APLICANDO A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

PLACA VULNERÁVEL E

REMODELAMENTO VASCULAR

As síndromes coronárias agudas ocorrem, freqüentemente, por ruptura de placas modes- tamente estenosantes, com trombose subse- qüente⁽¹⁾. A composição e a vulnerabilidade da placa são mais importantes no desencadeamen- to de eventos que seu próprio volume ou grau de estenose que acarreta. Placas vulneráveis são geralmente ricas em lípides e com capa fi- brosa fina⁽²⁾. Apesar de ainda hoje a cinecoro- nariografia ser o exame de referência na análi- se da doença coronária, sabemos que esse método avalia principalmente a silhueta do vaso.

Inicialmente em estudos angiográficos, Ambro- se e colaboradores⁽³⁾ e Little e colaboradores⁽⁴⁾

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Unidade Clínica de Aterosclerose — Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 — CEP 05403-000 —

São Paulo — SP

A evolução da doença arterial coronária não depende apenas da redução da luz do vaso, mas, principalmente, das alterações nos componentes da parede e suas conseqüências, como a trombose.

O desenvolvimento, a progressão e a estabilização da placa determinam sua história natural. Sabe- mos que a maioria dos eventos coronários agudos ocorre em lesões angiograficamente classificadas como estenoses leves a moderadas. Estudos de necropsia, confirmados posteriormente por ultra- sonografia intravascular, demonstraram que isso ocorre associado ao remodelamento vascular, que pode ser positivo ou negativo. Pelo caráter evolutivo da doença coronária e, principalmente, pelo seu desenvolvimento ou mesmo pela regressão do remodelamento com medidas terapêuticas, é impor- tante a utilização de métodos não-invasivos para sua detecção longitudinal. Em particular, a utilização de imagem por ressonância magnética tem demonstrado eficácia nessa investigação, com promessa de sua utilização na rotina clínica em futuro próximo.

Palavras-chave: doença arterial coronária, remodelamento vascular, ressonância magnética.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2002;4:640-6) RSCESP (72594)-1254

demonstraram que o risco da oclusão coronária era maior em lesões com pequeno ou modera- do grau de obstrução. O mecanismo básico da oclusão é a instabilização da placa, produzida por vários fenômenos, entre os quais o infiltrado inflamatório. O remodelamento é um fenômeno adaptativo que ocorre para acomodar o cresci- mento das placas nas fases iniciais de sua for- mação, conhecido como fenômeno de Glagov⁽⁵⁾, e que persiste em muitos casos.

O termo remodelamento vascular, anterior- mente, era utilizado para descrever qualquer al- teração na estrutura da parede do vaso; hoje, porém, refere-se, especificamente, à variação do tamanho do vaso (ou área compreendida entre a membrana elástica externa)⁽⁶⁾. Esse re- modelamento pode ser negativo, causando re-

dução da área seccional do vaso, ou positivo, quando existe alargamento real ou aumento do tamanho do vaso⁽⁶⁾. A Figura 1 ilustra esses me- canismos.

Vários estudos com ultra-som intravascular confirmaram esses achados^(7-9). Recentemente, a análise por ultra-som intravascular de pacien- tes referidos para intervenção percutânea de- monstrou a presença de remodelamento positi- vo mais freqüente em pacientes com síndromes instáveis, enquanto nos quadros de angina es- tável o remodelamento negativo era predominan- te⁽¹⁰⁾. Tais dados demonstram que o ultra-som intravascular é um método capaz de prever quais lesões são mais propensas à ruptura. A análise do remodelamento vascular deveria idealmente ocorrer em estudos prospectivos e longitudinais, porém a natureza invasiva do ultra-som intra- vascular torna isso pouco prático, caro e não- ético⁽⁶⁾.

A aplicação da imagem por ressonância mag- nética tem demonstrado ser um método promis- sor no estudo da doença aterosclerótica. A ca- racterização não-invasiva da composição da pla- ca e a monitoração de sua progressão ou re- gressão podem tornar possível a detecção de pacientes de alto risco ou mesmo o seguimento do tratamento⁽¹¹⁾.

AVALIANDO A DOENÇA CORONÁRIA POR IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A aplicação da imagem por ressonância mag- nética na análise “in vivo” da doença ateroscle- rótica tem sido realizada em grandes artérias, como carótidas⁽¹²⁾. A quantificação do tamanho da placa⁽¹³⁾ ou, mesmo, a detecção da integrida- de da capa fibrosa⁽¹⁴⁾ possibilitam identificar do- entes de maior risco para eventos. Fayad e co- laboradores⁽¹⁵⁾, estudando aortas humanas, de- monstraram forte correlação entre composição da placa e espessamento parietal por meio de imagem por ressonância magnética e ecocardi- ografia transesofágica. Estudos preliminares em animais demonstraram ser mais difícil a avalia- ção das coronárias, em decorrência do uso de artefatos para movimentação respiratória e do coração, além do tamanho, da localização e do trajeto sinuoso dos vasos⁽¹⁶⁾. Houve, porém, boa correlação entre imagem por ressonância mag- nética e histopatologia na avaliação da parede, tendo sido possível, inclusive, a detecção de hematoma intralesão⁽¹⁶⁾. O mesmo grupo, utili-

zando imagem por ressonância magnética de alta resolução com a técnica de “Black-Blood” e pausa respiratória, demonstrou existir aumento significativo da espessura da parede dos vasos de pacientes com > 40% de obstrução em rela- ção a controles sadios (4,38 mm + 0,71 mm vs.

