Aptidão física de indivíduo com doença renal crônica Physical fitness of chronic renal disease subjects

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Aptidão física de indivíduo com doença renal crônica Physical fitness of chronic renal disease subjects

Regina Helena Medeiros

^a

, Carlos Eduardo da C Pinent

^b

e Flávia Meyer

^c

aaaaaDepartamento de Enfermagem e Educação Física da Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul, RS, Brasil.Departamento de Enfermagem e Educação Física da Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul, RS, Brasil.Departamento de Enfermagem e Educação Física da Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul, RS, Brasil.Departamento de Enfermagem e Educação Física da Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul, RS, Brasil.Departamento de Enfermagem e Educação Física da Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul, RS, Brasil.^b^b^b^b^bPontifíciaPontifíciaPontifíciaPontifíciaPontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil. Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul, RS, Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil. Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul, RS, Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil. Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul, RS, Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil. Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul, RS, Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil. Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul, RS,

Brasil.

Brasil.^c^c^c^c^cEscola de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, BrasilEscola de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, BrasilEscola de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, BrasilEscola de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, BrasilEscola de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil

Dissertação de mestrado em Ciências do Movimento Humano apresentado em 8/12/2000 para obtenção do título de mestre para Regina Helena Medeiros.

Trabalho apresentado no VIII Congresso Gaúcho de Nefrologia na cidade de Caxias do Sul em 20/4/2001.

Hemodiálise. Aptidão física.

Hemodialysis. Physical aptitude.

Resumo

Objetivos

Comparar força muscular, flexibilidade e condicionamento cardiovascular de indivíduos com insuficiência renal crônica (IRC) em tratamento de hemodiálise (grupo experimental) com indivíduos sedentários (grupo-controle).

Métodos

A amostra constituiu-se de 76 indivíduos entre 19 anos e 76 anos divididos em dois grupos: 38 com IRC (grupo experimental) e 38 do grupo-controle, sendo 26 homens e 12 mulheres em cada grupo. Para avaliar a força, foi usado o teste de preensão manual e 1-RM de flexores de antebraço e extensores da perna.

Para a flexibilidade, utilizaram-se flexiteste e teste de sentar e alcançar; para o condicionamento cardiovascular, foi usado teste de exercício em esteira ergométrica.

Resultados

A comparação entre os grupos revelou que a força muscular e o flexiteste foram menores apenas no grupo experimental masculino. O VO2máx e o tempo total do teste ergométrico foram menores nos homens e nas mulheres se comparados ao grupo-controle, indicando menor condicionamento cardiorrespiratório. A força muscular e a flexibilidade foram menores apenas nos homens com IRC.

Conclusões

A relação entre esses resultados e a neuropatia urêmica, a anemia, o sedentarismo, as alterações do metabolismo muscular e as características crônico degenerativas da IRC merece mais investigação.

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I n t r o d u ç ã o

Indivíduos portadores de insuficiência renal crônica (IRC) têm sua sobrevida prolongada devido ao emprego da hemodiálise como método de substituição da função renal. Com o aprimoramento do tratamento e dos medi- camentos, a sobrevida desses pacientes vem aumentando,¹ passando-se a dar mais atenção a outros fatores re- lacionados à saúde e à qualidade de vida, entre os quais estão os componentes da aptidão física: força muscular, flexibilidade e condicionamento cardiovascular.¹

Por meio de uma análise sistemática e padroniza- da dos componentes da aptidão física, é possível avaliar o perfil físico desses indivíduos, esclarecendo o impacto dessa doença e orientando os programas de atividade física. O estudo do perfil físico do indivíduo

Abstract

Objective

To compare muscular strength, flexibility, and cardiovascular conditioning in chronic renal failure (CRF) subjects on hemodialysis (study group) and sedentary subjects (control group).

Methods

There were 76 subjects aged between 19 and 76 years, 38 in the study group and 38 in the control group. Each group consisted of 26 men and 12 women. To evaluate muscular strength, the handgrip and 1-RM forearm flexors and leg extensors tests were applied. To assess flexibility, the flexitest and the sit and reach test were applied;

and for cardiovascular conditioning, subjects were submitted to an exercise test on a treadmill.

