MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Cancro colorretal em estadio
avançado: a alta instabilidade de
microssatélites no prognóstico
Ana Isabel Carneiro Santos
M
2021
Cancro colorretal em estadio avançado: a alta instabilidade de
microssatélites no prognóstico
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Medicina, submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto
Ana Isabel Carneiro Santos
Aluna do 6º ano profissionalizante de Mestrado Integrado em Medicina
Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto Endereço: Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº228, 4050-313 Porto
Endereço eletrónico: up201503917@up.pt | isa.santos1007@gmail.com
Orientador: Doutora Joana Teresa Febra Gonçalves
Assistente hospitalar de Especialidade de Oncologia Médica – Centro Hospitalar e Universitário do Porto
Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto Endereço: Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº228, 4050-313 Porto
Endereço eletrónico: joana.febra@gmail.com
Coorientador: Professor Doutor António Araújo
Médico Assistente Graduado Sénior de OncologiaProfessor Catedrático Convidado do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar/ Centro Hospitalar e Universitário do Porto
Diretor do Serviço de Oncologia Médica do Departamento de Medicina do Centro Hospitalar e Universitário do Porto.
Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto Endereço: Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº228, 4050-313 Porto
Agradecimentos
À Doutora Joana Febra por ter aceite ser orientadora desta dissertação, pela compreensão, pela motivação constante, espírito crítico e ajuda indispensáveis para a elaboração deste trabalho. Ao Professor Doutor António Araújo por ter aceite orientar esta dissertação e pela disponibilidade ao longo de todo o processo.
Aos meus pais e irmã, ao Zé, família e amigos pelo apoio, paciência e confiança que me transmitiram ao longo de todo o percurso.
Resumo
O cancro colorretal (CCR) é o terceiro tipo de cancro mais frequente mundialmente e a segunda causa de morte relacionada com o cancro, com uma taxa de sobrevivência aos 5 anos de 14% no CCR metastizado. Da totalidade dos casos de CCR, 15% apresentam instabilidade de microssatélites (MSI), definidos por um microambiente tumoral com particularidades únicas. Doentes com deficiência no sistema mismatch repair (MMR) desenvolvem alta instabilidade de microssatélites (MSI-H). Nos estadios precoces, esta via de carcinogénese confere um prognóstico favorável, contudo o CCR metastizado com MSI-H (5%) não têm um valor prognóstico definido. Os escassos outcomes obtidos com regimes terapêuticos convencionais vieram ressaltar a importância da imunoterapia utilizando inibidores dos checkpoints imunes na modificação do prognóstico destes doentes.
O objetivo desta dissertação passa por determinar o impacto da presença de MSI-H no CCR metastizado, relacionando as novas terapêuticas com a modificação do prognóstico do mesmo, através da análise da informação bibliográfica mais recente.
Esta revisão bibliográfica foi realizada com recurso às plataformas PubMed e Google Scholar, utilizando combinações de termos Medical Subject Headings (MeSH). Foram selecionados os artigos científicos que cumpriam os critérios de inclusão e a partir destes anteriormente selecionados, utilizaram-se as ferramentas de pesquisa cited by e similar articles, respeitando os mesmos critérios. Após os resultados da pesquisa foram excluídos os artigos duplicados. Em todas as fases da pesquisa priorizaram-se os artigos originais. Foram utilizadas as normas de orientação clínica da European Society for Medical Oncology (ESMO) e Direção Geral de Saúde (DGS), conceitos base disponíveis no website da Organização Mundial de Saúde (OMS) e National Cancer Institute e, dados epidemiológicos da plataforma Global Cancer Observatory.
A literatura apresenta resultados clínicos contraditórios na tentativa de estabelecer o valor prognóstico da MSI no CCR estadio IV. Num subgrupo de doentes no qual a terapêutica citotóxica obtém resultados aquém das expectativas, em comparação com o CCR sem MSI, é consensual o valor da imunoterapia pela durabilidade da resposta clínica e benefício sustentado na sobrevida, segundo os endpoints dos ensaios clínicos analisados. Não obstante, nem todos os doentes são responsivos a inibidores dos checkpoints imunes, evidenciando a heterogeneidade tumoral característica da MSI. A expressão de linfócitos T infiltrantes e a carga mutacional tumoral comprovaram melhorar a resposta à imunoterapia e oferecer prognósticos mais favoráveis, porém para a sua aplicação futura como biomarcadores de resposta clínica, a padronização e correta quantificação dos mesmos torna-se imperativa.
A grande limitação na análise deste subgrupo molecular prende-se com a pequena amostra de doentes com CCR metastizado com MSI-H, obrigando a ensaios clínicos multicêntricos para resultados mais coesos e robustos.
Palavras-chave: Cancro colorretal; Instabilidade de microssatélites; DNA mismatch repair;
Microambiente tumoral; Biomarcadores; Linfócitos T; Tratamento; Quimioterapia; Imunoterapia; Inibidores dos checkpoints imunes; Taxa de sobrevivência; Prognóstico.
Abstract
Colorectal cancer (CRC) is the third most common type of cancer worldwide and the second leading cause of cancer-related deaths, with a 14% rate of 5-year survival for metastatic CRC. 15% of CRC cases have microsatellite instability (MSI), which is defined by a tumor microenvironment with unique characteristics. Patients with deficiency in mismatch repair system (MMR) develop high levels of microsatellite instability (MSI-H). In early stages, this pathway of carcinogenesis provides a favorable prognosis, however metastasized CRC MSI-H (5%) does not have a definite prognostic value. The few outcomes obtained with conventional therapeutic regimens have highlighted the importance of immunotherapy using immune checkpoints inhibitors in modifying the prognosis of these patients. The aim of this dissertation is to determine the impact of the presence of MSI-H in the metastatic CRC, relating the new therapies to the modification of its prognosis, while analyzing the most recent bibliographic information.
This bibliographic review was carried out using the PubMed and Google Scholar platforms, using combinations of Medical Subject Headings (MeSH) terms. Scientific articles that met the inclusion criteria were selected and duplicate articles were excluded. From the previously selected articles, the search tools ‘cited by’ and ‘similar articles’ were used, complying with the inclusion criteria. In all phases of the research, original articles were prioritized. The European Society for Medical Oncology (ESMO) and Direção Geral de Saúde (DGS) clinical guidance standards, basic concepts available on the World Health Organization (WHO), National Cancer Institute websites and epidemiological data from the Global Cancer Observatory platform were used.
The literature presents contradictory clinical results as an attempt to establish the prognostic value of MSI in stage IV CRC. In a subgroup of patients in which cytotoxic therapy achieves results below expectations, compared to CRC without MSI, the value of immunotherapy is consensual due to the durability of clinical response and sustained benefit in survival, according to the endpoints of clinical trials analyzed. Nevertheless, not all patients are responsive to immune checkpoint inhibitors, showing the tumor heterogeneity characteristic of MSI. The expression of infiltrating T lymphocytes and tumor mutational burden proved to improve the response to immunotherapy and offer more favorable prognosis, however for its future application as biomarkers of clinical response, the standardization and correct quantification of these become imperative.
The major limitation in the analysis of this molecular subgroup relies in the small sample size of patients with metastasized CRC MSI-H, which suggests that multicenter clinical trials should be conducted in order to obtain more consistent and robust results.
Keywords: Colorectal neoplasms; Microsatellite instability; DNA mismatch repair; Tumor
microenvironment; Biomarkers; T Lymphocytes; Treatment; Chemotherapy; Immunotherapy; Immune checkpoints inhibitors; Survival rate; Prognosis.
