1. Hospital da Baleia, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Trabalho realizado no Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais e no Hospital da Baleia, Belo Horizonte, MG, Brasil. Correspondência: Kleber Miranda Linhares. Rua São Paulo, 1755, apto 1301, Lourdes. Belo Horizonte, MG. Brasil. 30170-132. kmlinhares@gmail.com
RESUMO
Objetivo: Avaliar uma série consecutiva de pacientes submetidos à vertebroplastia para controle álgico, segundo seus resultados e complicações em curto e médio seguimento. Métodos: Análise retrospectiva de prontuários de 26 pacientes submetidos à vertebro-plastia entre janeiro de 2007 e dezembro de 2010. Os pacientes foram submetidos ao questionário de avaliação da lombalgia (Índice de Oswestry) e à escala visual analógica de dor (EVA) no dia anterior ao procedimento cirúrgico, no segundo dia e 12 meses após o procedimento. Resultados: Melhora acentuada do quadro álgico em 48 horas de pós-operatório foi relatada em 22 pacientes (91,6%), dois pacientes (8,32%) apresentaram melhora moderada. Dos 22 pacientes com alívio significativo da dor, 21 (95,4%) mantiveram o benefício e um (4,6%) apresentou quadro álgico intenso (nova fratura no corpo de L1) no seguimento médio de 12 meses. Com relação ao Índice de Oswestry, a média pré-operatória obtida foi 52,9%. No segundo dia e após 12 meses, foi 23,6% e 24,5% respectivamente, bons resultados segundo esse índice. Dois pacientes foram excluídos do estudo devido ao preenchimento incompleto do prontuário. Conclusão: Apesar da pequena casuística e do curto seguimento, os resultados da vertebroplastia mostraram-se eficazes quanto ao alívio dos sintomas álgicos e seguros quanto aos riscos de complicações.
Descritores: Dor lombar; Fraturas da coluna vertebral; Osteoporose; Vertebroplastia; Estudos retrospectivos.
ABSTRACT
Objective: To evaluate a consecutive series of patients undergoing vertebroplasty for pain control, according to results and complica-tions in the short and medium follow-up. Methods: Retrospective analysis of medical records of 26 patients undergoing vertebroplasty from January 2007 to December 2010. Patients were evaluated by the questionnaire of assessment of low back pain (Oswestry Index) and the visual analog pain scale (VAS) on the day before surgery, on the second day and 12 months after the procedure. Results: Significant improvement of pain symptoms within 48 hours after surgery was reported in 22 patients (91.6%), two patients (8.32%) showed moderate improvement. Of the 22 patients with significant pain relief, 21 (95.4%) maintained the benefit and one (4.6%) had intense pain (new fracture in the body of L1) at a mean follow up of 12 months. Regarding the Oswestry Index, preoperative average was 52.9%. On the second day and 12 months after surgery this average was 23.6% and 24.5%, respectively; good results according to this index. Two patients were excluded from the study due to incomplete medical records. Conclusion: Despite the small sample size and short follow-up, the results of vertebroplasty were effective for the relief of pain symptoms and were safe as regards the risks of complications.
Keywords: Low back pain; Spinal fractures; Osteoporosis; Vertebroplasty; Retrospective studies.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar una serie consecutiva de pacientes sometidos a vertebroplastia para controlar el dolor, de acuerdo con los resultados y las complicaciones a corto y medio seguimiento. Métodos: Análisis retrospectivo de las historias clínicas de 26 pacientes sometidos a vertebroplastia entre enero de 2007 y diciembre de 2010. Los pacientes fueron sometidos al cuestionario de evaluación de lumbalgia (Índice de Oswestry) y la escala analógica visual de dolor (EVA) el día antes de la cirugía, en el segundo día y 12 meses después del procedimiento. Resultados: Una marcada mejoría de los síntomas de dolor en las 48 horas de postoperatorio se informó en 22 pa-cientes (91,6%), dos papa-cientes (8,32%) mostraron una mejoría moderada. De los 22 papa-cientes con un alivio significativo del dolor, 21 (95,4%) mantuvieron el beneficio y uno (4,6 %) tenía dolor intenso (nueva fractura en el cuerpo de L1) con un seguimiento medio de 12 meses. En cuanto al Índice de Oswestry, el promedio preoperatorio fue del 52,9%. En el segundo día, y después de 12 meses fue de 23,6% y 24,5%, respectivamente; buenos resultados de acuerdo a este índice. Dos pacientes fueron excluidos del estudio, debido a los registros médicos incompletos. Conclusión: A pesar del pequeño tamaño de la muestra y el corto período de seguimiento, los resultados de la vertebroplastia fueron satisfactorios en cuanto al alivio de los síntomas de dolor y seguros cuando se refiere a los riesgos de complicaciones.
Descriptores: Dolor de la región lumbar; Fracturas de la columna vertebral; Osteoporosis; Vertebroplastia, Estudios retrospectivos.