Results

Compared to the control group, muscular strength and the flexitest results were reduced only in the male study group. VO₂max and the total time of exercise test were reduced in both men and women when compared to the control group, revealing a poorer cardiovascular conditioning. Muscular strength and flexibility were inferior only in CRF male subjects.

Conclusions

The association between these results and uremic neuropathy, anemia, sedentary lifestyle and muscular metabolism ought to be further investigated.

com IRC, em tratamento de hemodiálise, justifica-se à medida que, ao obter-se valores de referência, torna- se possível avaliar os efeitos de qualquer tipo de programa de atividade física. Nesse caso, padronizam-se os testes e o período de tratamento de hemodiálise em que o indivíduo se encontra.

Subjetivamente, considera-se precária a capacidade funcional desses indivíduos para exercícios físicos, e as atividades comuns e diárias são desafiadoras. Os fatores que contribuem para o baixo condicionamento nos indivíduos renais crônicos em hemodiálise são: anemia, cardiopatia, hipertensão arterial, neuropatia urêmica, fadiga, depressão e dor nos membros inferiores.² De acordo com Blumenkrantz apud Daugirdas et al,³ vários estudos relatam que a atividade física melhora o perfil lipídico, o hematócrito, a pressão desses indivíduos,

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além de aumentar-lhes a auto-estima. Assim, o conheci- mento mais preciso sobre a capacidade funcional do indivíduo, a fim de estabelecer metas de exercícios, de- veria anteceder o programa de exercícios. Essa informa- ção poderá esclarecer o impacto da doença renal nes- ses indivíduos e melhorar a orientação e a prescrição de exercícios físicos nessa população.³

O indivíduo com IRC é potencialmente produtivo na comunidade e responsável pelo rendimento funcional da organização da qual faz parte, pois é possível vê-lo se movimentando, deambulando e interagindo psicologicamente com o meio familiar e o trabalho.

O presente estudo tem como objetivo comparar o grau de aptidão física em indivíduos adultos portadores de IRC, em tratamento de hemodiálise, a indivídu- os sedentários saudáveis. Os componentes avaliados foram: força muscular, flexibilidade e condicionamen- to cardiovascular.

Pacientes e métodos

Trata-se de uma pesquisa quantitativa, de corte transversal, para avaliar o perfil físico do indivíduo com IRC em tratamento de hemodiálise, comparando- o a indivíduos sedentários sadios.

Amostra

A amostra foi composta por 76 indivíduos, entre 19 anos e 66 anos de idade, divididos no grupo experimental (n=38) (26 homens e 12 mulheres) e no controle (n=38), também com 26 homens e 12 mulheres.

O grupo-controle foi composto por indivíduos seden- tários sadios, com características de idade, peso e es- tatura semelhantes às do grupo experimental.

O recrutamento do grupo experimental foi feito por pesquisador e por médico responsável pelo paciente, por meio do Instituto de Nefrologia e Centro de Uro- nefrologia de Caxias do Sul. O recrutamento do grupo-controle foi realizado por pesquisador.

Os participantes da pesquisa assinaram um termo de consentimento, concordando com os procedimen- tos do estudo.

O critério de inclusão da amostra do grupo experimental foi estabilidade clínica do indivíduo, ou seja, ausência de dores nas pernas, tontura, hipertensão arterial, náuseas, cardiopatia isquêmica, palidez exces- siva e dispnéia, insuficiência cardíaca e vasculopatia periférica. O critério de inclusão da amostra do grupo- controle foi de indivíduos sadios, conforme questio- nário, com ausência de cardiopatia isquêmica, ar- ritmias, insuficiência cardíaca e vasculopatia periférica.

A avaliação do paciente foi realizada no dia em que não realizou hemodiálise. As avaliações foram realizadas por um mesmo avaliador. Os testes ergo- métricos foram realizados por médico cardiologista no turno da manhã.

Os participantes fizeram avaliação da saúde, exames laboratoriais, questionário de atividade física conforme Ainsnorth,⁴ antropometria, teste de força, flexibilidade e avaliação cardiopulmonar.

Avaliação da saúde, atividade física e antropometria Todos os indivíduos foram avaliados pela condi- ção de doença, causa da IRC e tempo de hemodiálise.

