Possui líquido sinovial na cavidade articular e a articulação é coberta com uma cápsula. Com o envelhecimento a incidência de osteófitos e anquilose é alta. Observou-se movimento antero-posterior da ASI em cadáveres de homens até 30 anos ao morrer 3.
A articulação sacroilíaca é sustentada pelos ligamentos interósseos, que preenchem o espaço entre o sacro e o ilíaco posteriormente à articulação sacroilíaca. Também os ligamentos sacroilíacos posteriores curtos e longos que irão cobrir os ligamentos interósseos e a face posterior do sacro, onde esses irão fixar-se na tuberosidade dos ílios, dirigindo-se medial e distalmente para fixar-se no sacro. Os sacroilíacos anteriores são finos e não tão extensos quanto aos posteriores, porém, tanto o anterior quanto o posterior suspendem o sacro distalmente sobre os ílios. Os ligamentos sacrotuberoso e sacroespinhoso são longos e conectam a face inferior do sacro à espinha e à tuberosidade do ísquio 3,5.
A articulação sacroilíaca também possui alguns movimentos como o de nutação e contranutação, lembrando-se sempre que a amplitude não é grande, diferindo de indivíduo para indivíduo 9.
Na nutação, o sacro move-se inferior e anteriormente, as cristas ilíacas aproximam-se e as tuberosidades isquiáticas separam-se, esse movimento faz a saída pélvica (estreito anterior) ficar maior. Já a contranutação é o oposto, onde o promontório do sacro move-se para cima e posteriormente e o cóccix move-se anteriormente, as cristas ilíacas se afastam e as tuberosidades isquiáticas são aproximadas, aumentando também a entrada pélvica (estreito superior). Esse movimento é limitado pela tensão dos ligamentos sacroilíacos 3, 9.
Quanto à anatomia, a cintura pélvica é composta por dois ossos ilíacos e o sacro, formando três articulações: duas sacro-ilíacas, que unem o sacro aos ossos ilíacos e a sínfise púbica, unindo anteriormente os ossos ilíacos. São as articulações sinoviais, possuindo formato auricular em forma de “L”, vista de perfil 8.
Em relação à parte biomecânica, ela é fonte de micro movimentos, onde nem o músculo motor e nem a gravidade age sobre ela, ocorrendo somente movimentos de deslocamentos que acompanham o movimento do quadril e da coluna lombar. Existem os movimentos do ilíaco em relação ao sacro, que são os movimentos de rotação anterior e posterior do ilíaco e movimentos do sacro entre os dois ilíacos, ou seja, nutação, contra-nutação e torção do sacro. E por não possuir um músculo que seja o agonista, o movimento é feito de modo indireto pela ação dos músculos que cruzam ou que ligam a pelve ao tronco ou aos fêmures 8.
No ilíaco anterior e posterior, onde as resultantes de forças que se localizam no nível da articulação sacroilíaca, vão provocar uma perda de mobilidade parcial ou total do ilíaco sobre o seu hemissacro.
Na lesão ilíaca anterior, observa-se uma anteversão pélvica (hipotonia do psoas e hipertonia dos espinhais), favorecendo a hiperlordose lombar e o joelho recurvado. Já na lesão ilíaca anterior, o ilíaco poderá ir para uma rotação anterior, mas não a uma rotação posterior. Neste tipo de lesão, o acetábulo desce e projeta-se em direção aos pés tornando a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) mais baixa e anterior, membro inferior homolateral mais longo e espinha ilíaca póstero - superior (EIPS) mais alta e anterior e crista ilíaca mais baixa.
Na lesão ilíaca posterior, o ilíaco se verticaliza e é fixado em rotação posterior pelo espasmo dos músculos reto abdominal, bíceps femoral, glúteo máximo e psoas menor. Neste caso, o ilíaco poderá realizar uma rotação posterior, mas não uma rotação anterior; a EIAS encontra-se mais alta e a EIPS mais baixa e posterior, e membro inferior mais curto 8,10.
A pelve e a coluna vertebral constituem uma entidade funcional, com a pelve sendo a base da coluna e o ponto de conexão com as extremidades inferiores. A pelve transfere os movimentos das extremidades inferiores e age como um amortecedor de impacto. A partir do ílio, os potentes músculos e ligamentos conectam a coluna como se ela fosse um mastro. As articulações sacroilíacas e a sínfise púbica permitem certa mobilidade (elasticidade), ao passo em que garantem a estabilidade adequada. Graças às articulações sacroilíacas e à sínfise púbica, existe uma certa mobilidade da cintura pélvica que, de outra forma, seria imóvel. A articulação sacroilíaca pode ser causa de dor associada com a insuficiência dos ligamentos sacroilíacos anteriores 5.
“A síndrome dolorosa da articulação sacroilíaca pode ser classificada quanto a sua natureza em Sacroilíaca na qual o movimento anormal ocorre do sacro em relação ao ilíaco estável, e em Ilíosacral onde o movimento anormal ocorre do ilíaco sobre o sacro estável” 11.
O mecanismo de lesão por reação ao estresse na articulação sacroilíaca pode resultar em sobrecarga para os membros inferiores. A lesão na articulação sacroilíaca pode ser responsável por até 20% das queixas de dor lombar na população geral e é definida pelo estado de mobilidade alterada em determinada porção do arco de movimento, tanto unilateral quanto bilateralmente, causando algumas mudanças nas relações estruturais entre sacro, ílio e membros inferiores 11.
A disfunção da articulação sacroilíaca deve-se à hipermobilidade resultante de uma falha de posicionamento, sendo que a mais comum ocorre quando o ílio gira para frente ou para trás sobre o sacro e pode ocorrer junto à uma falha de posicionamento do sacro e/ou uma falha de posicionamento da sínfise púbica. Em muitos casos, tratar a falha de posicionamento irá também corrigir quaisquer falhas de posicionamento de sacro e pelve que possam estar presentes 12.
A cintura pélvica forma a base do tronco, constitui um suporte para o abdome e tem função de união entre os membros inferiores e o tronco. Trata-se de um anel
ósteo-articular fechado, composto por 3 peças ósseas (dois ossos ilíacos e o sacro) e 3 articulações (duas articulações sacroilíaca e a sínfise púbica) 9 .
“A coluna lombar é retilínea e simétrica em relação à linha das hipófises espinhosas. A linha horizontal que percorre a parte mais elevada das duas cristas ilíacas, passa entre L4 e L5” 9.