TRATAMENTO DAS FRATURAS VERTEBRAIS PATOLÓGICAS
POR VERTEBROPLASTIA PERCUTÂNEA
TREATMENT OF VERTEBRAL PATHOLOGICAL FRACTURES BY PERCUTANEOUS VERTEBROPLASTY
TRATAMIENTO DE FRACTURAS VERTEBRALES PATOLÓGICAS POR VERTEBROPLASTIA PERCUTÁNEA
rodrigo d’AlessAndrode MAcedo1, Kleber MirAndA linhAres1
Recebido em 18/03/2014, aceito em 25/06/2014.
INTRODUÇÃO
Na Europa, aproximadamente 438.750 fraturas vertebrais são diagnosticados a cada ano.1 A principal causa de fratura patológica do corpo vertebral é a osteoporose primária (85%), enquanto o 15% restantes são secundárias à doença maligna (primária metastáti-ca).2 As fraturas vertebrais são frequentemente mal diagnosticadas e sua incidência é maior e acometem pacientes mais cedo do que qualquer outra fratura osteoporótica (como a fratura do quadril).3 Os sintomas clínicos incluem dor nas costas, limitação da mo-bilidade da coluna vertebral, perda de altura do corpo vertebral, deformidade. Estes sintomas diminuem a eficiência física e exercem efeitos negativos da qualidade de vida, devido à maior ocorrência de isolamento social.4,5
Ocorrem anualmente cerca de 500.000 fraturas por compressão vertebral e 250.000 da região do quadril devido à osteoporose. As três localizações frequentes para as fraturas osteoporóticas são: extremidade distal dos ossos do antebraço, coluna vertebral e re-gião proximal do fêmur.6
Há cerca de 30 anos atrás o único tratamento disponível para a fratura por compressão do corpo vertebral era o uso de anal-gésicos, repouso e órtese. Aproximadamente um terço dos pa-cientes com fratura por compressão vertebral não respondem aos tratamentos convencionais conservadores, levando-os a períodos prolongados de inatividade, o que aumenta a perda de sua massa óssea, induzindo ao risco de novas fraturas.7
A vertebroplastia percutânea (VP) é um procedimento radiológi-co intervencionista, minimamente invasivo, que radiológi-consiste na injeção de biomaterial polimetilmetacrilato (PMMA) no interior do corpo vertebral fraturado objetivando a redução da dor e o aumento da resistência do corpo vertebral.8 Este procedimento foi descrito em 1984,9 na França, inicialmente para o tratamento de hemangiomas do corpo vertebral e publicado por Galibert et al.10 Teve a seguir a sua indicação ampliada para outras lesões que acometem as vértebras, tais como as fraturas por osteoporose, os mielomas e as lesões metastáticas.8,9,11
A vertebroplastia percutânea, apesar de não ter seu mecanismo de melhora da dor definido, seja pelo calor liberado pelo cimento ósseo que teria um efeito de cauterização das terminações nervo-sas dos corpos vertebrais, ou pela estabilização do corpo vertebral evitando micro fraturas, possui resultados surpreendentes no alivio da dor e na estabilização do corpo vertebral.12-14
Testes biomecânicos indicaram que VP geralmente restaura ou aumenta a força e rigidez do corpo vertebral em relação aos valores pré-fratura e provavelmente fornece uma tala interna, que impede o movimento local da fratura.15,16 Porém o mecanismo de ação do alívio da dor ainda é desconhecido.17
Fraturas vertebrais osteoporóticas causam não somente dor, mas também o desalinhamento vertebral, em particular cifose. Cifose da coluna torácica, por sua vez causa deformidade de gradil costal. Por-tanto, fraturas osteoporóticas reduzem as atividades da vida diária, causam disfunção respiratória e aumento da prevalência de doenças pulmonares. As taxas de mortalidade em mulheres com osteoporose clinicamente diagnosticadas com fratura vertebral são 15% maiores do que naquelas sem fratura. Além disso, taxas de mortalidade são 23-24% mais elevadas em mulheres osteoporóticas com múltiplas fraturas graves ou cifose que naquelas sem estas condições, e estão diretamente relacionadas com comprometimento da função pulmo-nar como resultado da fratura vertebral torácica e lombar.18
O objetivo desse estudo foi avaliar uma série consecutiva de pa-cientes submetidos à vertebroplastia para controle álgico, conforme o índice de Oswestry e a escala visual analógica de dor, resultados e complicações em curto e médio prazo.
PACIENTES E MÉTODO
Foi realizado estudo retrospectivo, após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital da Baleia, MG, Brasil, número do parecer: 367.571 emitido em 17/07/2013, analisando os prontuários de 26 pacientes submetidos a vertebroplastia, após seis a oito
se-manas de tratamento conservador do diagnóstico, no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2010. Todos os pacientes foram submetidos a radiografias nas incidências em anteroposterior e perfil da coluna toracolombar e a seguir, estudo de imagem por ressonância magnética para afastar outras patologias. A média de idade foi de 65,4 anos, variando entre 40 e 74 anos. Foram 22 mulheres (91,66%) e dois homens (8,33%). Em relação à doença de base: 22 (91,66%) fraturas vertebrais patológicas secundárias à osteoporose e duas (8,33%) por metástase (sendo o foco primário a próstata). Todos os pacientes assinaram previamente um termo de consentimento informado.