Após essa triagem, foram realizados exames laboratoriais (Tabela 1). Também foi realizada uma avaliação das condições clínicas, pré-teste e pós-teste, e qual-

Tabela 1

Resultados dos exames laboratoriais (Média e ± DP)

Homens Mulheres

Experimental Controle Experimental Controle

KT/V 1,10±0,43 NR 1,06±0,15 NR

QUE NR Normal NR Normal

Hemoglobina (g/dl) 9,38±1,71 14,11±1,18 9,30±2,42 11,83±1,96

Hematócrito (%) 28,34±5,07 42,84±3,36 27,93±6,99 36,91±5,64

Uréia pré-hemodiálise (mg/dl) 158,31±43,43 NR 131,17±32,59 NR

Uréia pós-hemodiálise (mg/dl) 66,81±24,07 NR 55,33±19,95 NR

Uréia (mg/dl) NR 38,92±8,51 NR 33,00±7,31

Creatinina (mg/dl) 10,41±2,59 0,98±0,13 8,10±3,07 0,84±0,17

Ácido úrico (mg/dl) 6,52±1,29 5,15±1,28 6,15±1,14 4,36±0,97

Albumina (mg/dl) 3,83% ± 0.43 3,67 ± 3,36 3,47±0,49 3,61±0,53

NR: não-realizado.

KT/V = 1,0, onde K é o clearance in vivo da uréia sangüínea do hemodialisador em uso (litro/hora), T é a duração da sessão, e V é o volume de água corporal total (litros).

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Tabela 2

Características físicas da amostra (Média e DP)

Homens Mulheres

N=26 N=26 N=12 N=12

Idade (anos) 48,8±15,7 44,3±15,3 44,1±13,6 43,1±14,5

Peso (Kg) 74,1±14,5 77,6±12,9 63,4±8,4 72,2±14,3

Altura (m) 1,71±6,28 1,71±6,65 1,58±6,65 1.67±8,82

IMC (Kg-m²) 25,2±4,36 26,3±4,35 25,2±3,67 24,0±4,13

Gordura % 15,8±7,91 15,9±7,13 24,9±6,86 24,3±8,03

quer intercorrência ou motivo de interrupção do teste foi registrado no grupo experimental ou no controle.

Como critério de avaliação do sedentarismo nos grupos, aplicou-se um questionário sobre as atividades físicas descrito por Ainsnorth.⁴ Os sujeitos mascu- linos do grupo experimental julgaram-se 38,5% menos ativos em suas atividades diárias; 42,3%, muito menos ativos nas atividades de lazer; e quase a totalidade da amostra (92,3%) era sedentária. As mulheres do grupo experimental julgaram-se 41,7% muito menos ativas em suas atividades do dia-a-dia e de lazer, e a totalidade da amostra feminina era sedentária.

Para os locais das medidas das dobras cutâneas, foi utilizado protocolo de Jackson et al⁵ nos seguintes locais: abdome, tríceps, peito, linha axilar média, su- bescapular, supra-ilíaca e coxa.

Avaliação da força, flexibilidade e aptidão cardiorrespiratória Para avaliação da força, foram utilizados os seguintes testes: preensão manual (mão direita e esquerda) e uma repetição máxima (1RM) de extensão de pernas e flexão dos antebraços conforme Farinatti.⁶

Os índices de flexibilidade foram avaliados pelos seguintes testes: sentar e alcançar, pelo protocolo modificado de Hoeger, descrito por Williams,⁷e o flexiteste. Utilizou-se o flexiteste em nova versão de Araújo (1986), citado por Farinatti,⁶ com oito movimentos: fle- xão do quadril, extensão do quadril, abdução do quadril, flexão do tronco, flexão lateral do tronco, exten- são e adução posterior do ombro e adução posterior a partir da abdução de 180 graus no ombro, extensão posterior do ombro.

