IMPACTO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
LAPAROSCÓPICO NA QUALIDADE DE
VIDA DE MULHERES PORTADORAS
DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA.
Tese apresentada ao curso de pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Mestre em Medicina.
São Paulo 2010
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
IMPACTO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
LAPAROSCÓPICO NA QUALIDADE DE
VIDA DE MULHERES PORTADORAS
DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA.
Tese apresentada ao curso de pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Mestre em Medicina.
Área de concentração: Tocoginecologia
Orientador: Prof. Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro
São Paulo 2010
FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Sekula, Vanessa Gozzo
Impacto do tratamento cirúrgico laparoscópico na qualidade de vida de mulheres portadoras de endometriose profunda./ Vanessa Gozzo Sekula. São Paulo, 2010.
Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Tocoginecologia
Orientador: Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro
1. Endometriose/cirurgia 2. Laparoscopia 3. Qualidade de vida 4. Questionários
Para meu marido Cristiano..., com quem me faço inteira, me sinto plena... (minha alma vibra ao sentir a sua, meu coração transborda...meu ar só tem graça ao seu lado, meu passo é mais firme e meu dia mais leve...te esperei a vida toda e agora com você tudo é possível).
Para Luísa que se anuncia e me mostra desde agora que o amor não se divide, ele se multiplica...( já te espero a cada hora, já te vejo em todas os instantes!)
“...eu já havia desistido de viver, pedindo todos os dias a Deus
que me levasse deste mundo. Como isso não acontecia, dei um prazo; se dentro deste prazo não acontecesse um milagre eu mesma tiraria minha vida.
GRAÇAS A DEUS O MILAGRE ACONTEÇEU’.
MM, 41 anos, portadora de endometriose. Sintomática por 12 anos até o diagnóstico. Aguardou mais seis anos pela cirurgia
“Parei a minha vida por 15 anos. Não andava, não comia, não
vivia quando menstruava... Hoje após completar um ano e meio desde a cirurgia posso afirmar que me sinto curada. Hoje estou muito bem e feliz.”
RTTS, 40 anos, portadora de endometriose Sintomática por 10 anos até o diagnóstico. Aguardou mais 05 anos pela cirurgia
“Eu perdi o marido, me afastei dos amigos e me tornei uma chata no trabalho. Sempre a louca, a neurótica, a mulher com mania de remédios... Eu não estava louca, eu estava doente. Espero agora encontrar alguém com quem dividir minha nova vida”.
TSS, 31 anos, portadora de endometriose Sintomática por 05 anos até o diagnóstico. Aguardou um ano pela cirurgia
“Você não pode ter filhos...seu problema é crônico...acostume-se
com a dor não tem o que ser feito. Escutei essas frases durante mais de 10 anos. Agora com apenas um ovário, um filho, e um novo emprego posso dizer que resgatei minha vida e minha identidade Sou uma pessoa melhor...”
ECB, 39 anos Sintomática por 16 anos, recebeu diagnóstico após oito anos de sintomas. Esperou mais oito pela cirurgia
Ao meu orientador Prof Dr Paulo Augusto Ayroza Galvão
Ribeiro. Pelo companheirismo e vibração ao longo dessa
jornada. Pelo apoio em todos os momentos, pelos elogios na hora oportuna, pela correção dos meus deslizes, pelo estímulo e oportunidade nas aulas, congressos e jornadas. Acrescento o respeito que desenvolvi pelo professor que conheci nesses anos, à profunda admiração que já’ tinha pelo cirurgião. . Foi uma grata oportunidade a vivência e troca ocorrida durante este período.
Ao Dr Kalil Rocha Abdalla, provedor da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Ao Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim, Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Ao Prof Dr Tsutomu Aoki, pelo respeito e cuidado ao realizar suas observações que somaram na elaboração final desta tese, pelo apreço em fornecer elogios e críticas no momento adequado e pela presença na banca da qualificação.
Ao Prof Dr Caio Parente Barbosa, pelas correções e críticas construtivas no momento da qualificação que me auxiliaram na finalização deste trabalho.
Ao Prof Dr Antônio Pedro Flores Auge, pela disponibilidade, participação e sugestões no momento da qualificação, e pelo auxílio com todos os prazos e trâmites dentro da pós graduação, sem o qual não seria possível a chegada ao final neste momento impar.
Ao Prof. Dr. Julio César Rosa e Silva, pela presença na banca de mestrado, apoio e amizade na fase de finalização. Agradeço pela possibilidade de resgatar neste ato e através de sua pessoa tanto dos bons e inesquecíveis instantes que tive a oportunidade de viver durante os anos de residência no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.
Ao caro amigo, mestre, orientador e incentivador Prof. Dr.
Claudio Basbaum, pela minha introdução ao mundo da
laparoscopia, pela presença e apoio nos momentos de dúvidas e certezas, pela rara capacidade de ouvir quando necessário e falar quando oportuno. Pelas palavras de fé e correção, de torcida e confraternização. Meu eterno e sincero obrigado.
Aos colegas destes anos de pós graduação Doutores:
Carolina Haddad, Claudio Severino Jr, Dorival Gomide, Fabio Sakae, Gil Kamergorodisk Helizabet Ayroza Ribeiro e Ruy Machado. por todos os cafés, conversas,
sorrisos, partilhas, suporte e acima de tudo pela amizade conquistada nestes anos. Vocês são eternos em meus pensamentos.
Aos residentes, alunos e estagiários com quem tive a oportunidade de conviver neste tempo, pelo estímulo ao estudo e ao ensino que nos obriga a crescer um pouco mais a cada dia. Em especial a Beatriz, Clarissa, Guilherme,
Marcela, Marcelo, Nicolau e Renata Lemos.
Aos meus amigos de ontem, hoje e sempre. Obrigada pelo infinito apoio e eterna paciência, pelas horas de sufoco e ausência, pelas horas de risadas e lagrimas, pela certeza de que estarão ali (do outro lado do telefone ou do outro lado da porta). Por tudo escutarem e às vezes nada
entenderem...mas ainda continuando ao meu
lado....”amigos são a família que escolhemos..” e obrigado por estarem nela. Saudades eternas e lembranças sempre de: Débora, Karina Adami, Iara, Iany, Karina Lu, Vinicius,
Ingrid, Fernando Fontes, Isabel, Fabiana Toledo, Alessandra, Renata Hayashi, Sandra, Lívia, Juliana Artioli e Valéria.
Para minha mãe Hilária que me trouxe até aqui com bases sólidas e passos seguros. Por quem tenho admiração profunda, amor imensurável e saudades constantes.. Como mensurar o que não tem medida para quantificar o que sinto por você. Obrigada por estar, ser e viver de forma a me tornar sempre alguém melhor.
Para minhas irmãs Juliana e Andréa, queridas, eternas, fiéis, cúmplices...apoio permanente e carinho sempre. Ao meu pai José Miguel, pela constância em sua admiração pelas minhas conquistas e pelo amor sem fim que me dedica em todos os dias. Estar longe não significa estar distante....e o tenho sempre presente comigo.
Aos meus avós Mirko e Maricha, pela idoneidade, amor, respeito e cuidados infinitos que recebi nestes anos todos. A família que recebi: Marinez, Morales, Viviane, Rodrigo e
Jeferson. Presença, torcida e compreensão em todos estes
momentos...
