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LTERNATIVAS ESTÉTICAS E FUNCIONAIS PARA A RECONSTITUIÇÃO DE DENTES DECÍDUOS ANTERIORES COM DESTRUIÇÃO EXCESSIVAF
UNCTIONAL ANDESTHETICALALTERNATIVESFORREHABILITATIONOFSEVERELY INJURED ANTERIOR DECIDUOUS TEETH1 Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
2 Mestre em Odontopediatria pela FO/PUC MG. Professor Assistente da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais e da Faculdade de Odontologia da Universidade de Itaúna
3 Docente Livre em Odontopediatria pela UERJ. Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Resumo: Nos dias atuais ainda é grande o número de crianças em idade pré-escolar portadoras de extensas lesões cariosas nos dentes da região ântero-superior. Além disto, estes dentes são os mais freqüentemente atingidos por traumatismos, quase sempre necessitando de restauração. Este artigo revisa as diversas técnicas de reconstrução de dentes anteriores decíduos com algum tipo de alteração estética, traumática ou funcional, bem como discute as vantagens e desvantagens de cada uma.
Unitermos: Dentes decíduos anteriores; Estética; Reabilitação dentária.
Roberta Camargos Carneiro1 Mário Sérgio Fonseca2 Roberval de Almeida Cruz3
I
NTRODUÇÃOApesar de todas as medidas preventivas disponíveis na clínica odontopediátrica, a cárie rampante (Figuras I e II) é ainda um problema relativamente comum, afetando principalmente a dentição decídua. Traumatismos dentários e maloclusões são também bastante freqüentes (Sant’anna et al., 2002).
O desenvolvimento de lesões dentárias severas, que levam à destruição precoce dos dentes em pacientes jovens, ainda representa uma das
situações clínicas mais complexas para os profissionais.
Realizar o tratamento reabilitador adequado, solucionando os problemas funcionais e estéticos de crianças que perderam precocemente seus dentes decíduos anteriores, é desafio para muitos odontopediatras (Santos-Pinto et al., 2001).
Problema comum também enfrentado pelos dentistas que cuidam de crianças é o tratamento estético de dentes anteriores pigmentados, de tamanho menor, malformados, mal posicionados ou fraturados.
Os dentistas reconhecem que o prejuízo estético afeta freqüentemente, de modo adverso, o desenvolvimento social e psicológico da criança. A frustração associada à solução destes problemas tem sido significantemente evitada, com o avanço em qualidade dos materiais restauradores e das técnicas de união ao esmalte dental (McDonald & Avery, 2001)
Figuras I e II – Dentições decíduas com cárie rampante
C
OROASDEAÇOEDEPOLICARBONATO As coroas de aço, totais ou facetadas (Figuras III e IV), ou de policarbonato (Figuras V e VI) foram, durante muito tempo, alternativas para a restauração de dentes decíduos com cáries extensas. Apesar de possuírem boa resistência, as coroas de aço eram anti- estéticas, devido à grande quantidade de metal exposto (Kupietzky & Waggoner, 2004). Por outro lado, apesar de mais estéticas, as coroas de policarbonato não resistiam à abrasão, durante os esforços mastigatórios. Ambas caíram em desuso, devido ao advento dos materiais adesivos (Lee, 2002)M
ATRIZES DE ACETATO OU CELULÓIDEE RESINA
As restaurações de cobertura total coronária com resina composta, utilizando matrizes também conhecidas como “coroas de acetato”, talvez sejam as mais utilizadas para restauração de dentes severamente destruídos, fraturados ou mal formados (Croll, 1995).
As matrizes anatômicas de celulóide, próprias para dentes decíduos, foram desenvolvidas devido às falhas apresentadas pelas coroas de policarbonato.
Elas foram muito bem aceitas, acompanhando a evolução dos materiais restauradores estéticos e seus
componentes, como o ataque ácido e os agentes de união à dentina e esmalte dental, permitindo a melhor retenção das restaurações (Lara et al., 2004).