A medida foi obtida pela comparação entre a am- plitude articular em cada um dos movimentos e os desenhos existentes no mapa de avaliação, sendo que cada movimento foi retratado em graduações que varia- vam de 0 a 4, perfazendo um total de cinco valores possíveis de classificação de Araujo apud Farinatti.⁶

Para a avaliação cardiovascular, utilizou-se um teste

de exercício na esteira (Imbramed KT 1000) com o protocolo de Naughton, segundo Vivacqua,⁸ estimando o VO₂ (consumo máximo de oxigênio) pela freqüência car- díaca. Foi feita a monitoração eletrocardiográfica. Os cri- térios de interrupção do teste foram: arritmia, dor precor- dial e de membros inferiores e fadiga. Os testes ergométricos foram realizados por médico cardiologista.

Análise estatística

Os resultados foram descritos em média e desvio- padrão. Para comparação entre os grupos, foi utilizado t-teste. Considerou-se diferença significativa quando p≤0,05.

R e s u l t a d o s

As características físicas dos grupos estão apresen- tadas na Tabela 2. Observou-se que a média do peso corporal, altura, IMC e percentagem de gordura era similar entre os grupos experimental e controle. Isto demonstra que o grupo-controle foi satisfatoriamente recrutado com características semelhantes às do grupo experimental. Os resultados dos exames laboratoriais estão demonstrados na Tabela 1.

A principal causa da IRC, para os homens e para as mulheres, foi a hipertensão arterial sistêmica. Em rela- ção ao tempo de hemodiálise, 30,3% dos homens a faziam há menos de um ano, e 69% a faziam no máxi- mo há oito anos. Nas mulheres, 50% a faziam há menos de 1 ano, e 41,9% tinham no máximo oito anos de tratamento. Entre os indivíduos com IRC, 11 homens e cinco mulheres faziam uso de eritropoetina, e 13 homens e dez mulheres faziam uso de anti-hipertensivo.

A Tabela 3 mostra o resultado da força de preen- são manual (mão direita e esquerda), 1-RM flexores do antebraço e extensores da perna. Observou-se que, nos homens, todos os valores foram estatisticamente menores (p<0,05) no grupo experimental em compa-

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Tabela 3

Resultado da força de preensão manual e 1-RM em Kg (média ± DP)

Homens Mulheres (N=12)

N=26 N=26 N=12 N=12

Preensão manual direita 37,5±8,90* 47,5±6,64 23,7±6,91 28,5±3,03

Preensão manual esquerda 34,4±9,69* 44,5±6,65 20,7±6,81 26,4±4,27

1-RM Flexores do antebraço 16,0±5,84* 25,2±4,47 9,17±2,04 12,0±3,07

1-RM Extensores da perna 16,1±6,94* 27,0±6,52 11,8±4,53 14,0±5,76

*p≤0,05

Tabela 4

Resultado do flexiteste (média e DP)

Homens Mulheres

N=26 N=26 N=12 N=12

Soma da flexibilidade 14,0±4,15* 17,5±4,47 16,2±4,73 17,4±3,92

*p≤0,05

Tabela 6

Resultado do VO₂máximo estimado e duração do teste ergométrico (média e DP)

Homens Mulheres

N=21 N=21 N=11 N=11

VO₂ Máximo estimado (ml/Kg/min) 19,5±5,64* 23,6±0,91 18,8±6,45* 23,8±0,0

Duração do tempo total (min) 11,1±3,77* 13,3±0,56 10,0±4,89* 14,0±0,0

*p≤0,05

ração ao grupo-controle. No grupo das mulheres, en- tretanto, não houve diferença estatística.

Na Tabela 4, observou-se, pelo flexiteste, que os homens do grupo experimental apresentaram flexibilidade significativamente menor (p<0,05) se comparados ao grupo-controle. No grupo das mulheres, entre- tanto, não houve diferença significativa.

Pelo resultado do teste de sentar e alcançar (Tabe- la 5), não houve diferença estatisticamente significativa na flexibilidade entre os grupos. Segundo a classifi- cação do teste de sentar e alcançar, homens e mulheres apresentaram flexibilidade considerada muito baixa, de acordo com a faixa etária.

Na Tabela 6, observa-se que o VO_2máx estimado e a

duração do teste foram menores no grupo experimental em relação ao grupo-controle, tanto nos homens quanto nas mulheres.

