EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS

EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS

Relevância

A*

Harrison’s Principles of Internal Medicine 20.ª ed

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM

BLOCO C

VERSÃO 2020/2021

SÍMBOLO SIGNIFICADO INTEGRAÇÃO DE

CONHECIMENTO ESTRATÉGIA PEDAGÓGICA

MUITO IMPORTANTE CONHECIMENTO

ESSENCIAL MENOS perguntável

INCOERÊNCIA

LEGENDA

SÍMBOLO COMPETÊNCIA MECANISMOS

de DOENÇA

Estabelecer um

DIAGNÓSTICO

Medidas de saúde e

PREVENÇÃO

Elaborar um plano

TERAPÊUTICO

Elaborar plano de

GESTÃO ^DO DOENTE

MD

D P T

GD

SÍMBOLO SIGNIFICADO

REFERÊNCIA

a outros capítulos

CHECK

BIBLIOGRAFIA

3

Chapters 89 and 403 (Hypercalcemia) Chapters 89 and 347 (SIADH)

Chapter 70 (Neutropenia and Infection)

Chapter 71:

Oncologic Emergencies

CHECK CHECK CHECK

Estruturais/

Obstrutivas

Metabólicas/

Hormonais

Relacionadas com o tratamento

INTRODUÇÃO

Podem ser enquadradas em 3 grupos principais:

Estruturais/

Obstrutivas

INTRODUÇÃO

5

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS) Derrame pericárdico/Tamponamento Obstrução Intestinal

Obstrução Urinária

Obstrução Biliar Maligna

Síndrome de Compressão Medular Hipertensão intracraneana

Carcinomatose meníngea Convulsões

Leucoestase pulmonar e intracerebral Hemoptises

Obstrução da Via Aérea

Manifestação clínica da obstrução da VCS com a redução importante do retorno venoso da cabeça, do pescoço e dos

membros superiores

• A maioria dos casos é causada por tumores malignos (cancro do pulmão, linfoma e tumores metastáticos);

• A utilização crescente dos dispositivos intravasculares (ex. CVC permanentes, pacemaker/CDI) tem condicionado o aumento da prevalência das causas benignas (superiores a 40% dos casos).

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

MD

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

Causas Malignas

As neoplasias de pulmão, principalmente o carcinoma de pequenas células e de células escamosas.

85%

Nos adultos jovens, o linfoma maligno é a principal causa.

As neoplasias metastáticas para gânglios mediastínicos, como testículo e mama, são responsáveis por uma pequena proporção de casos.

O linfoma de Hodgkin invade o mediastino mais frequentemente que os outros tipos de linfoma, mas raramente causa SVCS.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

7

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

Causas Malignas

Homem jovem com massa mediastinal

SVCS

Diagnóstico diferencial com linfoma ^e tumor

mediastinico primário de células germinativas .

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

Outras causas

- Tumores benignos;

- Aneurisma da aorta;

- Tireomegalia;

- Trombose e Mediastinite fibrosante secundária à radiação;

- Histoplasmose;

- Síndrome de Behçet (devido a inflamação da VCS associada à trombose).

- CVC.

- Pacemaker.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

9

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

SINAIS E SINTOMAS

• Edema da face e do pescoço (principalmente ao redor dos olhos)

• Dispneia

• Tosse

• Outros:

Rouquidão, edema da língua, cefaleia, congestão nasal, epistaxe, hemoptise, disfagia, dor, tontura, síncope e letargia.

• Padrão de agravamento:

inclinação anterior e decúbito.

• Geralmente os sintomas são progressivos mas, em alguns casos, podem melhorar com o desenvolvimento de circulação colateral (clínica mais leve quando obstrução acima da veia ázigos).

Sinal de Pemberton

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

11

EXAME OBJECTIVO

• Vasos do pescoço dilatados.

• Aumento do nº de veias colaterais na parede torácica anterior.

• Cianose.

• Edema da face

(agravado pela posição supina)

, dos braços e do tórax.

• Plétora

(agravado pela posição supina).

• Edema bilateral das mamas

(ou unilateral se houver bloqueio venoso axilar ou subclávio).

• Proptose, edema da língua/laringe e obnubilação

(casos mais graves)

.

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

EXAME OBJECTIVO

• Sinais e sintomas de edemas cerebral e/ou laríngeo

(associado a mau prognóstico e obriga a avaliação urgente!).

• Convulsões

(mais frequentemente associadas a metástases cerebrais).

• Sintomas cardiorrespiratórios em repouso

(principalmente com alterações posturais):

obstrução significativa das vias respiratórias e circulação sanguínea

^e

baixa reserva fisiológica

(risco de paragem cardiorrespiratória, principalmente se sob efeito de analgesia/sedação).

NOTA: Doentes com carcinoma de pequenas células e SVCS apresentam uma incidência

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

13

EXAME OBJECTIVO

• Varizes esofágicas

^(raro)

- A hemorragia pode ser uma complicação tardia de SVCS crónica.

- “Descendentes”:direção do fluxo da cabeça para os membros (ao contrário das varizes

“ascendentes” da hipertensão portal);

- Obstrução da VCS

• Proximal à veia ázigos: terço superior do esófago;

• Ao nível ou distal à veia ázigos: toda a extensão do esófago.

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

- O achado mais significativo é o de alargamento do mediastino superior (mais comum à direita);

- O derrame pleural (em 25% dos casos) geralmente está localizado à direita. A maioria são exsudados (em alguns casos é quiloso);

- Rx tórax normal pode ser compatível com SVCS se o doente apresentar outras alterações características.

Rx tórax

Diagnóstico é essencialmente CLÍNICO!

D

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

- Fornece uma visão mais confiável da anatomia do mediastino;

- O diagnóstico da SVCS requer redução ou ausência da opacificação das estruturas venosas centrais com circulação venosa colateral proeminente;

TC Tórax

- Podem ser realizados por médicos experientes, sem risco significativo de hemorragia.

