Causas Múltiplas de Morte: uma análise de padrões de mortalidade entre idosos *

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Causas Múltiplas de Morte: uma análise de padrões de

mortalidade entre idosos

*

Ana Maria Nogales Vasconcelos UnB/Departamento de Estatística

Palavras chave: mortalidade, causas múltiplas, idosos.

INTRODUÇÃO

A utilização de uma única causa de morte (causa básica de morte) para descrever padrões de mortalidade tem sido criticada por suas limitações, principalmente, quando se tratam de processos mórbidos envolvendo doenças crônico-degenerativas. Com o envelhecimento da população brasileira, a proporção de óbitos em idosos no total de óbitos é cada vez mais importante. Segundo os dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, a proporção de óbitos de indivíduos com 60 anos ou mais, para o país como um todo, passou de 37% em 1979 a 55% em 1999. Para o Distrito Federal, essa proporção passou de 21% a 43%, no mesmo período. Se o aumento da esperança de vida da população brasileira, observada na segunda metade do século passado, deveu-se, sobretudo, à queda da mortalidade infantil, novos aumentos da esperança de vida deverão estar associados a quedas das taxas de mortalidade em outras faixas etárias, entre as quais, as de idades mais avançadas. Dessa forma, conhecer mais profundamente as patologias que afetam a população idosa brasileira coloca-se como uma das estratégias para a redução da mortalidade nessa faixa etária. Nesse sentido, a análise da informação sobre causas múltiplas de morte (análise de todas as causas mencionadas no atestado de óbito) é um caminho que deve ser cada vez mais explorado, pois permite ter uma visão mais completa das condições de saúde da população. Nesse artigo, tem-se como objetivo: 1) avaliar as informações sobre causas declaradas no atestado médico (parte VI da Declaração de óbito), segundo circunstâncias do óbito e causa básica de morte, e 2) verificar associações mais

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freqüentes entre causas de morte. O estudo foi realizado com os dados do SIM para os óbitos ocorridos no Distrito Federal em 1999.

MORTALIDADE POR CAUSA ENTRE IDOSOS: A CAUSA BÁSICA

A análise do perfil da mortalidade por causas da população idosa (60 anos ou mais) é geralmente dificultada pela elevada proporção de óbitos por causas mal definidas. A dificuldade em estabelecer a causa básica da morte em indivíduos idosos deve-se à própria complexidade do processo mórbido, à falta de assistência médica, à elevada proporção de óbitos domiciliares, e também, à indiferença no conhecimento das causas, dada a inevitabilidade da morte nas faixas de idades mais avançadas. Para o Brasil como um todo, para cerca de 18% dos óbitos de indivíduos com 60 anos ou mais em 1999, a causa básica de morte foi classificada no capítulo XVIII da 10a Revisão da Classificação Internacional de Doenças - CID (Sintomas, sinais e achados de exames clínicos e de laboratório não classificados em outra parte). Ou seja, para esses óbitos não foi possível estabelecer a causa básica da morte.

Já no Distrito Federal, a qualidade da informação é melhor. A proporção de óbitos com causa básica mal definida foi de 4,4% em 1999. As principais causas de morte foram: doenças do aparelho circulatório (39%), neoplasmas (20%), doenças do aparelho respiratório (11%) e doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (6,4%) (Tabela 1). Essa predominância das doenças do aparelho circulatório, seguida dos neoplasmas, é também observada no caso do país como um todo (ver Camarano, 2002). Para o Distrito Federal, a melhor qualidade da informação permite a observação da ocorrência de outras patologias como causa básica, como as doenças endócrinas (Diabetes), doenças do aparelho digestivo (cirrose) e doenças geniturinárias (doenças renais), assim como, as causas externas (quedas acidentais e acidentes de trânsito).

