*Trabalho apresentado no VII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Población, ALAP e XX Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Foz do Iguaçu/PR – Brasil, de 17 a 22 de outubro de 2016.
1Professor Titular da Universidade Federal da Paraíba. Programa de Pós-Graduação em Modelos de Decisão e Saúde
– Depto. Estatística da UFPB (antunes@de.ufpb.br); 2,3Bolsista de Iniciação Científica, CNPQ – Depto. Estatística
da UFPB; 4Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Modelos de Decisão e Saúde – Depto. Estatística da UFPB.
UNIDADE E DIVERSIDADE DOS EVENTOS VITAIS E O DESENVOLVIMENTO DO SEMIÁRIDO BRASILEIRO
*
Neir Antunes Paes1, Diego José da Silva2, Clarissa de Oliveira Cavalcanti3, Everlane Suane de Araújo da Silva4
RESUMO
Os registros vitais fazem parte de vários indicadores demográficos e epidemiológicos, os quais representam ferramentas indispensáveis para a avaliação dos sistemas de saúde e o planejamento de políticas públicas que visam à melhoria das condições de vida de uma população. No entanto, quando estes registros apresentam problemas de qualidade, podem comprometer seriamente a fidedignidade dos indicadores. Considerando o Semiárido brasileiro como uma região com problemas na qualidade de seus registros, traçou-se como principal objetivo relacionar a qualidade dos registros de óbitos e a fecundidade com indicadores de qualidade de vida e de programas de governo no Semiárido brasileiro nas duas últimas décadas. Os registros vitais provenientes dos Sistemas de Informação SIM e SINASC do Ministério da Saúde, se referem ao período 1991-2010 para os 1133 municípios do Semiárido. A qualidade dos óbitos foi representada pela cobertura e a proporção de óbitos por causas mal definidas. Os indicadores de qualidade de vida foram expressos pelo Índice de Desenvolvimento Humano Municipal e pelos Programas Bolsa Família e Estratégia Saúde da Família. Para o estudo das associações foram construídos modelos de regressão linear. Os resultados apontaram uma melhora importante no período na qualidade dos registros vitais para o Semiárido (aumento das coberturas e diminuição do percentual das causas mal definidas), principalmente entre 2000 e 2010. As análises de regressão evidenciaram relações significativas (p-valor<0,05) entre a qualidade de vida da população e a qualidade dos dados, em diversas combinações entre os indicadores. Aponta-se uma tendência de melhoria e de uniformidade dos indicadores de qualidade dos registros de óbitos, bem como dos níveis da fecundidade entre os Estados nas duas últimas décadas, embora os níveis de desenvolvimento ainda sejam diversos entre eles. Conclui-se que os ritmos de melhoria dos registros vitais do Semiárido foram mais acelerados do que nos indicadores de desenvolvimento nas duas últimas décadas.
1. INTRODUÇÃO
Os registros vitais fazem parte de vários indicadores demográficos e epidemiológicos, os quais representam ferramentas indispensáveis para a avaliação dos sistemas de saúde e o planejamento de políticas públicas que visam a melhoria das condições de vida de uma população. No entanto, quando estes registros apresentam problemas de qualidade, podem comprometer seriamente a fidedignidade de importantes indicadores relacionados com a mortalidade e natalidade, cujos níveis guardam relações diretas com as condições de vida da população (CARVALHO & BRITO, 2005; ALVES & CAVENAGHI, 2012; JÚNIOR et al., 2013).
O Brasil possui uma diversidade regional muito grande em sua geografia e aspectos sociais e econômicos. A região semiárida desponta entre aquelas com os indicadores de desenvolvimento mais precários do País. O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal – IDHM, que busca expressar o grau de desenvolvimento dos municípios, em 2010 era considerado baixo ou muito baixo para aproximadamente 60% dos municípios do Semiárido, envolvendo 9,2 milhões de habitantes da região (PNUD; IPEA; FJP, 2013). A região semiárida é formada por nove Estados, abrangendo 1133 municípios (INSA, 2015; BRASIL, 2015).
Alguns programas públicos implantados pelo governo federal, a exemplo do Programa Bolsa Família – PBF e da Estratégia Saúde da Família – ESF, têm exercido um papel relevante na vida dos indivíduos, particularmente no Semiárido brasileiro, trazendo repercussões importantes ao seu desenvolvimento. A ESF foi implantada em 1994 e faz parte da reorganização da atenção básica à saúde no Brasil, em especial à saúde da família, cujo objetivo consiste em aumentar o acesso da população aos serviços de sáude, trazendo longitudinalidade e integralidade na atenção prestada aos indivíduos e aos grupos populacionais (ALVES & AERTS, 2011). Em 2010, o programa cobria em torno de 92% da população do Semiárido.