Lista de Abreviaturas
APC Adenomatous Polyposis Coli
AJCC American Joint Committee on Cancer staging system BRAF B-raf oncogene / Proto-oncogene B-Raf
CAPOX Capecitabina e Oxaliplatina CCR Cancro Colorretal
CEA Carcinoembryonic Antigen
CIMP CpG island methylator phenotype / Fenótipo metilador das ilhas CpG CTLA-4 Cytotoxic T- lymphocyte-associated protein 4
dMMR Deficient Mismatch Repair / Sistema mismatch repair deficiente DNA Deoxyribonucleic acid / Ácido desoxirribonucleico
EGFR Epidermal Growth Factor Receptor FDA Food and drug administration
FOLFIRI 5-FU, LV e Irinotecano FOLFOX 5-FU, LV e Oxaliplatina
FOLFOXIRI 5-FU, LV, Oxaliplatina e Irinotecano HLA Human Leukocyte Antigen
HSV1 Herpes Simplex Virus 1 IFN-𝛄 Interferão gama
KRAS v-Ki-Ras2 Kristen rat sarcoma
LAG-3 Lymphocyte-activating gene 3 protein LV Leucovorin
Mb Megabase MMR Mismatch Repair
MSI Microsatellite instability / Instabilidade de Microssatélites
MSI-H Microsatellite instability-high / Alta instabilidade de microssatélites MSI-L Microsatellite instability-low / Baixa instabilidade de microssatélites MSS Microsatellite Stable
NGS Hybrid capture-based next generation sequencing PAF Polipose adenomatosa familiar
PCR Polimerase chain reaction
PD-L1 Programmed death ligand protein-1 PD-1 Programmed death protein-1 RAS Rat sarcoma oncogene
TGF-ꞵ Transforming Growth Factor Beta TNM Tumor, Node, Metastasis Classification VEGF Vascular Endothelial Growth Factor 5-FU 5-fluorouracil
Índice
Agradecimentos i
Resumo ii
Abstract iv
Lista de Abreviaturas vi
Lista de Figuras viii
1. Enquadramento 1 1.1. Introdução 1 1.2. Metodologia 2 2. Cancro colorretal 3 2.1. Epidemiologia 4 2.2. Vias de carcinogénese 4 2.3. Diagnóstico e estadiamento 5 2.4. Tratamento 6
2.4.1. Tratamento do cancro colorretal metastático 7
2.4.2. Prognóstico do cancro colorretal metastático 9
3. Instabilidade de microssatélites 11
3.1. Diagnóstico de instabilidade de microssatélites 12
3.2. Características tumorais do cancro colorretal com alta instabilidade de microssatélites 12
4. Cancro colorretal metastático com alta instabilidade de microssatélites 14
4.1. Resposta à quimioterapia e agentes biológicos 15
4.2. O impacto do padrão de metastização e a relevância da metastasectomia 16
4.3. Imunoterapia: avanços científicos mais recentes e o impacto no prognóstico 17
4.3.1. Expressão tumoral de PD-L1, linfócitos infiltrantes e carga mutacional na resposta à
imunoterapia 20
4.3.2. Immunoscore 22
4.3.3. Durabilidade da resposta à imunoterapia 23
4.3.4. Pseudoprogressão 24
4.3.5. Mecanismos de resistência à imunoterapia 25
4.4. Ensaios clínicos em curso 26
5. Conclusão 28
Anexos 30
Lista de Figuras
Figura 1. Vias de carcinogénese no cancro colorretal, com destaque para a via da instabilidade de
microssatélites... ... 30
Figura 2. Vias moleculares de sinalização do EGFR. ... 31
Figura 3. Mecanismo do sistema de mismatch repair ... 32
Figura 4. Consensus Molecular Subtype. ... 33
1. Enquadramento
1.1. Introdução
O cancro colorretal (CCR), patologia geneticamente heterogénea, é uma das neoplasias mais comuns no mundo, correspondendo ao terceiro tipo de cancro com maior incidência 1.
Recentemente, foram alcançados avanços científicos a nível terapêutico, graças ao melhor conhecimento das vias de carcinogénese e moleculares. Estas últimas com particular interesse pela introdução dos biomarcadores com importante fator preditivo e prognóstico no CCR 2.
Esta doença deriva de alterações essencialmente genéticas, cujas principais vias de carcinogénese se baseiam na instabilidade cromossómica e na instabilidade de microssatélites (MSI). A instabilidade cromossómica (80% dos casos de CCR) causa alterações no número e estrutura cromossómicas 1. A MSI é causada por uma deficiência no sistema mismatch repair
(MMR), constituído por proteínas cuja função é a reparação de danos causados no DNA durante a replicação. Consequentemente, a acumulação de mutações é causa de carcinogénese 3.
Os defeitos no sistema MMR ocorrem em cerca de um sexto dos casos de CCR, sendo um quinto destes correspondentes à Síndrome de Lynch. A alta instabilidade de microssatélites (MSI-H), ou deficiência no sistema MMR, é encontrada em 15% dos CCR, com maior frequência no estadio II, em comparação com estadios avançados, entre os quais o metastático. Nos estudos CAIRO, CAIRO 2, COIN e FOCUS os doentes com deficiência no sistema MMR representaram cerca de 5% dos casos de CCR metastizado. Um terço destes doentes apresentam mutação no oncogene BRAF V600E, que está associada a CCR esporádico com deficiência no sistema MMR. Tal como no CCR sem MSI, este tem um valor preditivo e prognóstico negativos 3.
Nos estadios I a III com MSI-H, o prognóstico parece ser favorável, contudo quando este status é encontrado em doentes com CCR metastático, o valor preditivo e prognóstico não é claro
3.
Várias fontes de evidência concluem que o tratamento com agentes citotóxicos comummente utilizados no tratamento do CCR metastizado, não parece ter a mesma eficácia na sobrevivência quando há MSI-H. Porém, estudos recentes comprovam que novas terapêuticas com recurso à imunoterapia, inibidores do checkpoint imune, parecem vir alterar o prognóstico dos doentes com CCR metastizado com MSI-H 1.
Na tentativa de estabelecer o impacto da presença da MSI-H no prognóstico do CCR em estadio avançado será analisada a informação bibliográfica publicada recentemente. O segundo
objetivo desta dissertação passa por relacionar as novas terapêuticas e o impacto no prognóstico do CCR com MSI-H.
1.2. Metodologia
A revisão bibliográfica foi realizada com recurso às bases de dados do PubMed e Google Scholar, utilizando os seguintes termos MeSH, isolados ou combinados entre si: Humans
;
Colorectal Neoplasms; Colorectal Neoplasms/genetics; Colorectal Neoplasms/pathology; Colorectal Neoplasms/drug therapy; Neoplasm Metastasis; Oncogene Proteins B-raf / genetics; Proto-Oncogene Proteins p21(ras)/genetics; DNA Mismatch Repair; Microsatellite Instability; Antineoplastic Combined Chemotherapy Protocols; Programmed cell death 1 Receptor; Antibodies, Monoclonal, Humanized; Immune Checkpoint Inhibitors; Immunotherapy; Treatment Outcome; Prognosis.Foram selecionados os artigos científicos que cumprissem os critérios de inclusão: artigo em língua portuguesa ou inglesa, com restrição da janela temporal (janeiro de 2013 a abril de 2021), artigos de revisão bibliográfica, revisão sistemática, meta-análises, ensaios clínicos e ensaios clínicos randomizados cujo título ou resumo contivessem os termos MeSH e a informação mais atualizada e dirigida ao tópico pesquisado. Foram excluídos os artigos duplicados, obtendo-se um total de 291 artigos.A partir dos artigos anteriormente selecionados, utilizaram-se as ferramentas de pesquisa cited by e similar articles, respeitando os critérios de inclusão. Em todas as fases da pesquisa priorizaram-se os artigos originais.
Segundo estes critérios foram selecionados 62 artigos das plataformas PubMed e Google Scholar, cuja análise culminou na presente dissertação. De forma complementar foram utilizadas as normas de orientação clínica da European Society for Medical Oncology (ESMO) e Direção Geral de Saúde (DGS), conceitos base disponíveis no website da Organização Mundial de Saúde (OMS), National Cancer Institute e dados epidemiológicos da plataforma Global Cancer Observatory, adicionando 9 referências bibliográficas às anteriormente selecionadas.
Excluíram-se da dissertação todos os artigos que não cumpriram os critérios de inclusão, case reports, comentários, livros, editoriais ou artigos não relacionados com os objetivos definidos para este estudo.