A Adriana e Lilian (pelos dias, meses e anos juntas...).amigas...só me resta dizer obrigada.
Gasparine, Sadia Mustafa, Daniel Gomes, e Ana Bracht,
pessoas que conheci através da Santa Casa e que tornaram meu caminho mais leve nesta caminhada.
As minhas queridas Hebe e Bianca, por todas as cartas endereçadas, envelopes preenchidos, papeis xerocados e pela amizade sempre.
Às pacientes, com quem tive a oportunidade de conversar,
rir, chorar e conviver nestes meses todos. Fique claro que recebi muito mais que doei neste caminho... Obrigada por partilharem a vida de vocês de forma tão crua e rara comigo.
GnRH – Gonadotrofin releasing hormone IMC – Índice de Massa Corporal
MOS – Medical Outcomes Study
OMS – Organização Mundial da Saúde
QOL – Questionário de qualidade de vida
RAW SCALE – Escala cujo valor final não representa nenhuma unidade de
medida
SF – Short Form
SIP – Sickness Impact Profile
T0 – zero meses de estudo
T1 – seis meses de estudo T2 – doze meses de estudo
1. INTRODUÇÃO ... 1
1.1 – Revisão da Literatura – Qualidade de vida... 7
1.1.1 Questionário de Qualidade de vida ... 9
1.1.2 Qualidade de vida e endometriose ... 11
1.1.3 Qualidade de vida e tratamento laparoscópico para Endometriose intestinal... 14 2. OBJETIVO ... 17 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 19 3.1 – Casuística ... 20 3.1.1 Dados epidemiológicos ... 22 3.2 – Método ... 25 3.2.1 Coleta de dados ... 25 3.2.2 Questionário Brasil - SF 36 ... 26 3.2.3 Métodos estatísticos ... 26 4. RESULTADOS ... 28 5. DISCUSSÃO ... 39 6. CONCLUSÃO ... 55 7. ANEXOS... 57 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 62 FONTES CONSULTADAS... 71 RESUMO ... 73 ABSTRACT ... 75 LISTAS E APÊNDICES... 77
A endometriose pode ser entendida como uma doença ginecológica caracterizada pela presença de glândulas endometriais e estroma fora do útero(1-2).
Inicialmente descrita, dentro deste conceito, por Sampson em 1921, afeta potencialmente mulheres jovens e causa, com grande frequência, dor pélvica crônica e infertilidade(3).
O peritônio e os ovários são os principais tecidos acometidos(4),
característica já observada em 1860 pelo patologista Von Rokitansky, por Cullen em 1896 e novamente por Sampson em 1921(5). Mesmo naquela época este
pesquisador já sugeriu que a doença, ainda que benigna, guardava o potencial de invadir órgãos adjacentes, distorcendo a anatomia pélvica(6).
Por poder ser assintomática, existe a possibilidade de esta enfermidade ser diagnosticada como achado cirúrgico durante investigação laparoscópica para qualquer outra doença pélvica ou mesmo em procedimentos de esterilização tubária(7).
Estima-se que em torno de 7% a 10% da população feminina padeçam com a doença(8), e sua prevalência varia de acordo com a população estudada,
podendo alcançar 16% em mulheres assintomáticas e até 30% em mulheres
inférteis(9-10). Segundo Ballweg(11), aproximadamente 66% das mulheres
de idade, dentre as quais 38% expressam sintomas antes dos 15 anos. Ainda assim o diagnóstico é geralmente obtido entre os 25 anos e 35 anos. Este atraso é decorrência em parte, da falta de sintomas consistentes e da ausência de teste diagnóstico específico em 47% dos casos(12); mas também devido à falta de
hipótese para a enfermidade elaborada pelo médico que segue a paciente(13).
Apesar da existência de grande quantidade de trabalhos sobre as diferentes formas de acometimento e tratamento para a endometriose, sua origem continua obscura e não há unanimidade na aceitação das hipóteses levantadas até o momento para explicar a razão do surgimento desta doença(14).
Ainda assim, vale pontuar, como parte do histórico da endometriose, a existência de inúmeras teorias aventadas quanto à sua etiologia já que, se entendermos sua etiopatogenia, será possível otimizar as formas atuais de diagnóstico e tratamento. Nesse contexto, algumas das mais difundidas são: a teoria de metaplasia celômica de Meyer, 1919(15) - determinando que a
endometriose da pelve e peritônio poderia se originar a partir da metaplasia in situ do mesotélio seroso. Em 1925, Halban(16) apresenta a teoria da disseminação
linfática. Que utiliza a observação de minúsculas partículas de tecido endometrial em vasos linfáticos e linfonodos próximos ao útero como justificativa para o aparecimento da doença. Esta ideia é pouco aceita na atualidade
Sampson, em 1921(17), publica a teoria da menstruação retrógrada, uma
idéia extremamente difundida no meio médico até os dias atuais. O pesquisador justifica a presença dos implantes ectópicos no peritônio das pacientes acometidas, pelo refluxo das células endometriais através das tubas durante o período menstrual. Seguindo esta linha de raciocínio, em 1927(6), o mesmo autor
apresenta a teoria da disseminação hematogênica baseada na presença de tecido endometrial viável em vasos sanguíneos venosos, o que sugere a possibilidade de implantação desses fragmentos em tecidos e órgãos distantes do útero.
Em 1942, como uma extensão da metaplasia celômica e baseada em pesquisa experimental em coelhas, é proposta a teoria da indução ou
combinada(18) em que um fator bioquímico endógeno poderia induzir o
desenvolvimento das células indiferenciadas em tecido endometrial.
Mais próximo a nossos dias, em 1980, é proposta por fim a teoria imunológica(19), relacionando a doença a alterações específicas da imunidade da
paciente, como a deficiência de fatores do complemento ou de precursores linfóides, sem a eliminação da célula endometriótica da localização não usual.
É tendência do meio científico atualmente, como já resumido por Nogueira e Abrão em publicação nacional de 2000(20-21), procurar-se, ao entender
a real etiopatogenia da endometriose, buscar a compreensão do que ocorre no ambiente peritoneal com a interação de citocinas, enzimas remodeladoras da matriz extracelular, fatores de crescimento vascular, e relacioná-los ao ambiente, à hereditariedade e ao estresse. Desta forma, tenta-se desenhar o início da moléstia com possibilidades mais amplas, ampliando as tendências terapêuticas, sejam clínicas, cirúrgicas ou de prevenção a serem propostas.
A classificação da doença, da mesma forma que sua etiopatogenia, também encontra base em parâmetros diversos, e as mais difundidas são descritas a seguir.
Em 1986 (revisada em 1995) é proposta pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) uma classificação para endometriose baseada em escores creditados aos achados cirúrgicos(22-23). A intensidade da doença
dependeria do tamanho e da localização dos focos, bem como da presença ou não de aderências, e seria dividida em 04 estádios, considerando-se o IV o mais avançado.
Em 1990, Cornillie et al(24) usam critérios de infiltração/profundidade da
lesão a partir do peritônio para sua classificação, em que endometriose superficial é aquela cujas lesões atingem até 1mm, intermediária é a denominação para a situação cujas lesões permanecem entre 2mm e 4mm, e profunda é a variação da doença cujas lesões avançam em medida igual ou superior a 5 mm. Esta modalidade da enfermidade tem seus principais sítios de acometimento na escavação retouterina, ligamentos útero-sacrais e prega útero vesical.