A base da coluna vertebral forma o sacro, que está ligado a duas metades da pelve (ílio), por meio de articulações. Os pontos de ligação entre o sacro e o ílio são denominados articulações sacroilíacas 13.
A obstrução ou a instabilidade de uma articulação sacroilíaca, pode ser resultante de um acidente, de uma luxação ou de fraturas na pelve, mas também pode ser conseqüência de um desgaste assimétrico ou de outras causas 13.
A coluna vertebral é uma estrutura mecânica que sustenta o indivíduo durante toda a sua vida, desafiando a gravidade ou, pelo menos, estando em equilíbrio com ela, permitindo que o ser humano fique de pé e sente-se, abaixe-se, fique de cócoras, além disso, funcione durante as atividades de vida diária. Em algum local da coluna lombar, há um ponto ou uma parte que está ou foi irritada, lesada, utilizada de forma inadequada podendo gerar dor 1.
2.2 LOMBALGIA
A lombalgia ou dor lombar é uma dor localizada na região inferior da coluna, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea; representa um grande problema de saúde pública nos países ocidentais, devido à alta prevalência e importantes conseqüências para o indivíduo e para a sociedade: incapacidades e perda de trabalho, alto custo com tratamento, etc. No Brasil, sabe-se que a situação inspira cuidados, pois a lombalgia é uma das dores mais incidentes, recorrentes e intensas nas queixas apresentadas pela população em geral, sendo uma das principais causas médicas responsáveis por abandono de emprego 14.
A dor lombar é uma das alterações musculoesqueléticas mais comuns nas sociedades industrializadas afetando de 70% a 80% da população adulta em algum
momento da vida, com maior ocorrência em adultos jovens, sendo uma das razões mais comuns para aposentadoria por incapacidade total ou parcial 15.
As estatísticas brasileiras e de outros países mostram que a lombalgia é a causa mais freqüente de decréscimo permanente ou temporário da capacidade laboral entre pessoas com idade produtiva. Este problema traz prejuízos para o Estado, para as empresas e para os próprios indivíduos. O desenrolar do processo envolve dor, perda de trabalho, redução de remuneração, dificuldades para realizar atividades cotidianas e alterações emocionais bio-psico-sociais do indivíduo 14.
A lombalgia afeta igualmente homens e mulheres. Nas atividades laborais que envolvem movimentos repetitivos de levantamento de peso com flexão e rotação da coluna vertebral, existe o fator de risco para o aparecimento dos sintomas, assim como profissões de motorista ou de operador de máquinas vibratórias e o hábito de fumar. Alguns estudos mostram que pacientes com sintomas crônicos tendem a estar insatisfeitos no trabalho e apresentam maiores taxas de divórcios, cefaléias e úlceras gastrointestinais 7.
A lombalgia pode ser caracterizada como uma doença de pessoas com vida sedentária. A inatividade física está relacionada direta ou indiretamente com dores na coluna, podendo considerá-la um subproduto da combinação da aptidão músculo-esquelética deficiente e uma ocupação que force essa região 16.
As lombalgias são causadas por uma só causa ou uma combinação de várias causas. No histórico das lombalgias podemos levar em consideração as seguintes características: a estatura, o trabalho físico pesado, as atividades profissionais, a manutenção da mesma postura durante longos períodos, movimentos repetitivos, elevação de objetos pesados e a inclinação e torção do tronco 16, 17.
A ocorrência da lombalgia precede às alterações da postura corporal pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas no dia-a-dia são inadequadas para as estruturas anatômicas, pois aumentam o estresse total sobre a coluna vertebral, podendo gerar desconfortos, dores ou incapacidades funcionais 2.
Para Viel, o assento é considerado um acessório que não apresenta periculosidade, no entanto, são inúmeros os pacientes com lombalgia que toleram com dificuldade a posição sentada. O transporte de peso e o trabalho físico exaustivo são considerados desencadeadores de lombalgia. O ato de se sentar numa cadeira tradicional produz uma retificação acentuada da lordose lombar 18.
Sob o ponto de vista biomecânico, por melhor que seja a postura sentada, ela impõe carga significativa sobre os discos intervertebrais, cerca de 50%, principalmente sobre a região lombar, e se mantida estaticamente por período prolongado pode produzir fadiga muscular e conseqüentemente dor 19.
A posição sentada exige a musculatura do tronco para manter esta posição e a postura ligeiramente inclinada à frente é mais natural e menos fatigante que a ereta. O assento deve permitir mudanças freqüentes de postura, para evitar a fadiga. A pressão nos discos intervertebrais varia conforme a posição do corpo20.
Na postura sentada, a mecânica da coluna vertebral é perturbada pela pressão sofrida pelos discos intervertebrais, produzindo desgastes e consequentemente lesões, principalmente por tempo prolongado 19.
Na posição sentada, devido ao trabalho da cadeia posterior do tronco trabalhar mais, a pressão sobre os discos intervertebrais é maior que na posição ortostática 23.
De acordo com estudos realizados, na postura sentada ocorre uma mudança significativa na curvatura anatômica vertebral, ocorrendo uma inversão da coluna lombar, um aumento da cifose torácica e uma diminuição do ângulo pélvico, produzindo uma retroversão pélvica * .
Conforme relatos de Nachemson * (1975), a posição sentada é considerada a mais danosa para a coluna, pior até mesmo que a posição em pé. Este autor relata ainda, que a pressão no disco intervertebral em L3 é consideravelmente menor em pé do que na postura sentada 21.
A postura sentada gera várias alterações nas estruturas músculo-esqueléticas da coluna lombar. O simples fato de o indivíduo passar da postura em pé para a sentada, aumenta 35% aproximadamente a pressão interna no núcleo do disco intervertebral e todas as estruturas que ficam na parte posterior são esticadas. Além dos problemas lombares, a postura sentada prolongada reduz a circulação de retorno dos membros
inferiores, gerando edema nos pés e tornozelos e, também, promove desconfortos na região do pescoço e membros superiores * .
De acordo com * Zapater (2004), caso o indivíduo sentado realize posturas incorretas por longo período, como flexão anterior do tronco, falta de apoio lombar e falta de apoio do antebraço, as alterações são potencializadas, sendo que a pressão intradiscal aumenta para mais de 70%. Este fato pode predispor o indivíduo a maiores índices de desconfortos gerais, tais como dor, sensação de peso e formigamento em diferentes partes do corpo e, principalmente, a processos degenerativos, como a hérnia de disco *.