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Tabela 1. Distribuição dos óbitos de pessoas com 60 anos ou mais segundo a causa básica da morte. Distrito Federal. 1999

Causa básica de morte Número de óbitos %

Doenças do aparelho circulatório 1714 39,2

Neoplasmas 881 20,1

Doenças do aparelho respiratório 495 11,3

Doenças endócrinas 279 6,4

Doenças do aparelho digestivo 257 5,9

Doenças infecciosas e parasitárias 208 4,8

Sintomas e sinais mal definidos 193 4,4

Doenças do aparelho geniturinário 110 2,5

Quedas acidentais 69 1,6

Acidentes de trânsito 54 1,2

Outras causas 114 2,6

Total 4374 100,0

Fonte: SIM

CARACTERÍSTICAS DA ATESTAÇÃO DO ÓBITO

Em 1999, para os 4374 óbitos de pessoas com 60 anos e mais de idade ocorridos no Distrito Federal, foram codificadas um total de 14434 condições e causas de óbito. Em média, 3,3 menções de causas para cada óbito. Uma média superior à observada por Désesquelles e Meslé (2001) para a França e os Estados Unidos em óbitos de pessoas de 70 anos e mais (em média, 2,0 e 2,7 menções por atestado de óbito, respectivamente). De fato, como mostra a Tabela 2, no Distrito Federal, 72% dos atestados de óbitos de pessoas idosas apresentaram três ou mais menções de causas; e 40% apresentaram quatro ou mais menções. O maior número de menções de causas num atestado de óbito pode ser um indicativo da tentativa de melhor compreensão do processo mórbido por parte do atestante.

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Tabela 2. Distribuição dos óbitos de pessoas com 60 anos ou mais segundo o número de menções de causas no atestado. Distrito Federal. 1999

Número de menções de causas Número de óbitos %

1 366 8,4 2 852 19,5 3 1390 31,8 4 990 22,6 5 526 12,0 >5 250 5,7 Total 4374 100,0 Média 3,3 Fonte: SIM

Vale lembrar que no formulário “Declaração de Óbito” (DO), que segue padrão estabelecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para a atestação das causas de óbito, não há limite de menções de causas que podem ser inscritas pelo atestante. Na linha a do atestado de óbito deve ser inscrita a “doença ou estado mórbido que causou diretamente a morte” (causa imediata ou direta), enquanto que nas linhas b, c e d “as causas antecedentes”, aquelas que iniciaram o processo mórbido (causas principais, iniciais ou básicas). Na parte II do atestado, devem ser relacionadas “outras condições significativas que contribuíram para a morte, e que não entraram, porém, na cadeia acima” (aquela descrita na Parte I). Na codificação das Declarações de óbito do Distrito Federal para 1999, as causas relacionadas na parte II foram codificadas como sendo da linha d. Essa quarta linha na Parte I do atestado foi proposta pela 10a Revisão da CID e introduzida nos formulários de Declaração de óbito a partir de 1998. Em 1999 no Distrito Federal, as duas versões de formulários de DO foram utilizadas: 1) o modelo de atestado de óbito com apenas três linhas na Parte I (a, b e c) e, 2) o modelo com quatro linhas. Assim, as afecções relacionadas como sendo da linha d referem-se tanto às afecções inscritas na quarta linha da Parte I (modelo mais recente) como àquelas inscritas na Parte II do atestado (os dois modelos).

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Tabela 3. Número total de menções por linha do atestado de óbito de pessoas com 60 anos ou mais. Distrito Federal. 1999

Linha do atestado de óbito Número total de menções %

A 4499 31,2 B 4119 28,5 C 3225 22,3 D 2591 18,0 Total 14434 100,0 Fonte: SIM

Observa-se na Tabela 3 que 60% das afecções mencionadas nos atestados de óbitos encontram-se nas duas primeiras linhas, o que revela a prática de atestar várias afecções numa mesma linha do atestado. As abreviações são muito utilizadas no preenchimento do atestado, o que requer formação e experiência para uma boa codificação de todas as afecções mencionadas.

No que se refere ao número de menções segundo a causa básica do óbito, verifica-se que para algumas causas, a descrição do processo mórbido requer um número maior de afecções que outras. Este é o caso das doenças do aparelho digestivo que apresentam, em média, 3,9 afecções inscritas por atestado de óbito. Em seguida, têm-se as doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas com 3,8 afecções por atestado. Já as doenças do aparelho circulatório e do aparelho respiratório apresentam em média 3,3 e 3,2 afecções por atestado, respectivamente. Em contrapartida, os óbitos com causa básica mal definida têm em seus atestados apenas uma menção, em média.