Ainda como classificação da endometriose, Nisolle e Donnez(25-26),
demonstram as diferenças estruturais, morfométricas e histoquímicas entre a doença do septo retovaginal e a peritoneal, e descrevem três formas para a manifestação da doença: peritoneal, ovariana e do septo retovaginal(26). Cada
qual correspondendo à entidade clínica independente e com diferente patogênese.
Brosens e Brosens, em 2000(27), baseando-se também na localização da
endometriose como parâmetro de diferenciação, dividem a enfermidade em doença lateral e central. A doença lateral, caracterizada como endometriose propriamente dita, acomete peritônio e/ou ovários, enquanto a adenomiose, ou doença central, compromete útero, bexiga ou septo retovaginal.
Utilizando os conceitos de Cornillie et al(24), temos que uma das formas
descritas de endometriose profunda é a endometriose intestinal. Esta variação da doença pode ser entendida como a presença de glândulas e/ou estroma infiltrando a parede intestinal pelo menos até o tecido gorduroso subseroso ou adjacente ao plexo neovascular(28). A presença de focos em topografia serosa
deve ser considerada como doença peritoneal e não intestinal(2).
A incidência estimada de acometimento intestinal varia de 5,3% a 12% dos casos. A principal localização destas lesões são o reto e a junção retossigmoide (representam 93% de todas as lesões intestinais), seguidos pelo acometimento do íleo, apêndice e cecum(1). Os implantes são tipicamente
localizados na face antimesentérica da parede intestinal. Microscopicamente observa-se a presença de nódulos endometrióticos circundados por hiperplasia muscular e fibrose, o que pode gerar estreitamento da camada mural e subsequente estenose(2).
Os sintomas são múltiplos como diarreia, constipação, dor abdominal inespecífica ou associada a flatos; interessante é notar que, enquanto a evacuação alivia os sintomas das portadoras de síndrome do intestino irritável, o
mesmo é infrequente nas portadoras de endometriose(28). Todas as enfermidades
intestinais inflamatórias fazem diagnóstico diferencial com a endometriose.
O envolvimento intestinal criou uma nova fronteira para o ginecologista, forçando-o a entender nova anatomia, fisiologia e doença(29). O correto
diagnóstico e manejo da mulher com endometriose intestinal devem ser realizados com a colaboração de uma equipe de diferentes especialistas: ginecologista, coloproctologista e radiologista(28, 30). Este grupo precisa identificar
e avaliar cada paciente em busca de sintomas e achados correlacionados, oferecendo a melhor opção terapêutica para cada caso.
1.1– Revisão de Literatura – Qualidade de vida
Nós últimos anos, em ações vinculadas ao setor de saúde, as avaliações de qualidade de vida tornaram-se cada vez mais freqüentes(31-32).
A definição preconizada pela Organização Mundial de Saúde coloca esta como a “percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, de acordo com o contexto cultural e os sistemas de valores nos quais vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”(31-32)
.
Vale ressaltar que cerca de 400 anos a.C., a busca pela melhor forma de viver já se fazia presente nos ensaios de Aristóteles, o qual cita a “boa vida” como
a vida mais desejável. Ele sugeriu em seus estudos que a “boa vida”,
considerando todas as coisas, é a vida de acordo com a mais alta das virtudes (Aristóteles apud(33)). No último século, principalmente após a Segunda Grande Guerra, a questão da qualidade de vida assume maior importância no cenário mundial.
A realidade atual é que a avaliação da saúde do indivíduo sofreu modificações, passando a ser permeada, também, pela necessária quantificação do impacto da moléstia ou do tratamento a ser realizado(34).
Dessa forma, conduzir o quadro clínico deixou de ser baseado no binômio de ação e reação, ou seja, diagnóstico e tratamento, cujo resultado era medido
por indicadores objetivos: morbidade e mortalidade. Modificou-se a percepção de
melhora(35). Havendo a necessidade de não apenas sanar a doença, mas também
de manter o indivíduo socialmente capaz.
Esta adequação de postura passou a utilizar na avaliação da conduta médica o uso de variáveis subjetivas, incorporando as percepções dos pacientes em relação ao bem estar e à qualidade de vida(31).
Podemos ir além na busca deste entendimento. A palavra “experiência” é com frequência utilizada em estudos de qualidade de vida, mas raramente recebe definição. Seu significado pode ser entendido como “aquilo que se busca para se obter reconhecimento”. Parafraseando Kleiman e Seeman(36)
, não buscamos a definição de “experiência” na forma de um individual e profundo estudo da subjetividade, mas como forma de representar o valor intersubjetivo. Quer seja a sequência de eventos, o processo físico ou a trajetória de vida que sempre faz parte de um processo social. É fato, então, a conexão entre o pessoal, o cultural e o social. A experiência não ocorre dentro de um vazio, mas mediada por uma estrutura multifatorial – sendo necessário interpretar estas diferentes faces para obter o contexto global do indivíduo e sua narrativa(36-37).
Utilizando este conceito, temos que todos os aspectos da vida de uma pessoa podem ser estudados, quantificados e classificados(38-39) e, numa
sociedade em que se busca de forma crescente o equilíbrio entre o dano e a reparação, o somatório de informações que constrói uma identidade passa a ser paulatinamente mais valorizado(31).
Conforme colocado por Mengarda et al, em publicação sobre o assunto, qualidade de vida relacionada à saúde é um conceito multidimensional, englobando aspectos não apenas físicos, mas também psicológicos e sociais relacionados à doença ou ao tratamento proposto em particular. Para ser estimada, necessita de instrumentos que busquem uma avaliação global do indivíduo, questionando sintomatologia recente e nível atual de funcionamento físico, psicológico e social(40).
1.1.1– Questionário de qualidade de vida (QOL)
É de extrema importância salientar que, descrevendo o comportamento da qualidade de vida de determinada doença/situação de forma genérica e comparando-a a outras doenças/situações, podemos demonstrar ao indivíduo portador a importância de seu tratamento, em nível social ou de saúde, junto à comunidade e a seu contexto sócio-econômico(41).
Dessa forma se faz necessária a aquisição de parâmetros de avaliação para nortear a decisão a ser tomada para aquele paciente/grupo. Isto tanto ao estudarmos o individual e propormos o melhor tratamento, quanto em um nível mais universal visando, por exemplo, a medidas sobre a melhor distribuição de recursos dentro do sistema de saúde para o manejo da doença(42).
Com a necessidade de normatizar esta avaliação surgiram os questionários de qualidade de vida. Estes buscam englobar em uma única entrevista as diferentes faces do paciente e comparar o impacto de diferentes doenças, tratamentos e situações sobre sua vida(43).
Nos anos 70 foram apresentados instrumentos genéricos com avaliação de múltiplos itens, ao invés do estudo de único indicador para definir o termo qualidade de vida. Dentre estes, em 1975 foi publicado o Sickness Impact Profile – SIP, com 136 itens, do qual derivaram múltiplos questionários que buscavam, paulatinamente e de forma mais resumida, obter o mesmo parecer global da qualidade de vida(44).