“A dor lombar advinda da síndrome postural é referida na região lombar, após estresse mecânico prolongado das articulações apofisárias, sacroilíacas e ligamentos adjacentes aos segmentos vertebrais, altamente inervados por terminações nociceptivas”
23
.
Sendo assim, o estilo de vida associado à era da automação e da industrialização traz vantagens no desempenho de nossas atividades diárias ao longo de toda a vida, da infância à terceira idade, mas leva à uma economia de movimento reduzindo os esforços físicos que mantinham os índices de força, de flexibilidade e de capacidade cardiorrespiratória. Como resultado, pode ocorrer, precocemente, a hipotonia de alguns componentes importantes do sistema musculoarticular 24.
A redução da flexibilidade parece ser caracterizada pelo envelhecimento e, fortemente, pela falta de exercícios de alongamento. Uma vez instalado, o encurtamento muscular limita a habilidade da fibra muscular em transmitir a energia mecânica com eficiência 24.
*MORO, A. R. P.; MUNIZ, A., M., S.; ÁVILA, A. A., V. Um Estudo Comparativo da Coluna Vertebral na Posição em Pé e Sentada a partir da Reconstrução 3D. In: Congresso Brasileiro de Biomecânica, 8. Anais. p:255-259, 1999. apud 19.
*Nanchemson A. Towards a better understanding of low-back pain: a review of the mechanics of the lumbar disc. Rheumatology and Rehabilitation ( 1975) apud 21.
*Coury HJC Programa auto-instrucional para o controle de desconfortos posturais em indivíduos que trabalham sentados. Dissertação de doutorado. Faculdade de Educação, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (1994) Apud 22.
2.3 TESTES
Alguns testes específicos são utilizados para testar a funcionalidade da sacroilíaca, dentre eles apresentam-se:
Teste de Patrick: diferenciação entre doenças da articulação do quadril e da articulação sacroilíaca (avaliação da condição de tensão da musculatura adutora). Procedimento: o paciente fica em decúbito dorsal, com uma de suas pernas flexionada à altura do joelho e a outra estendida, o maléolo lateral da perna flexionada fica sobre a patela da perna estendida. Esse também pode ser feito com o pé da perna flexionada encostado na parte interna do joelho da perna estendida. Deixa-se, então, a perna flexionada cair para fora e exerce-se uma pressão sobre ela. A perna oposta deve fixar-se na altura da pelve para impedi-la de mover-se junto à outra. Durante a avaliação, o joelho da perna abduzida quase encosta na mesa de exame. No lado do sinal de hiperabdução positivo, o movimento é dificultado, os adutores contraem-se e o paciente sente dores quando se abduz ainda mais a perna a partir da posição de dificuldade de abdução. Para um diagnóstico diferencial, juntamente com a avaliação da condição de tensão da musculatura adutora, deve-se esclarecer se o encurtamento dessa musculatura é causado por dores na articulação do quadril (parada suave do movimento) ou por uma obstrução sacroilíaca. O sinal de Patrick pode ser desencadeado por uma simples restrição dos movimentos da articulação do quadril (parada brusca do movimento) ou por uma obstrução na região das vértebras lombares 13, 25.
Teste da Coluna Vertebral: é um teste funcional da articulação sacroilíaca. Durante o procedimento, o terapeuta fica em pé, atrás do paciente, que está também de pé. Com o polegar, procura a espinha ilíaca póstero-superior e, à mesma altura, a crista sacra medial (processos espinhosos das vértebras sacras). Pede-se ao paciente que levante a perna, levando o joelho o mais para frente que puder. Na avaliação, o ílio do lado examinado afunda-se quando não há obstrução da articulação sacroilíaca e a espinha ilíaca póstero-superior desliza de 0,5 a 2 cm em direção caudal em conseqüência desse movimento. Em casos de obstrução da articulação sacroilíaca, não ocorre o afundamento do ílio e a espinha ilíaca póstero-superior chega a movimentar-se para cima (em direção cranial) devido a obstrução (inclinação da pelve) 13.
Teste de Trendelenburg: este procedimento se destina a avaliar a força do músculo glúteo médio. O terapeuta fica em pé, às costas do paciente, e observa as pequenas depressões que superpõem as cristas ilíacas súpero-posteriores. Normalmente, quando o peso do paciente é apoiado sobre ambas às pernas, estas depressões estão niveladas. Peça ao paciente para se sustentar em uma das pernas, se ele se mantiver ereto, o glúteo médio do lado que está sustentando o peso se contrairá assim que o paciente retirar o pé do chão, elevando a pelve do lado que não está sustentando o peso. Esta elevação indica que o glúteo médio, do lado que sustenta o peso, está funcionando adequadamente, (sinal de Trendelemburg ausente). No entanto, se a pelve do lado que não está sustentando o peso permanece em sua posição ou se abaixa, o gluteo médio do lado oposto estará hipotônico ou não funcionante. (sinal de Trendelemburg positivo) 13.
Teste Gillet: O paciente fica em pé, o examinador fica em pé atrás do paciente e coloca o polegar na espinha ilíaca súpero-posterior (no lado que esta sendo examinado). O outro polegar fica apoiado na linha média do sacro, no nível do forame S2, pede-se ao paciente que flexione o joelho e o quadril aproximando o joelho do corpo. Normalmente o polegar que está na linha ilíaca súpero-posterior deve se deslocar inferiormente em comparação com o polegar oposto26. Caso isso não aconteça há uma disfunção na articulação.
Figura 1: Teste de Gillet no ilíaco Figura 2:Teste de Gillet no ilíaco direito59 esquerdo59
Teste Supino/Sentado: Com o paciente na posição supina, é medido o comprimento de cada membro inferior. O paciente é solicitado a sentar-se havendo um alongamento aparente de um dos membros, isso pode sugerir uma disfunção da articulação sacroilíaca26.
Teste de Downing: Este teste serve para observar as diferentes disfunções ilíacas em anterioridade ou posterioridade, além de estabelecer a diferença entre o défict total ou parcial da mobilidade do osso ilíaco sobre o sacro. O paciente fica em posição supina, com os maléolos mediais se tocando mutuamente. A posição dos maléolos mediais do lado a ser testado é determinada em relação ao maléolo medial oposto. A perna do lado testado é abduzida e rodada externamente até o seu máximo. Em seguida, a perna é devolvida a posição neutra. Normalmente, o que se espera, é um alongamento aparente da perna do lado testado. Quando há disfunção ilíaca posterior na articulação sacroilíaca, a defesa de proteção da musculatura que há sobre a articulação sacroilíaca impede o deslocamento caudal do ílio e não ocorre este alongamento aparente. Em seguida é realizada uma adução e rotação interna no mesmo membro até o seu máximo e levada até a posição neutra. O esperado é um encurtamento aparente da perna do lado testado. O impedimento deste indica uma disfunção da articulação sacroilíaca anterior 27.