A distribuição quanto aos níveis das vértebras fraturadas, sexo, idade e etiologia é apresentada na Tabela 1.
A indicação de vertebroplastia foi condizente com a literatura médica, com os seguintes critérios de inclusão: o corpo vertebral deve possuir no mínimo um terço de sua altura original; dor grave e incapacitante, resistente ao uso de analgésicos por seis a oito semanas; progressão da deformidade e aumento da dor por lesões osteolíticas do corpo vertebral.
O procedimento é contraindicado na presença de infecção e nos distúrbios de coagulação não compensados. Cuidados aumen-tados devem ser feitos no tratamento dos pacientes com doenças neoplásicas que apresentam destruição da parede posterior do corpo vertebral devido ao alto risco de complicações.19
Tabela 1. Distribuição em relação ao sexo feminino (F) e masculino (M);
Identificação Vertebra fraturada Sexo Idade Etiologia
1 L1 F 63 Osteoporose 2 L1 F 74 Osteoporose 3 L1 F 40 Osteoporose 4 L1 F 69 Osteoporose 5 L1 F 69 Osteoporose 6 L1 F 71 Osteoporose 7 L3 F 66 Osteoporose 8 L3 F 65 Osteoporose 9 L3 F 57 Osteoporose 10 L3 F 68 Osteoporose 11 T8 F 69 Osteoporose 12 T8 F 74 Osteoporose 13 T8 F 50 Osteoporose 14 T11 F 58 Osteoporose 15 T11 F 63 Osteoporose 16 L5 F 66 Osteoporose 17 L5 F 80 Osteoporose 18 T12 F 64 Osteoporose 19 T12 F 71 Osteoporose 20 T10, T12 F 69 Osteoporose 21 T9, T10, L1 F 70 Osteoporose 22 T10, T12, L2, L4 F 59 Osteoporose 23 T10 M 69 Tumoral 24 T12 M 67 Tumoral
FONTE: Dados compilados pelo autor. Técnica Cirúrgica
As vertebroplastias foram realizadas em decúbito ventral sob sedação e anestesia local. Sob radioscopia são identificadas a vértebra e a área correspondente ao pedículo na incidência em anteroposterior (AP) e a seguir é realizada uma marcação no sen-tido transversal e longitudinal dividindo a imagem do pedículo em quatro partes aproximadamente iguais. Realizada incisão de 1 a 3 cm sob a linha transversal do centro do pedículo para lateral. Logo após é introduzido o fio de Kirschnner (fio guia) de 2 mm até a borda cortical no quadrante superolateral, com uso de martelo e
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feita a introdução do mesmo com um ângulo de aproximadamente 45º que é posicionado obrigatoriamente sob controle radioscópico nas incidências AP e perfil.
Em seguida, após posicionamento adequado do fio guia cerca (meio corpo em AP e meio a tres quartos no perfil) é posicionado a cânula e o trocâter no corpo vertebral. (Figura 1) Aproximada-mente 2,5 a 5,0 mm3 de material semi-líquido (polimetilmetacrilato) é injetado em cada corpo vertebral sob controle radioscópico na incidência em perfil o que permite identificar a indesejável injeção de material no espaço epidural ou anteriormente ao corpo vertebral.
A Figura 2 apresenta a inoculação de PMMA associado material radiopaco (bário).
O protocolo pós-operatório inclui repouso no leito por três horas e após o paciente pode assumir posição sentada ou deambular e alta hospitalar no dia seguinte (24h) com seguimento ambulatorial. Os pacientes foram submetidos a Escala Visual Analógica (EVA), o qual a dor é graduada de zero a 10 onde o menor valor equivale a ausência de dor e o maior valor equivale a dor mais intensa, e ao questionário de avaliação de lombalgia, Índice de Oswestry, no dia anterior ao procedimento cirúrgico, segundo dia (48h) e 12 meses de pós-operatório. Índice que leva em consideração intensidade da dor e perguntas diversas sobre qualidade de vida (capacidade de locomoção, vida social, qualidade de sono e vida sexual). Os pacientes foram avaliados também quanto à frequência de crises álgicas e necessidade de usos de analgésicos.
cientes relataram melhora na qualidade do sono, aumento do tempo de permanência em pé parado ou deambulando sem dor e melhora da vida sexual (quando aplicável). O uso de analgésico diminuiu em todos os pacientes (100%); no total de 18 pacientes que relataram o uso de analgésico diário antes da VP, 15 interromperam integral-mente e três pacientes passaram a usar eventualintegral-mente (mensal-mente). Todos pacientes relataram que se submeteriam novamente a vertebroplastia se fosse necessário. Não existiram complicações relacionadas ao acesso percutâneo, injeção do PMMA e piora no estado clínico nos pacientes submetidos à VP.
