• Diagnóstico da Gota Úrica • Tratamento da Gota Úrica
• Terminologia e Diagnóstico da Deposição de Cristais de Pirofosfato de Cálcio • Tratamento da Deposição de Cristais de Pirofosfato de Cálcio
Gota úrica
• A pesquisa de cristais no líquido sinovial ou em tofos é recomendada em todos os doentes com suspeita de gota , uma vez que a demonstração de cristais de monourato de sódio, em microscopia de luz polarizada, com a sua forma de agulha, de intensa birrefringência e de elongação negativa, permite o diagnóstico definitivo da doença.
do adulto.
• Quando o exame do líquido sinovial não possa ser realizado, o diagnóstico clínico de gota pode ser suportado pelas seguintes características: envolvimento mono articular do pé (preferencialmente da 1ª MTF) ou da tibiotársica; episódios prévios e idênticos de artrite aguda; início súbito de dor severa e edema que agrava em menos de 24 horas; rubor; género masculino; associação de doença cardiovascular e hiperuricemia. Estas características são altamente sugestivas, mas não específicas de gota.
• Estão fortemente recomendados a aspiração articular e o exame do líquido sinovial em todos os doentes com artrite, para diagnóstico da sua etiologia.
• O diagnóstico de gota úrica não deverá ser colocado na presença isolada de hiperuricemia.
• Quando o diagnóstico de gota for incerto e a identificação de cristais não seja possível, os métodos de imagem (radiografia e ecografia musculoesquelética) ajudarão na pesquisa da presença de depósitos de monourato de sódio, assim como nas suas sequelas de deposição de longo prazo.
• Está indicada a realização de radiografias convencionais na pesquisa de características de artropatia urática crónica, mas com valor limitado nas artrites gotosas agudas. A ecografia poderá ser mais útil para o diagnóstico de doentes com suspeita de artrite gotosa aguda ou crónica, pela detecção de tofos não identificados pelo exame objectivo, ou o sinal de duplo contorno na superfície cartilagínea, o qual é altamente específico de depósitos intra-articulares de urato.
• Os factores de risco para hiperuricemia crónica deverão ser pesquisados em todas as pessoas com gota, casos de: doença renal crónica; excesso de peso; medicação específica (incluindo diuréticos, doses baixas de aspirina, ciclosporina, tacrolimus); consumo excessivo de álcool (particularmente cervejas e bebidas espirituosas), refrigerantes não dietéticos, carne vermelha e marisco.
• Recomenda-se a avaliação sistemática da presença de comorbilidades associadas em doentes com gota, incluindo obesidade, insuficiência renal, hipertensão arterial, cardiopatia isquémica ou insuficiência cardíaca, diabetes e dislipidemia.
Gota úrica
• Os ataques agudos de gota deverão ser tratados tão cedo quanto possível. Doentes totalmente informados, deverão ser educados no sentido de se automedicarem ao primeiro sintoma de aviso. A escolha do fármaco deverá ser baseada na presença de contra-indicações, na prévia experiência com os tratamentos, tempo de início após o primeiro surto e do número e tipo de articulação envolvida.
• A colchicina é o fármaco de 1ª linha na crise aguda (1 mg/dia ou de 12/12h). Pode ser associado (de acordo com a gravidade) a um AINE e/ou corticosteróide oral (30-35 mg/dia de prednisolona por 3-5 dias). A aspiração articular seguida de infiltração de um corticosteróide de longa acção é uma opção no atingimento monoarticular. A colchicina e os AINE deverão ser evitados em doentes com insuficiência renal crónica. A colchicina não deverá ser utilizada em doentes medicados com ciclosporina ou claritromicina.
• Em doentes com crises agudas frequentes e contra-indicação para a utilização de colchicina, AINEs e corticosteróides, poderá ser utilizado um inibidor da IL-1 para o controlo das crises.
• A profilaxia das crises deverá ser discutida com o doente e aconselha-se a utilização de colchicina na dose de 0,5 ou 1 mg/dia, durante os primeiros 6 meses em associação com a terapêutica hipouricemiante. Se a colchicina não for tolerada ou esteja contra-indicada, a profilaxia com AINEs em baixa dose, poderá ser considerada.
• A terapêutica hipouricemiante está indicada em todos os doentes com crises recorrentes, com tofos, com artropatia urática e/ou cálculos renais. A terapêutica hipouricemiante deverá ser iniciada logo após o diagnóstico de gota.
• Os doentes sob terapêutica hipouricemiante deverão ser monitorizados e mantendo o valor de uricemia < 6mg/dl. Um valor baixo de ácido úrico sérico < 5mg/dl, facilita uma rápida dissolução dos cristais e é recomendado em doentes com gota grave (tofos artropatia crónica, crises frequentes). Valores < 3mg/dl não são aconselhados.
• Toda a terapêutica hipouricemiante deverá ser iniciada em baixa dose até se atingir o nível de ácido úrico sérico desejado, valor que se deverá manter a longo prazo.
• Em doentes com função renal normal, o alopurinol está recomendado como terapêutica hipouricemiante de 1ª linha, iniciando-se numa dose baixa (100mg/dia) e, caso seja necessário, aumentando-se em incrementos de 100mg cada 2-4 semanas até se atingir o valor de uricemia desejado. Caso estes valores não possam ser alcançados, o alopurinol deverá ser mudado para febuxostat ou em associação a um uricosúrico (lesinurad).