Por sua vez, o PBF, criado em 2003, tem como objetivo combater a exclusão social através da transferência de renda, promovendo, assim, alívio imediato a milhões de famílias brasileiras que se encontravam em situação de pobreza e extrema pobreza. Além disso, o PBF possui condicionalidades que buscam quebrar o “ciclo intergeracional de reprodução da pobreza”, acompanhando de perto o atendimento às famílias beneficiárias nas áreas da saúde e da educação (CAMPELLO & NERI, 2013). Em 2010, 3,1 milhões de famílias do Semiárido brasileiro eram beneficiadas pelo Programa (BRASIL, 2015a).
Estudos que procuram contextualizar a qualidade das estatísticas vitais com o cenário de desenvolvimento no Semiárido são inexistentes na literatura. Desta forma, traçou-se como principal objetivo relacionar a qualidade dos registros de óbitos e a fecundidade com indicadores de qualidade de vida e com programas de governo no Semiárido brasileiro nas duas últimas décadas.
2. BASES DE DADOS E MÉTODOS
Para representar a qualidade das estatísticas de óbitos dois indicadores foram utilizados: cobertura e percentual das causas mal definidas. As estimativas sobre a cobertura dos óbitos para os Estados foram obtidas por Paes (2015) para os anos censitários 1991, 2000 e 2010, bem como as proporções das causas mal definidas para estes mesmos anos. Para este último indicador, foi utilizada a série anual de 1998 a 2010 para permitir o cruzamento com a série disponível para a ESF.
A base de dados sobre as Taxas Brutas de Natalidade (TBN) e a cobertura dos nascimentos para 1991, 2000 e 2010 foi montada a partir das estimativas da RIPSA (2015). Os dados referentes à Taxa de Fecundidade Total (TFT) e ao Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) foram extraídos do Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, para os anos de 1991, 2000 e 2010, acessados através do sítio do Programa de Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD; IPEA; FJP, 1991, 2003 e 2013) que classifica o nível de desenvolvimento humano dos municípios da seguinte forma: muito baixo (≤ 0,499), baixo (0,500 a 0,599), médio (0,600 a 0,699), alto (0,700 a 0,799) e muito alto (≥ 0,800).
As estimativas de coberturas da ESF foram obtidas usando as informações do sítio do Departamento de Atenção Básica – DAB (BRASIL, 2015c), por municípios do Semiárido, para os anos de 1998 a 2010. A cobertura da ESF foi calculada pela razão entre o número de equipes de saúde da família (eSF) multiplicada por 3450 (número de pessoas que são designadas para cada equipe eSF) e a população residente no município, com limitador de cobertura de 100%.
As coberturas do PBF foram obtidas através da Matriz de Indicadores Sociais (BRASIL, 2015a), segundo os municípios que compõem o Semiárido brasileiro, para os anos 2004 a 2010. A cobertura do PBF é obtida pela razão entre o número de famílias beneficiadas pelo programa sobre a estimativa de famílias pobres definidas como meta de atendimento. Também foi utilizada a cobertura do PBF em relação à população total, ou seja, número de indivíduos beneficiários do
PBF dividido pela população total do mesmo município. A ESF e o PBF foram expressos em termos percentuais.
Todos os indicadores foram organizados utilizando o programa Microsoft Office Excel-2010 e o software estatístico R versão 3.2.2 que foi utilizado para o processamento e análise dos dados.
A Análise de Regressão Simples foi utilizada para explorar a relação entre as taxas de fecundidade e indicadores de qualidade de dados de óbitos (cobertura e proporção de mal definidas) com o indicador IDHM (utilizado como proxy da qualidade de vida da população) e os programas governamentais (PBF e ESF). O nível de significância adotado para os modelos foi de 5% e a correlação entre as variáveis foi verificada através do coeficiente de correlação de Pearson.
3. A QUALIDADE DOS REGISTROS DE ÓBITOS E AS CONDIÇÕES DE VIDA
Nas últimas décadas ocorreu um importante avanço na cobertura dos óbitos no espaço geográfico do Semiárido, cuja cobertura média na região saltou de 71% em 1991 para 89% em 2010. Adotando o sistema de classificação proposto, a cobertura dos óbitos em 2010 foi classificada como boa.
Acompanhando a melhora na cobertura dos registros de óbitos, o percentual de óbitos por causas mal definidas no Semiárido brasileiro apresentou uma grande evolução ao longo das duas últimas décadas passando da categoria de altamente inadequado (>30%) em 1991 para pouco
adequado (10%-15%) em 2010, em um espaço de tempo relativamente curto (CHAKIEL, 1987).
