Ecografia no Transplante Renal: Modo B e Doppler

Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XVII, nº 66, pág. 33-40, Abr.-Jun., 2005

Recebido a 16/06/2005 Aceite a 13/09/2005

Ecografia no Transplante Renal: Modo B e Doppler

Ultrasonographic Evaluation of the Transplanted Kidney: B mode and

Doppler

Pedro Belo Oliveira, Henrique Rodrigues, Olga Vaz, Pedro Belo Soares, Elisabete Pinto Clínica Universitária de Imagiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra

Director: Prof. Doutor Filipe Caseiro Alves

Resumo

os autores pretendem descrever a utilidade da ecografia em modo B e Doppler no seguimento do rim transplantado. Após o transplante renal os doentes são frequentemente avaliados por ecografia para a monitorização da função renal e de possíveis complicações. Trata-se de uma técnica de baixo custo, não invasiva e não nefrotóxica. As complicações mais frequentes após o transplante renal são: colecções líquidas peri-renais, diminuição da função renal e alterações da vascularização. As colecções líquidas peri-renais são comuns após o transplante e a sua importância clínica depende da sua dimensão, tipo e localização. As Causas de diminuição da função renal incluem: necrose tubular aguda, rejeição e toxicidade medicamentosa. As complicações vasculares incluem oclusão ou estenose da artéria ou da veia renal, fistulas arteriovenosas e pseudoaneurismas. Quando os exames laboratoriais indicam disfunção do enxerto, a Imagiologia permite a avaliação da morfologia e perfusão renal. Apesar de o gold-standard para a avaliação destas patologias ser a angiografia, o Doppler é um excelente método de monitorização, facilitando não apenas uma avaliação global da vascularização intrarena, assim como uma avaliação dirigida à artéria e veia renais.

Palavras-chave

Transplante Renal; Ecografia; Doppler.

Abstract

The authors describe the utility of B mode and Doppler in the transplanted kidney evaluation and follow-up.

Ultrasonography is a low cost, non-invasive and non-nephrotic technic. The most frequent complications following a renal transplant are: peri-transplant liquid collections, decrease of the renal function and vascular complications. Liquid collections are common and their clinical importance depends on its dimensions, type and local.

Causes of diminished renal function include: acute tubular necrosis, rejection and toxic nephropathy. Vascular complications include: renal vein and artery stenosis, arteriovenous fistulas, and pseudoaneurysms.

Key-words

Transplanted Kidney; Ultrasonography; Doppler.

1. Introdução

O transplante renal tornou-se o tratamento de escolha na doença renal terminal. Com os avanços da técnica de transplante e dos diversos fármacos imunossupressores como a ciclosporina, OKT3 e FK506, têm sido enunciadas taxas de sobrevida no primeiro ano de cerca de 90% para enxertos de familiares vivos e de 95% de enxertos antigénio linfocitário humano idênticos [1]. A ecografia é o método de escolha na avaliação pós-operatório, no seguimento a

longo prazo, para guiar intervenções diagnósticas e terapêuticas, como biópsias e drenagens de colecções líquidas. Nesta revisão serão descritas as principais complicações e as sua características ecográficas.

2. Técnica Cirúrgica

As técnicas cirúrgicas variam consoante a instituição. A fossa ilíaca direita ou esquerda são geralmente escolhidas, baseadas nos antecedentes cirúrgicos do doente ou na preferência do Cirurgião. Na maioria dos casos o rim transplantado tem localização extra-peritoneal. Mais frequentemente são escolhidas para a anastomose vascular cirúrgica a artéria e a veia ilíacas externas, criando-se uma

anastomose término-lateral. (Fig. 1). A ureterocistostomia é executada de forma a prevenir o refluxo para o rim transplantado [2]. Em cerca de 20% dos doentes são necessárias anastomoses arteriais e/ou venosas múltiplas. Dado a granda variabilidade das técnicas cirúrgicas, é de extrema importância para o Radiologista o conhecimanto da técnica cirúrgica usada na sua Instituição e a variante do doente em particular, para a adequada avaliação das alterações eventualmente mostradas pelo método de imagem.

intrarenais têm sido associadas a obstrucção renal, a diversas doenças intrínsecas renais e a distúrbios vasculares. O índice de resistência (pico sistólico - pico diastólico / pico sistólico) é um parâmetro útil para a quantificação das alterações do fluxo sanguíneo renal que acompanham a patologia renal.