Para avaliação da dor, alguns estudos têm demonstrado a utilidade da Escala Visual Analógica (EVA), que permite uma avaliação objetiva de uma sensação subjetiva. Inicialmente usadas para mensuração da dor, as escalas de avaliação podem ser uni ou multidimensionais. O paciente é informado sobre a necessidade de classificar sua dor em notas que variam de 0 a 10, de acordo com a intensidade da sensação. Nota zero corresponderia à ausência de dor, enquanto nota 10 à maior intensidade já imaginável. É um instrumento de grande utilidade, pois é de fácil aplicabilidade e adequa-se ao nível de compreensão do paciente 28.
Vários testes são utilizados na clínica para avaliar a flexibilidade, dentre eles o sentar e alcançar (Teste Wells), e teste de finger-floor 10.
O Teste de Sentar e Alcançar (Wells) tem como objetivo registrar a distância máxima alcançada na posição sentada, através da flexão do tronco e quadril. Durante o procedimento, o indivíduo deverá estar com os membros inferiores em extensão e estabilizados embaixo do flexômetro, os braços estarão estendidos à frente com uma mão colocada sobre a outra, sendo que as palmas ficam voltadas para baixo. Ele deve então
procurar alcançar o máximo de distância ao longo da escala de medição, repetindo o procedimento por 3 vezes, sendo considerada a maior distância atingida 29.
O teste de Fingger - floor constitui uma avaliação global da flexão de tronco, na qual intervêem também as articulações coxofemorais e a musculatura posterior das extremidades inferiores. O paciente tenta alcançar o solo por flexão da coluna, mantendo os joelhos em extensão enquanto o examinador anota a distância entre a ponta do terceiro dedo ao solo em centímetros 30, 31 (Figura3)
Figura 3: Teste Finger-floor, mensuração da distância entre a ponta do dedo médio e o chão 46.
2.4 TIPOS DE MANIPULAÇÃO
A partir destes conhecimentos, sabe-se que a articulação sacroilíaca pode ser tratada pela manipulação, sendo esta definida como o uso das mãos no processo de tratamento de um paciente usando manobras para alcançar o máximo de movimento indolor do sistema musculoesquelético e equilíbrio postural 32.
A manipulação articular é uma técnica especifica na qual a cápsula articular é alongada por meio de uma manobra brusca nas articulações, incluindo nesse sentido a mobilização articular, um movimento lento e passivo, feito em uma superfície articular. Portanto a manipulação pode ser definida como uma técnica de terapia manual envolvendo o movimento de uma superfície articular em relação à outra 12.
A manipulação articular promove o movimento sem dor, mantém a extensibilidade da articulação, aumenta o comprimento das fibras capsulares e quebra as adesões intracapsulares fibroadiposas, sendo assim esse quadro resulta no aumento da quantidade de movimento artrocinemático de uma articulação. Além disso, tem o efeito de restaurar a mobilidade, incluindo a atividade articular e um efeito reflexo sobre todas as estruturas em que as alterações foram encontradas antes e após manipulação 12.
A manipulação pode ocorrer através da mobilização ativa para deslizamento ântero-superior restrito do inominado sobre o sacro.
Procedimento: o paciente fica em decúbito dorsal, com os quadris e os joelhos fletidos. Com os dedos médios e anular de uma das mãos, o terapeuta palpa o sulco sacral imediatamente medial a EIPS e, com o dedo indicador da mesma mão, palpa a junção lombossacral, com a base da palma da outra mão, palpa a EIAS ipsilateral da crísta ilíaca. Em seguida, aplica força de rotação de grau 2 a 4 ao inominado para produzir um deslizamento ântero-superior na articulação sacroilíaca. Este deslizamento também está associado à nutação do sacro. A articulação sacroilíaca pode ser mobilizada através do sacro, aplicando-se força de nutação de grau 2 a 4 na base do sacro*.
Uma das técnicas utilizadas é a tração da articulação sacroilíaca que tem como propósito reduzir uma falha de posicionamento da mesma. O paciente ficará em decúbito dorsal, com as pernas flexionadas, com os pés apoiados na mesa de tratamento e o quadril levemente abduzido. A pelve está em posição neutra, o profissional está ao lado do paciente, de frente para a pelve. Colocam-se as mãos sobre a parte lateral de cada joelho do paciente. O profissional pede ao paciente para contrair igualmente os abdutores, resistindo à força de adução de quadril gerada pelo profissional. Desse modo, separam-se as superfícies articulares ilíacas do sacro à medida que os abdutores se contraem e tracionam suas inserções na crista ilíaca, trazendo os quadris em adução logo após.
Outra técnica é a manipulação com retroversão que é divida em primeira técnica e segunda técnica. A primeira técnica tem objetivo de aumentar a mobilidade intra-articular na articulação sacroilíaca, aumentar amplitude de movimento de retroversão sacroilíaca e reduzir uma falha de posicionamento em anteversão do ílio sobre o sacro. Nesta técnica, o paciente está em decúbito lateral sobre o lado afetado, com o lado a ser manipulado com o glúteo fletido até o final da amplitude disponível e o lado
*
não afetado com o glúteo estendido e a perna flexionada. A articulação sacroilíaca está se aproximando da amplitude restrita em retroversão, o terapeuta está ao lado do paciente, de frente para a pelve. Coloca-se a mão que manipula sobre o ísquio do paciente, a mão que guia o movimento sobre a espinha ilíaca ântero-superior e a superfície ventral da crista ilíaca. O procedimento acontece com a mão que manipula desliza o ísquio ventralmente, girando a pelve em retroversão, a mão que guia o movimento desliza a espinha ilíaca ântero-superior e a superfície ventral da crista ilíaca em sentido dorsal e cranial.