Em relação ao Oswestry a média pré-operatória obtida foi 52,9%. No segundo dia e 12 meses de pós-operatório foi 23,6% e 24,5%, respectivamente. Pela interpretação dos valores, o resultado foi bom de acordo com este questionário de avaliação de lombalgia.
A Tabela 2 demonstra os resultados mensurados pelo questio-nário de Oswestry no pré-operatório, segundo dia e 12 meses de pós-operatório.
A EVA demonstrou média de 8,64 no pré-operatório (P0), queda para 2,5 no segundo dia de pós-operatório (Pop 2) e 1,68 pontos com 12 meses de pós-operatório (Pop 12). Portanto, obteve –se percentual médio de diminuição da dor entre o PO e o Pop 2 de 71% e entre o PO e o Pop 12 de 81%. Porém, um paciente obteve taxa de 33% entre o PO e o Pop 2 e de 56% entre o PO e o Pop 12, taxas consideradas baixas em relação as obtidas pelos outros pacientes.
A Tabela 3 demonstra os resultados obtidos na EVA.
Tabela 2. Resultados mensurados pelo questionário de Oswestry no pré--operatório, segundo dia e 12 meses de pós-operatório.
Identificação Pré-operatório Pós-operatório (2 dia) Pós-operatório (12 Meses)
1 55,50% 22,20% 22,20% 2 48,80% 22,20% 24,40% 3 36% 18% 20% 4 62,20% 37,70% 21,20% 5 46,60% 24,40% 18% 6 42,20% 20% 17,70% 7 52% 22% 20% 8 64% 20% 24,40% 9 44% 18% 18% 10 60% 40% 37,70% 11 60% 35,50% 33,30% 12 62,20% 33,30% 31% 13 50% 18% 22% 14 42,20% 24,40% 62,20% 15 55,50% 22,20% 20% 16 52% 22% 18% 17 57,70% 33,30% 31% 18 56% 14% 14% 19 48,80% 20% 22% 20 42,20% 17,70% 18% 21 62,20% 31,10% 36% 22 62,20% 28,80% 33,30% 23 53,30% 8% 8% 24 54% 14% 17,70% MÉDIA 52,90% 23,60% 24,50%
Fonte: Dados compilados pelo autor.
Figura 2. A inoculação do PMMA, em cadáver.
Fonte: Acervo do autor.
Figura 1. Posicionamento da cânula, em cadáver, sob orientação da radios-copia: (A) vista em perfil; (B) vista em anteroposterior.
Fonte: Acervo do autor.
A
B
RESULTADOS
A melhora acentuada do quadro álgico em 48 horas de pós--operatório foi relatada por 22 (91,6%) pacientes e por dois (8,32%) melhora moderada. Destes 22 pacientes com alívio significativo da dor, 21 (95,4%) mantiveram o beneficio à médio prazo e um (4,6%) apresentou quadro álgico intenso (paciente com nova fratura no corpo de L1) no segmento médio de 12 meses. A frequência de crises álgicas diminuiu em 91,67% dos entrevistados. Todos os
pa-DISCUSSÃO
Por muitos anos, o protocolo de tratamento para as fraturas por osteoporose da coluna vertebral estava limitado a algumas sema-nas de repouso no leito, uso de anti-inflamatórios e analgésicos, uso de calcitonina e imobilização externa. Atualmente, existem técnicas de preenchimento do corpo vertebral fraturado com cimento ósseo para as fraturas que são resistentes ao tratamento conservador.20
Estudos retrospectivos e prospectivos recentes, com um núme-ro significativo de doentes mostram bem a eficácia e a duração do efeito analgésico desta técnica terapêutica.21-24
Amar et al. publicaram um trabalho com total 97 pacientes com fraturas osteoporóticas e neoplasias osteolíticas submetidos
à VP.11,14 A média de idade era 76 anos. O uso de medicamentos analgésicos foi reduzido em 63% dos pacientes, aumentou em 7% e se manteve inalterado em 30%. A deambulação e mobilidade melhoraram em 51%, pioraram em 1% e se mantiveram inaltera-das em 48%. Cerca de 74% dos pacientes referiram melhora de sua qualidade de vida, 26% não perceberam melhora; nenhum referiu piora do seu quadro. Um paciente com pneumonia prévia faleceu após o procedimento e um faleceu de acidente vascular encefálico semanas após a VP. Três pacientes apresentaram em-bolia pulmonar pelo cimento, todavia sem repercussão clínica. O extravasamento de PMMA para o neuroforame ocorreu em três pacientes e para o espaço peridural em quatro. Não houve déficit neurológico em nenhum deles, tendo sido tratados clinicamente. Houve um caso de laceração dural pelo trocânter, a qual se fe-chou espontaneamente. Não houve nenhuma complicação tardia relacionada à VP. 11
Hochmuth et al.25 em um artigo de revisão compreendendo mais de 2.000 pacientes concluíram que a taxa de complicações graves e sintomáticas foi de menos de 1% nos pacientes submetidos a VP.