Inicia-se com a chegada dos anos 80 a era da praticidade, com instrumentos mais curtos, de maior aplicabilidade clínica e mais confiáveis. Um destes instrumentos desenvolvidos foi o MOS – Medical Outcomes Study. Fruto de um estudo conduzido entre 1986 e 1987 para avaliação de pacientes portadores de enfermidades crônicas(35, 45). A partir deste questionário (amplo e
cansativo na sua aplicação ao paciente) derivaram três formas abreviadas do mesmo: o Short Form 20 (SF-20), de 1988, O Short Form 36 (SF-36), de 1992, e o Short Form 12 (SF-12) de 1996 (35, 46).
Acredita-se que na atualidade, o SF-36 (Apêndice 3) seja a medida de avaliação de estado de saúde mais usada em todo o mundo, tendo sido traduzido e validado em cerca de 20 países(45-46). Este questionário pode ser definido como
uma ferramenta genérica de avaliação de qualidade de vida, fazendo uso, de conceitos não específicos para uma determinada idade, doença ou grupo de tratamento, e permitindo, ainda, comparações entre estes(38).
Ware ao publicá-lo em 1992(34), coloca tratar-se de ferramenta
multidimensional, formado por 36 itens que se unem em oito escalas, componentes ou domínios: capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral da saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos
sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens) e saúde mental (5 itens), havendo também a questão comparativa entre o estado de saúde atual e o do ano anterior. Os dados são avaliados a partir da transformação das respostas em escores (zero a cem, onde zero corresponde ao pior estado geral de saúde e cem ao melhor estado de geral). Não existe um único escore que reflita a avaliação completa, devendo todos ser interpretados em paralelo e não como média. Os escores são apresentados ao término em Raw Scale, cujo valor final não representa unidade de medida(38-39).
Este questionário foi traduzido e validado para o uso no Brasil em 1999 por Ciconelli e sua adequação às condições sociais, econômicas e culturais de nossa população, além da demonstração de reprodutibilidade e validade, tornam este instrumento um parâmetro adicional útil na avaliação de doenças, seja em nível de pesquisa, seja em nível assistencial(31, 43).
1.1.2– Qualidade de vida e Endometriose
Apenas recentemente os trabalhos passaram a delinear o impacto debilitante, crônico, físico e emocional, ocasionado pela endometriose, demonstrando que, para muitas portadoras, a experiência de viver com a doença é equivalente a uma constante jornada por meio de um processo de frustração e perda(47). Muitos aspectos da qualidade de vida dessas mulheres são afetados,
incluindo relacionamentos interpessoais, trabalho, finanças, atividades sociais e recreativas. A invisibilidade da enfermidade pela falta de estigmas físicos aumenta o senso de ausência de poder percebido pelas pacientes e parceiros(48).
tornar-se um fardo, ou mesmo por afastar-se da família, sensações que podem ser transferidas para a equipe médica que acompanha a paciente(49).
Dentro do quadro de endometriose sabe-se que os sintomas podem ter seu início muitos anos antes do diagnóstico, resultando num efeito – pelo desgaste do dia a dia ao longo deste tempo - muito mais insidioso sobre relacionamentos e trabalho(48, 50).
Nota-se, então, que a doença agrega um impacto significante na vida da paciente, para o ginecologista que a acompanha e para o sistema de saúde. Na paciente, a qualidade de vida sofre com freqüência, um significativo decréscimo. Para o ginecologista constitui um considerável trabalho, sendo responsável por 10%-15% de novas consultas/ano. O diagnóstico e o tratamento da endometriose respondem por 20%-35% das laparoscopias e 10%-15% das histerectomias em cada ano(51).
Finalmente, para o sistema de saúde, mensuram-se custos consideráveis. Diretamente o ato cirúrgico gira em torno de U$$ 5.805 nos USA, e o tratamento subsequente de U$$2.418. Os custos indiretos do impacto na qualidade de vida são também reconhecidos (51).
A confirmação diagnóstica é geralmente feita no momento da cirurgia, existindo, porém, um atraso que chega a índices de 11,7 anos nos USA, 8 anos no Reino Unido, 6,7 anos na Noruega e 7 anos no Brasil(52-53). Este atraso é mais
comum nas mulheres que referem apenas dor pélvica do que nas que referem dor pélvica associada à infertilidade(54-55). O impacto desse atraso é considerável para
anos
Neste período é fácil deparar-se com um ambiente desfavorável ao seu bem-estar físico e mental. Estas pacientes notam a falta de compreensão das pessoas que as cercam, notificam o medo pelo que pode estar acontecendo de errado, têm dificuldade em explicar o porquê de suas ausências ao trabalho(56-57).
É preciso modificar o entendimento médico sobre o que constitui um quadro “normal” de dismenorreia. É importante considerar os riscos físicos, emocionais e sociais no atraso/ausência do diagnóstico(52, 58).
Após vencerem o desgaste de receberem a notícia sobre qual é sua doença tem inicio uma segunda batalha: o tratamento(59).
Para o manejo clínico as opções são o uso de contraceptivos orais e outros agentes hormonais – os quais possuem efeitos colaterais deletérios. Andrógenos sintéticos como o Danazol causam efeitos anabólicos como hirsurtismo, acne e ganho de peso. Análogos da gonadotrofina induzem amenorréia e sintomas de menopausa, num momento de vida em que muitas mulheres visam à gestação(60-62).
A opção seguinte é o tratamento cirúrgico que assusta muitas das pacientes ao ser apresentado de forma impessoal e pouco elucidativa. Ainda assim sabe-se que, para chegar a esta indicação, é necessário um correto mapeamento da doença, o que significa mais manipulação(55, 63-64) .
A cura deve ser o objetivo do tratamento e deve ser definida como o uso do corpo, mente e espírito para controlar a doença, promover o senso de bem-estar e melhorar a qualidade de vida(56).
1.1.3 – Qualidade de vida e tratamento laparoscópico para endometriose intestinal Estudos preliminares mostram que a ressecção colorretal indicada por conta do comprometimento pela moléstia associou-se a importante melhora nos relatos de dor pélvica crônica, dismenorreia, dispareunia e sintomas digestivos(65).
Temos, porém, pouca informação disponível sobre o impacto na qualidade de vida.
Segundo Abbott et al, na ressecção de nódulos intestinais e focos de endometriose profunda em estudo feito com 176 mulheres, foi obtido cerca de 67% de melhora nos sintomas descritos previamente(51). Índice repetido por
Thomassin et al, em 2004, na realização de trabalho equivalente com 27 mulheres, em que houve 66% de melhora(13). Já Redwine et al, em 2001,
chegaram a 89% de alívio em 23 casos(4), enquanto Anaff et al, também em 2001,
ao procederem à ressecção de nódulos de endometriose de fundo de saco vaginal, conseguiram 81% de melhora nas queixas(66).
Cerca de 9% a 12 % dos casos tiveram piora tanto nos sintomas intestinais quanto nos álgicos, sendo este fato creditado pelos pesquisadores à fibrose pós-operatória(66-68).
Em muitas publicações é colocado que as melhores candidatas à cirurgia para endometriose profunda com comprometimento intestinal são aquelas pacientes com dismenorreia, dispareunia, dor à evacuação, dor pélvica associada à obliteração de fundo de saco de Douglas e infertilidade(65, 69).
O expressivo número de pacientes que possui suas atividades restritas por causa da dor e a alta taxa de abstenção ao trabalho por dismenorreia intensa
e dor pélvica sugere fortemente que o acometimento por endometriose profunda possa ser responsável por importantes repercussões sócio econômicas(66).
