Expressão tumoral de PD-L1, linfócitos infiltrantes e carga mutacional na resposta à imunoterapia

Os ensaios clínicos validam a durabilidade antitumoral da imunoterapia anti-PD-(L)1. Porém, as respostas clínicas são diversas e certos biomarcadores podem ditar quais os doentes que mais beneficiarão com este método terapêutico 51.

Como biomarcadores em estudo destacam-se a expressão de PD-L1, expressão de linfócitos T infiltrantes e a carga mutacional tumoral. Os dois primeiros são biomarcadores inflamatórios, e por sua vez, a MSI-H e a carga mutacional tumoral são quantificações indiretas dos antigénios tumorais gerados por mutações somáticas 51.

O uso da expressão de PD-L1 como biomarcador tem sido exaustivamente estudado. O CCR com MSI-H apresenta maior expressão de PD-L1 no seu microambiente tumoral, ao contrário do CCR MSS, justificando o benefício terapêutico da imunoterapia na MSI comparativamente ao MSS. Ainda que esta conclusão seja válida e que a imunoterapia ofereça respostas promissoras, já que estes tumores expressam relevante carga de linfócitos infiltrantes tumorais e respostas mais duradouras, nem todos os doentes com CCR com MSI-H respondem a inibidores PD-L1. Adicionalmente, alguns doentes sem expressão de PD-L1 demonstram respostas sustentadas 33,52. L.S. Rozek et al. sugere que o benefício na sobrevida no CCR com MSI está relacionado com uma resposta imune aumentada, contudo a mesma não é limitada aos tumores com MSI-H 53. A falha na identificação definitiva do tipo celular como alvo primário da imunoterapia (alvos tumorais e não tumorais constituintes do microambiente tumoral) pode justificar esta inconstância nos resultados terapêuticos; além disso, os métodos utilizados na deteção da expressão de PD-L1 e o ponto de corte que define a sua positividade são diversos, admitindo a diversidade dos resultados 54,55.

Desta forma, a utilização da expressão de PD-L1 como biomarcador preditivo de resposta à imunoterapia apresenta limitações pela complexidade e dinamismo das interações imunes e

ambientais, modificando-se durante o tratamento 33,52. Permanece controversa a utilização deste biomarcador, pela contradição apresentada nos ensaios clínicos, nos quais uns sugerem que a maior expressão de PD-L1 prediz uma maior resposta a inibidores do checkpoint imune 46,51 e outros objetivam que os outcomes clínicos da imunoterapia são independentes da expressão desde ligando no microambiente tumoral 47,49. Estes resultados podem estar relacionados com a menor expressão de PD-L1 no CCR em comparação com outros tipos de cancro, nomeadamente o cancro do pulmão não-pequenas células, cancro vesical, cancro da mama triplo-negativo, do colo do útero e gástrico, nos quais o uso de inibidores do checkpoint imune foi aprovado pela FDA, de acordo com os resultados dos testes de expressão de PD-L1, sendo nestes um fator preditivo comprovado da resposta à imunoterapia 35,52.

Segundo L.S. Rozek et al., a expressão de linfócitos T infiltrantes tumorais está associada a benefício na sobrevida, independentemente do status da MSI. Estes estão fortemente associados a um melhor prognóstico com redução de 4% da taxa de mortalidade no CCR. A reação linfocítica peritumoral semelhante à doença de Crohn, característica da MSI-H, associada a alta densidade intratumoral de células T, está relacionada com um aumento na sobrevivência global no CCR independentemente do estadio, inflamação peritumoral e quantificação da expressão de linfócitos T infiltrantes tumorais. Apesar destas conclusões, será importante investigar técnicas patológicas que permitam a quantificação correta destes fatores, de modo a que possam ser clinicamente utilizados como biomarcadores e fatores de prognóstico 30,53. Cristescu et al. corrobora esta conclusão, demonstrando que tumores com maior expressão de linfócitos T infiltrantes e, consequentemente, fatores inflamatórios predizem boa resposta à terapêutica anti-PD-1 51.