Pizzoli et al.26 publicaram uma série com 182 vertebroplastia realizadas em 106 pacientes, sendo 67 com fraturas vertebrais por osteoporose e 39 pacientes com metástase. Pacientes com osteoporose foram submetidos a 120 VP sendo 77,5% em coluna lombar; pacientes com metástase foram submetidos a 62 VP, com 56,4% em coluna torácica. Alívio total ou parcial da dor foi obtido em 98% dos pacientes dentro de 24 horas após o tratamento; re-sultados significativos também foram obtidos em relação a melhoria da mobilidade funcional e redução do uso de analgésicos. Com-plicações graves foram: um caso de pneumotórax e dois casos sintomáticos de vazamento do cimento. Complicações leves foram: dois casos de embolia pulmonar por cimento, todos recuperados sem qualquer procedimento. Durante o seguimento, oito pacientes que tinham osteoporose apresentaram uma nova fratura vertebral (12%) e novas metástases vertebrais apareceram em dois pacientes oncológicos (5%).
Perez-Higuerastetal.27 examinaram, prospectivamente, com no mínimo cinco anos de seguimento, 13 pacientes submetidos a 27 VP. Houve redução significativa da dor após três dias, três meses e cinco anos de seguimento (média de 66 meses), com leve re-dução no benefício à longo prazo comparado ao de curto prazo. Isso ocorreu especialmente nos pacientes com osteoporose grave e cifose residual.
Rousing etal.28 acompanharam 49 pacientes com fraturas agu-das (menos de duas semanas) e subaguagu-das (entre duas e oito semanas) por osteoporose, durante doze meses, em um estudo clínico randomizado com 25 pacientes submetidos à VP e 24 pacientes ao tratamento não cirúrgico. A dor foi avaliada por uma escala visual analógica. O grau da dor antes e imediatamente após a VP era 7,9 e 2,0 respectivamente. Em três meses e doze meses de acompanhamento, não houve diferença na escala de dor entre os grupos. Concluíram que a VP é um bom tratamen-to para alguns pacientes com dor aguda/subaguda com fratura vertebral por osteoporose, mas a maioria das fraturas irá curar após 8-12 semanas de tratamento conservador, com o declínio subsequente da dor.
Legroux-Gérot etal.29 em estudo prospectivo, seguiram 16 pa-cientes – submetidos a 21 VP, por no mínimo 12 meses (média: 35 meses). Foi observada melhora significativa da dor após seis meses, um ano e à longo prazo, sem mudança significativa na dor entre um ano e a última avaliação. Apesar disso, quatro pacientes apresentaram piora da dor na última avaliação em relação aos níveis pré-operatórios, quando avaliados pela escala numérica visual de dor.
Barr etal.30 conduziram estudo retrospectivo de 38 pacientes com fratura da coluna vertebral submetidos a 70 VP. Em 36 pa-cientes (95%) houve alívio significante da dor em 48 horas de pós--operatório e, destes, 34 pacientes (94%) mantiveram o benefício a longo prazo, com média de 18 meses de seguimento.
Grados etal.31 avaliando, retrospectivamente, resultados de 34 VP em 25 pacientes, com média de seguimento de 48 meses
Tabela 3. Resultados obtidos na EVA no pré-operatório, segundo dia e 12 meses de pós-operatório.
Identificação Pré-op. Pós-op.(2 dia) (12 Meses)Pós-op.
(%) De diminuição da dor entre pré-op. e pós-op. (2º dia) (%) De diminuição da dor entre pré-op. e pós-op. (12 meses) 1 8 3 1 63% 88% 2 7 3 1 57% 86% 3 6 2 1 67% 83% 4 9 4 1 56% 89% 5 7 3 1 57% 86% 6 7 2 1 71% 86% 7 8 3 2 63% 75% 8 9 2 1 78% 89% 9 7 2 1 71% 86% 10 9 6 4 33% 56% 11 9 4 2 56% 78% 12 9 4 3 56% 67% 13 8 1 2 88% 75% 14 7 2 2 71% 71% 15 8 2 1 75% 88% 16 8 1 1 88% 88% 17 8 2 2 75% 75% 18 8 1 1 88% 88% 19 7 1 2 86% 71% 20 7 1 1 86% 86% 21 9 2 2 78% 78% 22 9 1 2 89% 78% 23 8 2 1 75% 88% 24 8 1 1 88% 88% Média 8,64 2,50 1,68 71% 81%
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(variação de 12 a 84 meses), conseguiram redução significante da dor após um mês de seguimento, com persistência do benefício a longo prazo, não havendo diferença estatisticamente significante entre os dois tempos de avaliação.