2. Cancro colorretal
Atualmente, a principal causa de morte no mundo são as doenças não infeciosas. No século XXI, espera-se que o cancro seja a principal causa de morte em todos os países e o principal fator a impedir o aumento da esperança média de vida globalmente 4.
O cancro pode surgir a partir de uma variedade de grupos celulares com origem em qualquer parte do organismo. É caracterizado por um crescimento descontrolado das células cancerígenas, causado pelo baixo grau de diferenciação que as caracteriza, originando uma doença localizada ou metastizada. A metastização, que corresponde ao estadio final dos diversos tipos de cancro, constitui a fase com maior mortalidade 5.
As células cancerígenas apresentam meios de evasão aos mecanismos fisiológicos de eliminação de células anormais no organismo, como a morte celular programada ou apoptose e, ainda, ao sistema imunitário 6. Este último com importância na terapêutica, tal como será referido
nesta dissertação.
O cancro resulta de alterações genéticas que podem ocorrer por transmissão hereditária ou de forma esporádica num indivíduo que está em constante interação com fatores ambientais. Destes salientam-se as radiações, os químicos do fumo do tabaco, o consumo excessivo de álcool e certos alimentos, como o elevado consumo de carnes vermelhas.
As alterações genéticas que contribuem para a carcinogénese afetam principalmente três tipos de genes: genes supressores tumorais, proto-oncogenes e genes de reparação do ácido desoxirribonucleico (DNA) 6.
2.1. Epidemiologia
O CCR corresponde ao terceiro tipo de cancro mais diagnosticado no mundo - “10% de todos os cancros diagnosticados anualmente e mortes relacionadas com o cancro a nível mundial”
7. Apesar de, atualmente, apresentar a segunda maior taxa de mortalidade no mundo em ambos os
sexos (9,2% de todas as causas de morte por cancro) 4, tem-se assistido a um declínio da mesma.
O sexo masculino parece ter maiores taxas de incidência e mortalidade quando comparado com o sexo feminino 4. Globalmente, esta patologia tem especial incidência em doentes com mais
de 50 anos 8.
As maiores taxas de incidência ocorrem nos países desenvolvidos, entre os quais se encontram países da Europa. Contudo, ao longo dos anos tem-se verificado um aumento de novos casos nos países em desenvolvimento 4. Por isso, prevê-se que em 2035 se diagnostiquem 2,5
milhões de novos casos mundialmente 7. O aumento das taxas de incidência pode ser justificado
pelo sedentarismo, maior taxa de obesidade, padrões alimentares com excesso de consumo de carnes vermelhas e carnes processadas, consumo excessivo de álcool e tabagismo - fatores de risco modificáveis referidos por vários estudos 4,7. O decréscimo das taxas de mortalidade está mais
provavelmente relacionado com a implementação de programas controlados de rastreio e com a melhor abordagem e métodos terapêuticos 4.
2.2. Vias de carcinogénese
Grande parte dos eventos patogénicos do CCR começam após alterações genéticas nas stem cells com o desenvolvimento de uma cripta intestinal aberrante que evolui, posteriormente, para uma formação pré-neoplásica, o pólipo. Parecem ser necessários cerca de dez a quinze anos para a transformação neoplásica desta lesão 7.
O CCR desenvolve-se, principalmente, por dois mecanismos que provocam alterações genéticas, culminando com formações tumorais: a instabilidade cromossómica e a MSI 9. Os estudos
mostram que as alterações genéticas ocorrem maioritariamente de forma esporádica (aproximadamente 80%) e uma percentagem minoritária apresenta transmissão hereditária (20-30%). A Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) e a Síndrome de Lynch são exemplos de CCR hereditário causados por genes de suscetibilidade de acordo com o mecanismo envolvido 10.
A instabilidade cromossómica é o mecanismo mais comum (85%) 9. Esta via de
estruturais como deleções cromossómicas e translocações 9,10. Desta forma, ocorre uma
acumulação de mutações genéticas que se traduz na alteração da função dos genes supressores tumorais e oncogenes. A sequência adenoma-carcinoma apresenta como evento precoce mutações no gene supressor tumoral adenomatous polyposis coli (APC); perda de função do TP53 e ativação do proto-oncogene rat sarcoma (RAS) 7,10 (figura 1).
De todos os casos de CCR, 15% são causados pela MSI. A perda de função de uma das quatro proteínas do sistema de reparação do DNA (MLH1, PMS2, MSH2 ou MSH6) causa uma deficiência no MMR, ou seja, MSI 11. Consequentemente, na sequência de microssatélites, os erros que
ocorrem durante a replicação do DNA não serão corrigidos e acumular-se-ão alterações genéticas, gerando um fenótipo de “hipermutação” 9 (figura 1).
O fenótipo de MSI/deficiência no sistema MMR ocorre de forma esporádica em 75% dos casos 11, habitualmente por instabilidade epigenética causada por perda de expressão do gene
MLH1 por hipermetilação do promotor do mesmo, devido ao fenótipo metilador das ilhas CpG (CIMP). 25% estão relacionados com uma mutação na linha germinativa originando a Síndrome de Lynch10,11.
2.3. Diagnóstico e estadiamento
Os doentes com CCR são, na maioria dos casos, assintomáticos até a um estadio avançado da doença 7. Os estudos concluem que os rastreios implementados em vários países, incluindo
Portugal (pesquisa de sangue oculto fecal na população assintomática, sem outros fatores de risco, entre os 50 e os 74 anos de idade) 12, demonstram ter eficácia na redução da incidência e
mortalidade do CCR 13. Quando sintomáticos podem manifestar-se com hemorragia digestiva baixa
evidente ou oculta, alteração das características habituais do trânsito gastrointestinal, obstrução intestinal, astenia, anemia, dor abdominal localizada ou generalizada, perda ponderal sem outra causa atribuível, entre outros 7.
Um exame físico completo com toque retal deve ser realizado na avaliação de todos os doentes. A colonoscopia total com biópsia é o método de eleição para o diagnóstico de CCR, permitindo confirmação histopatológica. A sigmoidoscopia flexível, para avaliação do cólon distal e reto, também é um método de diagnóstico válido, sendo mais sensível se combinado com pesquisa de sangue oculto fecal anualmente 7,14,15. Uma formação tumoral primária localizada a 15 ou menos
Relativamente ao diagnóstico, do estudo analítico deve fazer parte o hemograma, albumina e avaliação da função renal e perfil hepático. O marcador tumoral carcinoembyonic antigen (CEA), apesar de não ser diagnóstico, deve ser incluído na avaliação inicial por ser útil no follow-up, estando a sua positividade ao diagnóstico relacionada com um pior prognóstico e pior resposta ao tratamento 7,15.
No cancro retal, a ecoendoscopia retal e a ressonância magnética pélvica permitem estadiamento locorregional 16. 20% dos casos de CCR apresentam-se com metástases ao
diagnóstico. Desta forma, a tomografia computorizada toracoabdominopélvica com contraste, para avaliação da doença à distância, é essencial para o estadiamento 7,15.
O diagnóstico histopatológico do tumor passa por definir o tipo histológico (a maioria são adenocarcinomas); grau de diferenciação histológica; pesquisa de MSI e análise de mutações nos genes RAS (NRAS e KRAS) e BRAF nos doentes com doença metastática, pelo fator preditivo na resposta à terapêutica e pelo impacto no prognóstico 7.
O estadiamento patológico, segundo a oitava classificação do sistema Tumor, Node, Metastasis (TNM), é realizado através do estudo da peça cirúrgica, avaliando tipo e grau histológicos, tamanho do tumor e estado das margens cirúrgicas, extensão microscópica do mesmo na parede colorretal ou a órgãos adjacentes, invasão linfática com avaliação de, pelo menos, doze gânglios linfáticos, invasão vascular e neural, depósitos tumorais mesentéricos e gordura peri-retal, integridade do mesorreto e pesquisa de MSI 15.
O CCR é dividido em cinco estadios. Os diferentes estadios são definidos de acordo com o tamanho do tumor primário, invasão ganglionar e metastática. O estadio IV, estadio mais avançado no qual existem metástases à distância 17, é estudado nesta dissertação.