Diversos autores (AIDAR, 2000; PAES, 2007; COSTA e MARCOPITO, 2008; MARTINS JUNIOR et al., 2011; LIMA e QUEIROZ, 2014) observaram nas últimas décadas esta redução em todo o País, os quais foram unânimes em relacionar essa melhora ao avanço na qualidade de vida da população, com destaque para a ampliação na cobertura dos serviços de saúde, ampliação e monitoramento no Sistema de Verificação dos Óbitos – SVO e maior conscientização, fiscalização e vigilância por parte dos médicos.
O avanço observado na cobertura dos óbitos e a redução do percentual das causas mal definidas na região nas duas últimas décadas podem ser creditados, pelo menos, a dois fatores: 1) A ampliação na cobertura do SUS que ocorreu em todo o País a partir do final da década de 1990,
em especial da ESF, que em 2010 atingiu uma cobertura média de 92% na região; 2) A criação e a ampliação na cobertura do PBF, que em seu primeiro ano de criação teve como um de seus focos principais a região Semiárida (CAMPELLO & NERI, 2013) e, em 2010, contava com uma cobertura média de 104% na região (BRASIL, 2015a). Ou seja, o percentual de famílias beneficiárias ultrapassou o recorte estabelecido pelo PBF.
A Tabela 1 apresenta o percentual das coberturas médias da ESF e do PBF no Semiárido. Em 12 anos ocorreu um aumento de 77% na cobertura da ESF no Semiárido, com destaque para os anos de 1998 a 2001, quando ocorreu um grande salto na cobertura (45%).
Tabela 1 - Taxa de Fecundidade Total, Cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) e Cobertura do Programa Bolsa Família (população total) no espaço Semiárido brasileiro, por Estado, 2000 e 2010. Estados Cobertura (%) TFT ESF 2000 ESF 2010 PBF 2010 2000 2010 AL 47,7 93,3 60,0 4,2 2,6 BA 2,4 80,7 49,1 3,1 2,3 CE 53,1 88,8 52,3 3,3 2,3 MG 37,6 94,9 42,8 3,3 2,2 PB 32,8 98,9 50,6 3,0 2,1 PE 33,8 86,6 51,8 3,2 2,2 PI 66,1 98,1 57,2 3,1 2,3 RN 25,5 98,1 49,2 3,0 2,3 SE 45,3 90,5 49,5 3,2 2,4 TOTAL 43,8 92,4 50,8 3,1 2,2
Fontes: Ministério da Saúde; Ministério de Desenvolvimento Social e Combate à Fome/MDS e Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento/PNUD.
A configuração dos modelos de regressão em que foram utilizados como variável explicativa a cobertura média da ESF dos municípios em cada Estado da região relacionada com a cobertura de óbitos e o percentual das causas mal definidas apresentaram forte correlação e significância (p-valor<0,0001), implicando em um aumento na cobertura de óbitos à medida que aumenta a cobertura da ESF, com R² igual a 75%. Por sua vez, a relação entre o percentual das causas mal definidas com a cobertura da ESF foi inversa, indicando que à medida que um indicador aumenta o outro diminui, com R² igual a 53%.
Com relação ao PBF, a média da região foi em torno de 50,8%, variando entre os Estados de 42,8% (Minas Gerais) a 60% (Alagoas). O modelo de regressão utilizando como variável
explicativa a cobertura média do PBF dos municípios para cada Estado da região relacionada com a proporção de causas mal definidas foi significativo (p-valor<0,0001) e apresentou correlação relevante entre as variáveis (R = -0,61), cuja variável regressora explicou 37% da variável resposta.
Com relação a evolução do IDHM com os indicadores que avaliam a qualidade dos registros de óbitos na região, especula-se sobre a influência provocada na qualidade das coberturas de óbitos e na redução da proporção de mortalidade por causas mal definidas, uma vez que em ambos existe uma tendência positiva, de melhora na região. Dessa forma, procedeu-se ao ajustamento de alguns modelos de regressão linear simples a fim de avaliar a relação entre essas variáveis.
A Figura 1 apresenta os resultados desses dois modelos em que foi utilizado como variável explicativa o IDHM médio dos municípios para cada Estado da região. Independente do nível de significância adotado, o resultado dos dois modelos foram significativos (p-valor < 0,0001) e favoráveis em relação à influência do IDHM nas duas variáveis (com R² igual a 64% e a 84% para a cobertura de óbitos e para a proporção das causas mal definidas, respectivamente). Ou seja, à medida que o índice aumenta, ocorre uma melhora expressiva na qualidade dos dados: com aumento na cobertura dos registros de óbitos e redução na mortalidade por causas mal definidas. Os blocos destacados na figura revelam a distinção entre os anos de 1991, 2000 e 2010 com relação ao nível dos indicadores utilizados nos modelos.