A alta carga mutacional tumoral, diretamente relacionada com alta carga de neoantigénios, diagnosticada pela técnica NGS, está comprovadamente relacionada com melhores outcomes (sobrevivência global, progressão livre de doença, taxa de resposta) após o tratamento com inibidores PD-(L)1 no melanoma e cancro do pulmão não-pequenas células. A técnica de NGS, para além de identificar e classificar as alterações no DNA e a carga mutacional tumoral, reconhece ainda alterações que predizem a resposta à imunoterapia, através da identificação de mutações nos genes MMR, MSI e expressão de PD-L1. Goodman et al. sugere que a carga mutacional tem o mesmo valor preditivo de resposta à imunoterapia noutros tipos de cancro, onde se inclui o CCR com MSI-H, cientificamente associado a uma alta carga mutacional. Nestes, os outcomes mostraram-se favoráveis (melhores taxas de resposta e progressão livre de doença), apesar da sobrevivência global não sofrer variação. Segundo os autores do estudo, esta conclusão é válida no tratamento com anti-CTLA4. Por fim, objetivam que os outcomes da imunoterapia combinada

(anti-Um estudo realizado por Schrock et al., salientou a importância da criação de um score da carga mutacional tumoral como biomarcador no CCR com MSI-H, tendo identificado uma carga mutacional tumoral de 37-41 mutações/megabase (Mb) como o cut-off preditor de resposta a inibidores dos checkpoints imunes e melhores outcomes (sobrevivência global e progressão livre de doença) nos doentes tratados com monoterapia (Pembrolizumab/Nivolumab). Além disso, sugerem que o cut-off da carga mutacional tumoral será menor no tratamento combinado (Nivolumab com Ipilimumab) 30.

Deste modo, Cristescu et al. promulgam que os biomarcadores inflamatórios e a carga mutacional tumoral permitirão identificar os doentes responsivos a tratamentos com anti-PD-1, pois os resultados demonstraram maior progressão livre de doença em tumores cujos biomarcadores se encontravam fortemente positivos 51.

4.3.2. Immunoscore

Immunoscore é um sistema de score padronizado que se baseia na quantificação da densidade de linfócitos T efetores CD8+ e CD3+ no core tumoral e na margem invasiva do mesmo, categorizado de 0 a 4. Um Immunoscore alto correlaciona-se com melhor sobrevivência global. No CCR, a capacidade da resposta imune adaptativa no microambiente tumoral foi comprovadamente associada à sobrevivência global, sobrevivência livre de doença e ao intervalo de tempo até recidiva tumoral após terapêutica. Desta forma, a Society for Immunotherapy of Cancer tem promovido a utilização do Immunoscore, em conjunto com o sistema de classificação TNM, como rotina na prática clínica em doentes com CCR MSS em estadios I a III, por ser um método de quantificação mais robusto e reprodutível (por ser padronizado), do que a quantificação subjetiva de linfócitos T infiltrantes, tendo inclusive capacidade de identificar os tumores com maior probabilidade de metastização45,56–58.

Apesar de estudos recentes provarem o impacto prognóstico deste score não só no CCR localizado, mas também no metastático 57,58, no qual maior Immunoscore está associado a maior sobrevida doença-específica 59, o seu papel ainda não está totalmente definido no CCR metastático

60.

Este score foi proposto como biomarcador com capacidade de previsão da resposta tumoral a uma terapêutica específica 61, porém atualmente ainda não está validado como tal 60.

A maioria dos CCR com MSI-H apresentam Immunoscore alto, sendo considerado um fator de prognóstico para maior sobrevida nestes pacientes 59,60.

Todavia, este score não considera a capacidade funcional das células T, que, apesar de quantitativamente aumentadas em estadios tumorais avançados, funcionalmente apresentam fenótipos de exaustão e disfunção imune efetora. Estas alterações funcionais estão associadas a alterações moleculares que limitam a função efetora antitumoral do sistema imune e a capacidade de diferenciação celular, como em células T de memória. Adicionalmente, as características do microambiente tumoral, como a hipóxia que influencia negativamente a atividade citotóxica efetora, colaboram para a disfunção imune 61. Isto pode explicar a falha da imunoterapia em alguns doentes, apesar da imunogenicidade tumoral bem definida.

Este sistema de classificação é considerado um fator de prognóstico independentemente do status tumoral do sistema MMR 59, sugerindo que no CCR metastático apenas pacientes com Immunoscore alto beneficiarão do tratamento com inibidores do checkpoints imunes 62.

Como referido anteriormente, a MSI parece conferir melhores outcomes no CCR e menor probabilidade de metastização em comparação com CCR MSS, contudo, Mlecnik et al. concluíram que o Immunoscore caracteriza de forma mais robusta o prognóstico e a probabilidade de recidiva tumoral independentemente da MSI, visto que apenas os doentes com CCR metastizado com MSI e Immunoscore alto beneficiam da imunoterapia 62.