A segunda técnica o paciente está em decúbito dorsal, com o lado a ser manipulado com o glúteo fletido no final da amplitude disponível e o lado afetado com o glúteo estendido e a perna flexionada para fora da mesa de tratamento. A articulação sacroilíaca se aproxima da amplitude restrita em retroversão. O profissional está próximo ao joelho do paciente, de frente para a pelve. Coloca-se a mão que estabiliza sobre a superfície ventral da coxa distal sobre o lado não afetado. Coloca-se a mão que manipula sobre a superfície dorsal da coxa distal no lado afetado com o tronco do profissional reforçando a posição da mão.
A manipulação com anteversão também é dividida em primeira e segunda técnica: a primeira técnica busca aumentar a mobilidade intra-articular na articulação sacroilíaca, além de proporcionar o aumento da amplitude de movimento de anteversão sacroilíaca e a redução de uma falha de posicionamento em retroversão do ílio sobre o sacro. O paciente está em decúbito lateral sobre o lado não afetado, com os glúteos levemente fletidos. A articulação sacroilíaca se aproxima da amplitude restrita em anteversão, o profissional fica ao lado do paciente, de frente para a pelve. Coloca-se a mão que manipula sobre a superfície dorsal da crista ilíaca deslizando a crista ventralmente, a mão que guia o movimento sobre a superfície ventral e lateral da pelve distalmente à espinha ilíaca ântero-superior, deslizando na superfície ventral da pelve dorsalmente.
Na segunda técnica, o paciente está em decúbito ventral, com o lado a ser manipulado com o glúteo estendido até o final da amplitude disponível e a perna flexionada. O lado não afetado está com o glúteo fletido para fora da mesa de tratamento. A articulação sacroilíaca se aproxima da amplitude restrita em anteversão, o profissional está próximo do joelho do paciente, de frente a pelve. Coloca-se a mão que manipula
sobre a superfície dorsal da crista ilíaca, e a mão que guia o movimento sobre a superfície ventral da coxa distal, com o braço ou tronco do profissional dando suporte para a perna do paciente. O profissional realiza o procedimento através da elevação da coxa para fora da mesa de tratamento e, então, pede ao paciente para contrair o reto femoral, resistindo à força de extensão de quadril e flexão de joelho gerada pelo profissional. Desse modo, desliza-se a pelve em anteversão à medida que o reto femoral se contrai e traciona sua inserção na espinha ilíaca ântero-inferior, o profissional, em seguida, traz o quadril em mais extensão e o joelho em mais flexão até que sinta um aumento na resistência. Esse procedimento pode ser repetido várias vezes.
Manipulação com nutação do sacro tem objetivo de aumentar a mobilidade intra-articular na articulação sacroilíaca, aumentar a amplitude de movimento de flexão do sacro, reduzir uma falha de posicionamento de extensão do sacro, diminuir a dor na articulação sacroilíaca, aumentar a nutrição para as estruturas articulares. O paciente está em decúbito ventral, a articulação sacroilíaca está na posição neutra, o profissional está ao lado do paciente, frente para a pelve. Coloca-se a mão que manipula sobre a mão que guia o movimento, a mão que guia o movimento sobre a superfície cranial do sacro. A mão que manipula desliza a superfície cranial do sacro ventralmente, direcionando o sacro em mutação, a mão que guia o movimento controla a posição da mão que manipula.
A última técnica realizada é a manipulação com contranutação do sacro, com o propósito de aumentar a mobilidade intra-articular na articulação sacroilíaca, aumentar a amplitude de movimento de contranutação do sacro, diminuir a dor na articulação do sacro em nutação, aumentar a nutrição para as estruturas articulares. O paciente está em decúbito ventral, à articulação sacroilíaca está na posição neutra, o profissional fica ao lado do paciente, de frente para a pelve. Coloca-se a mão que estabiliza sobre a coluna lombar, a mão que manipula sobre a superfície caudal do sacro. A mão que estabiliza mantém a coluna lombar na posição e a que manipula desliza a superfície caudal ventralmente, dirigindo o sacro em contranutação 12.
Para os pacientes que apresentavam disfunção de ilíaco em anterioridade foi utilizada a manipulação indicada para déficit da mobilidade para trás do ilíaco em relação ao sacro. Paciente permanece em decúbito lateral sobre o membro não afetado, membro inferior contra lateral em flexão de quadril e joelho em 90º. O terapeuta permanece em pé, entre os membros inferiores do paciente, à altura do quadril, sustenta pela coxa o membro inferior flexionado, espalma com as mãos em pronação a tuberosidade isquiática. O terapeuta aumenta a flexão do quadril e, simultaneamente, faz girar o ilíaco para trás até a barreira motriz, força a posição do ilíaco, nessa direção, no fim do movimento 33.
Figura 4: Manipulação da disfunção de ilíaco anterior
Em relação aos pacientes com disfunção em posterioridade a indicação era de manipulação para déficit da mobilidade para frente do ilíaco em relação ao sacro. Paciente permanece em decúbito lateral sobre o lado não afetado, o membro inferior contra lateral em flexão de quadril e de joelho de tal forma que o antepé fique em contato com a fossa poplítea do joelho oposto. O terapeuta permanece em pé, na altura do quadril, estabiliza o tronco do paciente com a mão colocada no ombro. Coloca o joelho flexionado do paciente entre suas pernas, espalma a EIPS com a outra mão, os dedos em direção do joelho flexionado. O terapeuta gira o quadril na sua direção e aumenta, simultaneamente, a flexão do quadril, exerce uma pressão sobre o ilíaco, para frente e
para dentro (em direção do joelho flexionado), até a barreira motriz, dá um trust, nesta direção, no final do movimento 33.
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Delineamento refere-se ao planejamento da pesquisa em sua dimensão mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramação quanto a previsão de análise e interpretação dos dados 34.
3.1 TIPO DE PESQUISA
3.1.1 Classificação quanto à abordagem
A presente pesquisa pode ser definida como quantitativa, caracterizando-se pelo emprego da quantificação tanto nas modalidades de coleta de informações quanto no tratamento através de técnicas estatísticas, desde mais simples até as mais complexas. A mesma trata-se da mensuração de dados a serem obtidos durante o experimento 34,35,36.
3.1.2 Quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados
A pesquisa realizada é do tipo quase experimental, por não possuir grupo controle, não havendo, desta forma, base para comparação das informações. Numa pesquisa quase experimental não há o controle total dos estímulos experimentais. Casos em que a distribuição aleatória dos elementos que compõem os grupos não pode ser rigorosamente atendida, ou seja, não há um total controle sobre os elementos pesquisados34.