- Aspiração com agulha ecoguiada da árvore brônquica ou do esófago pode estabelecer o diagnóstico com segurança.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

15

- Cada vez mais usada para diagnóstico de SVCS (Sensibilidade 100%, Especificidade 100%). - Doentes dispneicos podem não tolerar a posição supina durante o exame.

Ressonância Magnética

Exames invasivos

(broncoscopia, biópsia por agulha percutânea, mediastinoscopia e toracotomia)

Uma

avaliação detalhada é essencial

para excluir causas benignas e determinar um diagnóstico específico

para direcionar a terapia adequada.

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

A investigação detalhada geralmente não é necessária e o

tratamento apropriado pode ser iniciado depois da TC de tórax

^.

Doentes com cancro diagnosticado

Doentes sem história de doença maligna

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

D

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

Tratamento

Tratamento de emergência A única complicação potencialmente fatal de uma

massa localizada no mediastino superior é a

obstrução da traqueia

^!

Medidas gerais para alívio temporário dos sintomas:

• Diuréticos com dieta hipossalina;

• Elevação da cabeceira;

• Oxigénio;

• Glicocorticoides (podem ter um papel principalmente na diminuição das massas mediastínicas associadas a linfomas).

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

17

T

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

Tratamento

Principal tratamento para a SVCS causada por cancros pulmonares de não pequenas células e outros tumores sólidos metastáticos.

Radioterapia

Eficaz quando a neoplasia associada é um carcinoma de pequenas células do pulmão, linfoma ou tumor de células germinativas.

Quimioterapia

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Recidiva 10-30%

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

Tratamento

- A recidiva pode ser paliada com colocação de stents intravasculares autoexpansíveis;

- A colocação imediata pode ser necessária em doentes com sintomas graves;

- Complicações:

• Insuficiência cardíaca e edema pulmonar (pelo ↑ súbito do retorno venoso);

• Hematoma no local de inserção;

• Perfuração da VCS;

• Migração do stent para o VD;

• Fratura do stent e embolia pulmonar.

Colocação de Stents

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

19

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

A maioria melhora clinicamente, embora isso possa ser

atribuído ao desenvolvimento de circulação colateral adequada.

A mortalidade associada à SCVS não se relaciona à obstrução da veia, mas às causas subjacentes.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Síndrome Veia Cava Superior (SVCS)

Estruturais/Obstrutivas

O uso de CVCs tem-se tornado cada vez mais comum e pode ocorrer trombose dos grandes vasos.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

21

• Remoção do catéter.

• Hipocoagulação (para prevenção de embiolização).

• Terapêutica fibrinolítica (se trombose detectada precocemente sem sacrificar o CVC).

• Cirurgia pode ser uma intervenção eficaz em doentes seleccionados.

• Stent intravascular (procedimento seguro com taxa de complicações mínima).

• Hipocoagulação após colocação de stent intravascular é controverso.

T

Derrame/ Tamponamento Pericárdico

Estruturais/Obstrutivas

A

doença pericárdica maligna

é detetada na autópsia em 5-10% dos doentes oncológicos, principalmente carcinomas do pulmão e mama, leucemias e linfomas.

- O tamponamento cardíaco como apresentação inicial de uma neoplasia maligna extratorácica é raro.

- A etiologia é benigna em cerca de 50% dos doentes com cancro que

apresentam doença pericárdica sintomática, pode estar relacionada com a radioterapia, hipotiroidismo, infeção ou com doenças autoimunes, ser

induzida por fármacos (ATRA, trióxido arsénico, imatinib, outros TKI) ou idiopática.

Radiação

1) Derrame pericárdico inflamatório agudo (meses após irradiação; resolve espontaneamente)

2) Derrame pericárdico crónico (até 20 anos após irradiação

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Derrame/ Tamponamento Pericárdico

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

23

CLÍNICA

• Maioria são assintomáticos.

• Dispneia;

• Tosse;

• Dor torácica;

• Ortopneia;

• Fraqueza.

EXAME OBJECTIVO

• Derrame pleural;

• Taquicardia sinusal;

• Distensão veias jugulares;

• Hepatomegalia;

• Edema periférico;

• Cianose.

Alterações relativamente específicas como pulso paradoxal, pulso alternante, sons cardíacos hipofonéticos e atrito pericárdico, são menos comuns que na doença pericárdica benigna.

Derrame/ Tamponamento Pericárdico

Estruturais/Obstrutivas

O ecocardiograma é o exame diagnóstico mais útil. D

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Estudo do líquido pericárdico:

- Pode ser seroso, serohemático ou hemático.

- Exame citológico é diagnóstico na maioria dos doentes.

- Doseamento de marcadores tumorais não é útil no diagnóstico.

Pericardioscopia c/ biópsias pericardicas ou endocardicas

- Pode diferenciar a doença pericardíca maligna da benigna.

Melhor rentabilidade

Derrame/ Tamponamento Pericárdico

Estruturais/Obstrutivas

O Rx tórax e o ECG revelam alterações em 90% dos casos, mas metade delas são

inespecíficas

.

TC do tórax pode revelar a presença de uma neoplasia torácica concomitante.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

25

Doentes com neoplasias e derrame pericárdico contendo células malignas na citologia apresentam um mau prognóstico, com uma sobrevivência de ~7 semanas.

Derrame/ Tamponamento Pericárdico

Estruturais/Obstrutivas

O tamponamento pericárdico agudo, com instabilidade hemodinâmica potencialmente

fatal, necessita de drenagem imediata do líquido.

Opções terapêuticas eficazes:

- Pericardiocentese (com ou sem instilação de agentes esclerosantes);

- Criação de uma janela pericárdica;

- Resseção completa do pericárdio;

- Irradiação do pericárdio;

- Quimioterapia sistémica.

Pericardiocentese

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

T

Derrame/ Tamponamento Pericárdico

Estruturais/Obstrutivas

“Síndrome de baixo débito cardíaco pós-operatório”

- Drenagem do pericárdio é paradoxalmente seguida por aumento da instabilidade hemodinâmica.