Masala etal.32 acompanharam 285 pacientes submetidos à VP com seguimento por uma semana, um ano e três anos. Os resultados do estudo confirmam que o VP oferece redução da dor (depois de pelo menos um período de três anos de follow--up), com melhora clinica significativa imediata – uma semana: referente a capacidade de locomoção e para executar atividades da vida diária. Os resultados demonstram que uma semana após o tratamento todos os pacientes tiveram redução significativa da dor. O alívio da dor manteve-se estável durante o período de acompanhamento, oferecendo uma melhor qualidade de vida. Outra observação que pode ser feita a partir dos resultados é que a VP em pacientes com menos de 75 anos tiveram resultados melhores do que em pacientes mais idosos. Não houve diferença no alívio da dor entre homens e mulheres, uma semana após o procedimento, mesmo embora a longo prazo mostraram melhores resultados analgésicos nas mulheres depois de três anos. Dos pacientes, 32% estiveram acamados ou em uso de cadeira de rodas, e 60% tinham deambulação dolorosa, devido a fraturas vertebrais, antes da VP. Quase todos os pacientes queixaram--se de incapacidade ou dificuldade em realizar atividades de vida diária por causa da dor moderada ou grave, e 98% usavam drogas analgésicas. Uma semana após a vertebroplastia todos os pacientes relataram deambulação normal (com ou sem dor), e mais de 95% foram capazes de realizar atividades diárias sem dor ou com leve dor. Os pacientes também apresentaram signi-ficativa redução da terapia medicamentosa para a dor. Um outro parâmetro importante do estudo foi que, mesmo 1-3 anos após o tratamento, esses resultados ainda eram válidos. A redução da dor e notável melhora do estado funcional após o tratamento foi consistentemente relatados entre todos os grupos etários, independentemente do número de fraturas vertebrais tratadas. Indicativo do sucesso e da aceitação da presente técnica também foi que a maioria dos pacientes que, submetidos à VP, declarou a vontade de passar por uma nova VP.32
Apesar de vários trabalhos relatarem benefícios da VP, alguns estu-dos demonstram resultaestu-dos semelhantes ao tratamento conservador. Buchinder etal.33 realizaram um estudo multicêntrico, randomiza-do, duplo cego, grupo controle com placebo, envolvendo 78 parti-cipantes (35 de 38 no grupo da vertebroplastia e 36 de 40 no grupo placebo) que mostrou resultado favorável a VP apenas nas primeiras 24 horas de pós-operatório, mas em seis semanas, seis meses e 12 meses após tratamento cirúrgico o quadro álgico era similar aos pa-cientes submetidos ao tratamento conservador. Concluíram que não há benefícios significativos com a vertebroplastia para tratamento das fraturas vertebrais osteoporóticas dolorosa em uma semana, um mês, três meses e seis meses após o tratamento e seu uso é questionável. A própria autora reconhece um viés importante quanto ao número de pacientes que negaram a participar do trabalho.
Kalmmes etal.34 realizaram um estudo randomizado, multi-cêntrico com 131 pacientes com uma até três fraturas por osteo-porose. Sessenta e oito pacientes foram submetidos à vertebro-plastia. Sessenta e três foram submetidos a um procedimento semelhante à vertebroplastia, porém sem a injeção de PMMA no corpo vertebral. Todos os pacientes foram expostos ao odor do PMMA. Os dois grupos de estudo obtiveram uma melho-ra substancial na incapacidade e dor imediata (três dias) após o procedimento, com melhora semelhante nos dois grupos. A melhoria encontrada em cada grupo nas primeiras 72 horas de pós-operatório foi mantida por um mês, não existindo diferença entre eles. Estes resultados sugerem que os fatores além da aplicação de PMMA podem ter contribuído para a melhora clíni-ca após a vertebroplastia. Tais fatores podem incluir o efeito de anestesia local, bem como os efeitos não específicos, tais como expectativas de alívio da dor (efeito placebo) e a história natural da fratura. Em conclusão, após um mês, a melhora clínica em
pacientes com fraturas vertebrais osteoporóticas dolorosas foi similar entre os tratados com vertebroplastia e aqueles tratados com um procedimento simulado.
As complicações descritas são sangramento no local da punção (geralmente solucionado com simples compressão do local); piora temporária da dor e febre como reação da temperatura gerada pela polimerização do biomaterial; infecção, lesão de raízes nervosas ou da medula por extravasamento inadequado de contraste, com po-tencial risco de paralisia e/ou radiculopatia; fístula liquórica; passa-gem do biomaterial para o sistema venoso com embolia pulmonar. Tais complicações podem ser facilmente evitadas com a correta seleção de pacientes, cuidados prévios, controle da injeção por radioscopia e adequado treinamento da equipe cirúrgica.11,14 Trout
et al.35 relataram que o risco relativo de desenvolver um nova fratura em um nível adjacente a vertebroplastia é de 4,62 vezes superior a um nível não adjacentes.
Tseng et al.36 acompanharam 852 pacientes (1.131 vertebro-plastia) por seis anos, concluíram que o tempo médio para fratura do corpo vertebral adjacente a VP é em média de 71,9 dias e que fraturas não adjacentes ocorrem em média 286 dias após a VP.