No experimento realizado com um grupo único, procura-se um teste capaz de ser aplicado antes da aplicação do método e após sua aplicação utiliza-se novamente um teste, isto é, um pós teste para comparar possíveis alterações 37.
3.2 POPULAÇÃO/AMOSTRA
A pesquisa foi realizada com uma população composta por funcionários e acadêmicos da UNISUL e pelos demais interessados pela pesquisa no Campus Regional Sul/Unidade Tubarão, todos do sexo masculino.
A amostra não probabilística intencional foi composta por onze (11) pacientes do sexo masculino, com faixa etária entre 20 e 40 anos de idade que apresentavam lombalgia, inativos fisicamente com tempo de permanência de no mínimo três horas na posição sentada durante o dia. Foram excluídos da amostra aqueles que não conseguiram realizar as posições da manipulação por qualquer motivo e os que praticavam exercícios físicos.
Os participantes que compõem a amostra foram esclarecidos de todos os procedimentos realizados na pesquisa, após receberam um documento legal, Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), sendo assim assinado pelo paciente (APÊNDICE A) 38.
3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA A COLETA DE DADOS
Para realização desta pesquisa foram utilizados os seguintes instrumentos: escala visual analógica, sendo utilizada para mensurar a intensidade da dor referida pelo paciente (ANÊXO A); Questionário Oswestry de Lombalgia (ANEXO B); maca ou tatame e fita métrica da marca Corrente.
3.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PARA A COLETA DE DADOS
A partir da aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNISUL, Campus Regional Sul / Unidade Tubarão, o qual deu o
parecer favorável e foi devidamente documentado com o protocolo 08.331.4.08.IIIhouve a divulgação para os funcionários e acadêmicos da Universidade através de cartazes e visita nas salas a fim de encontrar indivíduos que aceitassem participar da amostra, onde os interessados foram listados e entrevistados em data e horário, individual e viável para o pesquisador e para o participante, realizado na Clínica Escola de Fisioterapia UNISUL - Tubarão.
Após a listagem dos indivíduos, foram analisados quais apresentavam os critérios de inclusão para a pesquisa e em seguida foi realizada a avaliação e o procedimento. Os pacientes foram avaliados, e os que apresentaram problemas na ASI foram tratados com as técnicas de manipulação.
Os atendimentos foram realizados no período da tarde e da noite entre julho e setembro de 2008, sendo que cada paciente foi atendido uma vez com a duração média de 20 minutos. O atendimento foi dividido em avaliação através da aplicação do questionário Oswestry de Lombalgia, aplicação dos testes finger-floor, Gillet e Downing. Os pacientes que apresentaram disfunção na articulação sacroilíaca em anterioridade ou posterioridade mediante os resultados dos testes foram tratados com as técnicas de manipulação descritas no capítulo anterior. Foi realizada uma EVA no momento da avaliação e uma EVA após uma semana da técnica de manipulação.
3.5 PROCEDIMENTOS PARA ANALISE E INTERPRETAÇÃO DE DADOS
Os dados foram analisados mediante testes estatísticos, colhendo as informações existentes na ficha de avaliação com respeito ao pré-teste e pós-teste, verificando assim o efeito da manipulação de ilíaco na redução da dor lombar e o possível aumento da flexibilidade através da manipulação. O teste realizado foi o de Wilcoxon para amostras independentes através do software Statdisk. Este teste analisou um nível de confiança de 95% (p<0,05). Os resultados foram apresentados em forma de gráficos através do Microsoft Excel®.
4 DISCUSSÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
São apresentados neste capítulo os resultados obtidos no estudo, com informações referentes ao Questionário Oswestry de Lombalgia, avaliação e reavaliação da intensidade da dor (EVA) e flexibilidade através do teste finger-floor, discutindo os dados encontrados na literatura ligados a esta temática.
O Questionário de Oswestry de Lombalgia, formulado por dez itens oferece dados relacionados à intensidade da dor; percepção e tolerância; interferência nas atividades de vida diária; vida social; vida sexual e viagens.
No caso da intensidade da dor foi possível constatar que: dez pacientes informaram que apesar da dor ser intensa, era possível tolerar a dor sem utilização de analgésicos. Apenas um paciente informou que os analgésicos dão um alívio muito pequeno da dor.
Quanto aos cuidados pessoais, como tomar banho e vestir-se: sete pacientes relataram que conseguem cuidar de si mesmo sem causar nenhuma dor, enquanto cinco pacientes relataram que conseguem cuidar de si mesmo, porém, sentem dor.
Em relação ao levantamento de pés: um paciente relata que consegue levantar pesos pesados sem sentir dor; nove pacientes conseguem levantar pesos pesados, mas sentem dor; um paciente relata que a dor impede de levantar pesos pesados, porém consegue conduzir pesos leves e médios se eles estiverem bem posicionados.
Na posição sentada: dez pacientes afirmam poder sentar em qualquer cadeira o tempo que quiserem, e apenas um paciente relata que a dor o impede de sentar mais que meia hora.
Na posição ortostática: um paciente relata que consegue permanecer em pé o tempo que quiser, sem sentir dor; sete pacientes relatam que conseguem permanecer em pé o tempo que quiser, mas sentem dor; um paciente afirma que a dor o impede de permanecer em pé por mais de uma hora; dois pacientes relatam que a dor os impede de permanecer em pé por mais de dez minutos.
Durante o sono: todos os pacientes afirmam que a dor não os impede de dormir bem.
Em relação à vida sexual: 10 pacientes afirmam que sua vida sexual é normal, sem causar dor; 1 paciente afirmou que sua vida sexual é normal, mas causa alguma dor.
Quanto à vida social: seis pacientes relataram que sua vida social é normal e não sentem dor; um paciente relata que sua vida social é normal, mas aumenta o grau de dor; quatro pacientes afirmam que a dor não tem nenhum efeito significativo em sua vida social, a ponto de limitar seus interesses sociais, como dançar, etc.
Durante uma viagem: quatro pacientes relataram poder viajar para qualquer lugar sem dor; quatro pacientes afirmaram poder viajar para qualquer lugar, mas sentem dor; três pacientes responderam que a dor é ruim, mas agüentam as viagens por mais de 2 horas.
No presente estudo, dos onze pacientes que apresentaram disfunção na articulação sacroilíaca, quatro (36%) foram classificados em anterioridade e sete (64%) em posterioridade, podendo ser visto no gráfico 1, sendo estes tratados com as técnicas de manipulação.