2.4. Tratamento
O tratamento do CCR é individualizado para cada doente de acordo com o estadiamento da doença tumoral. As modalidades terapêuticas têm como base a cirurgia, terapêutica sistémica (agentes citotóxicos) e/ou diferentes modalidades com recurso a radioterapia, neoadjuvantes e/ou adjuvantes, e tratamento com agentes biológicos.
2.4.1. Tratamento do cancro colorretal metastático
Os locais mais comuns de metastização do CCR são, por ordem decrescente de frequência, o fígado (com uma frequência superior a 50%), os gânglios linfáticos, o pulmão e o peritoneu 18. A
terapêutica do CCR metastático sofreu inúmeros avanços, mas esta patologia ainda é, na maioria dos casos, incurável 19.
Para a decisão terapêutica, dependente da ressecabilidade da doença metastática, é crucial um estadiamento completo, avaliação do estado geral do doente, função dos vários sistemas de órgãos (com atingimento tumoral ou não), reconhecimento de comorbilidades não neoplásicas e a discussão do caso numa equipa multidisciplinar 20,21 .
Nos doentes com doença ressecável, o principal objetivo é a remoção completa de todas as massas tumorais com recurso à remoção cirúrgica com margens R0 (margens microscopicamente sem a presença de células tumorais) e/ou terapêutica local ablativa, antes ou após terapêutica sistémica, com vista à redução da carga tumoral 20,21. Neste grupo está incluída a doença
oligometastática (metástases predominantemente viscerais ou ganglionares, localizadas em 2 ou até 3 locais distintos). Quando a doença metastática envolve apenas um órgão, geralmente o fígado, pode ser abordada com uma terapêutica com caráter curativo quando submetida a metastasectomia. Nos casos em que as lesões envolvem múltiplos órgãos, a terapêutica não será curativa, contudo a cirurgia permitirá aumentar a sobrevida após tratamento sistémico 19 . Não está
indicada a terapêutica com agentes biológicos durante o tratamento perioperatório 22 .
Quando a doença é disseminada com baixa probabilidade de ressecabilidade, em doentes que se apresentam sintomáticos e o tumor tem características agressivas, o objetivo terapêutico é paliativo, com vista à redução do tamanho tumoral, melhoria da sobrevivência global e da qualidade de vida. A opção de tratamento preferida passa pela combinação de pelo menos dois agentes citotóxicos com um agente biológico. Nos doentes em que a ressecabilidade é possível, a remoção metastática deve ser realizada por permitir, em certos casos, intervalos sem progressão tumoral. A terapêutica de manutenção é essencial por aumentar a progressão livre de doença.
No CCR metastizado irressecável ao diagnóstico, o objetivo terapêutico será precaver a progressão tumoral com a menor carga terapêutica possível e não a redução do volume tumoral e metastático 20.
Na doença metastática, a quimioterapia consiste em agentes citotóxicos com ou sem agentes biológicos. As fluoropirimidinas, como tratamento oral (Capecitabina) ou endovenoso (5-fluorouracil (5-FU)), em monoterapia ou em combinação com outros agentes citotóxicos são a base
e 5-FU, Lv, Oxaliplatina e Irinotecano (FOLFOXIRI). O estado geral do doente é um importante fator preditivo e prognóstico para o tratamento com quimioterapia 20.
A compreensão de mecanismos fisiopatológicos na génese do CCR permitiu a introdução dos agentes biológicos. A análise tumoral, a partir de amostras do tumor primário ou das metástases, tem como objetivo avaliar determinados biomarcadores, cujas mutações genéticas terão impacto na escolha do agente biológico a utilizar e no prognóstico. Rotineiramente, deve ser avaliada a existência de mutações nos genes RAS e BRAF 2,18.
A ligação ao recetor transmembranar epidermal growth factor (EGFR) é uma importante via de sinalização para o crescimento e divisão celulares, metastização e neovascularização. Sinalização esta, permitida pela formação de um dímero que, através da atividade da tirosina cinase, permite a autofosforilação do recetor. O gene RAS é um componente da via de sinalização do EGFR. KRAS é um oncogene cuja mutação com ativação no exão 2 é identificada em mais de metade dos casos de CCR metastizado (figura 2). A mutação neste gene ocasiona a ativação constitutiva da via de sinalização do EGFR na ausência de estimulação do recetor. Os anticorpos monoclonais anti-EGFR (Cetuximab e Panitumumab) permitem a inativação do EGFR, bloqueando a sinalização intracelular em tumores sem mutação do gene RAS (RAS selvagem), inibindo a proliferação de células neoplásicas e a sua metastização. Porém, a mutação deste gene causa resistência a esta terapêutica. Mutações menos frequentes no gene KRAS (exões 3 e 4) e no NRAS, também mostraram menor resposta aos anti-EGFR2,18.
O Bevacizumab, anticorpo monoclonal que tem como alvo o vascular endothelial growth factor (VEGF) com bloqueio da angiogénese tumoral, tem vindo a ser objeto de estudo nos últimos anos em doentes com gene RAS mutado 23,24.
A mutação do oncogene BRAF, mais frequente no codão 600 (mutação BRAF V600), ocorre em quase um sexto dos casos de CCR metastizado. Cerca de 33% dos doentes com mutação BRAF apresentam concomitantemente CCR esporádico com MSI. A ativação deste oncogene causa fosforilação de substratos celulares essenciais para a proliferação celular através da via de sinalização MEK/ERK e MAPK (figura 2). A utilização de inibidores do BRAF (Encorafenib, Vemurafenib, Dabrafenib) causa ativação do EGFR, por um mecanismo de feedback, permitindo a contínua proliferação tumoral. Por isso, o uso concomitante de um inibidor do gene BRAF e um anticorpo anti-EGFR melhora a ação do primeiro. A adição de um inibidor MEK aos dois últimos parece ser promissora. Foi iniciado recentemente um ensaio clínico, ANCHOR-CRC, que verificará o resultado do tratamento anteriormente referido como primeira linha de tratamento do CCR metastizado com mutação BRAF V600 25. A primeira linha de tratamento de indução atualmente
nos doentes sem mutações nos oncogenes RAS e BRAF, parece ser preferido o tratamento de agentes citotóxicos em combinação com um anticorpo anti-EGFR. Qualquer que seja o estado mutacional do tumor, a terapêutica sistémica com FOLFOXIRI é preferida pela maior progressão livre de doença, maior taxa de resposta e maior sobrevivência global em comparação com FOLFIRI, de acordo com o estudo TRIBE 26.
A MSI é outro biomarcador a avaliar no CCR metastático. Os inibidores dos checkpoints imunes surgiram, portanto, como potencial terapêutica eficaz no progresso dos outcomes clínicos em doentes com CCR MSI-H. 1.
2.4.2. Prognóstico do cancro colorretal metastático
O CCR continua a ser uma das maiores causas de morte a nível mundial, contando com uma taxa de sobrevivência aos cinco anos de apenas 14% no CCR metastático 18.
A definição do prognóstico começa pela avaliação do estado geral do doente e pelo seu performance status score. A contagem leucocitária, o nível de fosfatase alcalina, lactato desidrogenase, bilirrubina e de albumina são também fatores prognósticos. Doentes com alteração nos parâmetros anteriores apresentam pior prognóstico, não só por traduzirem o impacto da doença, mas também por predizerem a capacidade que o doente terá em suportar a terapêutica, que se associa a efeitos adversos 20.
A mutação BRAF é um marcador fortemente correlacionado com mau prognóstico pela menor resposta a agentes citotóxicos e à terapêutica biológica com anti-EGFR 18. Apesar do menor
valor prognóstico, a mutação do oncogene RAS implica um outcome desfavorável no CCR metastizado 24.
Outro fator prognóstico avaliado ao diagnóstico do CCR metastizado é a localização do tumor primário, cuja relevância está relacionada com as características moleculares tumorais e as vias de carcinogénese. Tumores com origem a montante do ângulo esplénico, right-sided, apresentam, muitas vezes, características mucinosas, fenótipo CIMP, MSI-H e mutações BRAF, com associação a pior prognóstico e resistência aos agentes citotóxicos. Tumores left-sided, com origem no cólon descendente, cólon sigmoide e/ou reto, constituem lesões constritivas e infiltrativas com fenótipos que envolvem a instabilidade cromossómica. Estes apresentam melhor prognóstico, independentemente de outras variáveis 27.