- Pode ocorrer em até 10% dos doentes submetidos a drenagem cirúrgica, com uma baixa sobrevivência a curto prazo.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

27

O

tamponamento pericárdico agudo

, com instabilidade

hemodinâmica potencialmente fatal, necessita de drenagem imediata do

líquido.

Pericardiocentese

Derrame/ Tamponamento Pericárdico

Estruturais/Obstrutivas

O

tamponamento pericárdico agudo

, com instabilidade

hemodinâmica potencialmente fatal, necessita de drenagem imediata do

líquido.

Pericardiocentese

• A

recidiva

após drenagem por cateter percutâneo é de cerca de 20%. A

escleroterapia (instilação de bleomicina, mitomicina C ou tetraciclina) pode reduzir essa taxa;

• Como alternativa pode-se realizar pericardiotomia subxifóidea (45 min sob anestesia local);

• A fenestração pericárdica, por meio da toracoscopia, pode ser utilizada em

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Obstrução Intestinal

Estruturais/Obstrutivas

A obstrução intestinal e as suas recidivas

são problemas comuns em doentes com cancro avançado

, principalmente colo-rectais ou do ovário.

Outras neoplasias como o carcinoma do pulmão ou mama e o melanoma, podem produzir metástases intra-abdominais com obstrução intestinal secundária.

Pseudo-obstrução intestinal:

- Causada pela infiltração do mesentério ou da musculatura intestinal pelo tumor, envolvimento do plexo celíaco ou por neuropatia paraneoplásica nos doentes com carcinoma pulmonar de pequenas células.

Neuropatia Paraneoplásica:

- Associada aos anticorpos IgG reativos aos neurónios dos plexos mioentéricos e submucoso do jejuno e estômago.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

29

Obstrução Intestinal

Estruturais/Obstrutivas

- A obstrução normalmente ocorre em vários segmentos;

- Pode ocorrer devido a metastização de cancros com origem a nível colo-rectal, ovário, pâncreas, estômago e, por vezes, mama, com infiltração do omento e da superfície peritoneal, limitando, assim, a motilidade intestinal.

Carcinomatose Peritoneal

- Tende a acometer o intestino delgado.

- As metástases podem ser isoladas, a ressecção pode permitir sobrevida prolongada.

Melanoma

- Pode levar à obstrução verdadeira do lúmen intestinal ou pseudo-obstrução, que

ocorre quando a invasão da circunferência do segmento intestinal impede a progressão

Cancro Ovário

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Obstrução Intestinal

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

31

CLÍNICA

• Dor

(sintoma mais comum); espasmódica; associada distensão abdominal, massas abdominais ou hepatomgealia)

• Vómitos

(intermitentes ou contínuos);

• Obstipação

(principalmente se obstrução total).

EXAME OBJECTIVO

• Distensão abdominal com timpanismo;

• Ascite;

• Peristalse visível;

• Ruídos peristálticos agudos;

• Massas tumorais.

O início em geral é

insidioso!

Emergência Cirúrgica

(risco ruptura)

Obstrução Intestinal

Estruturais/Obstrutivas

Dilatação aguda do cego

>12-14 cm

O

Rx abdominal simples em pé

pode mostrar

níveis hidroaéreos e dilatação do intestino delgado e do cólon.

D

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

A

TC

é útil para definir a extensão da doença e a natureza exacta da obstrução bem como para diferenciar uma causa benigna de uma maligna de obstrução em

doentes submetidos a cirurgia oncológica.

Obstrução Intestinal

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

33

Obstrução maligna

Massa localizada na área da obstrução ou de uma intervenção cirúrgica prévia.

Adenopatia ou zona de transição abrupta.

Espessamento irregular das paredes intestinais da área obstruída.

Obstrução benigna

Alterações dos vasos mesentéricos.

Ascite muito volumosa.

Zona de transição suave.

Espessamento homogéneo das paredes intestinais da região obstruída.

TC

Obstrução Intestinal

Estruturais/Obstrutivas

O prognóstico de doentes com cancro e obstrução intestinal é desfavorável, e a sobrevida média é de 3 a 4 meses.

- Bridas causadas por cirurgias prévias são as causas benignas comuns;

- Íleo paralítico induzido por alcaloides vinca, narcóticos e outras drogas constituem outra causa reversível.

Obstrução Intestinal por causas Não Oncológicas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

25-30%

• As intervenção cirúrgica nem sempre é bem-sucedida e pode acarretar outras complicações com taxas de mortalidade significativas(10-20%);

• A laparoscopia pode diagnosticar/tratar as obstruções intestinais malignas em alguns casos;

• Os stents metálicos autoexpansíveis (saída do estômago, duodeno, jejuno proximal, intestino grosso ou reto) podem aliviar os sintomas obstrutivos sem necessidade de uma intervenção cirúrgica significativa.

Obstrução Intestinal

Estruturais/Obstrutivas

Tratamento

O tratamento da obstrução intestinal em doentes com doença maligna avançada

depende da extensão da neoplasia subjacente, opções para outras terapias antineoplásicas

,

esperança de vida

,

estado funcional dos

principais órgãos

^e

extensão da obstrução.

A abordagem inicial deve incluir uma

avaliação cirúrgica

^!

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

35

Obstrução Intestinal

Estruturais/Obstrutivas

Os doentes com neoplasias malignas intra-abdominais avançadas devem receber uma abordagem conservadora a longo prazo.

1) Sonda nasogástrica;

2) Gastrostomia: por abordagem endoscópica percutânea ou cirúrgica é uma opção paliativa para náusea e vómitos (a chamada “gastrostomia de ventilação”); 3) Antieméticos, antiespasmódicos e analgésicos: permitem que esses doentes possam ser mantidos em ambulatório;

4) Octreótido: pode aliviar os sintomas obstrutivos pelo seu efeito inibitório na secreção gastrointestinal;

5) Corticoides: apresentam efeitos anti-inflamatórios e podem ajudar na

GD

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Obstrução Urinária

Estruturais/Obstrutivas

A obstrução a nível do outlet vesical geralmente é secundária ao cancro da próstata ou colo do útero e pode levar à hidronefrose bilateral e insuficiência renal.