Em relação ao teste ergométrico, observou-se que houve diferença significativa de 1mph 0% para os homens na freqüência cardíaca no estágio da esteira er- gométrica. Observa-se que o n do grupo experimental foi diminuindo à medida que aumentavam as dificuldades do exercício na esteira ergométrica. Os homens terminaram o teste com uma média de freqüência cardíaca de 127 bpm e pressão arterial de 177 por 89,3 mmHg, enquanto as mulheres atingiram uma média 139 bpm, e 185 por 94 mmHg, respectivamente.

Observou-se que a pressão arterial sistólica nos es-

Tabela 5 Sentar e alcançar (cm)

Homens Mulheres

N=26 N=26 N=12 N=12

Sentar e alcançar 12,8±8,93 19,5±9,78 23,1±8,66 23,0±9,51

*p≤0,05

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tágios da esteira ergométrica 1 mph 0%, 2 mph 0%, 3 mph 3,5%, 4 mph 7%, 5 mph 10,5% foi maior e estatisticamente significativa no grupo experimental masculino em relação ao grupo-controle. Nas mulheres, a pressão arterial sistólica nos estágios da esteira ergométrica 4 mph 7%, 5 mph 10,5%, 7 mph 17,5% foi maior no grupo experimental em relação ao grupo-controle. Observa- se que a pressão arterial nos grupos experimental foi aumentando à medida que aumentou a dificuldade do exercício na esteira ergométrica.

D i s c u s s ã o

Este estudo demonstrou que pacientes com IRC em tratamento de hemodiálise apresentaram capacidade cardiovascular limitada, o que pode prejudicar o de- sempenho nas atividades de lazer, trabalho e convívio social. Muitos apresentaram dificuldades físicas para desempenhar suas atividades diárias e para cumprir as exigências do tratamento e de autocuidados.

A baixa capacidade cardiorrespiratória encontrada neste estudo foi 20% inferior à capacidade aeróbica em relação aos sedentários. Anemia, fadiga, dor nos membros inferiores, hipertensão arterial sistêmica e falta de condicionamento físico devem ser os fatores implicados na intolerância aos testes de esforço nos indivíduos portadores de IRC.

As médias de idade, altura, peso, índice de massa corporal, percentagem de gordura e densidade corporal foram semelhantes entre os grupos, pois na esco- lha do grupo-controle procurou-se parear essas variá- veis com o grupo experimental. O grupo experimental apresentou índice de adiposidade baixa, provavelmente porque os indivíduos com IRC apresentam anore- xia, desnutrição e baixo peso em função das altera- ções metabólicas da IRC.

A avaliação da força muscular (preensão manual 1- RM, flexores de antebraço e extensores de perna) foi menor nos homens do grupo experimental. Embora nas mulheres não tenha sido estatisticamente significativa, observou-se uma tendência ao menor valor da média da força muscular se comparado aos valores do grupo-controle. Esses resultados são semelhantes aos encontrados pelos autores Diesel,⁹ Bergamaschi et al¹⁰ e Carney et al.¹¹ Esses autores sugerem que a diminuição da força muscular no indivíduo com IRC deve-se a neuropatia urê- mica, alterações do metabolismo muscular, anemia, fadiga, dor nos membros inferiores e sedentarismo.

As médias do flexiteste e da força foram menores nas mulheres, mas as diferenças não foram significati- vas. Isto poderá estar relacionado ao número peque- no da amostra (n=12). Os homens e as mulheres do grupo experimental da amostra estudada apresentaram índices de flexibilidade considerada média nega- tiva, segundo a classificação de Araújo citado por Fari- natti.⁶ Esse resultado provavelmente está relacionado ao comprometimento osteomuscular.³

O grupo de indivíduos com IRC, neste estudo, apresentou VO_2máx médio de 19,5 ml/Kg/min para os homens e de 18,8 ml/Kg/min para as mulheres, corres- pondendo a 20% menos em relação ao grupo-controle.