CCR metastizado, como indicadoras de mau prognóstico comparativamente a metástases num único órgão ou local ou metástases em mais de um órgão ou local. Por fim, a presença de MSI no CCR metastizado também constitui um fator prognóstico 17.
3. Instabilidade de microssatélites
A MSI é uma das principais vias de carcinogénese do CCR (15%) 1, que ocorre igualmente
noutros tipos de cancro, nomeadamente no cancro dos ovários, uterino, prostático, gástrico, pancreático e das vias biliares 28.
As short tandem repeats (repetição de uma a seis bases) constituem os microssatélites que se encontram distribuídos no genoma em regiões codificantes e não codificantes. A MSI, definida por um aumento ou diminuição no número de short tandem repeats no genoma, é causada por um sistema MMR deficiente (dMMR). Estes genes têm como função a correção de erros que ocorrem no DNA durante a replicação. Mutações nos mesmos geram proteínas disfuncionais. Fisiologicamente, as quatro principais proteínas do sistema MMR, nomeadamente MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6 formam heterodímeros que permitem a correção dos erros nos microssatélites (figura 3). Perante proteínas sem função acumulam-se mutações, com consequente carcinogénese
3.
Dos 15% dos casos de CCR com MSI, 12% são esporádicos e 3% correspondem a mutações da linha germinativa 29. 80% exibem hipermetilação esporádica do promotor do gene MLH1,
causando mutações somáticas. Mutações nos genes MLH1 e MSH2 relacionam-se com CCR hereditário, a Síndrome de Lynch 3,29.
3.1. Diagnóstico de instabilidade de microssatélites
O diagnóstico de MSI é um dos marcadores de prognóstico com maior importância em doentes com CCR, pelo que deve ser parte integrante do estudo tumoral em todos os doentes. O método de diagnóstico por imunohistoquímica permite determinar a perda funcional das proteínas do sistema MMR. Por outro lado, a técnica por polimerase chain reaction (PCR) consegue amplificar as repetições que constituem os microssatélites e utiliza cinco marcadores. Se dois ou mais marcadores estiverem presentes, define-se como MSI-H, na literatura sinónimo de dMMR; microsatellite stable (MSS) define-se pela ausência de marcadores e baixa instabilidade de microssatélites (MSI-L) corresponde aos casos intermédios 9. Adicionalmente, as metodologias
hybrid capture-based next generation sequencing (NGS) identificam os microssatélites e alterações nos genes do sistema MMR 30.
O método de diagnóstico utilizado causa heterogeneidade na definição de MSI e na sua classificação30.
3.2. Características tumorais do cancro colorretal com alta instabilidade de microssatélites
O CCR com MSI-H apresenta-se mais frequentemente no estadio II do que nos estadios III ou IV. Apenas 5% dos CCR metastáticos têm MSI-H, demonstrando que a MSI-H é um fator causador de menor potencial metastático no CCR 3,31. No entanto, assim que o tumor adquire mecanismos
de evasão à resposta imunológica, apresenta capacidade de metastização 3.
Uma análise dos estudos CAIRO, CAIRO 2, COIN e FOCUS identificou uma prevalência de 34,6% de mutações BRAF no CCR metastático com MSI-H, percentagem superior à dos estadios iniciais 32. Também no CCR metastático com MSI-H a mutação BRAF confere pior prognóstico 1,33.
Esta mutação está associada a CCR com MSI-H esporádico, sendo até usada como biomarcador diferenciador de CCR hereditário não polipoide, a Síndrome de Lynch 3.
Caracteristicamente, o CCR metastático com MSI-H desenvolve-se no cólon direito, é bem diferenciado e apresenta diferenciação mucinosa 1,31. Uma das características mais relevantes neste
grupo específico é o seu microambiente tumoral. Em comparação com CCR MSS, a MSI-H está associada a uma elevada carga mutacional e de neoantigénios. Consequentemente, o cancro com MSI apresenta uma densa infiltração de células T citotóxicas ativadas e células Th1. Adicionalmente, caracteriza-se por uma reação linfocítica peritumoral semelhante à doença de Crohn 1,34. Quanto
maior o número de neoantigénios associados às mutações tumorais, maior a probabilidade de apresentação ao MHC e maior a probabilidade de resposta imune antitumoral, evitando a tolerância imunológica 28,35. Porém, no CCR com MSI-H, a ativação das células T, após apresentação
antigénica, produzirá uma sucessão de eventos moleculares que culmina, entre outros, na produção de interferão gama (IFN-𝛄) 36. De salientar a sobreexpressão de ligandos dos checkpoints
imunológicos como programmed death protein-1 1), programmed death ligand protein-1 (PD-L1), cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 (CTLA-4) e lymphocyte-activating gene 3 protein (LAG-3) que parece explicar os sinais inibitórios/ resistência adaptativa à eliminação tumoral. Esta sobreexpressão explica a inércia de um microambiente tão imunogénico 28,35. O nível de expressão
de células T infiltrantes é um fator independente do prognóstico do CCR com MSI-H, predizendo a recidiva tumoral e a sobrevida. Níveis superiores estão associados a melhor prognóstico 34,35. O
microambiente tumoral do CCR com MSI-H sugere a relevância da imunoterapia neste grupo. Sabendo que as características moleculares do CCR parecem influenciar a resposta à terapêutica e, por sua vez os outcomes clínicos, Guinney et al. criaram o Consensus Molecular Subtypes que permite classificar o CCR em quatro robustos subtipos de acordo com as suas características moleculares e biológicas (figura 4), com o objetivo de orientar a terapêutica de forma mais individualizada e prever o prognóstico. O Consensus Molecular Subtype 1 corresponde ao CCR com MSI-H, frequentemente diagnosticado no cólon direito e no sexo feminino, caracterizado por um estado de hipermetilação (CIMP) e hipermutação, associação frequente com mutações BRAF e um difuso infiltrado imune 37. Apesar de esta classificação ter um valor prognóstico significativo,
4. Cancro colorretal metastático com alta instabilidade de microssatélites
No CCR com doença localizada, a MSI-H comprovadamente infere bom prognóstico. A baixa taxa de recorrência conferida pela MSI em comparação com os tumores MSS explica a vantagem na sobrevida nos estadios I a III do CCR com MSI-H.
Tendo em conta a baixa percentagem de CCR com MSI-H metastizado, pouco se sabe sobre o valor preditivo e benefício prognóstico deste status nestes doentes 39. Os estudos que indicam o
valor da MSI no CCR metastático são escassos. Jin et. al demonstra que doentes com MSI-H tiveram metastização tumoral mais precocemente (12,9 meses) do que tumores MSS (20,9 meses), e menor sobrevivência global (28,1 versus 37,4 meses, respetivamente), apesar da diferença não ser estatisticamente significativa 3. De forma corroborante, Goldstein et. al comparam a menor
sobrevivência global dos doentes com MSI-H do seu estudo (15,4 meses) com doentes MSS de um estudo retrospetivo (18 meses) 39.
Efetivamente, os ensaios clínicos anteriores realçam o impacto negativo da MSI-H no prognóstico do CCR metastático, contudo, uma análise de outras variáveis e outros métodos terapêuticos é impreterível.
4.1. Resposta à quimioterapia e agentes biológicos
Apesar dos recentes avanços científicos no tratamento desta patologia, a quimioterapia (FOLFOXIRI) com ou sem agente biológico continua a ser a base terapêutica do CCR com MSI-H 29,40.
Nos estadios II e III do CCR esporádico, a MSI demonstra ser um marcador preditivo de baixo efeito benéfico da quimioterapia adjuvante com 5-FU. Em contrapartida, na Síndrome de Lynch diminui a recorrência tumoral 3,41.