Na última década, o advento da laparoscopia modificou de forma expressiva a manipulação de doenças abdominais e a técnica cirúrgica(70). A
endometriose profunda, mesmo com indicação de ressecção intestinal, pode ser tratada por via laparoscópica, obtendo resultados equivalentes à laparotomia, porém com minimização dos traumas cirúrgicos. Some-se ainda a isto uma melhor visibilização das lesões com melhor acesso a pelve(71-72).
Em trabalho de 2003, Chapron et al(2) cita-se que a endometriose
profunda tem característica multifocal em muitas pacientes e a eficácia do tratamento depende da radicalidade da exerese das lesões.
Remorgida et al demonstraram em seu estudo que a ressecção segmentar colorretal seria a melhor opção cirúrgica, tendo em vista o risco de lesões persistentes em aproximadamente 50% das mulheres que se submetem à ressecção superficial ou discal, com possibilidade de reabordagem cirúrgica(28).
Fedele et al citaram que uma das causas de recorrência do quadro álgico seria a não remoção da doença intestinal(73). Estes resultados foram confirmados
por Vignali et al que mostraram ser a cirurgia incompleta uma das razões para a manutenção da dor(72).
A cirurgia permanece até o momento – mesmo com as possíveis
limitações, complicações e sequelas - como a opção de maior sucesso para o tratamento da endometriose intestinal(74-75).
Por acreditamos na laparoscopia, como forma preferencial no tratamento da portadora da doença profunda com comprometimento intestinal, propomos a avaliação de qualidade de vida pré e pós cirúrgica como instrumento de demonstração da efetiva melhora.
Avaliar o impacto do tratamento cirúrgico laparoscópico na qualidade de vida de mulheres portadoras de endometriose profunda com comprometimento intestinal.
3.1 Casuística
Foram avaliadas 45 pacientes oriundas da clínica de endoscopia ginecológica e endometriose do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo e da clínica privada dos autores. As mesmas foram submetidas a cirurgia entre o período de junho de 2007 e setembro de 2008.
Este projeto de pesquisa foi encaminhado previamente ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, sendo aprovado para sua realização (Apêndice 1).
As mulheres foram orientadas, verbalmente e por meio de documento informativo específico, quanto ao diagnóstico de endometriose pélvica profunda, aceitaram participar do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 2)
Todas procuraram voluntariamente o serviço, apresentando sinais e sintomas sugestivos de endometriose profunda com provável comprometimento intestinal. Foram submetidas à avaliação clínica com preenchimento de questionário específico em que constavam dados epidemiológicos e sintomas. Foram considerados sugestivos de endometriose profunda os achados dos dados previamente estabelecidos por Ribeiro em 2002(30): dismenorreia, dispareunia, dor
posterior.
As pacientes seguiram em investigação e foram submetidas a ressonância magnética da pelve e a ecoendoscopia baixa por hipótese diagnóstica de comprometimento intestinal pela endometriose. Os exames revelaram sinais da presença da enfermidade em topografia intestinal em todas as pacientes.
Na sequência todo o grupo foi submetido a tratamento laparoscópico, com ressecção segmentar de reto e sigmoide, segundo técnica padrão em nossa instituição(75), havendo a subsequente avaliação macroscópica e histológica da
peça cirúrgica, segundo os critérios de Cornillie et al(24). Em todos os casos houve
a confirmação histológica de endometriose.
Foram considerados critérios de inclusão para o estudo as pacientes com endometriose profunda com comprometimento de reto sigmoide pela endometriose (camada muscular ou mais interna), sugerido por queixa clínica e por exames subsidiários, e confirmadas durante ato cirúrgico e subsequente estudo anatomopatológico da lesão ressecada. Todas as pacientes estavam em idade reprodutiva, sendo a inclusão independente de raça, paridade, nível de instrução e de realização de cirurgia prévia para tratamento da enfermidade, mas sendo necessário não ter sido feito uso de medicação hormonal para o tratamento clínico da enfermidade nos três meses anteriores à cirurgia (incluindo análogos do GnRH, progestagênios e contraceptivos hormonais).
Foram critérios de exclusão as pacientes menopausadas, portadoras de endometriose acometendo apenas a serosa intestinal e sob o uso de medicação
hormonal (análogos do GnRH, progestagênios e contraceptivos hormonais) para tratamento da doença na ocasião da cirurgia e nos três meses anteriores a esta.
Após a cirurgia ou durante o primeiro mês de pós operatório, todas as pacientes receberam uma dose de acetato de goserelina com concentração de 10,8mg.
Quarenta pacientes concluíram um ano de seguimento, sendo que cinco pacientes descontinuaram o estudo por perda do contato, com mudança de endereço e ausência de retorno às convocações realizadas.
3.1.1 Dados epidemiológicos
A idade das pacientes variou entre 24 anos e 48 anos, com média de 36,3 anos (desvio padrão de 5,83). O peso das pacientes variou de 48,5Kg a 85kg, com média de 62,5 kg (desvio padrão de 8,39), e o IMC oscilou entre 19,7 e 31,2, com media de 23,1 (desvio padrão de 2,55) (Tab. 1) .
TABELA 1 - Distribuição da média e desvio padrão das variáveis idade, peso e IMC em mulheres portadoras de endometriose profunda intestinal, submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico. (Santa Casa de São Paulo, 2010)
Variável Média Desvio padrão
Idade (anos) 36,3 5,83
Peso (Kg) 62,5 8,39
IMC (peso2/altura) 23,1 2,55
Quanto à distribuição racial houve, na amostra, 32 mulheres de raça branca (80%), 2 orientais (5%) e 6 negras (15%) (Tab. 2). Vale lembrar que em
nosso trabalho não diferenciamos o impacto da endometriose sobre estes diferentes grupos raciais. Sendo assim, não foi realizado estudo para diferenciação genética da população da amostra.
TABELA 2 - Distribuição das freqüências da variável raça em mulheres portadoras de endometriose profunda intestinal, submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico. (Santa Casa de São Paulo, 2010)
Frequência
Raça Absoluta Relativa (%)
Branca 32 80
Negra 6 15
Orientais 2 5
Total 40 100
Dentre as pacientes, 39 referiam dismenorreia (97,5%), 31 dispareunia (77,5%) e 26 (65%) relatavam dor ao evacuar (Tab. 3)
TABELA 3 - Distribuição das frequências da variável sintoma em mulheres portadoras de endometriose profunda intestinal, submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico. (Santa Casa de São Paulo, 2010)
Frequência
Sintomas Absoluta Relativa (%)
Dismenorréia 39 97.5
Dispareunia 31 77.5
Dor ao evacuar 26 65
Dezesseis pacientes (40%) expressavam desejo de gestação, sendo que duas já haviam realizado procedimentos de reprodução assistida (fertilização in
vitro) sem sucesso. Dez (25%) já haviam engravidado, das quais oito (20%) pacientes atingiram o término da gestação e duas (5%) evoluíram com abortamento.
Uma avaliação cirúrgica prévia com observação de endometriose já havia sido realizada em 28 das pacientes (70%). A laparoscopia exclusiva foi técnica descrita em 18 destas. Oito pacientes tiveram, associado ao método laparoscópico, também o procedimento laparotômico e duas relatavam apenas cirurgia tradicional (Tab. 4).