Gráfico 1: Disfunções do osso ilíaco encontradas nos pacientes da amostra
A lesão na articulação sacroilíaca pode ser responsável por até 20% das queixas de dor lombar na população geral e é definida pelo estado de mobilidade alterada em determinada porção do arco de movimento, tanto unilateral quanto bilateralmente, causando algumas mudanças nas relações estruturais entre sacro, ílio e membros inferiores 11. Anterior; 36% 64% Posterior Anterior
Dor pode ser definida como uma qualidade sensorial fundamental que alerta os indivíduos para a ocorrência de lesões teciduais, permitindo que mecanismos de defesa ou de fuga sejam adotados. É através da dor que grande número de afecções clínicas se manifesta. A dor pode ser decorrente de estimulação das vias nociceptivas ou por disfunção das vias neurais que veiculam e processam a dor 38.
Escala visual analógica (EVA) é uma escala unidimensional utilizada para mensurar a intensidade da dor. Apresenta-se como uma linha impressa, medindo 10 cm de comprimento e contém em um dos extremos a expressão "sem dor" e na extremidade oposta à expressão "pior dor imaginável" 39 53.
Na presente pesquisa, foi realizado uma EVA no pré-atendimento e outra após uma semana de intervenção, sendo assim, da análise estatística da redução da dor pela EVA vista no gráfico 2, constatou-se diferença significativa (p<0,05). Dentre os onze pacientes tratados pelas técnicas de manipulação, nove (81,8%) pacientes indicaram que a manipulação foi efetiva na redução da dor, sendo que dois (18,2%) pacientes permaneceram sem redução da dor após a manipulação.
Escala Visual Analógica
0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 Avaliação Reavaliaç ão Pacientes Dor (cm)
Gráfico 2: Escala Visual Analógica, na avaliação e reavaliação.
A dor lombar é uma aflição comum, que pode causar algumas doenças do corpo humano. Estas condições incluem permanecer muito tempo sentado ou de pé, expor-se à inclinações e rotações excessivas do tronco e carregar objetos pesados sem intervalos de descanso.
Nos dias atuais, os problemas de lombalgia têm sido considerados um sério problema na saúde pública, pois afetam uma grande parte da população economicamente ativa, incapacitando-as temporária ou definitivamente para as atividades profissionais 40.
Uma, entre várias técnicas a fim de tratar a dor lombar, é a manipulação articular que pode definir-se como uma técnica de terapia manual, envolvendo o movimento de uma superfície articular em relação à outra, realizada sobre uma estrutura articular que apresenta disfunção ao exame físico.
A manipulação tem sido utilizada na tentativa de aliviar a dor lombar, tendo um efeito duplo: ela restaura a mobilidade incluindo a atividade articular, a mobilidade entre as camadas de tecido mole ou entre tecido mole e osso, tendo um efeito reflexo muito intenso sobre todas as estruturas em que as alterações foram encontradas antes da manipulação 1, 41.
Lesões e patologias podem produzir disfunções dos movimentos fisiológicos e os mesmos podem ser reestabelecidos através de técnicas de manipulação (movimentos de alta velocidade). Pesquisas têm mostrado que a terapia manipulativa (tanto a mobilização quanto a manipulação) é mais eficaz no tratamento da dor lombar que em cuidados médicos e tratamento conservador tradicional 42.
A manipulação articular é efetiva no tratamento de lombalgia crônica, em um tratamento de manutenção no follow-up foi benéfico para a não recidiva do quadro. Esta técnica foi bem mais eficiente, tanto a curto como a longo prazo, tanto no tratamento de dor crônica na coluna, como na acupuntura e tratamento medicamentoso 50.
Em um estudo realizado com trinta pacientes com lombalgia separados em 2 grupos, foram avaliados os níveis de incapacidade e dor através da escala visual analógica e de um Questionário modificado Oswestry. Além disso, foram tratados pelas técnicas de manipulação em um período intensivo de um mês. Para ambos os grupos, a dor e os níveis de incapacidade diminuíram após a fase de tratamento intensivo, concluindo então que a manipulação é eficaz para o tratamento da Lombalgia crônica 55.
Estudos demonstram que a terapia manual propicia significante alívio da dor e melhora da função. Ela é realizada por meio de movimentos passivos feitos pelo fisioterapeuta com o propósito de aumentar a mobilidade e reduzir a tensão articular. A manipulação da coluna traz benefícios na prática clínica, mas estudos realizados são
ainda contraditórios quanto à sua eficácia. Trata-se de uma forma manual de tratamento que objetiva o alívio da dor e o aumento das amplitudes de movimentos articulares 7.
Procedimentos de manipulação são usados em muitas maneiras através de uma variedade de profissionais. O principal objetivo do tratamento através da manipulação é aumentar a mobilidade de uma determinada área ou região de onde são encontrados restrições no sistema musculoesquelético.
Segundo Wieting, a maior parte das manipulações realizadas nos Estados Unidos por médicos e outros profissionais são para as queixas de dor musculoesquelética nas regiões dorsal e cervical. A manipulação geralmente é orientada para a restauração do movimento normal e eliminação da dor secundária a biomecânica alterada 43.
Os movimentos corporais resultam de cadeias musculares e, quando há alterações posturais, o organismo se reorganiza em cadeias de compensação procurando uma resposta adaptativa a esta desarmonia. Desse modo, a repetição de determinados tipos de atividade com posições e movimentos habituais provocam um processo de adaptação orgânica que resulta em efeitos deletérios para a postura, com alto potencial de desequilíbrio muscular e uma possível alteração na flexibilidade 6.
Baseando-se na relação da flexibilidade e ADM articular, testes clínicos são aplicados para avaliar a normalidade ou limitação da ADM. Esses testes são caracterizados por movimentos que aumentam a distância entre origem e inserção muscular, literalmente alongando o músculo em questão com o objetivo de testá-lo 10 .
O teste finger-floor, conhecido como a distância do dedo médio ao solo, é um teste utilizado para avaliar o nível de flexibilidade da coluna vertebral e dos membros inferiores. O resultado com valores baixos, ou seja, na qual o dedo médio se apresenta mais próximo do solo, prediz que o individuo possui uma boa flexibilidade ou mobilidade relativa a estes segmentos corporais 44.
O teste foi realizado no pré e pós-intervenção, sendo assim, na análise do gráfico 3, pode-se constatar que entre os onze pacientes submetidos ao teste, sete pacientes (63,6%) apresentaram uma diminuição na distância do dedo médio ao solo, mostrando-se eficaz no aumento da ADM do paciente, sendo que quatro pacientes (36,4%) não obtiveram diminuição da distância do dedo médio ao solo.