4. Técnica Doppler

Para a correcta avaliação Doppler do enxerto renal é fundamental uma técnica adequada. Isto requer o uso de equipamento que forneça boa sensibilidade Doppler, devendo o Radiologista estar apto a optimizar os parâmetros técnicos, dado que o ajuste errado pode facilmente simular a presença de lesões ou impedir a sua visualização.

Devem usar-se as sondas com as frequências mais elevadas que forneçam fluxos mensuráveis, complementados por Doppler cor e power Doppler para a localização dos vasos. Faz-se então a abordagem das artérias arcuadas e interlobares com uma amostra Doppler de 2 a 4mm. As ondas devem ser optimizadas para as adequadas medições usando-se os PRFs mais baixos possíveis sem aliasing (para maximizar o tamanho da onda) e o mais baixo filtro de parede. Para a abordagem inicial, devem ajustar-se ao mínimo possível os PRFs para a correcta localização de todos os vasos renais. Os ganhos Doppler devem ser aumentados até ao limite máximo em que surga mosaico de cor. Para assegurar uma boa percepção do fluxo por Doppler cor ou espectral, o ângulo de insonação deve ser inferior a 60º. Definir um ângulo de abordagem correcto pode-se tornar dificil devido à tortuosidade de muitos vasos [3].

Muitas das vezes o exame é limitado em doentes obesos ou pela interposição de gás de ansas do intestino delgado. Aplicando pressão suficiente estes obstáculos podem ser minimizados. No entanto, podemos estar a compremeter o estudo Doppler porque o parênquima renal também é comprimido, diminuindo assim o fluxo diastólico. Isto resulta num aumento dos índices de resistência. Deve-se ter em conta este aspecto, para que diagnósticos feitos com base neste parâmetro sejam de facto verdadeiros [4]. São obtidas três a cinco curvas para cada rim, calculando-se o índice de resistência médio. Vários estudos têmdemostrado que o IR deve ser de 0.6. a maior série até à data reportou um IR médio de 0.6 +- 0.01 para individuos sem patologia renal [5]. Devemos considerar como o limite superior da normalidade o valor de 0.7 [6,7].

O aspecto da onda normal do rim transplantado é semelhante à do rim nativo, com a amplitude do fluxo diastólico sendo aproximadamente um terço da amplitude do sistólico.

5. Complicações

5.1 – Colecções Líquidas Perirenais

As colecções líquidas perirenais são frequentes no pós operatório e incluem hematomas, seromas, urinomas, linfocelos e abcessos. O aspecto ecográfico é muitas vezes inespecífico, dependendo da composição e da localização

3. Ecografia modo B e Doppler

A ecografia modo B é o método inicial de avaliação do enxerto renal. No entanto, frequentemente os resultados da ecografia não têm impacto na decisão terapêutica. De facto, este método fornece-nos informações puramente anatómicas e morfológicas: dimensões, espessura do parênquima e grau de dilatação pielocalicial. Apesar de estas alterações poderem ser importantes na avaliação da cronicidade da doença, muitas vezes não existem alterações morfológicas num rim com disfunção severa. Além disso, muitos Clínicos e Radiologistas estão bem cientes de que o aumento da ecogenicidade do parênquima, muitas vezes visto nos casos de insuficiência renal médica, carece de especificidade e sensibilidade para ser clinicamente significativa. Finalmente, apesar de se detectar facilmente a dilatação do sistema excretor, raramente é possível diferenciar entre pielectasia (pielo-ectasia)obstructiva e não obstructiva.

Uma série de artigos publicados na década anterior mostraram o potencial do Doppler para a avaliação do enxerto renal. As alterações nos fluxos das artérias

Fig 1 - Anastomose cirúrgica do rim transplantado à artéria e veia ilíacas

da colecção. Assim, sangue circundando o transplante pode ser ecogénico com múltiplos septos no seu interior, embora estas alterações também possam ocorrer no abcesso, por exemplo.

5.1.1 – Hematoma

Pequenas colecções líquidas peri-renais, em forma de crescente, no pós operatório imediato são mais frequentemente hematomas (Fig. 2) ou seromas, devendo ser encarados como uma sequela normal da cirurgia [8]. O tamanho, a localização e o eventual cresimento determinam a significância destas colecções. Dado que um aumento das dimensões pode indicar a necessidade de cirurgia, deve ser sempre documentado o tamanho destas colecções (Fig. 3).

