PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL, DISLEXIA E INTERVENÇÃO. Profa. Ana P. Bruner

PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL,

DISLEXIA E INTERVENÇÃO

AUDIÇÃO

• A habilidade de detectar

sons é somente uma

parte do processo que

DETECTAR ATENDER RECONHECER ASSOCIAR INTEGRAR COMPREENDER

O Processamento Auditivo Central depende

não apenas da integridade das vias auditivas

periféricas e centrais, mas também das

experiências auditivas de cada indivíduo

A FALA

• Som: eventos distribuídos no tempo

• Componentes não vocais da fala: ruídos / sussurros

• Fala encadeada: diversos tons com percepções sutis de tonalidade e de intervalos aleatórios

• Cérebro – cortex auditivo: representação sensorial do estímulo

A FALA

• Cada fonema tem suas características acústicas que são resultantes da

função de filtro do trato vocal

superior no momento da articulação com a passagem do fluxo de ar

glótico

Percepção da fala

• Combinação de processos sensoriais e cognitivos

• Mesmo quando alguns fatores sensoriais não são

totalmente detectados ou reconhecidos, o indivíduo deve

ser capaz de utilizar recursos internos para compreender

adequadamente a informação

Percepção da fala

Modelo de

correspondência

-"bottom-up"

Informações

contextuais

-“top-down"

Mecanismos e processos auditivos:

Responsáveis pelos fenômenos: • Lateralização e localização de sons

• Discriminação auditiva

• Aspectos temporais da audição (resolução, ordenação e discriminação temporal)

• Desempenho auditivo com sinais acústicos competitivos • Desempenho auditivo com sinais acústicos degradados

• Interpretação prejudicada dos sons - pode ocasionar dificuldades de fala, leitura, escrita e aprendizagem

(Fisher, 1976; Kelly, 1995; Smoski et al., 1992; Willeford, Burleigh, 1985)

TRANSTORNO DE PROCESSAMENTO AUDITIVO

CENTRAL – TPAC / TPA / DPAC / CAPD

TPAC

• Escutar é uma tarefa difícil – esforço auditivo • As orelhas ouvem, mas o processo de

reconhecer diferenças sutis em sons que

compõem as palavras pode estar prejudicado

• A dificuldade pode se acentuar quando o ambiente acústico não está adequado

Sinais e sintomas

Uma variedade de queixas relacionadas:

• Dificuldade em acompanhar conversas

• Dificuldade em compreender e seguir instruções verbais • “Delay” de resposta

• “Ãhn”? X Perda auditiva • Alterações de fala

Sinais e sintomas

• Dificuldade em tomar notas

• Dificuldade saber de onde vem um som • Prejuízos atencionais

• Uso de gestos

• Baixa compreensão de fala no ruído (incômodo)

ASSOCIAÇÃO

PREJUÍZO NA PERCEPÇÃO DE SONS DA FALA

DIFICULDADE DE CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA

DIFICULDADE NA DECODIFICAÇÃO

DA LINGUAGEM ESCRITA

(Tallal, 1980; Tallal et al., 1993; Van Ingelghem et al., 2001; Clark et al., 2000; Share et al., 2002; Murphy, Schochat, 2009)

Córtex associativo

• Essencial para as funções mentais que são mais complexas do que a detecção de dimensões básicas da estimulação sensorial

• Atividades perceptivas: reconhecer objetos ao invés de contornos simples ou qualidades sensoriais como a cor ou pitch

Maior com a evolução

• Complexidade do comportamento

• Funções mentais inferidas que espécies diferentes mostram.

Áreas de Associação de Ordem Superior

• Cada área de associação sensorial e motora envia sinais para áreas de associação de ordem superior , que combinam essa informação para formar a base dos processos mentais mais elevados –

Fluxo

P

A T O

P

A

T O

P A

T

O

P A T

O

Logo....

O transtorno do PAC pode ser decorrente da ineficiência em se estabelecer correspondência entre

sons ouvidos e sons conhecidos – discriminação auditiva

Mas pode ocasionar dificuldade de compreensão, diminuição da

previsibilidade linguística e dificuldade em manter atenção às

A Avaliação do Processamento Auditivo Central

• Testes que avaliam as principais habilidades auditivas • Não dá diagnóstico de dislexia

• Não descarta outros transtornos

Localização da fonte sonora:

• Localizar sons produzidos em diferentes direções a diferentes distâncias • Diferenças de intensidade e tempo interaural

Estruturas envolvidas: - Formação reticular - Lobo frontal

Atenção seletiva

Núcleos cocleares: início da

análise sensorial complexa e

diminuição dos sinais de

ruído de fundo

INIBIÇÃO DA SENSIBILIDADE AO SOM POR ATÉ 15/20 dB.