No CCR metastático com MSI-H, os resultados acerca do valor preditivo/resposta à terapêutica e prognóstico da MSI-H são inconsistentes e contraditórios 3. Estudos recentes
relacionam a MSI-H com menor controlo da doença, falha no aumento da sobrevida (efeito limitado da quimioterapia) e pior prognóstico quando utilizada terapêutica com regimes citotóxicos com ou sem agentes biológicos, em comparação com o CCR MSS, mesmo naqueles sem mutação BRAF
3,29,31,40,41. Não obstante, ensaios clínicos (Liang et al., Brueckl et al., Chen et al., Propat et al.)
contradizem estes resultados demonstrando a maior sobrevivência global e maior taxa de resposta da MSI à quimioterapia com 5-FU 41. Jin, Sanhueza, Johnson et al. não encontraram diferenças na
sobrevivência global após tratamento citotóxico entre os dois grupos (MSI-H e MSS) 3. Em
contrapartida, Tougeron et al. relataram que o tratamento com regimes citotóxicos convencionais, em doentes com CCR metastático com MSI-H, aumenta a sobrevivência global, apesar da menor progressão livre de doença em comparação com o CCR metastático MSS. A quimiossensibilidade do CCR metastizado com MSI-H permanece indefinida 42.
O ensaio clínico CALGB/SWOG 80405 comparou os efeitos terapêuticos dos regimes de quimioterapia com Bevacizumab e Cetuximab no tratamento do CCR metastático. No Consensus Molecular Subtype 1 com MSI-H, os resultados clínicos concluíram que os regimes citotóxicos com Bevacizumab obtiveram melhor sobrevivência global e progressão livre de doença, independentemente do estado mutacional do oncogene BRAF. Os resultados foram associados à capacidade que o Bevacizumab tem em aumentar a imunogenicidade das células tumorais, permitindo a maturação e apresentação de antigénios às células dendríticas e reativação dos mecanismos imunológicos adaptativos com aumento da atividade e infiltração de células T citotóxicas pela normalização da vasculatura tumoral, com posterior eliminação de checkpoints imunes, contradizendo a resistência adaptativa à eliminação tumoral. A baixa eficácia do Cetuximab pode ser explicada pelo estado de hipermetilação característico dos tumores com MSI-H, que resulta em diminuição da expressão de ligandos EGFR 43–45.
decorrem com o objetivo de compreender se a quimioterapia combinada com um agente biológico terá um efeito sinérgico com a imunoterapia, pela alteração das características do microambiente tumoral, melhorando o prognóstico do CCR metastático com MSI-H. Inúmeros marcadores tumorais têm sido estudados como preditores de resposta a agentes citotóxicos específicos, contudo não demonstraram robustez 44,46.
Jin, Sanhueza, Johnson et al. e Fugiyoshi et al. analisaram a presença da mutação do oncogene KRAS e NRAS nos doentes com MSI-H e MSS comprovando que a presença da mutação, equivalente nos dois grupos, não teve influência na sobrevivência global 1,3.
4.2. O impacto do padrão de metastização e a relevância da metastasectomia
Um estudo realizado por Fugiyoshi et al. dividiu os doentes com CCR em estadio IV com MSI-H ou MSS em dois grupos, de acordo com o padrão de metastização predominante: CCR com metastização peritoneal e CCR com metastização linfática e hematogénea. Este estudo evidenciou que o padrão de metastização afeta o prognóstico do CCR com MSI-H.
CCR com MSI-H com metástases peritoneais apresenta melhor prognóstico pela fraca associação à mutação BRAF, sugerindo que doentes com MSI-H e mutação BRAF têm menor probabilidade de apresentar metástases peritoneais. Aqueles cuja metastização é predominantemente linfática e hematogénea revelam pior prognóstico (menor sobrevivência global), pela maior associação à mutação BRAF. A prevalência da mutação KRAS foi semelhante em ambos os grupos. O estudo concluiu que o status da MSI no estadio IV não é um fator de prognóstico, tendo em conta a ausência de diferença significativa na sobrevida do grupo, quando confrontado com o CCR MSS1. Por outro lado, Venderbosch et al. correlacionaram o pior
prognóstico do CCR com MSI-H com a diferença no padrão de metastização: elevada incidência de metastização peritoneal e reduzida de metastização hepática 32.
Jin, Sanhueza, Johnson et al. demonstraram a maior importância da metastasectomia no CCR MSI-H versus MSS, comprovada pela maior sobrevivência global nos doentes submetidos a metastasectomia agressiva com máxima citorredução. A doença residual nos doentes com MSI-H parece ser posteriormente eliminada por mecanismos imunológicos 3. Doentes com CCR com
MSI-H e metastização peritoneal sujeitos a resseção cirúrgica apresentaram igualmente melhor prognóstico 1. Goldstein et. al, contrapõem estes resultados, concluindo que a metastasectomia da
doença oligometastática não melhorou os outcomes 39.
4.3. Imunoterapia: avanços científicos mais recentes e o impacto no prognóstico
Tendo em conta a ineficácia do tratamento convencional do CCR metastático no prolongamento da sobrevida nos doentes com MSI-H, a imunoterapia emergiu com o objetivo de modificar o prognóstico e individualizar a terapêutica. Este método de tratamento tem em consideração as características do microambiente tumoral, que se carateriza pela sobreexpressão de neoantigénios potencialmente imunogénicos, causada pelo estado de hipermutação da MSI, com consequente maior expressão de linfócitos T infiltrantes tumorais 34,40.
A regulação da ativação das células T, da tolerância imunológica e dos mecanismos de evasão tumoral decorrem da interação do recetor PD-1 com os seus ligandos (PD-L1 e PD-L2). As células T, B e natural killer expressam o recetor PD-1, apresentando um importante valor na manutenção da tolerância imune. Após a apresentação antigénica, a ativação das células T culminará com a produção de IFN-𝛄, com consequente aumento da expressão tumoral de PD-L1 36.
A ligação do PD-L1/PD-L2, expresso nos linfócitos T infiltrantes e nas células tumorais, ao seu recetor, inibe as células T periféricas, bloqueando a resposta imunológica antitumoral e facilitando o crescimento do tumor. Efetivamente, esta interação está associada a mau prognóstico. Porém, o bloqueio desta via utilizando anticorpos anti PD-(L)1 inibirá a tolerância imunológica apresentada pelo microambiente tumoral do CCR com MSI-H (figura 5). Portanto, a expressão de PD-L1 na superfície de células tumorais ou células imunes pode ser um biomarcador preditivo da resposta à imunoterapia 28,33.
A inibição de CTLA-4 é outro mecanismo de bloqueio dos checkpoints imunes, favorecendo a resposta imunológica das células T 47.
Tendo em conta a promissora e duradoura resposta clínica obtida em vários ensaios clínicos (KEYNOTE-016, KEYNOTE-164, KEYNOTE-012, KEYNOTE-028 e KEYNOTE-158), em 2017, a Food and drug administration (FDA) aprovou o tratamento com Pembrolizumab em doentes previamente tratados com tumores sólidos com MSI-H metastáticos ou irressecáveis que sofreram progressão, independentemente da histologia ou local tumoral; e, no mesmo ano, Nivolumab em monoterapia nos doentes com CCR metastático com MSI-H, após o tratamento com 5-FU, Oxaliplatina e Irinotecano 31,36. Em 2018, a FDA aprovou a combinação de Nivolumab com Ipilimumab no mesmo
grupo de doentes 48.
O estudo CHECKMATE-142, que evidencia um follow-up de 12 meses, é um dos maiores estudos de fase 2, cujo objetivo foi determinar a eficácia e segurança do Nivolumab, anticorpo monoclonal inibidor do PD-1, em monoterapia ou em combinação com Ipilimumab, anticorpo
Irinotecano) com progressão ou intolerância ao tratamento. Pacientes com mutação BRAF demonstraram maior percentagem de resposta (25% versus 10%) comparando com o tratamento baseado em agentes citotóxicos 49.