5.1.3 – Urinomas

Os urinomas são complicações relativamente raras, manifestando-se no pós operatório imediato como dor, edema e extravasamento através da sutura cirúrgica. As fugas a nível da anastomose ureterovesical estão relacionadas com a técnica cirúrgica e ou com necrose distal de ureter. Os septos internos são pouco frequentes, apesar de as alterações ecográgicas serem inespecíficas [9],

5.1.4 – Linfocelos

Os linfocelos geralmente ocorrem 4 a 8 semanas após a cirurgia e afectam cerca de 15% dos doentes. A causa está relacionada com a disrupção dos canais linfáticos normais durante a cirurgia. A maioria é descoberta acidentalmente, é assintomática e não exige atitude terapêutica (Fig. 5A). No entanto, devido ao risco potencial para exercer efeito de massa, poderá surgir hidronefrose (Fig. 5B) ou mesmo edema da parede abdominal, do membro inferior, do escroto ou dos grandes lábios. O linfocelo pode ser tratado com drenagem percutênea ou cirúrgica.

5.1.2 – Abcessos

Colecções líquidas mais heterogéneas no pós operatório mais tardio e associadas a clínica de infecção correspondem com maior probabilidade a um abcesso (Fig. 4)

Fig 2 - Hematoma anterior ao transplante renal em forma de crescente.

Fig 3 - Hematoma (asterisco) anterior ao rim transplantado (seta).

Fig 5A - Linfocelo adjacente ao rim transplantado (seta).

Fig 4 - Colecção líquida heterogénea (seta) num doente transplantado

5.2 - Diminuição da Função Renal

As causas da diminuição da função renal incluem: necrose tubular aguda, rejeição (hiperaguda, aguda e crónica) e nefrotoxicidade farmacológica.

5.2.1 – Necrose Tubular Aguda

É a causa mais comum de atraso na função renal, definida como a necessidade de realizar diálise na primeira semana pós transplante [10]. As causas incluem isquémia prolongada e lesões de reperfusão. A necrose tubular aguda está presente na maioria dos enxertos cadavéricos, tendo resolução espontânea nas primeiras duas semanas.

5.2.2 – Rejeição

Na rejeição hiperaguda o enxerto falha imediatamente após a anastomose, sendo logo removido. Por este facto raramente é observada em ecografia. A rejeição aguda é relativamente frequente, (ocorrendo em cerca de 50% dos doentes no primeiro ano) com cerca de 50% dos doentes experimentando pelo menos um episódio no primeiro ano. Pode surgir febre, mal estar geral e dor abdominal. A rejeição crónica é a causa mais frequente de perda tardia do enxerto. O diagnóstico é histológico demonstrando proliferação das artérias e arteríolas, infiltração celular intersticial, fibrose, atrofia tubular e alterações glomerulares [11]. Valores do índice de resistência superiores a 0.7 nas artérias intra-renais podem indiciar esta patologia [12].

5.2.3 – Nefrotoxicidade Farmacológica

Muitos farmacos são nefrotóxicos e os seus efeitos são potenciados por desidratação e deficiente perfusão sanguínea. A ciclosporina tem o maior efeito nefrotóxico com o seu efeito vasoconstrictor na arteríola aferente glomerular.

5.2.4 – Diagnóstico Diferencial por Ecografia

As alterações ecográficas nos casos de diminuição da função renal incluem: aumento das dimensões do enxerto (Fig. 6), aumento da espessura cortical, aumento da

ecogenicidade do parênquima renal, perda da diferenciação parenquimo-sinusal e auemento da transsonicidade das pirâmides renais (Fig. 6 e 7). Podemos também observar espessamento das paredes do sistema colector. No entanto estas alterações são pouco sensíveis, constituindo o Doppler um método complementar útil [13], nomeadamente mostrando aumento dos índices de resistência (superiores a 0.7) e ausência ou inversão dos fluxos diastólicos (Fig. 8 e 9) [14].

Fig 5 B– linfocelo provocando hidronefrose.

Fig 6 - Aumento da ecogenicidade do parênquima e da transsonicidade

das pirâmides renais.

5.3 – Complicações Vasculares

As complicações casculares são vistas em menos de 10% dos transplantes renais, sendo contudo uma causa importante de disfunção do enxerto [15]. Ao contrário das outras causas de disfunção, as complicações vasculares têm mortalidade e morbilidade elevadas. Uma vez identificadas são facilmente reparadas. Apesar de a angiografia ser o método goldstandard para o diagnóstico destas complicações, o Doppler constitui um excelente método não invasivo para a avaliação dos vasos afectados [16].