Teste Finger-floor 0 5 10 15 20 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 Avaliação Reavaliaçã o Distância (cm) Pacientes
Gráfico 3: Teste de finger-floor na avaliação e reavaliação em cm.
Realizado o teste estatístico de Wilcoxon que revelou quanto ao teste Finger-floor que existe diferença significativa entre os resultados obtidos no pré-atendimento e pós intervenção adotado, ou seja, o método aplicado foi eficaz no aumento da flexibilidade.
“A flexibilidade é a habilidade para mover uma articulação ou articulações através de uma amplitude de movimento livre de dor e sem restrições. Dependendo da extremidade da extensibilidade dos músculos, que permite que estes cruzem uma articulação para relaxar, alongar e conter uma força de alongamento. A artrocinemática da articulação em movimento assim como a habilidade dos tecidos conectivos periarticulares para deformarem-se afetam a ADM da articulação e a flexibilidade geral do indivíduo. Geralmente o termo “flexibilidade” é usado para referir-se mais especificamente á habilidade da unidade musculotendínea para alongar-se enquanto um segmento corporal ou articulação se move através da ADM”56
.
A flexibilidade aumenta durante a infância e até o princípio da adolescência e depois diminui ao longo da vida. É possível que a flexibilidade diminua em razão do aumento da idade, mas a regressão pode ocorrer simplesmente pela inatividade e falta de exercícios de alongamento que efetuamos à medida que o tempo passa 24.
Alguns conceitos defendem que a flexibilidade implica em liberdade de movimento, capacidade de uma articulação mover-se com fluidez em sua potência, habilidade de uma pessoa para mover uma parte ou partes do corpo numa grande ADM intencional, ADM de um tecido mole sadio em resposta ao alongamento ativo ou passivo, habilidade para relaxar e ceder a uma força de alongamento e a habilidade para mover
uma articulação através de uma ADM normal sem estresse excessivo para a unidade musculotendinosa 45.
Na posição sentada, os músculos isquitibiais e iliopsoas se encurtam, ocasionando a acentuação da lordose, provocando o surgimento da dor na coluna. Quando os músculos isquiotibiais estiverem encurtados, a carga na coluna vertebral será bem maior, propiciando o início da lombalgia 40.
Os isquiotibiais (IT), grupo composto pelos músculos semitendinoso, semimembranoso e bíceps da coxa formam uma grande massa muscular que está envolvida diretamente nos movimentos do quadril e joelho. Esse grupo desempenha importante influência na inclinação ântero-posterior da pelve, afetando indiretamente a lordose lombar. Portanto, a flexibilidade alterada dos IT pode ocasionar desvios posturais significativos e afetar a funcionalidade da articulação do quadril e coluna lombar 10.
A carência de flexibilidade, principalmente na região do tronco quadril, está associada como sendo o maior risco para surgimento de dores lombares, onde 80% das lombalgias são causadas pelos níveis de flexibilidade articular reduzidos 40.
Desse modo, a aplicação de testes de flexibilidade se torna necessária no processo de avaliação e intervenção em fisioterapia 10.
A manipulação traz benefícios na prática clínica. Trata-se de uma forma manual de tratamento que objetiva o alívio da dor e o aumento das amplitudes de movimentos articulares. Envolve uma manobra de alta velocidade, às vezes acompanhada de um som característico, na qual as articulações são ajustadas rapidamente. Essa técnica resulta em alongamento transitório das cápsulas articulares, e acredita-se ser capaz de posicionar as articulações, permitindo seu funcionamento ideal, com maior eficiência biomecânica, além de reduzir as respostas a um estímulo álgico, as causas dos estímulos nocivos e, conseqüentemente, a inibição do controle motor 7.
Com o aumento da flexibilidade, a capacidade de realizar movimentos em amplitudes normais, assegura a eficiência dos exercícios e os movimentos de vida diária. Além disso, a flexibilidade é essencial para ganhos de agilidade e destreza, importantes para o incremento da capacidade funcional do corpo 47.
O aumento da tolerância ao alongamento significa que os pacientes podem sentir menos dor, diante a aplicação da mesma força aplicada ao músculo. O resultado é um arco de movimento aumentado mesmo que a verdadeira rigidez não mude. Isto pode
ocorrer através do aumento da força muscular ou analgesia, entretanto o incremento da tolerância ao alongamento que ocorre imediatamente após o alongamento pode ser causado pelo efeito analgésico, já que a força não aumenta durante dois minutos de alongamento. Infelizmente a evidência de um possível efeito analgésico é recente e o mecanismo de relaxamento é desconhecido 44.
Através exercícios pretendidos em beneficio do desenvolvimento da flexibilidade incorporam-se na maioria dos programas de condicionamento, a fim de aprimorarem o desempenho e a redução de riscos de lesões. As posturas sentadas, aliadas com a falta de atividade física, são fatores cruciais na perda da flexibilidade e conseqüentemente no surgimento das lombalgias 40.
Para Matta, através da manutenção de uma boa flexibilidade nas principais articulações, verifica-se uma grande melhoria nas dores, pois quanto mais flexível for, menor terá propensão à incidência de dores musculares, principalmente na região dorsal e lombar 40.
O aumento da flexibilidade diminui o excessivo número de lesões das extremidades inferiores durante treinamentos básicos 48.
A correção do segmento funcional articular específico, por meio da manipulação articular, pode reestabelecer os padrões neurológicos de aferenciação e como resultado, aumentar a consciência corporal, o equilíbrio e a amplitude de movimento 49.
Os efeitos da terapia manual são utilizados no tratamento de dor articular e tensão muscular 54. Os fisioterapeutas devem entender a função de receptores nervosos articulares e a teoria da comporta de dor, para compreender o uso da terapia manual no tratamento da dor e tensão muscular 53.
Em um estudo realizado na Austrália, com duração de 13 semanas, pacientes com lombalgia foram submetidos a medicamentos, acupuntura ou manipulação espinal. Os resultados obtidos, com a maior proporção na diminuição da dor, foi encontrado para manipulação (27,3%), seguida pela acupuntura (9,4%) e medicamentos (5%). Os resultados apresentaram prova de que em pacientes com dor lombar crônica, a manipulação obteve maiores resultados em um curto período de tempo sobre a dor lombar, predominando sobre a acupuntura ou medicação. Os pacientes que receberam