As matrizes são bastante úteis para restaurar coroas dentárias muito destruídas, permitindo que a resina cubra a maior parte da estrutura remanescente. Isto resulta na melhora da resistência e proteção do dente contra o biofilme dentário e as cáries subseqüentes. Para dentes decíduos malformados ou sem sucessor, as restaurações feitas com “coroas de acetato” podem proporcionar a melhora temporária da estética, enquanto espera-se o crescimento crânio-facial para o tratamento ortodôntico ou protético definitivo (Figuras VII a X). As restaurações oferecem resistência, durabilidade e resultado estético bastante aceitável. A indicação para esta técnica inclui dentes com destruições extensas, dentes malformados ou hipoplásicos, dentes descoloridos ou fraturados (Drummond, 1993)
O tratamento proporciona pouco desgaste da superfície dentária original, pois é realizado diretamente sobre ela, obtendo-se assim, resultados superiores às várias técnicas já utilizadas. Têm estabilidade de cor, possibilitam a oclusão normal e duram até a exfoliação fisiológica do dente decíduo, além de oferecer resistência e durabilidade (Weiss et al., 1979; Judd et al., 1990; Lara et al., 2004).
Figuras III e IV – Dentes decíduos anteriores superiores restaurados com coroas de aço pré-fabricadas integrais e facetadas
Figuras V e VI – Utilização de coroas de policarbonato em dentes decíduos anteriores superiores
Figuras VII a X – Restaurações de resina composta com o auxílio de matrizes de acetato
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ACETAS DE RESINAOs dentes decíduos anteriores com alterações cromáticas têm sido tratados com técnicas conservadoras da estrutura dentária. Um exemplo deste tipo de tratamento é o emprego de facetas estéticas (Figuras XI e XII) confeccionadas em resina acrílica, resina composta, porcelana, hidroxiapatita fundida ou de dente natural extraído e estocado (Correa et al., 1990).
Vários fatores são responsáveis por alterações cromáticas nos dentes decíduos. Podem ser citados:
eritroblastose fetal, porfiria, amelogênese imperfeita, dentinogênese imperfeita, hipoplasia de esmalte, traumatismos, injúrias pulpares e emprego de substâncias obturadoras de canal à base de iodofórmio ou eugenol. Também são descritas outras causas, como hemorragias ou necrose pulpar, más formações do tipo hipomineralização e cárie, desde sua primeira manifestação na forma de lesão branca, até a cavitação. As facetas estéticas na dentição decídua têm indicação onde o tratamento clareador tenha falhado, geralmente em dente não vital; ou em casos de recuperação quase total da estrutura dentária atingida por lesão de cárie ou por trauma (AAPD, 2005; Araújo, 2005).
As facetas estéticas são contra-indicadas em pacientes com maloclusão do tipo classe III de Angle, pacientes com bruxismo, dentes sem esmalte suficiente para reter a faceta, alta atividade de cárie, pobre higiene bucal e apinhamento dentário. Mas a técnica é relativamente simples, de baixo custo, pouco mutiladora, necessita tempo clínico reduzido de
cadeira e não está sujeita a recidiva (Correa et al., 1990).
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OLAGENS AUTÓGENAS EHETERÓGENAS
As colagens recebem o nome de “biológicas”.
A nomenclatura se deve ao fato do material restaurador ser o fragmento dentário do próprio paciente ou oriundo de Banco de Dentes. Quando se utiliza o fragmento do próprio paciente é classificada de autógena (Figuras XIII e XIV). Quando se realiza a colagem com o fragmento de Banco de Dentes é classificada como heterógena.
A colagem de fragmentos de dentes decíduos no segmento ântero-superior proporciona resultados estéticos excelentes e é indicada em fraturas de dentes anteriores que tenham comprometido 1/3 da borda incisal, no mínimo. Além disto, pode ser realizada na reabilitação de crianças portadoras de cárie de mamadeira ou rampante, casos de traumatismos ou distúrbios de formação e mineralização dos tecidos dentários, sendo normalmente realizadas em dentes que já sofreram tratamento endodôntico. As contra- indicações recaem sobre fratura total de coroa e com envolvimento periodontal, além das situações que impossibilitam a manutenção do dente na cavidade bucal, como indicações para exodontia, devido a problemas pulpares ou periodontais irreversíveis, ou dentes próximos da esfoliação, com mais de ? de raiz reabsorvida (Guedes-Pinto, 2002).