0,75 mm + 0,17 mm)⁽¹⁷⁾.

Em nossa instituição, utilizando método se- melhante, demonstramos, em pacientes com do- ença arterial coronária, importantes e significa- tivos aumentos da espessura, da área da placa e da área total do vaso, em comparação com indivíduos sadios⁽¹⁸⁾, com imagem exemplifica- da na Figura 2.

Botnar e colaboradores⁽¹⁹⁾, combinando mé- todos “Black-Blood” e navegador em tempo real, conseguiram avaliar a parede e a luz do vaso sem necessidade de pausa respiratória, e en- contraram resultados semelhantes, com aumen- to da espessura parietal em pacientes com do- ença arterial coronária.

DETECTANDO O REMODELAMENTO VASCULAR PELA IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Estudando camundongos hiperlipidêmicos geneticamente modificados (apoE-KO), “in vivo”, com imagem por ressonância magnética e mi- croscopia, Fayad e colaboradores⁽²⁰⁾ demonstra- ram ótima correlação com histopatologia. Hou- ve manutenção da luz de aorta, apesar de im- portante aumento tanto da área média da pare- de como da área total do vaso, quando compa- rado com o grupo não-hiperlipidêmico. Esses dados provavelmente são explicados pela pre- sença do remodelamento positivo.

Como citado anteriormente, o melhor modo de analisar o fenômeno de remodelamento deve ser longitudinal e não invasivo. Utilizando mo- delo de coelhos hiperlipidêmicos, Worthley e co- laboradores⁽²¹⁾ submeteram esses animais à le- são por balão de angioplastia em aorta abdomi- nal, e realizaram avaliação por imagem por res- sonância magnética imediatamente antes e seis meses pós-procedimento. Após análise histopa- tológica, ficou demonstrada boa correlação en- tre essas duas técnicas, confirmando a habili- dade da ressonância no monitoramento de alte- rações em caracteres do vaso. Mais importante foi o achado de que, em seis meses, houve sig- nificativo aumento da área da parede por es- pessamento. Ao contrário do que poderíamos

Figura 1. Esquema demonstrando que a evolução da aterosclerose leva ao remodelamento positivo, inicialmente preservando a luz do vaso, porém aumentando o risco de ruptura, com evolução para síndromes coronárias agudas. Pode haver evolução por aumento progressivo do ateroma (remodela- mento negativo) ou reparação cicatricial. (Adaptado de Ward e colaboradores⁽⁶⁾.)

Figura 2. Ima- gem por resso- nância magnéti- ca de descen- dente anterior (DA) com corte transverso em homem de 52 anos de idade, com angina ins- tável. Apresenta luz com esteno- se moderada, com placa evi- dente e remo- delamento do vaso entre qua- tro e oito horas.

esperar, não houve redução da luz, mas sim dis- creto, porém significativo, aumento. Isso ocor- reu em decorrência do remodelamento positivo vascular, confirmado por importante aumento da área total do vaso⁽²¹⁾.

Recentemente, Kim e colaboradores⁽²²⁾ de- monstraram a presença do remodelamento em coronárias humanas por imagem por ressonân- cia magnética. Utilizando técnica 3D com uso do navegador, foram estudados 6 pacientes com doença arterial coronária, sem obstrução angi- ograficamente significativa (< 50%), e compara- dos a outros 6 indivíduos sadios. A avaliação da coronária direita demonstrou aumento significa- tivo da espessura parietal (1,7 mm + 0,3 mm vs.

1,0 mm + 0,2 mm) e da área da parede (25,4 mm² + 6,9 mm² vs. 11,5 mm² + 5,2 mm²) nos pacientes com doença arterial coronária, porém sem diferença significativa quanto à área lumi- nal entre os dois grupos⁽²²⁾. Analisando coroná- rias direita e descendente anterior com imagem por ressonância magnética 2D em pacientes com doença arterial coronária, nosso grupo en- controu resultados semelhantes⁽²³⁾. Estes últimos achados confirmam ser possível avaliar o remo- delamento que ocorre em coronárias de huma- nos com doença aterosclerótica de maneira não- invasiva por meio da ressonância magnética.

PROGRESSÃO E REGRESSÃO DE LESÕES MONITORADAS POR IMAGEM POR

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A modificação ou a estabilização das placas vulneráveis de artérias coronárias, por fortale- cimento da capa fibrosa e redução do conteúdo lipídico, têm sido propostas como importantes mecanismos responsáveis pelos efeitos clínicos benéficos encontrados nos estudos com terapi- as redutoras de lípides⁽²⁴⁾.