Fig 7 - Aumento da ecogenicidade do parênquima, da transsonicidade

5.3.1 – Estenose da Artéria Renal

Trata-se da complicação vascular mais comum, reportada em cerca de 10% dos doentes [17]. A avaliação da permeabilidade da artéria renal deve ser feita em doentes com hipertensão arterial refractária à terapêutica ou quando a hipertensão se associa a um sopro audível ou a diminuição da função renal. A hipertensão moderada não é um indicador fiel de estenose da artéria renal dado que até 65% dos receptores de enxertos renais têm hipertensão não renovascular. As estenoses geralmente ocorrem a nível da anastomose cirúrgica, estando directamente relacionadas com a técnica cirúrgica. O Doppler tem-se mostrado uma excelente técnica não invasiva para a avaliação da artéria renal. Inicialmente faz-se um mapa do trajecto desta artéria com o modo Doppler-cor. Com o correcto ajuste dos ganhos de cor e dos PRF a região da estenose aparecerá como uma zona de mosaico de cor (Fig. 10), que deve então ser mais bem caracterizada por Doppler-espectral, para a sua caracterização e quantificação [7].

Os critérios Doppler-pulsado para o diagnóstico de estenose da artéria renal são: a) velocidades sistólicas > 190cm/seg associadas a alterações do fluxo pós-estenótico; b) velocidades sistólicas > 250cm/seg; relação velocidade sistólica na estenose / velocidade sistólica na artéria ilíaca externa > 3 (Fig. 11, 12).

Fig 8 - Doppler mostrando ausência de fluxo diastólico.

Fig 9 - Doppler mostrandoausência dos fluxos diastólicos.

Fig 10 - Zona de mosaico de cor (seta) provocada por aceleração das

velocidades do sangue numa região de estenose da artéria renal, condicionada por compressão exercida por um hematoma retroperitoneal (asterisco).

Fig 11 - Doppler espectral numa região de estenose da artéria renal com

velocidades sistólicas de cerca de 326.6cm/seg.

Fig 12 - Pulso tipo tardus parvus na artérias intrarenais a jusante de

uma estenose da artéria renal. Este tipo de pulso caracteriza-se por uma subida lenta das velocidades sistólicas até ao pico máximo, que se apresenta com reduzidos valores.

5.3.2 – Trombose da Veia Renal

É uma causa rara de disfunção do enxerto. Ocorre geralmente na primeira semana pós transplante, manifestando-se clinicamente por oligúria súbita, edema e dor na zona do enxerto. A etiologia inclui a técnica cirúrgica, compressão da veia renal por colecções líquidas e hipovolémia. A incidência aumentada de trombose da veia renal esquerda tem sido atribuída à compressão da veia ilíaca comum esquerda entre o sacro e a artéria ilíaca comum. O resultado da trombose deste vaso é o enfarte do enxerto com sua a consequente remoção. No modo Doppler-cor não se consegue definir a veia renal (Fig. 13) e o Doppler espectral das artérias intrarenais mostra ausência ou inversão dos fluxos diastólicos (Fig. 14).

5.3.3 – Trombose da Artéria Renal

Complicação rara que ocorre no pós operatório imediato levando invariavelmente à perda do enxerto. O Doppler cor e espectral não definem fluxos venosos ou arteriais intra-renais.

5.3.4 – Estenose da Veia Renal

Resulta de fibrose perivascular e compressão por colecções líquidas adjacentes. São clinicamente significativas quando são três vezes superior ao normal (16).

5.3.5 – Fistulas Arteriovenosas e Pseudoaneurismas Intrarenais

Estas alterações são o resultado de traumatismo vascular durante biópsias percutâneas. As fistulas arteriovenosas podem-se formar quando a artéria e veia são laceradas. Os pseudoaneurismas surgem quando apenas a artéria é lacerada. A maioria destas lesões são pequenas, clinicamente silenciosas e resolvem espontaneamente. Quando de tamanho considerável, os shunts arteriovenosos podem levar a isquémia renal. Pode surgir hematúria ou hemorragia peri-enxerto se ocorrer rotura da lesão vascular. O modo Doppler identifica facilmente as fistulas arteriovenosas como zonas focais de distúrbio da cor, fora da vascularização normal (aspecto que é atribuido à

vibração do tecido em redor da fistula. Com o correcto ajuste dos ganhos e do filtro de parede, podem ser identificadas a veia de drenagem e a artéria aferente. Esta última apresenta uma onda espectral de elevada velocidade e baixa resistência. A veia de drenagem tem um fluxo pulsátil arterializado (Fig. 15).