• Em doentes insuficientes renais, a dose máxima de alopurinol deverá ser ajustada à depuração da creatinina.
• Quando a gota ocorre em doentes medicados com diuréticos de ansa ou tiazídicos, se possível, estes deverão ser substituídos; para a hipertensão arterial considerar losartan ou bloqueadores dos canais de cálcio; para a hiperlipidemia considerar uma estatina ou o fenofibrato.
Deposição de Cristais de Pirofosfato de Cálcio
pirofosfato de cálcio:
1. Deposição de cristais de pirofosfato de cálcio assintomática
2. Osteoartrose com deposição de cristais de pirofosfato de cálcio
3. Artrite aguda por cristais de pirofosfato de cálcio (substitui o termo de Pseudogota)
1. Lesão articular prévia
2. Predisposição familiar/hereditária para a deposição de pirofosfato de cálcio 3. Doenças específicas (ex: hemocromatose, hiperparatiroidismo primário,
• Embora muitas das vezes assintomática, a deposição de pirofosfato de cálcio pode apresentar variados fenótipos clínicos, mais frequentemente osteoartrose com deposição de pirofosfato de cálcio, artrite aguda e artropatia inflamatória crónica.
• Uma dor articular severa acompanhada de edema, aumento da sensibilidade e rubor, que atinge o seu máximo entre as 6-24 horas, é altamente sugestivo de inflamação aguda por cristais mas, no entanto, não específica para a artropatia aguda por deposição de cristais de pirofosfato de cálcio.
• Um processo inflamatório articular agudo no joelho, punho ou ombro num doente acima de 65 anos de idade é sugestivo, pela topografia e idade, de um diagnóstico de artropatia aguda por deposição de cristais. O diagnóstico definitivo passa pela demonstração da presença de cristais de pirofosfato de cálcio em microscopia de campo claro e de luz polarizada.
• A artropatia inflamatória crónica por deposição de cristais de pirofosfato de cálcio, apresenta-se como uma oligo ou poliartrite com sintomas inflamatórios e ocasional elevação da velocidade de sedimentação e da Proteína C Reactiva. Os radiogramas poderão auxiliar no diagnóstico, mas o mesmo deverá ser confirmado pela identificação dos cristais.
• O diagnóstico definitivo da doença de deposição de cristais de pirofosfato de cálcio corresponde à identificação de cristais no líquido sinovial com características morfológicas e de birrefringência à passagem de luz polarizada (paralelipipédicos, predominantemente intracelulares com ausente ou fraca birrefringência de elongação positiva).
• A pesquisa rotineira de cristais de pirofosfato de cálcio, está recomendada nos líquidos sinoviais das articulações em fase de processo inflamatório sem diagnóstico identificado - especialmente no joelho e punho de doentes idosos.
• A condrocalcinose detectada nas imagens de radiografias articulares, suporta o diagnóstico de deposição de cristais de pirofosfato de cálcio, mas a sua ausência não a exclui.
• A ecografia pode demonstrar a deposição de cristais de pirofosfato em articulações periféricas. A sensibilidade e especificidade parecem ser superiores às das radiografias convencionais.
• Nestes doentes deverão ser investigados factores de risco ou
comorbilidades associadas incluindo a osteoartrose, lesão articular prévia, predisposição para doença metabólica (incluindo hemocromatose,
hiperparatiroidismo primário, hipomagnesiemia, hipofosfatasia) e rara predisposição familiar.
Deposição de Cristais de Pirofosfato de Cálcio
• O tratamento da doença de deposição de cristais de pirofosfato de cálcio assenta em medidas não farmacológicas e farmacológicas e deverá ser adaptado de acordo com as características clínicas (condrocalcinose isolada, artropatia aguda, artropatia inflamatória crónica por cristais de pirofosfato de cálcio e osteoartrose com deposição de cristais de pirofosfato de cálcio), factores de risco e a presença de predisposição para patologia metabólica.
• Na artrite aguda por deposição de cristais de pirofosfato de cálcio, o tratamento baseia-se na aplicação local de gelo, repouso temporário, artrocentese e injecção intraarticular de um corticosteróide de longa duração (hexacetonido de triamcinolona).
• Para muitos doentes, esta atitude isolada poderá ser suficiente para controlar os sintomas.
• A profilaxia contra crises de artrites agudas recorrentes poderá ser conseguida com baixas doses de colchicina (0,5 ou 1mg/dia) ou de um AINE.
• Os objectivos e opções terapêuticas para doentes com osteoartrose e deposição de cristais pirofosfato de cálcio são os mesmos dos doentes com osteoartrose sem deposição de pirofosfato de cálcio.
• Nas artropatias inflamatórias crónicas por deposição de cristais de pirofosfato de cálcio as opções terapêuticas, por ordem de preferência, são os AINEs e/ou colchicina (0,5-1mg/dia), corticosteróides em baixa dose.
• Nas situações refractárias com dano estrutural são opções de tratamento o metotrexato e/ou hidroxicloroquina.
• Quando presentes, condições metabólicas associadas com o hiperparatiroidismo, hemocromatose ou hipomagnesiemia, deverão ser corrigidas.
• No presente, nenhum tratamento modifica a formação ou dissolução de cristais de pirofosfato de cálcio e não será necessário qualquer tratamento na condrocalcinose assintomática.
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