Figura-fundo auditiva

• Habilidade de identificar a mensagem primária na presença de sons competitivos

• Escuta monótica • Escuta dicótica

ALMEIDA et al. Logoaudiometria pediátrica (PSI). Pediatric speech inteligibility test. ALMEIDA Rev. Bras.

Integração binaural

• Habilidade de identificar a mensagem que chega aos ouvidos de forma sobreposta e complementar

Teste Dicótico de Dígitos

Santos, Pereira (1996;1997)

⚫ 20 pares de dígitos dicóticos ⚫ 50 dB NS

JOGA FORA CHUTA BOLA

SSW - Dissílabos Alternados

Resolução Temporal

• Detecção de variações ou mudanças súbitas em um estímulo sonoro

• Importante para discriminação auditiva

• Relação com o processamento fonológico -percepção de traços distintivos de fonema

• (Queiroz, Branco, 2003)

RGDT GIN

inabilidade em processar “elementos acústicos curtos”

CONSOANTES:

caracterizadas por rápida transição de formantes

dificuldade em associar letras aos seus sons específicos

Oliveira JC, Murphy CFB, Schochat E (2013)

Ordenação temporal

• Discriminar uma sequência de sons verbais ou não verbais

• Sílabas, palavras, sons instrumentais e tons puros

Testes de Padrões Sequenciais

• Duração • Frequência

• Imprescindível para o êxito da integração grafema-fonema

• Leitura - ordem temporal dos fonemas e ordem espacial dos grafemas

Memória Sequencial

• Percepção de aspectos não verbais (música, ritmo, emoção, ênfase, etc)

• Aspectos verbais: discriminação fonêmica e análise acústica de estruturas de fala (fonemas, morfemas, palavras, rimas, etc)

Fechamento auditivo

• Reconhecer / compreender uma informação quando o estímulo auditivo não está

completo

• Diminuição na redundância do sinal de fala • “preencher as lacunas”

Teste de Fala com Ruído

Distorção pela

intensidade

:

SEIS

50 dB

45

dB

Teste de Fala Filtrada

Distorção pela

frequência

:

SEIS

50 dB

Teste de Fala Comprimida

Distorção pela

duração

:

SEIS

50 dB

Limitações da avaliação do PAC

em indivíduos com dificuldades de

aprendizagem

• Tipo de tarefa aplicada

• Demanda cognitiva exigida para a realização das

tarefas, incluindo a atenção e quociente intelectual

(Bishop et al., 1999; Heath et al., 1999; Marshal, 2001; Ben-Yehudah etr al., 2004; Banai , Ahissar, 2006)

• Crianças com distúrbio de aprendizagem podem ter distúrbios neuroauditivos (Katz, 1999).

• Alterações perceptuais - dificuldade de processamento fonológico

decorrente de alteração de processamento auditivo temporal (Tallal , 1980; Tallal et al., 1993; Ingelghem et al., 2001; Clark et al., 2000; Share et al., 2002)

• Prejuízo na percepção de sons da fala e,

consequentemente, na consciência fonológica, ocasionando posteriores problemas de leitura

• (Tallal, 1980; Tallal et al., 1993; Van Ingelghem et al., 2001; Clark et al., 2000; Share et al., 2002; Murphy, Schochat, 2009)

• Relação entre os distúrbios de aprendizagem e o baixo desempenho em testes auditivos que avaliam o PA (Welsh et al., 1982; Banai, Ahissar, 2006)

• Dificuldade de percepção dos sons ou na percepção da curva melódica das palavras (graves e agudos, sequências, durações, intervalos, etc)

(Habib, 2000; Fitch et al., 1997; Van Ingelghem et al., 2001)

• Dificuldade em se estabelecer uma relação causal entre o processamento fonológico e o processamento temporal auditivo (Murphy, Schochat, 2009; Dawes, Bishop, 2008)

• Grande variação individual no desempenho de crianças em testes de Processamento Temporal (Tallal, 1980; Abdo et al., 2010; Moore, 2006)