TABELA 4 - Distribuição das frequências da variável antecedente cirúrgico em
mulheres portadoras de endometriose profunda intestinal
submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico. (Santa Casa de São Paulo, 2010)
Frequência
Antecedente cirúrgico Absoluta Relativa (%)
Ausência de cirurgia prévia 12 30
Cirurgia prévia 28 70 Laparoscopia 18 45 Laparotomia 2 5 Laparoscopia + Laparotomia 8 20 Total 40 100
Três pacientes foram submetidas durante o ato cirúrgico à histerectomia, em concomitância ao tratamento proposto para endometriose, em função de patologia uterina benigna. Das 37 pacientes restantes, todas retomaram seu ciclo menstrual, em média, cerca de seis meses após a cirurgia (variação de quatro meses a oito meses). Ou seja, aproximadamente entre um mês e cinco meses
após o término do efeito do bloqueio gonadal induzido pela goserelina utilizada no pós-operatório imediato.
Durante o período de seguimento do grupo não foi observado recidiva nas pacientes. Seja pela referência a sintomas descritos, seja por achados sugestivos em exames de imagem,
Trinta (75%) pacientes tinham formação secundária concluída; cinco (12,5%) apresentavam graduação terciária e cinco (12,5%) pacientes relatavam ter concluído pós graduação.
3.2 Método
3.2.1 Coleta de dados
As pacientes foram submetidas à entrevista individual com a autora durante seu período de hospitalização (pós operatório imediato), interrogadas sobre seus sintomas, evolução de sua doença e responderam ao questionário de qualidade de vida Brasil-SF 36 (Apêndice 3). Somente após esta entrevista receberam o acetato de goserelina para tratamento clínico.
Com seis meses (variação de seis meses a sete meses) e novamente com 12 meses de pós-operatório (variação de 12 meses a 14 meses), as pacientes foram reavaliadas, com revisão de dados e sintomas, e aplicação, uma vez mais, do questionário de qualidade de vida. Nessas duas ocasiões foi feito contato telefônico prévio com entrevista informal e envio subsequente dos questionários, por correio.
3.2.2 Questionário Brasil SF-36
Para a avaliação da qualidade de vida optou-se pelo uso deste questionário validado no Brasil, por Ciconelli em 1999.
Na obtenção da pontuação referente aos domínios do SF 36, foi utilizada a equação construída na validação do questionário no Brasil. Multiplicando-se o valor obtido nas questões pertinentes a este pelo limite inferior do domínio e este valor por cem. Sendo procedida ainda a divisão do número obtido pelo Score Range também do domínio em estudo. Os valores do limite inferior e do Score Range utilizados foram previamente determinados no trabalho de validação do questionário no Brasil (Apêndice 4).
3.2.3 Métodos estatísticos
Os dados foram coletados e armazenados utilizando o software Excell-2007, o qual realizou ainda o cálculo dos resultados finais para cada domínio e Raw Scale.
Para os dados demográficos calculou-se a frequência absoluta e relativa, a média, o desvio padrão e o intervalo de confiança quando indicado. A distribuição normal desta variância foi avaliada pelo teste de Komolgorov-Smirnov.
Para a análise estatística dos resultados obtidos foi utilizado o teste de ANOVA (análise de variância).
Quando o ANOVA foi significante, fez-se uso das comparações múltiplas de Tukey para obter as diferenças e estabelecer a hierarquia entre os momentos
quanto à resposta de cada domínio.
Para determinar ainda o poder estatístico da amostra calculou-se o erro alfa/tipo I (falso positivo) e o erro beta/tipo II (falso negativo) .
Para facilitar a descrição dos dados nos intervalos zero, seis e doze meses, referentes a cada domínio, utilizaremos a abreviatura T0 para início do estudo, T1 para seis meses e T2 para doze meses, respectivamente.
A análise descritiva dos dados relativos ao Domínio um (Capacidade Vital) demonstrou resultados iniciais (T0) com mediana de 20 (range 100). Aos 06 meses de seguimento (T1) a mediana foi de 80 (range 50) e aos 12 meses (T2) ,de 97,5 (range 30).
A análise estatística destes resultados, comparando os tempos T0, T1 e T2 evidenciou diferença significante na comparação entre T0 e T1 (p= 0,001) e entre T0 e T2 (p= 0,001), enquanto entre T1 e T2 não foi evidenciada diferencia significante (p= 0,0645) (Tab. 5).
TABELA 5 – Análise da Capacidade Vital (Domínio 1/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010) Momento N = 40 T0 T1 T2 Mediana 20 80 97,5 Desvio-padrão 9,9 2,9 1,5 Range 100 50 30 IC 95% 19,4 5,7 2,9
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey
Para o Domínio dois do SF 36 (Aspectos físicos), evidenciou-se na análise descritiva, mediana em T0 de 0 (range 100), em T1 de 75 (range 75) e em T2,mediana de 100 (range 25).
A análise estatística destes dados evidenciou diferença significante para todos os intervalos,ou seja, entre T0 e T1 (p= 00001), entre T0 e T2 (p=0,0001) e entre T1 e T2 (p=0,0003) (Tab. 6).
Comparações Comparações múltiplas (p)
T0 x T1 0,0001
T0 x T2 0,0001
TABELA 6 – Análise da variável Aspectos Físicos (Domínio 2/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda, submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010)
Momento N = 40 T0 T1 T2 Mediana 0,0 75 100 Desvio-padrão 7,3 7,3 0,0 Range 100 75 25 IC 95% 14,3 14,3 0,0
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey
O estudo do domínio três – Dor, evidenciou na análise descritiva do momento T0 mediana de 21 (range 74), no momento T1, mediana de 74 (range 70) e no momento T2, mediana de 82 (range 59).
A análise estatística deste domínio demonstra na comparação entre T0 e T1 que p= 0,0001, observando-se o mesmo resultado observado na comparação dos intervalos T0 e T1, com T1 x T2 mostrando p= 0,0003 (Tab. 7).
Comparações Comparações múltiplas (p)
T0 x T1 0,0001
T0 x T2 0,0001
TABELA 7 – Análise da variável Dor (Domínio 3/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010) Momento N = 40 T0 T1 T2 Mediana 21 74 82 Desvio -padrão 7,5 5,7 3,8 Range 74 70 59 IC 95% 14,8 11,2 7,5
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.
Já a análise descritiva do domínio quatro – Estado Geral de Saúde obteve para T0 mediana de 37,5 (range 82); para T1, mediana de 60 (range 60) e para o momento T2, aos 12 meses de seguimento, mediana de 77 (range 35).
A análise estatística demonstra para o intervalo T0 e T1 p= 0,0001, para o intervalo T0 e T2 p= 0,0001 e para o intervalo T1 e T2 p = 0,0440 (Tab. 8).
Comparações Comparações múltiplas (p)
T0 x T1 0,0001
T0 x T2 0,0001
TABELA 8 – Análise da variável Estado Geral de Saúde (Domínio 4/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010)
Momento N = 40 T0 T1 T2 Mediana 37,5 72 77 Desvio-padrão 5,2 2,0 2,5 Range 82 60 35 IC 95% 10,1 3,9 4,9
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.
A análise descritiva dos dados referentes ao domínio cinco – Vitalidade evidenciou, no momento inicial (T0), mediana de 27,5 (range 75), para a avaliação em 6 meses (T1) obteve-se 65 de mediana (range 65) e para a avaliação anual (T2), a mediana foi de 75 (range 45).