Os modelos de regressão apontaram para uma relação significativa entre os indicadores de qualidade de vida utilizados neste trabalho e de qualidade dos registros de óbitos do Semiárido, no sentido em que os diversos avanços socioeconômicos expressos pelo IDHM e pelos programas de saúde (ESF) e de transferência de renda (PBF) ocorridos entre 1990 e 2010 acarretaram em uma melhoria na qualidade da informação.
Os patamares alcançados pelas coberturas dos óbitos para os Estados do Semiárido se concentraram em 2010, em torno dos 90% (onde o máximo é de 100%), enquanto os percentuais das causas mal definidas ficaram em torno dos 10% (onde o mínimo é de 0%). Deste modo, os níveis de qualidade dos óbitos para o Semiárido se aproximam do desejável com uma velocidade muito mais rápida do que o IDHM. Ainda em 2010, o IDHM para nenhuma região do Semiárido ultrapassou 65%, quando o desejável é de 100%. Neste sentido, a tendência dos indicadores de qualidade de óbitos é de homogeneidade e de completude, enquanto que as condições de vida,
refletidas pelo IDHM, ainda são dispersos e com patamares entre baixos (0,500 a 0,599) e médios (0,600 a 0,699).
Figura 1- Dispersão da cobertura de óbitos e da proporção de óbitos por causas mal definidas em relação ao IDHM, segundo Estados que compõem o espaço geográfico do Semiárido, 1991, 2000 e 2010.
Fonte dos dados básicos: IBGE/ Censo Demográfico 1991, 2000 e 2010; Ministério da Saúde/ SIM, 2015; PNUD; IPEA; FJP/ Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2003 e 2013.
50 60 70 80 90 100 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 Co b e rtu ra (% ) 0 20 40 60 80 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 M al Defi n id as (% ) IDHM R = 0,80 R² = 0,64 p-valor = 0,0001 R = -0,91 R² = 0,84 p-valor = 0,0001 1991 1991 2000 2000 2010 2010
4. A FECUNDIDADE E AS CONDIÇÕES DE VIDA
Entre 1994 e 2000 foi observado um importante aumento do número de nascidos vivos e uma diminuição entre 2000 e 2010, para o Semiárido do Brasil. Melhorias na cobertura do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos pode justificar este aumento. Contudo, na década seguinte (2000-2010) a TBN teve um importante decréscimo em todos os Estados, exceto para a Bahia, que se manteve no mesmo patamar. No geral, a TBN diminuiu em aproximadamente 31% nesta década (RIPSA, 2012). Para Alves (2008), este descenso pode ser explicado pelas transformações econômicas, sociais e institucionais que fizeram com que a sociedade brasileira adotasse um padrão de família menor, cujos impactos ocorreram em todo o País.
É possível observar na Tabela 1, um importante avanço na cobertura da ESF na última década em todos os Estados do Semiárido, variando em 2010 de 80,7% (BA) a 98,9% (PB). Do mesmo modo, nota-se uma diminuição na TFT no período. Os níveis para o Semiárido como um todo passaram de 3,1 para 2,2 filhos em média por mulher em 2010, quase atingindo o valor de reposição populacional, fixado em 2,1.
Se por um lado, a ESF contribuiu para o descenso nos níveis da fecundidade no Semiárido, o mesmo não pode ser creditado ao PBF. A ESF tem como uma das finalidades acompanhar a saúde da mulher, assim, pode ter contribuído para o descenso nos níveis da fecundidade no Semiárido. As equipes de saúde realizam ações educativas e de planejamento familiar. Para Alves e Cavenaghi (2013), a população pobre coberta pelo PBF continua reduzindo suas taxas de fecundidade, ou seja, apesar da aparente tendência das famílias beneficiadas terem uma fecundidade ligeiramente maior, o PBF não atua como influência para o aumento da TFT. Para Rocha (2011), o PBF atingiu em dezembro de 2006 a meta de cobertura de sua população alvo estabelecida pelo Governo, ou seja, todas as famílias consideradas habilitadas a receber o Bolsa Família foram agraciadas com tal benefício.
Quando o IDHM é confrontado com a TFT para os municípios do Semiárido, a relação que se observa é de um comportamento inverso (Figura 2). Os resultados mostraram que em todos os anos esta relação foi significativa (p<0,05), porém o (coeficiente de determinação) foi diminuindo ao passar dos anos, acarretando na perda de força do modelo.