O tratamento com Nivolumab apresenta respostas promissoras com sobrevida relativa mais prolongada, sendo que estudos preliminares objetivaram a durabilidade da resposta terapêutica na sobrevida pela correlação com a diminuição dos níveis de CEA, apesar de esta redução não predizer a resposta ao Nivolumab. Além disso, foi relatada uma melhoria nos outcomes dos doentes a nível funcional, sintomático e da qualidade de vida. Os efeitos adversos de graus 3 e 4 ocorreram em 20% dos doentes, contudo sem mortes relacionadas com o tratamento, assinalando o bom perfil de segurança e tolerabilidade 49.
Segundo Overman et al., ainda que a monoterapia com Nivolumab esteja associada a resultados clinicamente benéficos, a combinação da imunoterapia (Nivolumab com baixa dose de Ipilimumab) apresenta outcomes superiores, com prolongamento do benefício clínico e estabilidade da doença, pelo efeito sinérgico na promoção da atividade das células T com atividade antitumoral. Os doentes foram tratados a cada 3 semanas com a combinação de anticorpos (por 4 ciclos), seguido de Nivolumab em monoterapia a cada 2 semanas. O follow-up do estudo foi de 13,4 meses. Apesar de não existir um estudo que permita uma comparação direta dos outcomes do tratamento em monoterapia ou com combinação de anticorpos, os resultados favorecem a terapêutica combinada, exibindo taxas de resposta global superiores (55% versus 31,1% com monoterapia), maior progressão livre de doença (85% aos 12 meses versus 50% em monoterapia) e sobrevivência global aos 12 meses (85% versus 73% com Nivolumab). Em ambos os métodos terapêuticos a sobrevivência global média não foi alcançada durante o follow-up, comprovando a durabilidade do benefício clínico da imunoterapia quer em monoterapia ou em combinação; além disso, estes resultados ocorreram independentemente da expressão tumoral de PD-L1, estado mutacional BRAF/KRAS ou história clínica de Síndrome de Lynch, sugerindo que estes não são biomarcadores preditivos da atividade da imunoterapia 47,49.
Relativamente ao perfil de segurança do Nivolumab com Ipilimumab, a dose deste último comprovou ter maior impacto. 32% experienciaram efeitos adversos de graus 3 ou 4 e a taxa de descontinuação relacionada com o tratamento foi ligeiramente superior neste grupo terapêutico (13%) em comparação com a monoterapia (7%). Independentemente da suspensão da imunoterapia, a eficácia terapêutica manteve-se prolongada no tratamento combinado, comprovada pelas taxas de resposta global e de controlo da doença comparáveis com doentes que prosseguiram o tratamento. Assim, o tratamento combinado apresenta um risco-benefício favorável, justificando as características promissoras da combinação da imunoterapia. Importa
que ocorrem aquando do tratamento com agentes citotóxicos. A deteção precoce e abordagem dos mesmos é essencial para melhorar os outcomes do tratamento 47,49,50.
O estudo KEYNOTE-164, estudo de fase 2, avaliou a atividade antitumoral do Pembrolizumab em 2 grupos: doentes com CCR com MSI-H previamente tratados com 2 ou mais linhas de agentes citotóxicos com ou sem agentes biológicos, com 31,3 meses de follow-up (grupo A); e doentes tratados com 1 ou mais linhas de tratamento, com 24 meses de follow-up (grupo B). Ambos receberam Pembrolizumab a cada 3 semanas durante 2 anos até progressão ou descontinuação por toxicidade. Tal como os ensaios clínicos anteriores, este agente confirmou respostas clínicas com maior durabilidade e um bom perfil de segurança e tolerabilidade com respostas independentes do estado mutacional do BRAF e RAS. A taxa de resposta global foi 33%, a sobrevivência global média no grupo A foi 31 meses e no grupo B não foi alcançada, favorecendo a introdução da imunoterapia mais precocemente nos regimes terapêuticos pela maior durabilidade da resposta. Em ambos os grupos demonstrou-se redução do volume tumoral. No grupo B, a progressão livre de doença foi superior à do grupo A (41% e 35%, respetivamente), o mesmo ocorreu com a sobrevivência global aos 12 meses (76% e 72%, respetivamente) e taxa de controlo da doença (57% e 51%). Quanto aos efeitos adversos de graus 3 e 4, os mesmos foram superiores no grupo A (16% versus 13% no grupo B) com uma taxa de descontinuação terapêutica de 5% em ambos os grupos 31.
Um estudo anterior com doentes envolvidos no ensaio clínico KEYNOTE 0-28 contraria os resultados acima referidos, admitindo que a atividade antitumoral do Pembrolizumab é limitada 33.
Tendo em consideração os melhores outcomes na eficácia terapêutica no grupo em que o Pembrolizumab foi introduzido mais precocemente no regime de tratamento, foi realizado o estudo KEYNOTE-177, estudo de fase 3 com 32,4 meses de follow-up que compara os outcomes (progressão livre de doença e sobrevivência global) dos doentes cuja primeira linha de tratamento consistiu neste agente ou com um regime citotóxico baseado em 5-FU, Oxaliplatina ou Irinotecano, com um sem agente biológico 29,31. O tratamento baseado na imunoterapia como primeira linha
revelou maior eficácia traduzida pela maior progressão livre de doença, constante ao longo do tempo, e maior duração média de resposta, sugerindo o maior benefício a longo prazo. O tratamento de primeira linha com quimioterapia apresentou mais efeitos adversos, incluindo uma morte relacionada com o tratamento. No final do follow-up, 36% dos doentes inicialmente tratados com quimioterápicos transitaram para o grupo de tratamento com Pembrolizumab por progressão. Ao contrário dos estudos anteriores, e considerando a limitação relacionada com a pequena amostra, o estudo KEYNOTE-177 mostrou o impacto negativo da mutação RAS no tratamento com
os ensaios clínicos anteriores, a presença ou ausência da mutação BRAF obteve equivalente benefício quando bloqueio de PD-129.
Interpretando os resultados destes estudos é percetível que o tratamento com imunoterapia efetuado precocemente no regime terapêutico é mais eficaz, traduzido pelos melhores outcomes no grupo B do ensaio clínico 164 e melhores resultados no KEYNOTE-177 29,31. Comparando os estudos CHECKMATE-142 e KEYNOTE-164, os melhores outcomes em
termos de benefício na progressão livre de doença e sobrevivência global foram objetivados com a combinação de Nivolumab com Ipilimumab 29,31,47,49,50.
4.3.1. Expressão tumoral de PD-L1, linfócitos infiltrantes e carga mutacional na resposta à imunoterapia
Os ensaios clínicos validam a durabilidade antitumoral da imunoterapia anti-PD-(L)1. Porém, as respostas clínicas são diversas e certos biomarcadores podem ditar quais os doentes que mais beneficiarão com este método terapêutico 51.
Como biomarcadores em estudo destacam-se a expressão de PD-L1, expressão de linfócitos T infiltrantes e a carga mutacional tumoral. Os dois primeiros são biomarcadores inflamatórios, e por sua vez, a MSI-H e a carga mutacional tumoral são quantificações indiretas dos antigénios tumorais gerados por mutações somáticas 51.
O uso da expressão de PD-L1 como biomarcador tem sido exaustivamente estudado. O CCR com MSI-H apresenta maior expressão de PD-L1 no seu microambiente tumoral, ao contrário do CCR MSS, justificando o benefício terapêutico da imunoterapia na MSI comparativamente ao MSS. Ainda que esta conclusão seja válida e que a imunoterapia ofereça respostas promissoras, já que estes tumores expressam relevante carga de linfócitos infiltrantes tumorais e respostas mais duradouras, nem todos os doentes com CCR com MSI-H respondem a inibidores PD-L1. Adicionalmente, alguns doentes sem expressão de PD-L1 demonstram respostas sustentadas 33,52.
L.S. Rozek et al. sugere que o benefício na sobrevida no CCR com MSI está relacionado com uma resposta imune aumentada, contudo a mesma não é limitada aos tumores com MSI-H 53. A falha na
identificação definitiva do tipo celular como alvo primário da imunoterapia (alvos tumorais e não tumorais constituintes do microambiente tumoral) pode justificar esta inconstância nos resultados terapêuticos; além disso, os métodos utilizados na deteção da expressão de PD-L1 e o ponto de corte que define a sua positividade são diversos, admitindo a diversidade dos resultados 54,55.