Os pseudoaneurismas podem mimetizar um quisto renal simples ou complexo. No entanto, o Doppler cor mostra a presença de fluxo no seu interior. Caso se identifique o colo da lesão objectiva-se jactos de sangue alternados de fluxo anterogrado e retrogrado. Trata-se do fluxo tipo “vai e vem” caractrístico dos pseudoaneurismas (Fig. 16).

Fig 13 – Doppler cor mostrando apenas a artéria no hilo renal

Fig 14 - Doppler espectral das artérias intrarenais mostrando inversão

dos fluxos diastólicos.

5.3.6 – Fistulas Arteriovenosas e Pseudoaneurismas Extrarenais

As fistulas arteriovenosas e os pseudoaneurismas extrarenais são extremamente raros, ocorrendo tipicamente como resultado da técnica cirúrgica. Podem também ser complicação de processos infecciosos. O significado clínico destas lesões depende do seu tamanho. Contudo, todos os pseudoaneurismas extrarenais são clinicamente importantes dado a elevada frequência de infecções peri-anastomóticas e possibilidade de rotura. As alterações no modo Doppler são semelhantes às descritas acima. 5.4 – alterações do sistema colector

A obstrucção do sistema colector após transplante renal ocorre em cerca de 5% dos casos. As causas incluem edema na região da anastomose e isquémia determinando fibrose e estenose do sistema colector. Infecção, hematomas, linfocelos, edema da mucosa e kinkings do ureter constituem outras causas de obstrucção.

Os doentes com hidronefrose são frequentemente assintomáticos, sendo a principal manifestação o aumento dos níveis da creatinina. A ecografia modo B mostra dilatação pielo-calicial (Fig. 17 e 18). Contudo, esta alteração é pouco específica porque também surge nos casos de tónus diminuído do ureter. Tem sido demonstrado que a medição do índice de resistência das artérias intrarenais pode confirmar ou não a presença de obstrucção renal. Assim, índices de resistência maiores do que 0.7 estão associados à presença de obstrucção [12] (Fig.19). A presença de material ecogénico sólido no interior do sistema colector é geralmente clinicamente significativo. Material ecogénico, sem determinar cone de sombra posterior, é compatível com bolas de fungos, enquanto que material hipoecogénico sugere a presença de pionefrose ou hemonefrose [7]. Outra alterações do sistema colector são os cálculos e os tumores do urotélio.

5.5 – alterações do parênquima renal

Áreas focais hipo ou hiperecogénicas parenquimatosas são facilmente identificadas por ecografia. Estas alterações

Fig 16 - Fluxo tipo vai e vem no colo do pseudoaneurisma.

Fig 19 - Mesmo doente que o da figura 17. Os índices de resistência

estão ligeiramente superiores a 0.7 indicando a presença de obstrucção renal.

Fig 17 - Dilatação pielocalicial

Fig 18 - Dilatação pielocalicial (seta) determinada por um hematoma

podem corresponder a alterações do contorno, tendo baixa especificidade. Podem estar em relação com pielonefrite, enfarte ou rejeição. Um enfarte focal é sugerido por ausência de fluxo no modo Power Doppler. No seguimento mais tardio do enxerto, estas áreas podem estar em relação com um carcinoma de células renais ou com doença linfoproliferativa.

6 – Biópsias Renais

A biópsia percutânea é um método valioso na avaliação dos doentes com diminuição de função do enxerto. As complicações pós-biópsia incluem: hemorragia peri-renal, fistulas arterio-venosas, pseudoaneurismas e lacerações do sistema colector [7]. A frequência destas complicações é dimunuida com o uso de biópsias eco-guiadas. O Doppler consegue eficazmente delinear os vasos, evitando assim complicações vasculares.

Conclusões

Tendo em conta as taxas de sobrevida cada vez mais longas dos doentes transplantados renais, dado o desenvolvimento dos novos fármacos imunossupressores e novas técnicas cirúrgicas, reveste-se de importância crescente o uso de técnicas não invasivas de seguimento destes doentes e de diagnóstico das complicações.

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Correspondência

Clinica Universitária de Imagiologia Hospitais da Universidade de Coimbra Praceta Mota Pinto