As vantagens da técnica são seu baixo custo, maior lisura superficial, presença de desgaste Figuras XI e XII – Restauração unitária com faceta de
resina
Figuras XIII e XIV – Exemplo de colagem autógena em dente permanente
fisiológico, manutenção das características anatômicas dentárias, diminuição do tempo de cadeira do paciente, ao contrário das técnicas indiretas, e melhor adaptação cervical, quando comparado com o resultado das coroas de aço. As desvantagens dizem respeito à necessidade da existência de Banco de Dentes e a dificuldade de adaptação do fragmento (Graner & Imparato, 1999;
Alves Neto et al., 2003).
Dias et al. (2002) pesquisaram uma amostra de profissionais, para avaliar o grau de conhecimento, interesse e aplicação das colagens biológicas em seus pacientes. Concluíram que as técnicas alternativas que empregam dentes naturais ainda não estão muito difundidas, impedindo sua utilização plena. Além disto, seu alto custo e a indisponibilidade de estoque de dentes naturais, em condições apropriadas para uso, dificultam também sua aplicação. Mas acreditam que as colagens biológicas são alternativas viáveis, oferecidas a todo cirurgião-dentista que procura solucionar problemas de rotina em seu consultório, de forma mais conservadora e biológica possível, visando a satisfação do paciente, a redução de custos e, ainda, a recuperação de estética e função.
C
OROAS PIVOT COM NÚCLEOSMETÁLICOS
Em dentes decíduos anteriores com estrutura coronária muito reduzida ou inexistente, há a necessidade do emprego de pino de retenção intra- radicular. Neste caso, a opção reabilitadora estética utilizada é a coroa tipo pivot. Tem desempenho muito satisfatório em relação à retenção, estética e durabilidade. Sua confecção é realizada em três etapas: a primeira se resume no exame clínico, preparo dos condutos radiculares e dos remanescentes dentários, seguidos da respectiva moldagem; a segunda é laboratorial, quando são preparados os
núcleos metálicos fundidos e preparo das coroas estéticas. Na região palatina da coroa é feita uma cinta metálica, para proporcionar maior resistência ao trabalho reabilitador e também maior compatibilidade ao tecido gengival circundante. A face estética é preparada com resina acrílica,. A cimentação é feita em sessão única. Embora se obtenham excelentes resultados finais (Figuras XV a XIX), os procedimentos exigem longo tempo de cadeira e de laboratório, o que torna o tratamento mais longo e oneroso (Santos, 2005).
Utilização de pinos de resina ou metálicos
A retenção intracanal em dentes decíduos pode ser confeccionada diretamente (Figuras XX a XXIII;
XXIV a XXVI), com o uso de pino de fibra de vidro e/ou resina composta (Judd et al., 1990; Mendes et al., 1993; Santos, 2005). Existem vários tipos de pinos pré-fabricados ou confeccionados com fio ortodôntico (Figuras XXVII a XXX), que podem ser cimentados sem causar problemas na dentina (Wanderley et al., 1999a,b). Devem ser respeitados os princípios da terapia endodôntica e retenção intracanal até 1/3 da raiz, além do acompanhamento periódico (Ramires-Romito et al., 2000).
Pelo fato dos dentes decíduos estarem implantados mais verticalmente que os dentes permanentes em suas nas bases ósseas, sua força axial de oclusão é menor, permitindo que o comprimento Figuras XV a XIX – Coroas de incisivos em núcleo metálico
do pino intracanal seja curto (Lara et al., 2004).
O núcleo de resina tem a forma de cogumelo invertido, com a retenção intracanal de 360º, para assegurar a estabilidade da coroa e a retenção da restauração. Como é curto, não interfere no processo de esfoliação fisiológica do dente decíduo (Imparato et al., 1998).