Estudos experimentais confirmaram a acu- rácia da imagem por ressonância magnética em quantificar componentes lipídicos e fibróticos⁽²⁵⁾, além de possibilitar o seguimento temporal de variações na aterosclerose⁽²⁶⁾. Recentemente, estudo realizado em coelhos confirmou ser pos- sível o monitoramento das lesões em aortas⁽²⁷⁾. Animais previamente alimentados com dieta rica em lípides foram divididos em dois grupos:

um grupo foi submetido a dieta regressiva, po- bre em lípides, sendo detectada redução signi- ficativa da placa e do componente lipídico, in- clusive com pequeno aumento do componente

fibrótico; comparativamente, no outro grupo de animais, mantidos sob dieta provocadora de ate- rosclerose, houve progressão da lesão, visuali- zadas pela imagem por ressonância magnéti- ca⁽²⁷⁾. Corti e colaboradores⁽²⁸⁾ demonstraram que, após tratamento com estatinas em indiví- duos assintomáticos, porém com lesões ateros- cleróticas em carótidas e aorta, a imagem por ressonância magnética conseguiu detectar re- gressão da área da parede após doze meses.

Curiosamente, houve, nesse estudo, significati- va redução da placa sem afetar a luz (remode- lamento negativo)⁽²⁸⁾. Isso se deve à redução, principalmente, do conteúdo lipídico da placa.

Esses dados indicam que alterações estruturais da placa favorecem sua estabilização e podem ser acompanhadas por meio desse método, de maneira não-invasiva⁽¹¹⁾.

CONCLUSÕES

A detecção não-invasiva da doença arterial coronária, que é claramente possível, como foi demonstrado neste trabalho, oferece algumas perspectivas de aplicações práticas relevantes.

Entre elas, incluem-se:

1) Individualização do tratamento e sua institui- ção precoce — atualmente a premissa para se prevenir a ocorrência da aterosclerose é a pre- sença de fatores de risco; porém, muitos indiví- duos não desenvolvem a doença, mesmo na presença de fatores de risco. No extremo opos- to, muitos indivíduos sem fatores de risco de- senvolvem a doença aterosclerótica. A identifi- cação precoce da lesão vascular permitirá a adoção de condutas terapêuticas individualiza- das, justificando o tratamento para alguns, e desaconselhando-o para outros.

2) Acompanhamento evolutivo — a experiência clínica sugere que certos pacientes têm evolu- ção rápida, acelerada; outros, não. No momen- to, não possuímos meios confiáveis, inócuos, que permitam esse acompanhamento. A ima- gem por ressonância magnética poderá ser, no futuro, instrumento útil para avaliar a história natural da doença arterial coronária.

3) Avaliação da eficácia de tratamentos — hoje, a avaliação de tratamentos é feita por eventos clínicos, dados laboratoriais ou angiografia. Ne- nhum deles analisa corretamente os efeitos so- bre a doença básica. A avaliação não-invasiva poderá permitir isso, e, conseqüentemente, pos- sibilitará estudos com menor número de paci-

entes, bem como o ajuste de doses medicamen- tosas ou a re-orientação de programas terapêu- ticos.

4) Antecipação de intervenções — no momen- to, muitos doentes são tratados por síndrome coronária aguda, seja infarto ou angina instá- vel. Sendo possível identificar lesões instáveis

— e acreditamos que isso ocorrerá em futuro próximo pela imagem por ressonância mag- nética —, intervenções como angioplastia, ci- rurgia de revascularização miocárdica ou ou- tras formas de tratamento poderão ser reali- zadas de maneira preventiva, a fim de evitar

eventos clínicos iminentes.

Limitações importantes ao emprego amplo da imagem por ressonância magnética são sua disponibilidade e os custos. As instalações e o pessoal necessários para o funcionamento de um serviço de imagem por ressonância magné- tica são consideráveis. Correspondentemente, os custos são também elevados. Somente o fu- turo mostrará em que medida os benefícios da detecção precoce da doença arterial coronária, e suas possíveis implicações, influenciarão os custos e justificarão os investimentos inerentes a essa tecnologia.

V ASCULAR REMODELING ANALYSIS BY MAGNETIC RESONANCE IMAGING

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Coronary artery disease is not only a lumen disorder, but also the atherosclerotic process in the wall. Development, progression and stability of plaque are the main determinants of the acute coronary syndromes. Now we know that coronary events are closely related to small or moderated lesions, as classified by conventional angiography. Necropsy studies, confirmed by intravascular ultrasound, defi- ned that the main cause of these events are related to vascular remodeling. Noninvasive longitudinal evaluation is the preferred measure to identify and follow these lesions. Magnetic resonance imaging has been used to interrogate the vessel wall characteristics and the atherosclerotic burden. This me- thod may play an important role in the clinical setting for coronary artery disease evaluation.

Key words: coronary artery disease, vascular remodeling, magnetic resonance imaging.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2002;4:640-6) RSCESP (72594)-1254

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