Neoplasias da próstata

Neoplasias ginecológicas (principalmente cancro do cólo do útero)

Doença metastática (Mama, estômago, pulmão, cólon e pâncreas

Linfomas

A radioterapia nos tumores pélvicos pode causar fibrose e obstrução ureteral subsequente.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

37

Obstrução Urinária

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

CLÍNICA

• Dor no flanco (sintoma mais comum);

• Infecções do tracto urinário persistentes;

• Proteinúria persistente;

• Hematúria.

• Anúria ou anúria alternando com poliúria (pode ocorrer).

MCDT’s

• Análises: subida lenta e contínua da Creatinina sérica.

• Ecografia: método mais seguro e barato para identificar hidronefrose.

• Medicina nuclear: avaliação da função renal.

D

Obstrução Urinária

Estruturais/Obstrutivas

Tratamento

Obstrução com dor no flanco Sépsis

Formação de fístulas

Indicação para

derivação urinária paliativa imediata!

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Uma intervenção mais agressiva, com abordagens invasivas para diminuir a obstrução, deve ser ponderada tendo em consideração a probabilidade da resposta antitumoral e

após avaliação da sua capacidade de reversão da insuficiência renal.

Procedimentos:

• Colocação de stents ureterais (anestesia local)

• Nefrostomias percutâneas (associada a elevada taxa de pielonefrites)

• Cistostomia suprapúbica (se obstrução do outlet vesical)

Obstrução Biliar Maligna

Estruturais/Obstrutivas

Carcinomas Primários

Pâncreas Ampola de Vater

Ducto biliar Fígado

Pode ser causada:

Doença Metastática Gânglios periductais

Parênquima hepático

Os tumores metastáticos que mais causam obstrução biliar são:

- Estômago - Cólon - Mama

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Obstrução Biliar Maligna

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

41

CLÍNICA

• Icterícia;

• Acolia;

• Colúria;

• Prurido;

• Emagrecimento secundário à má absorção;

• Dor e infeção secundária (incomuns na obstrução biliar maligna).

DIAGNÓSTICO

• Ecografia;

• TC;

• Colangiografia percutânea trans-hepática ou endoscópica retrógrada.

Identificam o local e a causa da obstrução biliar:

Obstrução Biliar Maligna

Estruturais/Obstrutivas

• Prurido intolerável resistente ao tratamento clínico;

• Má absorção grave;

• Infeção.

Indicações para intervenção paliativa

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

A escolha do tratamento deve basear-se na localização da obstrução (proximal ou distal), no tipo de tumor (sensível à radioterapia, quimioterapia ou a

nenhuma das duas modalidades) e nas condições gerais do doente.

42

T

• Colocação de stent com apoio endoscópico ou radiológico;

• Bypass cirúrgico;

• Radioterapia +/- Quimioterapia;

• Terapia fotodinâmica (por via endoscópica);

Intervenções paliativas disponíveis

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

A compressão medular maligna (CMM) é definida como a compressão da medula espinal e/ou da cauda equina por uma massa tumoral extradural.

Ocorre em 5-10% dos doentes com cancro. Em cerca de 10% dos casos, o tumor epidural é a primeira manifestação da neoplasia maligna.

1) Metástases dos corpos ou pedículos vertebrais crescem e comprimem a dura-máter subjacente;

2) Extensão direta da lesão paravertebral pelo buraco intervertebral

(geralmente são secundários a linfomas, mielomas ou neoplasias pediátricas);

3) Metástases do parênquima da medula espinal:

- originadas por disseminação hematogénica são raras;

- podem ser observadas no cancro do pulmão, mama, rim, melanoma e linfomas e estão frequentemente associadas a metástases cerebrais e doenças das leptomeninges.

Causas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

43

Estruturais/Obstrutivas

O cancro subjacente costuma ser identificado durante a avaliação inicial:

Cancro de pulmão é a causa mais comum de CMM

^.

Os tumores metastáticos invadem a coluna vertebral com mais frequência que qualquer

outra estrutura do esqueleto ósseo.

Cancros do pulmão, mama e próstata

O acometimento de vários segmentos é mais

comum.

O mieloma múltiplo também está associado a incidência alta de envolvimento medular. Linfomas, melanoma, carcinoma de células renais e carcinomas genitourinários também causam compressão da medula.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

Os tumores extradurais expansivos causam lesão por vários mecanismos.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

45

Segmentos mais afectados:

• Coluna torácica é o segmento mais afetado (70%);

• Coluna lombossagrada (20%);

• Coluna cervical (10%).

1. Dano mecânico aos axónios e à mielina.

2. Compromisso da circulação sanguínea → isquemia/enfarte.

MD

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

Os sinais e sintomas iniciais mais comuns são:

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

CLÍNICA

• Dor

• Hipersensibilidade

DOR

• Geralmente está presente vários dias ou meses antes do aparecimento das alterações neurológicas;

• Agravada pelo movimento, pela tosse ou por espirros;

• Pode ser diferenciado da dor associada à doença discal por piorar quando o doente está deitado.

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

Dor Radicular

• É menos frequente que a dor localizada na coluna e em geral surge em fases mais avançadas;

• Na região cervical pode ser unilateral ou bilateral e tipicamente irradia ao longo do braço;

• Associada às raízes torácicas em geral é bilateral e descrita como sensação de aperto ou constrição em faixa ao redor do tórax ou abdómen;

• Na região lombossagrada pode ser unilateral ou bilateral e irradiar para os membros inferiores.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

47

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Sinal de Lhermitte

• Formigueiro ou sensação de choque que desce pelo dorso e membros superiores/inferiores durante a flexão ou a extensão do pescoço;

• Pode ser um sinal inicial de compressão medular;

Síndrome de Compressão Medular

• Nas fases mais avançadas, o mais comum é a retenção urinária e a obstipação (mas a incontinência pode ocorrer por overflow).