Por outro lado, verificam-se diferenças no número médio de afecções inscritas no atestado segundo o tipo de atestante. O número de afecções inscritas no atestado de óbito aumenta quanto mais estreita for a relação médico-paciente. Quando o médico que assina o atestado é aquele que acompanhou a doença que levou ao óbito do indivíduo, o número médio de afecções inscritas é de 3,65. Em contrapartida, os óbitos sem assistência médica, cuja atestação no Distrito Federal é feita pelo Instituto Médico-Legal - IML (e em alguns casos pelo Serviço de verificação de óbitos dos hospitais), têm, em média, apenas 2,3 menções de causa no atestado.

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Tabela 4. Número médio de afecções mencionadas em atestados de óbito de pessoas de 60 anos ou mais, segundo causa básica de morte. Distrito Federal. 1999

Causa básica de morte Número de atestados

Número médio de afecções mencionadas

Neoplasmas 881 3,50 **

Doenças endócrinas 279 3,83 ***

Doenças do aparelho digestivo 257 3,92 ***

Sintomas e sinais mal definidos 193 1,09 ***

Causas externas 151 3,41

Fonte: SIM

*** Diferenças significativas em relação aos demais (p<0,01) ** Diferenças significativas em relação aos demais (p<0,05)

Tabela 5. Número médio de afecções mencionadas em atestados de óbito de pessoas de 60 anos ou mais, segundo o tipo de atestante. Distrito Federal. 1999

Atestante Número de atestados Número médio de afecções mencionadas Médico 1787 3,65 *** Substituto 1077 3,45 *** Outro atestante 567 2,89 *** IML-SVO 426 2,27 *** Fonte: SIM

*** Diferenças significativas em relação aos demais (p<0,01)

CAUSAS MÚLTIPLAS DE MORTE: TODAS AS AFECÇÕES MENCIONADAS

Considerando-se todas as afecções mencionadas no atestado de óbito de pessoas com 60 anos ou mais, observa-se que 29% delas são afecções classificadas no capítulo das Doenças do aparelho circulatório (principal causa básica de morte entre idosos) e 20% classificadas como Doenças do aparelho respiratório. Essas últimas, nem sempre são classificadas como causas básicas, mas a sua presença no relato do processo mórbido revela a importância dessas doenças no estado de saúde da população idosa.

Observa-se, ainda, que 12% das afecções mencionadas são afecções classificadas como Sintomas ou sinais mal definidos. Apesar de a proporção de óbitos de pessoas idosas com causa básica mal definida ser pequena no Distrito Federal (4,4%

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em 1999), menções classificadas como sintomas mal definidos são freqüentes nos atestados de óbito. Os sintomas e sinais mal definidos relatados com maior freqüência foram:

. Outros sintomas e sinais relativos aos aparelhos circulatório e respiratório . Outros sintomas e sinais gerais

. Outras causas mal definidas . Senilidade

. Caquexia

A codificação de todas as afecções mencionadas no atestado permite também observar a freqüência de lesões e envenenamentos e outras conseqüências de causas externas que não são selecionadas como causa básica. Outras doenças como as doenças endócrinas e as doenças infecciosas e parasitárias, que muitas vezes não aparecem como causa básica de morte, são freqüentemente citadas nos atestados de óbitos.

Já os neoplasmas, segunda causa básica de morte em importância entre os idosos, são mencionados menos freqüentemente como causas associadas. A Tabela 7 revela que, ao se excluir a causa básica, entre as demais afecções que são relatadas no atestado de óbito, apenas 3,5% referem-se a neoplasmas. Em contrapartida, as causas externas, sobretudo as que se referem às “complicações de assistência médica e cirúrgica” são mais freqüentemente mencionadas como causas associadas nos atestados de óbito de pessoas idosas.