Assim, acredita-se que, como visto por Carvalho e Brito (2005), diversos fatores ocorreram neste período, como o uso de métodos contraceptivos, o aumento nos níveis
educacionais, as mudanças institucionais e culturais, entre outros, que tiveram um impacto na redução da TFT à medida que estes fatores aumentaram ou se ampliaram favoravelmente.
Ao observar com mais detalhe o cruzamento dos dois indicadores para 1991, nota-se que à medida que o IDHM decresce a TFT também acompanha esta tendência, mas com uma dispersão para ambos indicadores relativamente acentuada. Já em 2010, a relação, que se manteve inversa, mostrou uma dispersão do IDHM que variou entre 0,50 e 0,75, enquanto que a TFT ficou confinada entre 1,7 e 3,8, com uma forte concentração dos níveis em torno do nível de reposição, 2.1. Ou seja, os níveis da fecundidade atingiram patamares muito próximos entre os municípios apontando uma tendência à homogeneização, ao passo que o IDHM continuou disperso. Situação esta, diferente da encontrada em 1991. Assim, condições de vida heterogêneas parecem que convivem com níveis de fecundidade mais homogêneos entre os municípios do Semiárido.
Figura 2- Relação entre o IDHM e a Taxa de Fecundidade Total dos municípios do Semiárido brasileiro, 1991, 2000 e 2010.
Fonte de dados básicos: PNUD; IPEA; FJP/ Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 1991, 2003 e 2013.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados do estudo mostraram que a melhoria na qualidade de vida observada nos indicadores do Semiárido brasileiro, em boa parte advinda da implantação de programas sociais e de transferência de renda, impulsionou um avanço consistente na qualidade dos registros vitais na
região. No entanto, embora o estudo tenha evidenciado a relação existente entre esses indicadores, é notável que a qualidade dos registros vitais avançou em um ritmo muito mais rápido comparado ao da qualidade de vida. Em 2010 a região convivia com um nível de desenvolvimento humano considerado entre baixo e médio, enquanto que a qualidade dos registros vitais alcançaram patamares relativamente altos.
Com relação à qualidade dos registros de óbitos, os avanços foram expressos em uma ampla melhoria na cobertura, que atingiu um patamar médio de 90% em 2010, e na redução da proporção da mortalidade por causas mal definidas, que no mesmo ano se encontrava em um nível médio de 13% (após ter registrado o alarmante nível de 58% em 1990).
As associações encontradas permitiram especular que houve diminuição da Taxa de Fecundidade Total à medida que o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal aumentou no período de 1991 a 2010. Porém esta relação foi perdendo força ao longo dos anos estudados. Percebeu-se que o PBF não influenciou na natalidade do Semiárido brasileiro, apenas promoveu melhoria na qualidade de vida. Entretanto, a ESF influenciou a ocorrência de decréscimos na fecundidade ao melhorar o acesso aos serviços de saúde, provocar um efeito direto na melhoria da informação e facilitar o acesso a métodos contraceptivos.
Algumas ressalvas podem ser feitas, já que a relação estatística direta entre os modelos cobriram períodos diferentes. Grande parte dos indicadores utilizados nos modelos foi obtida através de estimação e, portanto, estão sujeitos a erros que podem colocar ressalvas em sua interpretação. De todos os modos há fortes indicativos estatísticos de que foram obtidas expressivas melhorias na qualidade de vida dos habitantes do Semiárido com as intervenções governamentais no combate à desigualdade social com os programas de transferência de renda e na garantia de acesso da população aos serviços de saúde. Estes avanços são expressos através das altas coberturas da ESF e do PBF, os quais refletem no IDHM da região. Em 1991, a região contava com cinco municípios no ranking dos dez piores, mas em 2010 já não possuía nenhum (PNUD; IPEA; FJP, 2013). Mesmo com os avanços obtidos tanto em relação à qualidade de vida como na qualidade da informação, ainda assim a região tem muito a melhorar.
À guisa de conclusão, aponta-se uma tendência de melhoria e de uniformidade dos indicadores de qualidade dos registros de óbitos, bem como dos níveis da fecundidade entre os Estados nas duas últimas décadas, embora os níveis de desenvolvimento ainda sejam diversos entre eles. Espera-se que este estudo facilite o entendimento sobre o comportamento das
estatísticas vitais do Semiárido brasileiro em um contexto de intervenções sociais e econômicas governamentais e das condições de vida vigentes.
REFERÊNCIAS
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