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RÓTESES DENTÁRIASQuando as crianças perdem precocemente seus dentes decíduos, seja por trauma ou cárie dentária,
há necessidade da reabilitação estética e funcional, até que ocorra o irrompimento dos dentes sucessores permanentes. Uma das maneiras mais práticas de ser obtida a reabilitação dentária é através de próteses (Wanderley et al., 1999a). O principal objetivo do aparelho protético é devolver as necessidades básicas ao jovem paciente, como a mastigação, estética, desenvolvimento da fala e desenvolvimento da auto- estima (Kotsiomiti et al., 2000; Santana, 2003; Lara et al., 2004; Martin et al., 2005). Entre os vários tipos de próteses dentárias, as mais utilizadas são:
Prótese Removível
Geralmente as próteses removíveis (Figura XXXI) estão clinicamente relacionadas com aparelhos mantenedores de espaço. Também podem ser utilizadas para corrigir defeitos congênitos, restabelecer estética ou função oclusal e facilitar o desenvolvimento da fala e da mastigação em pré- escolares (AAPD, 2005).
As vantagens de sua utilização são várias. Entre elas, a possibilidade de reabilitar ao mesmo tempo os segmentos anterior e posterior; instalar no próprio aparelho os dispositivos impeditivos de hábitos, como a grade palatina; a recuperação da dimensão vertical de oclusão; o curto tempo de trabalho; a facilidade na instalação e na higienização (Wanderley et al., 1999a).
As indicações para as próteses removíveis são: perda prematura de molares decíduos e manutenção de espaço; quando o exame radiográfico revela que o Figuras XX a XXIII – Coroa em incisivo superior com pino
de fibra de vidro e resina.
Figuras XXIV a XXVI – Utilização de pino intracanal e coroa de resina composta.
Figuras XXVI a XXX – Restauração de incisivo lateral superior com resina composta em pino de fio ortodôntico e núcleo de resina.
Figura XXXI – Prótese parcial removível para a substituição de dentes decíduos anteriores superiores
intervalo entre a perda do dente decíduo e a erupção do permanente sucessor é maior que seis meses; perda de dentes decíduos e permanentes anteriores, como conseqüência de infecção ou trauma; ausência congênita de dentes (Toledo & Otero, 2005). A falta de consciência das crianças e dos responsáveis às instruções sobre o uso e cuidados das próteses em geral é a limitação e principal contra-indicação destes dispositivos. Outra contra-indicação é a presença de mordida vertical profunda (Waggoner, 1996).
Prótese Fixa
As principais vantagens das próteses fixas adesivas estão relacionadas com a dispensa de preparo cavitário nos dentes suporte, preservando as estruturas dentárias, como também o baixo custo, principalmente quando comparado ao das próteses convencionais (Toledo & Otero, 2005). As indicações da prótese fixa são estabelecer estética, manter espaços nos arcos ou a integridade no desenvolvimento da dentição, prevenir ou corrigir hábitos deletérios e/ou anormalidades na fala, ou para melhorar a função (AAPD, 2005). A prótese fixa anterior confeccionada pelo sistema tubo-barra, pode ser toda de acrílico (necessitando de pequeno desgaste no dente suporte) ou em aço com faceta em acrílico.
Esta peça é constituída de duas partes: a que contém uma barra (fio de aço de 1,5 mm), anexada à jaqueta do dente suporte, sendo que, na outra parte, é feito orifício do mesmo diâmetro do fio, no meio da face proximal do elemento suspenso, que está unido à jaqueta do dente suspenso (Ramires-Romito et al., 2000). Um tipo de prótese fixa, indicado no caso de ausência de dente decíduo, sendo este incluído na prótese como pôntico em cantilever (“balanço”), foi proposto por Giuzio et al. (1994). As coroas e próteses fixas, quando bem executadas, instaladas e controladas, apresentam ótimo desempenho clínico, funcional e estético.