• Alguns doentes apresentam ataxia da marcha (sem défices sensoriais ou motores) que é atribuível ao comprometimento do trato espinocerebelar.

Estruturais/Obstrutivas

Se nsorial

• Dormência e parestesias nos membros ou tronco;

• A perda da sensibilidade às picadas de alfinete é tão comum quanto a perda da sensibilidade vibratória ou da propriocepção;

• O limite superior da zona de perda sensorial geralmente encontra-se uma ou duas vértebras abaixo do local da compressão.

Mo tor

^• Fraqueza, espasticidade e estiramento muscular anormal;

• Um reflexo plantar em extensão reflete compressão significativa;

• Os reflexos tendinosos profundos podem estar aumentados.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

49

EXAME FÍSICO

• A dor provocada pela elevação da perna em extensão, flexão do pescoço ou percussão vertebral podem ajudar a determinar o nível da compressão.

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

Geralmente os défices motores e sensoriais precedem as

alterações dos esfíncteres

.

Sugere

mau prognóstico

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

A U TONÓM IC O

• Tônus anal reduzido;

• Sensibilidade perineal reduzida

• Distensão vesical.

• Ausência do reflexo de contração anal ou do reflexo bulbocavernoso (confirmam o envolvimento medular);

• Volumes residuais > 150 mL sugerem disfunção vesical (útil em caso de dúvida).

Síndrome de Compressão Medular

• Caracteriza-se por:

- Dor lombar;

- Redução da sensibilidade nas nádegas, superfícies postero-superiores das coxas e região perineal com distribuição em sela;

- Disfunções rectal e vesical;

- Impotência sexual;

- Supressão dos reflexos bulbocavernoso, rotuliano e do calcâneo;

- Graus variáveis de fraqueza dos membros inferiores.

• Reflete compressão das raízes nervosas da cauda equina após deixar a medula;

• A maioria dos tumores da cauda equina são primários da glia ou da bainha nervosa; as metástases são muito raras.

Estruturais/Obstrutivas

Síndrome de Cauda Equina

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

51

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

Outras doenças que podem simular uma compressão medular:

• Colapso vertebral osteoporótico;

• Hérnia discal;

• Abcesso piogénico ou tuberculose vertebral;

• Mielopatia por radiação;

• Carcinomatose leptomeníngea;

• Tumores benignos;

• Hematoma epidural;

• Lipomatose espinal.

Os doentes com alterações neurológicas progressivas devem ser submetidos a exames neurológicos frequentes e intervenção terapêutica imediata.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

Abordagem do doente

Os doente com cancro e dor lombar devem ser avaliados pela suspeita de compressão medular o mais rapidamente possível!

Geralmente o tratamento é mais bem-sucedido nos doentes que conseguem andar e conservam o controlo dos esfíncteres quando o

tratamento é iniciado.

Exame neurológico

e

Radiografias simples de coluna

.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

53

D

Doente com exame físico sugestivo de compressão medular deve ser administrada Dexametasona imediatamente.

Síndrome de Compressão Medular

GD

• Erosão dos pedículos (“winking owl sign”) – sinal mais precoce;

• Aumento da distância intrapedicular;

• Destruição vertebral;

• Lesões líticas ou escleróticas;

• Corpos vertebrais recortados;

• Colapso de corpos vertebrais (não é um indicar replicável de presença de tumor já que em 20% dos casos, principalmente idosos e mulheres pós-menopausa, são devido a osteoporose).

Um Rx normal não exclui o diagnóstico de cancro.

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Rx

O seu papel na CMM não está bem estabelecido – exame é sensível mas menos específico do que a radiografia.

Cintigrafia óssea

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

• Procedimento de imagem de escolha.

• Em 25% dos doentes são detectadas metástases epidurais múltiplas, o que influencia o plano de tratamento.

• T1:Contraste adequado entre a medula, o LCR e as lesões extradurais, podendo demonstrar massas extradurais intramedulares comprimindo a medulae pela sua sensibilidade em demonstrar

substituição óssea por tumor, pode indicar quais as partes das vértebras acometidas;

• T2: As mais adequadas para demonstrar a patologia intramedular (contrastada por gadolínio pode ajudar a demonstrar a doença intramedular).

• A RMN é tão boa ou melhor que a mielografia mais TC pós-mielograma para detetar doença epidural metastática com compressão medular.

RMN

• Reservada para doentes com RMN inocente ou que não possam realizar RMN com brevidade.

Mielografia

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

Os doentes com compressão medular e tumores de primário oculto, a investigação simples com:

Radiografias de tórax Mamografia

Doseamento do antígeno prostático específico (PSA) TC abdominal

geralmente identifica a neoplasia subjacente!

GD

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

57

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

Tratamento

O tratamento dos pacientes com compressão da medula espinal consiste no

alívio da dor

e

restauração/preservação da função neurológica

.

Requer uma abordagem multidisciplinar.

Radioterapia

^e

glicocorticoides

em geral são os tratamentos de escolha para a maioria dos doentes.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

A decisão da abordagem depende de factores:

neurológicos (N), oncológicos (O), mecânicos (M) e sistémicos (S).

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

Tratamento

N

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

59

Grau de compressão epidural, mielopatia e/ou radiculopatia funcional.

O

Radiossensibilidade do tumor - doentes com tumores radiorresistentes a abordagem preferida é RTEstereotáxica (requer uma margem de 2-3 mm para o cordão medular);

Cirurgia seguida de RTEstereotáxica é necessária em doentes com compressão medular de alto grau e tumores radioressisentes.

M

Instabilidade mecânica, retropulsão de fragmentos ósseos para o canal/cordão medular– cirurgia é o tratamento de escoolha.