Desta forma, a utilização da expressão de PD-L1 como biomarcador preditivo de resposta à imunoterapia apresenta limitações pela complexidade e dinamismo das interações imunes e
ambientais, modificando-se durante o tratamento 33,52. Permanece controversa a utilização deste
biomarcador, pela contradição apresentada nos ensaios clínicos, nos quais uns sugerem que a maior expressão de PD-L1 prediz uma maior resposta a inibidores do checkpoint imune 46,51 e outros
objetivam que os outcomes clínicos da imunoterapia são independentes da expressão desde ligando no microambiente tumoral 47,49. Estes resultados podem estar relacionados com a menor
expressão de PD-L1 no CCR em comparação com outros tipos de cancro, nomeadamente o cancro do pulmão não-pequenas células, cancro vesical, cancro da mama triplo-negativo, do colo do útero e gástrico, nos quais o uso de inibidores do checkpoint imune foi aprovado pela FDA, de acordo com os resultados dos testes de expressão de PD-L1, sendo nestes um fator preditivo comprovado da resposta à imunoterapia 35,52.
Segundo L.S. Rozek et al., a expressão de linfócitos T infiltrantes tumorais está associada a benefício na sobrevida, independentemente do status da MSI. Estes estão fortemente associados a um melhor prognóstico com redução de 4% da taxa de mortalidade no CCR. A reação linfocítica peritumoral semelhante à doença de Crohn, característica da MSI-H, associada a alta densidade intratumoral de células T, está relacionada com um aumento na sobrevivência global no CCR independentemente do estadio, inflamação peritumoral e quantificação da expressão de linfócitos T infiltrantes tumorais. Apesar destas conclusões, será importante investigar técnicas patológicas que permitam a quantificação correta destes fatores, de modo a que possam ser clinicamente utilizados como biomarcadores e fatores de prognóstico 30,53. Cristescu et al. corrobora esta
conclusão, demonstrando que tumores com maior expressão de linfócitos T infiltrantes e, consequentemente, fatores inflamatórios predizem boa resposta à terapêutica anti-PD-1 51.
A alta carga mutacional tumoral, diretamente relacionada com alta carga de neoantigénios, diagnosticada pela técnica NGS, está comprovadamente relacionada com melhores outcomes (sobrevivência global, progressão livre de doença, taxa de resposta) após o tratamento com inibidores PD-(L)1 no melanoma e cancro do pulmão não-pequenas células. A técnica de NGS, para além de identificar e classificar as alterações no DNA e a carga mutacional tumoral, reconhece ainda alterações que predizem a resposta à imunoterapia, através da identificação de mutações nos genes MMR, MSI e expressão de PD-L1. Goodman et al. sugere que a carga mutacional tem o mesmo valor preditivo de resposta à imunoterapia noutros tipos de cancro, onde se inclui o CCR com MSI-H, cientificamente associado a uma alta carga mutacional. Nestes, os outcomes mostraram-se favoráveis (melhores taxas de resposta e progressão livre de doença), apesar da sobrevivência global não sofrer variação. Segundo os autores do estudo, esta conclusão é válida no tratamento com anti-CTLA4. Por fim, objetivam que os outcomes da imunoterapia combinada
(anti-Um estudo realizado por Schrock et al., salientou a importância da criação de um score da carga mutacional tumoral como biomarcador no CCR com MSI-H, tendo identificado uma carga mutacional tumoral de 37-41 mutações/megabase (Mb) como o cut-off preditor de resposta a inibidores dos checkpoints imunes e melhores outcomes (sobrevivência global e progressão livre de doença) nos doentes tratados com monoterapia (Pembrolizumab/Nivolumab). Além disso, sugerem que o cut-off da carga mutacional tumoral será menor no tratamento combinado (Nivolumab com Ipilimumab) 30.
Deste modo, Cristescu et al. promulgam que os biomarcadores inflamatórios e a carga mutacional tumoral permitirão identificar os doentes responsivos a tratamentos com anti-PD-1, pois os resultados demonstraram maior progressão livre de doença em tumores cujos biomarcadores se encontravam fortemente positivos 51.
4.3.2. Immunoscore
Immunoscore é um sistema de score padronizado que se baseia na quantificação da densidade de linfócitos T efetores CD8+ e CD3+ no core tumoral e na margem invasiva do mesmo,
categorizado de 0 a 4. Um Immunoscore alto correlaciona-se com melhor sobrevivência global. No CCR, a capacidade da resposta imune adaptativa no microambiente tumoral foi comprovadamente associada à sobrevivência global, sobrevivência livre de doença e ao intervalo de tempo até recidiva tumoral após terapêutica. Desta forma, a Society for Immunotherapy of Cancer tem promovido a utilização do Immunoscore, em conjunto com o sistema de classificação TNM, como rotina na prática clínica em doentes com CCR MSS em estadios I a III, por ser um método de quantificação mais robusto e reprodutível (por ser padronizado), do que a quantificação subjetiva de linfócitos T infiltrantes, tendo inclusive capacidade de identificar os tumores com maior probabilidade de metastização45,56–58.
Apesar de estudos recentes provarem o impacto prognóstico deste score não só no CCR localizado, mas também no metastático 57,58, no qual maior Immunoscore está associado a maior
sobrevida doença-específica 59, o seu papel ainda não está totalmente definido no CCR metastático 60.
Este score foi proposto como biomarcador com capacidade de previsão da resposta tumoral a uma terapêutica específica 61, porém atualmente ainda não está validado como tal 60.
A maioria dos CCR com MSI-H apresentam Immunoscore alto, sendo considerado um fator de prognóstico para maior sobrevida nestes pacientes 59,60.
Todavia, este score não considera a capacidade funcional das células T, que, apesar de quantitativamente aumentadas em estadios tumorais avançados, funcionalmente apresentam fenótipos de exaustão e disfunção imune efetora. Estas alterações funcionais estão associadas a alterações moleculares que limitam a função efetora antitumoral do sistema imune e a capacidade de diferenciação celular, como em células T de memória. Adicionalmente, as características do microambiente tumoral, como a hipóxia que influencia negativamente a atividade citotóxica efetora, colaboram para a disfunção imune 61. Isto pode explicar a falha da imunoterapia em alguns
doentes, apesar da imunogenicidade tumoral bem definida.
Este sistema de classificação é considerado um fator de prognóstico independentemente do status tumoral do sistema MMR 59, sugerindo que no CCR metastático apenas pacientes com
Immunoscore alto beneficiarão do tratamento com inibidores do checkpoints imunes 62.
Como referido anteriormente, a MSI parece conferir melhores outcomes no CCR e menor probabilidade de metastização em comparação com CCR MSS, contudo, Mlecnik et al. concluíram que o Immunoscore caracteriza de forma mais robusta o prognóstico e a probabilidade de recidiva tumoral independentemente da MSI, visto que apenas os doentes com CCR metastizado com MSI e Immunoscore alto beneficiam da imunoterapia 62.
4.3.3. Durabilidade da resposta à imunoterapia
Além do importante impacto na sobrevida dos doentes, após o tratamento com imunoterapia baseada em agentes anti-PD-(L)1 e anti-CTLA-4 foi demonstrada uma resposta tumoral sustentada, mesmo após descontinuação terapêutica relacionada com efeitos adversos
50,63.
A criação de uma resposta imune policlonal e adaptativa antitumoral após a imunoterapia parece explicar a durabilidade da resposta pela capacidade de controlo tumoral e inibição da tolerância imunológica até eliminação do tumor. Adicionalmente, a resposta completa antes da descontinuação terapêutica é um fator positivo relevante para a manutenção da resposta após suspensão do tratamento, com uma sobrevida comprovada superior a 3 e 5 anos. Por outro lado, doentes com resposta parcial apresentam maior probabilidade de recidiva tumoral devido à resistência adquirida à imunoterapia - o que gera dúvidas na abordagem destes doentes, sabendo que, atualmente, não há alterações na gestão dos mesmos, independentemente da resposta à imunoterapia, completa ou parcial, nos quais a terapêutica cessa se progressão ou