• Dificuldade em evidenciar as alterações somente por testes comportamentais

(McArthur, Bishop, 2004)

Falha no Processamento

Temporal X Dislexia

Tallal (1980 a 2018)

• Crianças com dislexia → resultados piores nos testes temporais

• Porém... grande variação individual: apenas algumas crianças (45%)

apresentaram mais erros do que as crianças com piores desempenhos no grupo controle

Habib (2000):

• Dificuldades em processar características temporais de estímulos de diferentes modalidades sensoriais (auditivos, visuais e sensório-motores),

quando apresentados de maneira rápida e em sequência

• Simões , Schochat (2010): • 40 crianças de 7 a 12 anos

• 20 com dislexia (grau moderado a severo)

• 20 com TPAC (sem queixas de leitura e escrita)

• Testes: Fala com ruído (fechamento)

Dicótico de dígitos (figura-fundo)

• Teste de Padrão de Frequência: nomeação das sequências de tons (G/A) – Grupo Dislexia com pior desempenho.

• Testes de Fala com Ruído e Dígitos Dicóticos: Grupo TPAC com pior desempenho

TPAC X Dislexia

Sauer et al. (2006):

• 36 crianças (30M, 6F), de 8 a 12 anos • destras

• escola pública

• 18 com dislexia, 18 com desenvolvimento típico

• Dicótico de dígitos, SSW e Dicótico Não Verbal

• Diferença estatisticamente significante em todos os testes desempenho pior no grupo de disléxicos

• Disléxicos: SPECT (exame funcional de imagem) - 50% com resultados alterados - hipoperfusão no lobo temporal E

TPA X Dislexia

38 crianças (9 -12 anos)

22 com dislexia (6 fem. 16 masc.) - ABD

16 grupo controle (9 fem. 7 masc.) Testes de PAC e P300

• Testes:

• Fala com ruído, • Dicótico de dígitos • Padrão de frequência

• Pior desempenho dos disléxicos no teste Padrão de frequência (heterogeneidade nas respostas)

• Pior índice para a OE no teste Dicótico de dígitos

• P300: diferença entre os grupos (valores absolutos de amplitude e latência), mas esta não foi significativa

Silva MG, Sacaloski M. Conhecimento de professores sobre o distúrbio de processamento auditivo e seus efeitos na leitura escrita. - 2015 - FMU

• 30 professores de educação infantil • (8 escola particular, 22

Primeiros sinais: ainda na educação infantil ▪ vocabulário restrito

▪ uso inadequado da gramática

▪ alteração no processamento fonológico

(Neves, Schochat, 2005)

Intervenção

• Terapia fonoaudiológica – melhora da capacidade de percepção dos sons e tarefas auditivas

• Treino das habilidades auditivas de consciência fonológica (análise e síntese) associada à leitura

• Uso de tecnologias podem auxiliar o processo de discriminação auditiva

REABILITAÇÃO AUDITIVA PARA ASSIMETRIA INTERAURAL

• Um programa de treinamento auditivo eficaz deve ser intensivo, conter atividades desafiantes ao sistema auditivo e

suficientemente interessante de modo a manter a motivação do paciente, evitando sua frustração

Sistemas de FM / conectividade

• Aumento da relação sinal/ruído

• Nível de intensidade da voz do professor torna-se mais uniforme • Maiores informações em freqüências sonoras mais altas.

Intervenção

• Treino de memória operacional • Treino de atenção seletiva

• Treino de atenção sustentada • Linguagem

Estratégias Compensatórias e Acomodação:

• Posição próxima ao professor, distante de portas e janelas

• Certificar-se que a criança esteja atenta antes de iniciar nova instrução • Checar compreensão

• Solicitação de repetição da informação auditiva • Ensinar novo vocabulário antes da lição

Estratégias Compensatórias e Acomodação:

• Figuras e gestos de apoio

• Comandos verbais: um por vez

• Instruções passo-a-passo: enumeradas e com apoio visual • Realizar intervalos mais frequentes

• Estudo em ambiente silencioso e sem distratores visuais

• Desligar TV, rádio ou computador antes de iniciar uma conversa • Contato de olho

A avaliação do PA em indivíduos com suspeita ou diagnóstico de dislexia já se faz necessária baseada na hipótese que um déficit perceptual auditivo pode agravar os problemas de aprendizagem, incluindo problemas específicos de leitura e distúrbios de linguagem.