Syed et al.37 em uma análise retrospectiva, com 253 mulheres com diagnóstico inicial de fratura vertebral por osteoporose, con-cluíram que um quinto dos pacientes irá desenvolver uma nova fratura do vertebral dentro de um ano após a vertebroplastia. Uma vez que um paciente apresenta para atendimento médico com fratura do corpo vertebral osteoporótica, mesmo com tratamento conservador convencional, o paciente tem um aumento signifi-cativo do risco de apresentar dentro de um ano nova fratura do corpo vertebral. Parece que uma vez ocorrida fratura vertebral osteoporótica, a evolução clínica de refratura é mais provável.38 Um paciente apresentou, no oitavo mês após a VP, quadro álgico intenso decorrente de fratura do corpo vertebral adjacente. As outras possíveis complicações não foram encontradas em nossos pacientes até o momento.
Autores têm postulado que a VP pode aumentar a incidência de fraturas nas vértebras adjacentes.31,39 É amplamente aceito que o alinhamento e manutenção fisiológica da coluna vertebral é impor-tante para minimizar a aceleração degenerativa no nível adjacen-te.40,41 Após a vertebroplastia, os pacientes têm aumento do risco de aparecimento de novas fraturas em níveis adjacentes e, quando estas fraturas ocorrem, elas ocorrem mais cedo do que fraturas em níveis não adjacentes.35,42
O tratamento conservador apresenta riscos potenciais, ao pa-ciente idoso, submetido a uma imobilização prolongada como: trombose venosa profunda, pneumonia e diminuição do padrão da densidade óssea.
Além disso, apesar de possuírem fortes evidências clínicas, os diversos trabalhos de relato de caso devem ser considerados como indicativo da eficácia da VP.
Cabe ressaltar a indicação terapêutica para os pacientes que apresentam melhora com o tratamento conservador e a necessi-dade de alivio da dor mesmo que a curto prazo para reabilitação a fim de evitar os riscos de uma imobilização em uma paciente idoso.
Em contradição aos trabalhos que não demonstram a eficácia da VP ao tratamento conservador e apesar dos mesmos utilizarem metodologia cientifica avançada, consideramos que os mesmos sofrem influência de seleção.
CONCLUSÃO
Apesar da pequena casuística e do curto seguimento, os re-sultados da VP se mostraram satisfatórios quanto ao alívio dos sintomas álgicos e seguros quanto aos riscos de complicações, proporcionando aos pacientes melhora na qualidade de vida e di-minuição significativa do uso de analgésicos.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.
REFERÊNCIAS
1. Masala S, Lunardi P, Fiori R, Liccardo G, Massari F, Ursone A, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of malignant vertebral fractures. J Chemother. 2004;16(Suppl 5):30-3.
2. Watts NB. Osteoporotic vertebral fractures. Neurosurg Focus. 2001;10(4):E12. 3. Wu SS, Lachmann E, Nagler W. Current medical, rehabilitation, and surgical management
of vertebral compression fractures. J Womens Health (Larchmt). 2003;12(1):17-26. 4. Lyles KW, Gold DT, Shipp KM, Pieper CF, Martinez S, Mulhausen PL. Association of
os-teoporotic vertebral compression fractures with impaired functional status. Am J Med. 1993;94(6):595-601.
5. Ross PD, Davis JW, Epstein RS, Wasnich RD. Pain and disability associated with new vertebral fractures and other spinal conditions. J Clin Epidemiol. 1994;47(3):231-9. 6. Bidwood G. Understanding osteoporosis and its treatment. New York: Parthenon; 1996. 7. Bostrom MP, Lane JM. Future directions. Augmentation of osteoporotic vertebral bodies.
Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(Suppl 24):38-42.
8. Amar AP, Larsen DW, Esnaashari N, Albuquerque FC, Lavine SD, Teitelbaum GP. Percuta-neous transpedicular polymethylmethacrylate vertebroplasty for the treatment of spinal compression fractures. Neurosurgery. 2001;49(5):1105-14;
9. Deramond H, Depriester C, Galibert P, Le Gars D. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Technique, indications, and results. Radiol Clin North Am. 1998;36(3):533-46.
10. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Preliminary note on the treatment of verte-bral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie. 1987;33(2):166-8. 11. Kaufmann TJ, Jensen ME, Schweickert PA, Marx WF, Kallmes DF. Age of fracture
and clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22(10):1860-3.
12. Hübner A, Lauda F, Lima E, Dani W¸Israel C. Comparação da resistência do corpo ver-tebral pré e pós vertebroplastia. Estudo experimental em vértebras e suínos. Coluna/ Columna. 2004;3(2):82:6.
13. Pinto R, Matos R, Neves N, Tulhas JM, Cabarl AT, Almeida L. A vertebroplastia no tratamento das fraturas vertebrais osteoporóticas dolorosas. Coluna/Columna. 2007;6(3):136-4
14. Barbero S, Casorzo I, Durando M, Mattone G, Tappero C, Venturi C, et al. Percutaneous vertebroplasty: the follow-up. Radiol Med. 2008;113(1):101-13.
15. Baroud G, Bohner M. Biomechanical impact of vertebroplasty. Postoperative biomechanics of vertebroplasty. Joint Bone Spine. 2006;73(2):144-50.