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Tabela 6. Distribuição das afecções inscritas nos atestados de óbito de pessoas com 60 anos ou mais segundo capítulos da CID10. Distrito Federal. 1999

Afecção mencionada (Capítulo CID10) Número de afecções %

Neoplasmas 1247 8,6

Lesões e envenenamentos 422 2,9

Total 14434 100,0

Tabela 7. Distribuição das afecções inscritas nos atestados de óbito de pessoas com 60 anos ou mais, excetuando-se a causa básica de morte, segundo capítulos da CID10. Distrito Federal. 1999

Afecção mencionada (Capítulo CID10) Número de afecções %

Lesões e envenenamentos 422 4,1

Neoplasmas 361 3,5

Total 10204 100,0

ASSOCIAÇÃO ENTRE CAUSAS

Tomando-se os óbitos com causa básica de morte classificada no capítulo de Doenças do aparelho circulatório, observa-se que as principais causas associadas são outras doenças do aparelho circulatório (38%), doenças do aparelho respiratório (24%) e sintomas e sinais mal definidos (14,6%). As doenças endócrinas (entre elas o Diabetes) representam apenas 5,6% das menções e as doenças do aparelho geniturinário 4%.

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Tabela 8. Distribuição das causas associadas às Doenças do aparelho circulatório em óbitos de pessoas com 60 anos ou mais. Distrito Federal. 1999

Causa associada Número de menções %

Doenças do sistema nervoso 93 2,4

3947 100,0

No caso dos óbitos cujas causas básicas de morte são classificadas como Neoplasmas, as Doenças do aparelho respiratório aparecem como principal causa associada. As menções de Neoplasmas como causa associada indicam intenções por parte do atestante de melhor descrever o processo da doença que levou o indivíduo ao óbito. Neste caso, as causas externas (complicações de assistência médica e cirúrgica) aparecem como importantes causas associadas, o que permite conhecer e avaliar os riscos de alguns procedimentos de diagnóstico e tratamento realizados.

Tabela 8. Distribuição das causas associadas aos Neoplasmas em óbitos de pessoas com 60 anos ou mais. Distrito Federal. 1999

Neoplasmas 320 14,6

Causas externas (complicações de

cirurgias) 288 13,1

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Com relação aos óbitos por Doenças do aparelho respiratório, outras afecções do aparelho respiratório representam 42% do total de afecções mencionadas como associadas nos atestados de óbito. 20% das afecções mencionadas referem-se a doenças do aparelho circulatório e 17,4% sintomas e sinais mal definidos.

Tabela 9. Distribuição das causas associadas às Doenças do aparelho respiratório em óbitos de pessoas com 60 anos ou mais. Distrito Federal. 1999

Total 1100 100,0

É importante lembrar que dentro dos capítulos da Classificação Internacional de Doenças, algumas rubricas podem ser classificadas como causas imprecisas ou mal definidas. Seriam estes os casos das menções como causas associadas das doenças do aparelho respiratório ou das doenças do aparelho circulatório? O agrupamento em capítulos da CID não permite um conhecimento da associação entre causas específicas, nem tampouco uma avaliação da precisão com que as causas são informadas no atestado de óbito. Para isso, é necessária uma análise mais desagregada das causas declaradas. No entanto, dado o número elevado de rubricas de causas, esta análise pode ser muito complexa.

Para avaliar com mais detalhes a associação entre causas básicas e as outras afecções mencionadas no atestado de óbito, procedemos a uma análise de correspondência relacionando as doenças do aparelho circulatório selecionadas como causas básicas de morte e as demais afecções relatadas no atestado de óbito.

As causas básicas de morte classificadas como Doenças do aparelho circulatório foram agrupadas como:

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Causa Básica Rótulo

Hipertensão HIPERTENSAO

Infarto agudo do miocárdio INF_AGUDO

Outras doenças isquêmicas ISQUEMICAS

Cardiomiopatias CARDIOMIOPATIA

Insuficiência cardíaca INSUF.CARDIACA

Acidente vascular cerebral AVC

Seqüelas de AVC SEQ_AVC

Outras doenças vasculares cerebrais OUT_VC Outras doenças do ap. circulatório OUTRAS_CIRC

A lista das causas associadas utilizadas na análise de correspondência apresenta-se a apresenta-seguir:

Causas associadas Rótulo

Septicemia Sept

Doença de Chagas Chagas

Neoplasmas Neop

Transtornos de equilíbrio hidroeletrolítico equil.hidroele

Diabetes Diabetes

Outras doenças endócrinas e nutricionais end_nut Doenças do sistema nervoso Nervoso