S

Extensão da doença, comorbilidades.

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

Tratamento

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Quimioterapia pode ser útil em doentes com tumores quimiossensíveis que já efectuaram RT prévia naquela região e que não são candidatos cirúrgicos.

Doentes que efectuaram RT prévia que apresentam progressão tumoral na área irradiada podem ser submetidos a Re-irradiação se não foram

candidatos cirúrgicos.

Bifosfonatos e/ou Denosumab podem ser úteis para a prevenção de Compressão Medular em doentes com metástases ósseas.

Síndrome de Compressão Medular

Estruturais/Obstrutivas

Tratamento

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

61

Doentes com fracturas patológicas compressivas dolorosas sem instabilidade vertebral podem beneficiar de vertebroplastia percutânea ou cifoplastia - injecção de cimento acrílico na vértebra colapsada para estabilizar a fractura.

Paliação da dor + efeito antitumoral local

“Fuga” de cimento pode provocar sintomas em 10% dos doentes.

A histologia do tumor é um importante factor determinante da recuperação e da sobrevivência.

Início rápido e progressão dos sinais e sintomas são maus factores de prognóstico.

Síndrome de Compressão Medular

Hipertensão Intracraniana

Estruturais/Obstrutivas

As neoplasias que mais produzem metástases cerebrais são os carcinomas de

pulmão

e

mama

e o

melanoma

. A apresentação inicial das

metástases cerebrais de um cancro primário até então desconhecido é

comum.

O cancro do

pulmão

é a neoplasia primária mais

frequente!

As metástases cerebrais costumam ocorrer nos doentes com doença sistémica e frequentemente causam

sintomas significativos, incapacidade e morte precoce.

TC de tórax e a RM cerebral são os exames iniciais

indicados e podem identificar a região a ser biópsiada na maioria dos

casos.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Hipertensão Intracraniana

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

63

SINAIS E SINTOMAS

• Cefaleias;

• Náuseas e vómitos;

• Alterações comportamentais;

• Convulsões;

• Alterações neurológicas progressivas;

• Papiledema;

• Distúrbios visuais;

• Rigidez da nuca;

• Síndromes herniários;

• Hidrocefalia (obstrução circulação do liquor).

Em alguns casos, o início é súbito e semelhante a um AVC com

aparecimento repentino de cefaleia, náuseas, vómitos e défices

neurológicos.

Geralmente secundário a hemorragia dentro da metástase.

(mais frequente Melanoma, Tumores de Células Germinativas e Tumores do Rim)

Hipertensão Intracraniana

Estruturais/Obstrutivas

RMN com gadolínio é mais sensível que a TC, revelando comprometimento das meninges e lesões menores, em especial no tronco cerebral e cerebelo.

RMN mostra lesões metastáticas como múltiplas lesões captantes de vários tamanhos com áreas de edema circundante.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

A RMN cerebral é superior à TC cerebral. D

“Pseudotumor cerebri”– hipertensão intracraniana secundária a terapêutica com tretinoinaem doentes com Leucemia Promielocítica Aguda é uma outra causa descrita de

aumento da pressão intracraniana relaciona com doença maligna.

Estruturais/Obstrutivas

Tratamento

A

Dexametasona

é o melhor tratamento inicial para todos os doentes sintomáticos com metástases cerebrais.

RT holocraniana.

Múltiplas lesões

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

65

Hipertensão Intracraniana

Podem ser tratados com Cirurgia seguida de RT holocraniana, principalmente se <60 anos.

Metástase cerebral única e doença extracraniana

controlada

Cirurgia (se possível).

Tumores radiorresistentes

Estruturais/Obstrutivas

• Doentes com um número limitado de metástases cerebrais (1-4), com doença sistémica estável ou razoáveis opções de tratamento sistémico;

• Doentes com pequeno número de lesões metastáticas, nos quais a RT holocraniana não foi bem sucedida.

Radiocirurgia Estereotáxica

Alguns doentes com Hipertensão intracraniana com hidrocefalia podem melhorar com a colocação de shunts.

• Se a deterioração neurológica não puder ser revertida com o tratamento médico, ventriculotomia para retirada de LCR ou craniotomiapara remover tumores ou hematomas podem ser necessárias.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Hipertensão Intracraniana

Os agentes-alvo e os inibidores dos checkpoints imunes podem ter actividade significativa em

Carcinomatose meníngea

Estruturais/Obstrutivas

A invasão neoplásica das leptomeninges é uma complicação dos tumores primários e dos tumores metastáticos do SNC.

A incidência estimada é de 3-8% dos doentes com cancro.

Melanoma, carcinomas de mama e pulmão, linfomas (inclusive os associados ao VIH) e leucemia aguda são as causas mais comuns.

Os implantes nas leptomeninges são comuns em doentes submetidos a

recessões de metástases cerebrais ou que receberam radioterapia estereotáxica para as metástases cerebrais.

Metástases intraparenquimatosas cerebrais síncronas são evidentes em 11-31%

dos doentes com meningite neoplásica.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

67

Carcinomatose meníngea

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

SINTOMAS

• Cefaleias;

• Alterações da marcha;

• Alterações mentais;

• Náuseas e vómitos;

• Convulsões;

• Dor dorsal ou radicular;

• Fraqueza muscular nos membros;

• Também pode provocar hipertensão intracraniana e hidrocefalia.

Tipicamente sinais e sintomas neurológicos multifocais

SINAIS

• Parésias dos nervos craneanos;

• Fraqueza das extremidades;

• Parestesias;

Carcinomatose meníngea

Estruturais/Obstrutivas

Quase sempre, há

níveis elevados de proteínas no LCR

(excepto na leucemia de células T do adulto associada ao vírus da leucemia de células T humanas [HTLV]-1).

O diagnóstico é feito pela presença de

células malignas no LCR

^.

Até 40% dos doentes pode ter citologia negativa do LCR.