Ao realizar-se a análise estatística dos resultados foi notado na comparação entre os momentos T0 e T1 (p= 0,0001), T0 e T2 (p= 0,001) e no intervalo T1 e T2 (p= 0,0011) diferença significante (Tab. 9).
Comparações Comparações múltiplas (p)
T0 x T1 0,0001
T0 x T2 0,0001
TABELA 9 – Análise da variável Vitalidade (Domínio 5/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses . (Santa Casa de São Paulo, 2010) Momento N = 40 T0 T1 T2 Mediana 27,5 65 75 Desvio-padrão 4,4 4,2 1,5 Range 75 65 45 IC 95% 8,6 8,2 2,9
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.
No domínio seis – Aspectos Sociais, a análise descritiva obteve no momento T0 mediana de 37,5 (range 75); no momento T1 mediana de 68,8 (range 75) e no momento T2, mediana de 87,5 (range 50).
A análise estatística destes resultados para os intervalos T0 x T1, T0 x T2 e T1 x T2 obteve p de 0,0001 (Tab. 10).
Comparações Comparações múltiplas (p)
T0 x T1 0,0001
T0 x T2 0,0001
TABELA 10 – Análise da variável Aspectos Sociais (Domínio 6/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010)
Momento N = 40 T0 T1 T2 Mediana 37,5 68,8 87,5 Desvio-padrão 5,5 3,7 3,7 Range 75 75 50 IC 95% 10,8 7,2 7,2
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante.Por meio de comparações múltiplas de Tukey.
Os dados obtidos para os momentos do domínio sete - Aspectos Emocionais tiveram, na sua análise descritiva, mediana de zero para o momento T0; 66,7 (range 100), para o momento T1 (range 100), e mediana de 100 para o momento T2 (range 66,7).
A análise destes resultados ao serem comparados os momentos T0, T1 e T2 evidencia diferença estatisticamente significante em todos os intervalos (Tab. 11).
Comparações Comparações múltiplas
T0 x T1 0,0001
T0 x T2 0,0001
TABEELA 11 – Análise descritiva e analítica da variável Aspectos Emocionais (Domínio 7/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010)
Momento N = 40 T0 T1 T2 Mediana 0,0 66,7 100,0 Desvio-padrão 4,9 4,9 4,9 Range 100 100 66,7 IC 95% 9,6 9,6 9,6
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.
No oitavo domínio – Saúde Mental – do SF 36, observou-se na análise descritiva mediana para T0 de 36 (range 68); para o momento T1, de 58 (range 44) e, por fim, para o momento T2, mediana de 68 (range 40).
A análise estatística destes dados nos intervalos T0 x T1, T0 X T2 obteve diferença significante (p= 0,0001), o que também foi observado no intervalo T1 x T2 (p= 0, 0001) (Tab. 12).
Comparações Comparações múltiplas (p)
T0 x T1 0,0001
T0 x T2 0,0001
TABELA 12 – Análise da variável Saúde Mental (Domínio 8/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda .submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010) Momento N = 40 T0 T1 T2 Mediana 36 58 68 Desvio-padrão 2,8 2,3 1,2 Range 68 44 40 IC 95% 5,5 4,6 2,3
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.
Podemos visualizar abaixo os dados agrupados (Fig. 1) com a avaliação
dos oito domínios em seus diferentes momentos.
FIGURA 1 - Comparação entre os oito domínios do SF 36 em T0, T1 e T2
Comparações Comparações múltiplas (p)
T0 x T1 0,0001
T0 x T2 0,0001
Para o grupo estudado foi observado erro alfa de 0,05 e erro beta de 0,15, com poder estatístico da amostra de 85%.
Endometriose é, como já foi dito, uma moléstia ginecológica definida pela presença de glândulas endometriais e estroma fora do útero(1). Endometriose
profunda e intestinal são menos frequentes do que a superficial/peritoneal e ovariana, mas podem trazer importante desconforto e alterar a qualidade de vida das pacientes(65).
Endometriose colorretal possui diagnóstico difícil em virtude da natureza não específica dos sintomas e dos parcos achados em exame físico(76). A
incidência de endometriose na população em geral é de 3%-10%. Em pacientes inférteis esta ocorrência chega a variar entre 20%-68% do grupo(77).
Ainda que a frequência da endometriose profunda com acometimento colorretal fique entre 5,3% e 12% dos casos, esta modalidade da doença acaba trazendo importante impacto na qualidade de vida das portadoras(74).
Entendemos qualidade de vida neste momento, como todos os aspectos e valores da vida do individuo, sejam estes emocionais, físicos e/ou sociais. Observamos que para este grupo de mulheres a qualidade de vida segue muito comprometida, com sentimentos de fragilização pelo diagnóstico, quadro físico, desastre emocional e falta de apresentação de perspectivas para sua doença.
Não existe um consenso médico sobre o melhor tratamento para a endometriose. Em muitas mulheres a doença manifesta-se de forma cíclica,
possibilitando que a paciente alterne momentos em que age normalmente e não experimenta sintomas, com situações de grande restrição física e emocional(37).
A evolução da moléstia é tida por muitos como incerta(78), não existindo
cura apenas pela erradicação das lesões, mas também por ceder maior credibilidade aos relatos das portadoras. Ao receberem maior atenção ao seu status de dor, a experiência destas pacientes pode melhorar(37). Isto porque a falta
de reconhecimento da sua doença como algo físico e real por muitos, sejam médicos, familiares ou empregadores, intensifica o impacto dos sintomas sobre a paciente.
A endometriose profunda infiltrativa cria um desafio aos cirurgiões habilitados a lidar com a doença, ao provocar um tipo de acometimento que distorce a anatomia da paciente com as lesões existentes. É necessária a busca de novas técnicas para manejar uma potencial condição de dificuldade operatória. Devendo ponderar, no momento da escolha da tática terapêutica, não apenas na busca por adquirir o maior sucesso, mas principalmente na obtenção do menor índice de recorrência da doença, junto com as menores taxas de complicações(64).
Muitos autores advogam o tratamento cirúrgico para a doença retovaginal. Entre eles estão Donnez et al.(26) que defendem a cirurgia como primeira opção
terapêutica, baseados na relativa ineficácia do tratamento clínico para este tipo de acometimento. A excisão radical das lesões e a correção dos distúrbios de anatomia parecem reverter esses sintomas num curto intervalo de tempo(79),
alcançando índices de até 86% de melhora nos sintomas de dor deste grupo. Nota-se, ainda, na endometriose intestinal a ocorrência de uma grande reação fibromuscular ao redor das glândulas e estroma ectópicos, os quais são os
marcadores histológicos da doença. Este tipo de acometimento parece não responder a nenhuma forma de tratamento hormonal. Observa-se um índice de recorrência da enfermidade em um ano após a parada do tratamento clínico com Danazol e análogos do GnRH de 50% a 74,4% quando não associados à cirurgia(53, 80). Para Chapron e Fauconnier, a presença dos efeitos colaterais das
medicações (análogos do GnRH e progestógenos) e o risco de recorrência da doença ao cessar o efeito da administração destes significam que a cirurgia é o tratamento de referência(2). Outros autores ainda acrescentam que o uso do
análogo do GnRH pode obter remissão dos focos da moléstia, mas que a cicatriz resultante da fibrose na parede muscular intestinal pode provocar a persistência dos sintomas(77).