Autores como Moreira¹² e Painter¹³ encontraram resultados semelhantes.¹²

A freqüência cardíaca final foi de 127 bpm, com pressão arterial sistólica de 177 mmHg e diastólica de 89,3 mmHg, alcançando percentual de freqüência car- díaca predita de 73,3% para os homens. Nas mulheres, a freqüência cardíaca média final foi de 139 bpm com pressão sistólica de 185 mmHg e diastólica de 94 mmHg, alcançando percentual médio de freqüência cardíaca predita de 78,9%.

A pressão arterial foi mais elevada no grupo experimental em relação ao grupo-controle, provavelmente porque o grupo experimental apresentou como principal complicação associada à IRC a hipertensão arterial sistêmica, e, no início do teste ergométrico, esses indi- víduos estavam com níveis de pressão arterial consi- derados leves.

O tempo médio do teste ergométrico para os homens do grupo experimental foi de 11,13 minutos, e, para as mulheres, de 10,09 minutos, sendo que o tempo total do protocolo de Naughton é de 14 minutos. Durante a realização do teste ergométrico, 14 indivíduos interromperam o teste: cinco devido à fadiga, quatro devido a dores nos membros inferiores, quatro devido à hipertensão arterial sistêmica e um devido à isquemia do miocárdio. Esse resultado é semelhante ao de Moreira,¹² indicando que, em muitas situações, o teste ergométrico para avaliação funcional na IRC deve ser interrompido ao atingir a freqüência cardíaca submáxima.

Nos componentes estudados, encontrou-se que a capacidade cardiorrespiratória, a força e a flexibilidade foram menores nos homens com IRC ao ser comparadas com o grupo de sedentários. Nas mulheres, apenas a capacidade cardiorrespiratória foi significativamente menor em relação ao grupo-con-

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trole. Essas diferenças sugerem que a IRC, quando associada ao sedentarismo, prejudica a aptidão físi- ca. Para se saber se essas deficiências são ameniza- das por um condicionamento apropriado, serão ne- cessários outros estudos.

R e f e r ê n c i a s

1. Goldenberg AP, Geltman EM, Gavin JR, Carney RM. Exercise training reduces coronary risk and refflectively rehabilitates hemodialysis patients. Nephron 1986;42:311-6.

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Treatment of anaemia in haemodialys pattients with erythropoietin long-term effects on exercise capacity. Clin Sci 1993;84:441-7.

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4. Ainsnorth B. Validity and realibility of self-reported physical activity status: the lipid research clinics questionnaire. Med Sci Sports Exerc 1993;25:92-8.

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9. Diesel W, EMMS M, Knight BK, Noakes T. Morphologic feature of the myopathy associated with chronic renal failure. Lancet 1990;335:489-93.

A g r a d e c i m e n t o s

Os autores agradecem aos pacientes, ao Instituto de Nefrologia Caxias do Sul Ltda e ao Centro de Uro- nefrologia Ltda de Caxias do Sul.

10. Bergamaschi C, Boim MA. Rim e exercício físico. Rev Bras Nefro 1991;13:33-7.

11. Carney RM, Mckevitt PM, Goldemberg AP, Hagberg J.

Recombinant erythropoietin improves exercise capacity in anemic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1990;4:325-32.

12. Moreira PR, Plentz R, Aguirre M, Barros E. Avaliação da capacidade aeróbica de pacientes em hemodiálise. Rev Bras Med Esport 1997;3:1-5.

13. Painter PI. Exercise in end-stage renal disease. Exerc Sports Sci Rev 1988;16:335-9.

Apresentado em 24/5/2001. Aprovado em 4/10/2001.

Fonte de financiamento e conflito de interesses inexistentes.

Endereço para correspondência:

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Regina Helena Medeiros Regina Helena MedeirosRegina Helena Medeiros Regina Helena Medeiros Regina Helena Medeiros Rua: Bento Gonçalves, 1489, Centro Rua: Bento Gonçalves, 1489, Centro Rua: Bento Gonçalves, 1489, Centro Rua: Bento Gonçalves, 1489, Centro Rua: Bento Gonçalves, 1489, Centro 95020-412 Caxias do Sul, RS, Brasil 95020-412 Caxias do Sul, RS, Brasil 95020-412 Caxias do Sul, RS, Brasil 95020-412 Caxias do Sul, RS, Brasil 95020-412 Caxias do Sul, RS, Brasil

T T T T

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