Sinais e sintomas neurológicos compatíveis com meningite neoplásica

+

Citologia do LCR negativo

Devem repetir pelo menos 1 vez a punção lombar para

exame citológico.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

69

D

Carcinomatose meníngea

Estruturais/Obstrutivas

Cerca de 20% dos doentes têm anormalidades medulares, inclusive nódulos com realce intradural típicos do acometimento das leptomeninges. As lesões da cauda equina são

• Achados imagiológicos na RMN que sugerem Carcinomatose meníngea:

• Realce letomeningeo, subependimal, dural ou dos nervos craniano;

• Lesões cerebrais superficiais;

• Nódulos intradurais;

• Hidrocefalia comunicante.

• É um componente necessário à avaliação das carcinomatoses meníngeas não leucémicas;

• O valor da RM para diagnóstico de doença leptomeningea é limitado em doentes com neoplasias hematológicas.

Ressonância Magnética (RM)

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Carcinomatose meníngea

Estruturais/Obstrutivas

Os exames do fluxo de LCR marcado radioativamente são anormais em até 70% dos doentes com carcinomatose meníngea.

A obstrução da drenagem ventricular, o fluxo anormal no canal medular ou a redução do fluxo nas convexidades cerebrais pode alterar a distribuição dos agentes de quimioterapia intratecais, reduzindo sua eficácia ou acentuando os

seus efeitos tóxicos.

A radioterapia pode corrigir as anormalidades do fluxo de LCR antes da administração da quimioterapia intratecal.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

71

A colocação de um shunt ventriculoperitoneal podem paliar os sintomas nos doentes com hidrocefalia.

Carcinomatose meníngea

Estruturais/Obstrutivas

O desenvolvimento de carcinomatose meníngea geralmente ocorre em contexto

de cancro não controlado fora do SNC.

Prognóstico é desfavorável (sobrevivência de

10-12 semanas)!

A quimioterapia intratecal (metotrexato, citarabina ou tiotepa), é administrada por punção lombar ou por um reservatório intraventricular (de Ommaya). O cancro da mama é o

tumor sólido que melhor responde.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Tratamento pode paliar os sintomas e controlar a doença no SNC.

A radioterapia pode actuar na doença volumosa e em lesões sintomáticas/obstrutivas.

Os agentes-alvo (TKIs anti-EGFR no Cancro do Pulmão) podem actuar num subgrupo de doentes com disseminação leptomeníngea.

T

Convulsões

Estruturais/Obstrutivas

As convulsões que ocorrem nos doentes com cancro podem ser causadas pelo próprio tumor, por distúrbios metabólicos, pelos danos causados pela radioterapia, pelos enfartes cerebrais, pelas encefalopatias relacionadas à

quimioterapia ou por infecções do SNC.

A

doença metastática para o SNC é a causa mais comum

das convulsões nos doentes com cancro.

As

convulsões são mais comuns nos tumores primários

que com lesões cerebrais metastáticas.

Em 6-29% dos casos, a convulsão é a primeira manifestação das metástases do SNC.

Cerca de 10% dos doentes com metástases do SNC eventualmente desenvolverão convulsões.

São comuns nos doentes com metástases para o SNC do melanoma e dos tumores cerebrais primários de baixo grau.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

73

Convulsões

Estruturais/Obstrutivas

Os tumores que afetam os

lobos frontais, temporais e parietais

^estão

associados mais comummente a convulsões do que as lesões occipitais.

As convulsões precoces e tardias não são comuns nos doentes com lesões da fossa posterior e na sela turca.

As convulsões podem ser inicialmente focais, mas

em geral são generalizadas

^.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Muito raramente os citotóxicos (Etoposídeo, Busulfan, Ifosfamida, Clorambucil) causam convulsões.

PRES(Síndrome da Leucoencefalopatia Posterior Reversível) –outra causa de convulsões por fármacos.

Pode associar-se à Quimioterapia, Imunoterapia e Terapêuticas-Alvo.

Pode ocorer em doentes submetidos a transplante de células hematopoiéticas ou órgãos sólidos.

Clínica: cefaleias, alteração do estado de consciência, convulsões generalizadas, hipertensão e edema

Convulsões

Estruturais/Obstrutivas

Induz o (CYP450), que altera o metabolismo de muitos agentes antitumorais , incluindo o

Irinotecan, Taxanos e o Etoposideo, bem como agentes antimoleculares, incluindo o Imatinib, Gefitinib, Erlotinib, Tipifarnib, Sorafenib, Sunitinib,

Temsirolimus, Everolimus e Vemurafenib.

Doentes com convulsões devido a metástases do SNC devem receber tratamento anticonvulsivante com

Fenitoína

ou

Levetiracetam

.

O Levetiracetam e o Topiramatosão agentes anticonvulsivantes não metabolizados pelo sistema hepático do CYP450 e não alteram o

metabolismo dos agente antitumorais.

São os agentes preferidos!

A resseção cirúrgica e outros tratamentos antitumoriais (como a RT e QT), podem aumentar o controlo das convulsões.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

75

T

Leucostase Pulmonar e Intracerebral

Estruturais/Obstrutivas

A hiperleucocitose associada à síndrome de leucostase é uma complicação potencialmente fatal de leucemia aguda

(principalmente da leucemia mieloide) que pode ocorrer quando a contagem de

blastos periféricos for >100 000/mL

.

Aumento viscosidade sanguínea O fluxo sanguíneo é reduzido pelos

agregados de células tumorais

As células leucémicas mieloides primitivas

conseguem invadir o endotélio

Hemorragia

A incidência varia de 5-13% na LMA e de 10-30% na LLA.

Contudo, a leucostase é rara na leucemia linfoide.