Muitas pacientes com a doença profunda encontram benefício para o seu quadro álgico com o uso de contraceptivos de forma contínua e dispositivos hormonais intrauterinos(81). Observa-se, porém, que os efeitos positivos dessas
medicações sobre os sintomas ocorrem durante o período do uso das mesmas, raramente estendendo-se além dos seis meses que seguem o término do tratamento. Esta modalidade de controle clínico impede a gestação como ação do próprio tratamento, uma condição que impacta a vida de muitas destas mulheres que planejam engravidar(81-82).
O uso da laparoscopia como técnica para o tratamento do envolvimento retal por endometriose é relativamente recente se comparado à laparotomia, sendo necessária uma significante curva de aprendizado para o ganho da experiência adequada à realização da cirurgia de forma segura. Respeitando esta
necessária formação, muitos centros têm executado este procedimento de forma controlada e multidisciplinar(13, 83).
Existe ainda muita controvérsia por parte do meio médico, quanto à indicação da cirurgia de maior porte para pacientes portadoras de endometriose intestinal. Ainda assim, revisando publicações dos últimos anos, encontramos opiniões favoráveis à mesma. Remorgida et al relatam em 2005(84), que a simples
nodulectomia não remove toda a lesão de endometriose em cerca de 40% dos casos, sendo referido também o potencial que as lesões intestinais por endometriose carregam de danificar o sistema nervoso entérico mesmo à distância (de até 5 cm) do nódulo endometriótico(28). Observa-se para estes casos
que a ressecção incompleta parece associar-se ao retorno ou persistência dos sintomas da afecção, situação que pode acarretar nova abordagem cirúrgica no futuro.
As publicações de Dubernard et al, Darai et al, Thomassin et al, Redwine et al, Anaff et al e Ribeiro et al, entre os anos de 2003 e 2008, mostraram relativo baixo índice de complicações em suas séries de pacientes operadas com a excisão de segmento colorretal acometido pela doença. As mais frequentes são: necessidade de conversão laparotômica, retenção urinária prolongada e o aparecimento de fístulas retovaginais nos dez primeiros dias de pós-operatório(1, 4,
13, 66, 69, 75, 85)
. Os índices de Darai et al (10%), Marpeau et al (12.5%) e Thomassin et al são equivalentes, enquanto Ribeiro et al mantêm os mesmos em 5,6% e, destes, são 1,6% fístulas intestinais e 2,4% retenção urinária (69, 75, 83).
Em estudos mais recentes inicia-se uma preocupação em quantificar a melhora induzida pelo tratamento não apenas no quesito anatomia, mas também
em todos os aspectos da vida da paciente. Trabalhos publicados em 2006 e 2009 por Dubernard et al e Darai et al fazem uso do questionário SF 36 como forma de predizer a melhora da paciente ao ser submetida à ressecção radical por endometriose profunda(1, 76). Estes trabalhos quantificaram o impacto do
tratamento cirúrgico nos diferentes aspectos da vida da doente, tendo sido observado melhora durante o período pós-operatório de seguimento em todos os parâmetros avaliados pelo SF-36. É interessante notar nestes trabalhos, que as pacientes com pior escore tiveram as modificações mais positivas induzidas pela cirurgia, e esta melhora foi vivenciada mesmo pelas pacientes que tiveram complicações cirúrgicas(1, 85).
A literatura mostra que a endometriose é uma enfermidade que faz as mulheres experimentam diferentes problemas em seu dia a dia. Convivendo com dor pélvica crônica, sendo submetidas a múltiplas cirurgias para o tratamento, experimentando estresse e frustração quando a moléstia traz - além de todos os sintomas restritivos - também infertilidade(86-87). Existe a necessidade de não
apenas quantificar o impacto da endometriose sobre a vida das pacientes, mas, principalmente, faz-se necessário demonstrar qual é a modificação induzida pelo tratamento cirúrgico radical nas portadoras de endometriose infiltrativa intestinal.
Acreditando na técnica videolaparoscópica cirúrgica como forma de tratar a doença e melhorar a qualidade de vida das portadoras, por meio da remoção total da área acometida (no caso deste estudo, o segmento colorretal), achamos necessário obter uma forma de quantificar esta melhora e validar esta modalidade terapêutica de forma científica. Para isso optamos pela utilização do QOL SF 36, aplicado no momento de início do seguimento, com os sintomas da enfermidade
relatados como observados antes da erradicação cirúrgica das lesões (T0). E isto novamente com seis meses de pós-operatório (T1) e 12 meses (T2). Esta foi a solução para amparar a pesquisa e determinar a melhora das pacientes, no pós-operatório, em período prolongado de seguimento.
A avaliação inicial das pacientes mostrou um importante impacto da endometriose sobre os oito domínios do SF 36, e que cada item do questionário teve uma variação própria ao longo do tempo de estudo, conforme podemos notar em descrição nos próximos parágrafos.
É válido ressaltar que cada domínio deve ser interpretado de forma isolada, não existindo a indicação de cálculo de média ou mediana para definir um valor padrão único.
Iniciamos a avaliação com os domínios referentes à Saúde Física. O item Capacidade Vital - (domínio 1), ao apresentar escore baixo, determina limitação nas atividades físicas, (tomar banho e vestir-se), enquanto o escore mais alto demonstra que o paciente pode realizar qualquer atividade física proposta – incluindo as mais vigorosas(88).
Desta forma podemos observar que no início do estudo (T0) as pacientes traziam esta característica comprometida, de forma importante pela doença. O valor da mediana de 20 reflete um real impacto quando analisamos o grupo como um todo. Para este momento o intervalo de confiança de 19,4 mostra ainda a diversidade na vivência desta característica pelas pacientes, demonstrando a diferente forma com que estas administram os sintomas de sua doença.
Após seis meses de evolução (T1), houve modificação na mediana que passou a atingir valores de 80 (aproximando-se da melhor qualidade de vida) , com intervalo de confiança de 5,7. Estes valores não apenas revelam o impacto positivo do ato cirúrgico sobre as pacientes, como também mostram uma homogeneização do grupo, que passa a relatar experiências semelhantes em seu dia a dia.
A avaliação anual (T2) também acrescentou um novo aumento no valor da mediana que chega a 90, intensificando o ganho na qualidade de vida expresso por esta característica (capacidade funcional). Nesse momento as pacientes não mais se encontravam sob o efeito do acetato de goserelina - medicação que foi utilizada de forma padrão no pós-operatório em dose única. A redução no intervalo de confiança para 2,9 confirma a resposta ainda mais homogênea do grupo, apresentando um cenário em que todas as pacientes passam a expressar esta característica de forma muito semelhante no seu dia a dia.
A análise dos intervalos T0 versus T1, bem como T0 versus T2 apresentou diferença estatística significante, confirmando a mudança descrita pelas pacientes para esta característica, enquanto o estudo do intervalo T1 versus T2 não notou diferença estatística significante, tendo ocorrido então a manutenção das características adquiridas já aos seis meses de pós operatório.
Para o domínio 2 , Aspectos Físicos,o escore mais baixo indica problemas com o trabalho ou outras atividades diárias decorrentes da saúde física. Escores altos indicam o contrário(88).