16. Dean JR, Ison KT, Gishen P. The strengthening effect of percutaneous vertebroplasty. Clin Radiol. 2000;55(6):471-6.
17. McGraw JK, Cardella J, Barr JD, Mathis JM, Sanchez O, Schwartzberg MS, et al. SIR Standards of Practice Committee. Society of Interventional Radiology quality improve-ment guidelines for percutaneous vertebroplasty. J Vasc Interv Radiol. 2003;14(7):827-31. 18. Leech JA, Dulberg C, Kellie S, Pattee L, Gay J. Relationship of lung function to severity of
osteoporosis in women. Am Rev Respir Dis. 1990;141(1):68-71.
19. Weill A, Chiras J, Simon JM, Rose M, Sola-Martinez T, Enkaoua E. Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement. Radiology. 1996;199(1):241-7.
20. Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, Bell G. Initial outcome and efficacy of “kypho-plasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(14):1631-8.
21. Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE. Percutaneous poly-methylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body com-pression fractures: technical aspects. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18(10):1897-904. 22. Karlsson MK, Hasserius R, Gerdhem P, Obrant KJ, Ohlin A. Vertebroplasty and
kypho-plasty: New treatment strategies for fractures in the osteoporotic spine. Acta Orthop. 2005;76(5):620-7.
23. McGraw JK, Lippert JA, Minkus KD, Rami PM, Davis TM, Budzik RF. Prospective evaluation
of pain relief in 100 patients undergoing percutaneous vertebroplasty: results and follow-up. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(9):883-6.
24. Rodriguez-Catarino M. Percutaneous vertebroplasty--a new method for alleviation of back pain. Lakartidningen. 2002;99(9):882-90
25. Hochmuth K, Proschek D, Schwarz W, Mack M, Kurth AA, Vogl TJ. Percutaneous vertebro-plasty in the therapy of osteoporotic vertebral compression fractures: a critical review. Eur Radiol. 2006;16(5):998-1004.
26. Pizzoli AL, Brivio LR, Caudana R, Vittorini E. Percutaneous CT-guided vertebroplasty in the management of osteoporotic fractures and dorsolumbar metastases. Orthop Clin North Am. 2009;40(4):449-58.
27. Pérez-Higueras A, Alvarez L, Rossi RE, Quiñones D, Al-Assir I. Percutaneous vertebro-plasty: long-term clinical and radiological outcome. Neuroradiology. 2002;44(11):950-4. 28. Rousing R, Hansen KL, Andersen MO, Jespersen SM, Thomsen K, Lauritsen JM.
Twelve-months follow-up in forty-nine patients with acute/semiacute osteoporotic vertebral fractures treated conservatively or with percutaneous vertebroplasty: a clinical random-ized study. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(5):478-82.
29. Legroux-Gérot I, Lormeau C, Boutry N, Cotten A, Duquesnoy B, Cortet B. Long-term follow-up of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Clin Rheumatol. 2004;23(4):310-7.
30. Barr JD, Barr MS, Lemley TJ, McCann RM. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(8):923-8.
31. Grados F, Depriester C, Cayrolle G, Hardy N, Deramond H, Fardellone P. Long-term ob-servations of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Rheumatology (Oxford). 2000;39(12):1410-4.
32. Masala S, Mammucari M, Angelopoulos G, Fiori R, Massari F, Faria S, et al. Percutaneous vertebroplasty in the management of vertebral osteoporotic fractures. Short-term, mid-term and long-mid-term follow-up of 285 patients. Skeletal Radiol. 2009;38(9):863-9. 33. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, et al. A
ran-domized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med. 2009;361(6):557-68.
34. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med. 2009;361(6):569-79.
35. Trout AT, Kallmes DF, Kaufmann TJ. New fractures after vertebroplasty: adjacent fractures occur significantly sooner. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(1):217-23.
36. Tseng YY, Yang TC, Tu PH, Lo YL, Yang ST. Repeated and multiple new vertebral compres-sion fractures after percutaneous transpedicular vertebroplasty. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(18):1917-22.
37. Syed MI, Patel NA, Jan S, Harron MS, Morar K, Shaikh A. New symptomatic vertebral compression fractures within a year following vertebroplasty in osteoporotic women. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26(6):1601-4.
38. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy SB, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA. 2001;285(3):320-3.
39. Uppin AA, Hirsch JA, Centenera LV, Pfiefer BA, Pazianos AG, Choi IS. Occurrence of new vertebral body fracture after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporosis. Radiology. 2003;226(1):119-24.
40. Rohlmann A, Zander T, Bergmann G. Spinal loads after osteoporotic vertebral fractures treated by vertebroplasty or kyphoplasty. Eur Spine J. 2006;15(8):1255-64.
41. Oda I, Cunningham BW, Buckley RA, Goebel MJ, Haggerty CJ, Orbegoso CM, et al. Does spinal kyphotic deformity influence the biomechanical characteristics of the adjacent motion segments? An in vivo animal model. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(20):2139-46. 42. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA 3rd, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and sta-tistical synthesis. J Bone Miner Res. 2000;15(4):721-39.