Cérebro

e

pulmão

são os órgãos mais

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Leucostase Pulmonar e Intracerebral

Estruturais/Obstrutivas

A hiperleucocitose raramente pode causar isquemia aguda dos membros inferiores,

trombose da veia renal, isquemia miocárdica, enfarte intestinal ou priapismo.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

77

SINAIS E SINTOMAS

• Estupor;

• Cefaleia;

• Tontura;

• Zumbido;

• Distúrbios visuais;

• Ataxia;

• Confusão;

• Coma;

• Morte súbita;

• Papiledema;

• Distensão da veia da retina;

• Hemorragias retinianas;

• Défice focal.

SINAIS E SINTOMAS

• Esforço

respiratório;

• Hipoxemia.

O consumo rápido de oxigénio plasmático pelas quantidades extremas de leucócitos pode produzir níveis artificialmente baixos de oxigénio artificial.

Leucostase Pulmonar e Intracerebral

Estruturais/Obstrutivas

As radiografias torácicas podem ser normais, mas em geral mostram infiltrados intersticiais ou alveolares.

Diagnóstico

A gasimetria arterial deve ser interpretada com cuidado!

A

oximetria de pulso é um método mais confiável

para avaliar a oxigenação dos doentes com hiperleucocitose.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Leucostase Pulmonar e Intracerebral

Estruturais/Obstrutivas

• Hidroxiureia (3-5g) pode reduzir rapidamente a contagem elevada de blastos, enquanto é realizada uma avaliação diagnóstica mais precisa.

• Após o estabelecimento do diagnóstico, o doente pode iniciar QT de indução.

• A leucoferese pode ser usada em doentes com sintomas de hiperleucocitose.

Tratamento

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

79

Risco de Coagulação Intravascular Disseminda e Sdr. de Lise Tumoral

Deve-se monitorizar os doentes durante a terapêutica de indução e tomar medidas preventivas e terapêuticas.

A deplecção do volume intravascular e a

realização de transfusões sanguíneas

desnecessárias pode aumentar a viscosidade

sanguínea e agravar a leucostase.

Leucostase Pulmonar e Intracerebral

Estruturais/Obstrutivas

Tratamento

• É tratada com agentes que estimulam a diferenciação celular, como a tretinoína e o trióxido de arsénio;

• A leucostase cerebral e pulmonar pode ocorrer conforme as células tumorais se diferenciam em neutrófilos maduros;

• Esta complicação pode ser evitada, em grande parte, com a utilização de quimioterapia citotóxica em conjunto com outros agentes.

Leucemia Promielocítica Aguda

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

As hemoptises podem ter causas benignas, mas o

cancro do pulmão

^é

responsável por uma grande proporção dos casos.

Hemoptises

Estruturais/Obstrutivas

Até 20% dos doentes com cancro pulmão têm hemoptises em alguma fase da sua evolução.

As metástases endobrônquicas dos tumores carcinóides, das neoplasias da mama e cólon, do carcinoma renal e do melanoma também podem causar hemoptises.

O Bevacizumab (anticorpo dirigido contra o fator de crescimento do endotélio vascular [VEGF]), que inibe a angiogénese, foi associado a hemoptises potencialmente fatais nos doentes com

cancro do pulmão de não pequenas células, principalmente o de células escamosas.

Os doentes com cancro pulmonar de não pequenas células, com lesões cavitadas ou hemoptise prévia (≥2,5 mL) nos últimos 3 meses, apresentam um risco aumentado de

hemorragia pulmonar.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

81

Hemoptises

Hemoptises massivas:

perdas >200-600mL sangue em 24H

Em geral, é difícil avaliar o volume da

hemorragia.

Qualquer hemoptise deve ser considerada massiva caso coloque em risco a vida do

doente.

Geralmente tem origem na circulação brônquica de alta pressão.

Quando há dificuldade respiratória

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Emergência

Hemoptises

Estruturais/Obstrutivas

Abordagem do doente

Lado da hemorragia é conhecido

• O doente deve ser colocado em na posição de decúbito lateral, como o lado da hemorragia para baixo para evitar aspiração do pulmão não afetado e deve ser fornecido suporte de oxigénio;

• Se o sangramento profuso continuar ou se existir comprometimento das vias

respiratórias, o doente de ser entubadoe submetido a broncoscopia de emergência.

Se o local de hemorragia for detectado, o doente deve ser submetido:

• Procedimento cirúrgico definitivo;

• A lesão deve ser tratada com laser Nd:YAG, coagulação por plasma de árgon ou electrocauterização.

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

83

Hemoptises

Estruturais/Obstrutivas

Abordagem do doente

Angio-TC

Mapeia as artérias sistémicas brônquicas e não brônquicas e identifica a fonte de sangramento e a patologia subjacente com alta sensibilidade.

Doentes estáveis

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Hemoptises

Estruturais/Obstrutivas

• Pode controlar hemorragias profusas em 75-90% dos doentes e possibilita a realização de um procedimento cirúrgico em condições mais seguras;

• Sem intervenção cirúrgica, está associada a uma recidiva em 20-50% dos casos, mas em geral responde a uma segunda embolização.

A

embolização da artéria brônquica

é considerada o procedimento definitivo de primeira linha para o tratamento das hemoptises.

Síndrome pós- embolização

- Dor pleurítica, febre, disfagia e leucocitose; persiste por 5-7 dias e resolve com tratamento sintomático.

- Complicações são raras (necrose da parede brônquica ou esofágica, EAM e enfarte da medula espinal)

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

85

T

A

cirurgia

, como uma estratégia de salvamento, é

indicada após a falha da embolização

e está associada a uma

melhor sobrevida quando realizada

de modo programado

^.

Hemoptises

Estruturais/Obstrutivas

ESTRUTURAIS/OBSTRUTIVAS

Hemorragia pulmonar com ou sem hemoptises em doentes com neoplasias hematológicas

Associação frequente com infecções fúngicas (particularmente Aspergillus sp.).

• Após a resolução da granulocitopenia , os infiltrados pulmonares podem cavitar e causar hemoptises massivas.

• Trombocitopenia e distúrbios da coagulação devem ser corrigidos.

• Avaliação cirúrgica está recomendada em doentes com lesões cavitadas por Aspergillus.