Prótese Total
Em decorrência de cárie aguda generalizada, muitas crianças acabam tendo todos os seus dentes comprometidos precocemente. Às vezes, é impossível executar qualquer tratamento conservador. Por razões de ordens mastigatória, estética, fonética e emocional pode ser necessária a indicação da prótese total (Wanderley et al., 1999a; Duque et al., 2002). As próteses totais (Figuras XXXII a XXXIV) também estão indicadas nos casos de anodontia total verdadeira, isto é, ausência congênita de todos os dentes, como pode ocorrer na displasia ectodérmica hereditária anidrótica (Santana, 2003; Toledo &
Otero, 2005).
O paciente para o qual é indicada a prótese total deve ter consultas periódicas, uma vez que, com a exodontia dos segundos molares decíduos, os primeiros molares permanentes poderão irromper em posição mais mesial do que o normal. Desta forma, o dente permanente poderia erupcionar sob a dentadura, favorecendo sua desmineralização coronária (Issao & Guedes-Pinto, 1994; Santana, 2003).
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ONSIDERAÇÕES FINAISOs materiais restauradores têm evoluído de maneira significante, desde meados do século passado com o uso de coroas de aço, até os dias atuais, com o emprego de colagens de dentes naturais, alcançando amplo sucesso. Antes da escolha da Figuras XXXII a XXXIV - Prótese total superior e inferior em paciente com displasia ectodérmica hereditária anidrótica (Fonte: Santana, 2003).
melhor opção de tratamento, devem ser avaliados a idade do paciente, suas condições sócio-econômicas, a atividade e o risco de cárie, a motivação dos pais e da criança para o tratamento adequado, entre outros fatores. Devem ser observados o número e localização dos dentes perdidos, grau de rizólise dos dentes presentes, analisando se o dente vai permanecer por mais de seis meses na cavidade bucal. Doenças periodontais e sistêmicas também devem ser avaliadas, pois podem inviabilizar o tratamento proposto.
A habilidade do odontopediatra deve ser empregada para restabelecer o sorriso de cada paciente, próximo do ideal, considerando as limitações dos materiais restauradores (Bussadori et al., 2003).
Atualmente, mesmo com a evolução dos adesivos dentinários e das resinas compostas para restauração, buscam-se métodos para economizar tempo clínico e restabelecer o equilíbrio oclusal, em indivíduos com perdas dentárias extensas. A técnica de restauração biológica é inovadora e comprovadamente eficaz, fornecendo boa estética, devendo ser utilizada em casos de indicação precisa. É fundamental o seu conhecimento detalhado, pois haverá sempre a preocupação no restabelecimento da dentição decídua, de modo mais conservador e biológico (Guedes-Pinto, 2002).
Existem inúmeras técnicas para reabilitar o segmento ântero-superior do paciente pediátrico que tenha sofrido traumatismo dentário ou que seja portador de cárie severa. Cada profissional deve escolher a técnica, de acordo com as características que o quadro clínico apresenta e sua capacidade de trabalho. Ao eleger a técnica a ser executada, ele deve considerar o maior número possível de vantagens como: menor tempo de cadeira, qualidade em estética, boa resistência do material utilizado, restabelecimento de equilíbrio oclusal, entre outras.
Os objetivos do tratamento restaurador são prevenir ou limitar a destruição dental pelas cáries, proteger e preservar a estrutura dental remanescente, restabelecer função adequada, restaurar estética, e prover facilidade na manutenção da saúde oral. A vitalidade pulpar deverá ser mantida sempre que possível.
O sucesso da restauração de dentes decíduos anteriores não pode ser baseado na mera remoção das lesões cariosas e sua restauração com materiais estéticos. Além de bem executadas, devem ser tomados os devidos e essenciais cuidados para sua manutenção, evitando-se e prevenindo-se o fracasso.
A
BSTRACTNowadays, the number of children in preschool age who have cavities in the anterior upper region is still large. Moreover, these teeth are the most impacted during traumas and most of the time, need restoration. This article intends to review different techniques of anterior deciduous teeth reconstruction with some type of aesthetic, traumatic or functional alteration, as well as to discuss the advantages and disadvantages of each one.
U
NITERMSDeciduous teeth; Esthetics; Dental rehabilitation.
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Recebido em: 01/04/2006 Aceito em: 08/06/2006
Roberta Carneiro
Faculdade de Odontologia – PUC MG
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