• Para que ocorra sucesso na operação inicial da leitura, deve haver habilidade linguística para decodificar o sinal escrito, ou seja,

transformar letras em sinais sonoros e vice-versa

• Associar letras e sons correspondentes, organizar, sequencializar e encadear essa corrente sonora é o caminho percorrido para se

apreender a palavra escrita

Barreto (2009)

NeuroReport 2012, Vol 23 No 1 1

• Percepção prejudicada de consoantes: fraca codificação subcortical do tempo de fala e harmônicos

• Prejuízos na codificação neural de elementos cruciais para a diferenciação de consoantes, como frequências de formantes (refletidas na estrutura fina da fala), podem contribuir para o deficit de habilidades fonológicas

• Leitores com dificuldade têm respostas auditivas do tronco encefálico significativamente mais variável

à fala do que os bons leitores

100 crianças 6–13 anos ≈ 9.7 anos 42 fem

Audição normal

Sem distúrbios neurológicos QI ≥ 75

The Hearing Journal Hearing Matters SEPTEMBER 2013 Vol. 66 • No. 9 3

Kraus & Anderson, 2013

• Prejuízos de aprendizagem decorrentes de déficits em linguagem:

• Se uma criança não está fazendo conexões de som-significado na linguagem, a representação automática e eficiente

• Crianças com dificuldade de leitura: funções do sistema nervoso auditivo menos estáveis do que os bons leitores

• A relação não é mediada por fatores como idade, sexo, atenção, QI e status socioeconômico.

Hornickel and Kraus • Response Consistency as a Marker of

Dyslexia (2013)

2017

❖A dificuldade no processamento auditivo dos sons da fala pode comprometer a construção das representações fonológicas, que por sua vez, prejudica o estabelecimento da relação grafofônica

❖Por outro lado, a alteração perceptual auditiva por si só seria capaz de comprometer as habilidades fonológicas a ponto de originar um quadro de dislexia?

❖A alteração no processamento auditivo por si só não seria suficiente para causar a dislexia, mas pode comprometer a construção das representações fonológicas

• A dislexia é multifatorial

• Indivíduos com déficits perceptuais auditivos e déficits nas habilidades fonológicas podem apresentar dificuldade em construir representações mentais dos sons da fala, que potencializa a dificuldade na reflexão sobre estes sons mal representados

• Na dislexia não há um déficit puramente linguístico (teoria fonológica), tampouco causado diretamente pela alteração perceptual auditiva (teoria do déficit auditivo) • Ambos os fatores interagem e são indissociáveis na explicação da sintomatologia

observada no transtorno de leitura e escrita

• Mas, capacidades linguísticas bem desenvolvidas podem ajudar a superar possíveis efeitos deletérios da alteração no processamento auditivo na percepção de fala e na construção das representações fonológicas

• Crianças com dislexia: dificuldade de lateralidade corporal

REV NEUROL 2005; 41 (4): 198-205

• Problemas de lateralidade auditiva se fundamentam em alterações estruturais do lobo temporal, giro da ínsula, união frontotemporal, plano temporal, tálamo, etc

Garcia et al., 2005 O teste de Dígitos Dicóticos mostrou-se útil

para evidenciar a lateralidade auditiva mista e o predomínio da orelha esquerda relacionados à dislexia

• Dislexia: problemas de especialização hemisférica (Witelson, Rabinovitch 1972)

• Transtornos de linguagem ou dislexia: deficiência na preferência para OD em testes dicóticos

• Em crianças com dislexia pode haver um déficit na inibição do hemisfério direito durante o processamento linguístico (menor lateralização)

• Alguns trabalhos mostraram ausência de VOD livre na dislexia (Hugdahl et al., 1995), outros não (Heiervang et al., 2000; Hugdahl et al., 2003; Brunswick , Rippon, 1994).

LANGUAGE, SPEECH, AND HEARING SERVICES 246 IN SCHOOLS • Vol. 42 • 246–264 • July 2011 * American Speech-Language-Hearing Association

• Revisão sistemática 25 estudos

• Não há evidências convincentes de que o treinamento auditivo em cabine

melhoraria o desempenho acadêmico de escolares diagnosticados com TPAC ou com dist. de linguagem

• Maior sucesso: Intervenções auditivas e de linguagem

FUNCIONALIDADE

• Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(4):310-4