Hipertensão Hipert

Doenças isquêmicas Isquem

Insuficiência cardíaca insuf_card

Acidente vascular cerebral Avc

Outras doenças do ap. circulatório out_circulat

Pneumonia Pneum

Insuficiência respiratória insuf_resp Outras doenças do ap. respiratório out_resp Doenças do aparelho digestivo Digest

Insuficiência renal insuf_renal

Sintomas e sinais relacionados com ap.circulatório ou respiratório mal definidos

md_cir_res

Senilidade Senilidade

Outras causas mal definidas Maldef

Complicações cirúrgicas complic_cir

Outras causas outras_causas

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A análise de correspondência é uma técnica que permite explorar associações entre variáveis e proximidade entre categorias de variáveis. A grande vantagem dessa técnica é a possibilidade de visualização dessas associações nos chamados planos fatoriais. Para a formação dos eixos fatoriais consideramos as causas básicas de morte classificadas como doenças do aparelho circulatório e as causas associadas mencionadas no atestado de óbito, agrupadas segundo as listas anteriores. Os gráficos 1 e 2 representam os dois primeiros planos fatoriais. No primeiro gráfico, têm-se as duas primeiras dimensões (1 e 2) que retêm apenas 10% da variabilidade total. Outros 10% são apresentados pelo segundo plano fatorial (dimensões 1 e 3). Apesar da pouca explicação da variabilidade total, os resultados da análise de correspondência, apresentados nos gráficos 1 e 2, mostram alguns padrões de mortalidade por doenças do aparelho circulatório ou de atestação de causas de morte:

O infarto agudo do miocárdio está geralmente associado com outras doenças isquêmicas do coração, com Doença de Chagas e com o Diabetes;

A hipertensão como causa básica está associada com doenças cérebro-vasculares, com outras doenças hipertensivas, com insuficiência cardíaca e com insuficiência renal;

Os acidentes vasculares cerebrais estão associados com doenças hipertensivas, senilidade, doenças do sistema nervoso, e desequilíbrio hidroeletrolítico;

As seqüelas de acidentes vasculares cerebrais estão associados à pneumonia, insuficiência respiratória, septicemia e outras doenças endócrinas e nutricionais; A insuficiência cardíaca como causa básica está associada à Doença de Chagas e a sintomas e sinais mal definidos.

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Gráfico 1. Primeiro Plano fatorial da análise de correspondência. Causa básica: Doenças do aparelho circulatório - Distrito Federal. 1999

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Gráfico 2. Segundo Plano fatorial da análise de correspondência. Causa básica: Doenças do aparelho circulatório - Distrito Federal. 1999

Para uma melhor compreensão das associações, outros planos fatoriais podem ser explorados. Aqui apresentamos apenas alguns caminhos para analisar os dados de causas múltiplas de morte que devem ser mais freqüentemente empregados, no intuito de aprofundar no conhecimento das patologias que afligem a população idosa.

CONCLUSÃO

A importância da utilização das várias menções de causas constantes do atestado de óbito é evidente, pois permite conhecer a prevalência de patologias nem sempre selecionadas como causas básicas de morte. No entanto, o uso desse tipo de dado é limitado por sua qualidade. Nem sempre, as menções de causas inscritas no atestado vêm contribuir para uma melhor compreensão do processo saúde-doença-morte. No caso do Distrito Federal, que apresenta uma boa qualidade de dados sobre causas de

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morte, observa-se uma proporção elevada de menções classificadas como sintomas ou sinais mal definidos. Por outro lado, as doenças respiratórias aparecem como causas associadas importantes em diversos processos mórbidos. Mais especificamente no caso das doenças do aparelho circulatório, a pneumonia e a insuficiência respiratória são causas associadas freqüentemente citadas. Por sua vez, as doenças do aparelho circulatório são as principais causas básicas de morte, e além das respiratórias, elas têm como causas associadas, principalmente, outras doenças do aparelho circulatório.

A análise das causas múltiplas de morte permite ainda avaliar a prática de atestação do óbito segundo as diversas categorias de atestante. Nesse sentido, é importante identificar padrões de atestação e seus possíveis vieses. Isso contribuirá enormemente na melhoria da qualidade da informação sobre causas de morte.

Finalmente, evidenciam-se as possibilidades de análises comparativas de padrões de mortalidade e de atestação, associadas às características dos falecidos e circunstâncias do óbito e de sua certificação.

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