GESTÃO DA DOENÇA CRÓNICA
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Osvaldo Santos, 2012
Causas de morte em Portugal (2009)
Comportamento e mortalidade/morbilidade
Ø responsável por 50% da mortalidade associada às 10 principais causas de morte
Ø responsável por 75% da mortalidade associada ao cancro
Teia causal de factores de risco e patologias
(Modelo de prevenção de doença crónica)
OECD Health working paper 48. Paris: OECD, 2009.
A dificuldade…
Ø Após 12 meses: menos de 25% mantêm dieta (e.g., Dansinger, Gleason, Griffith, Selker, & Schaefer, 2004)
Mas também…
Ø Após 6 meses de práHca de acHvidade Jsica estruturada: 50% mantém-‐se (Dishman, 1991);
Ø Menos de 50% dos doentes mantém adesão à medicação necessária para efeito terapêuHco (Sabaté, 2003; Meichenbaum & Turk, 1987)
UK House of Lords’ Science, 2010
O que se sabe sobre como se pode influenciar o comportamento? Como conjugar diferentes níveis/tipos de intervenção de forma a garantir acções mais efectivas?
Promoção da adesão/concordância terapêu9ca
LITERACIA (FUNCIONAL) DE SAÚDE MOTIVAÇÃO -‐ -‐ -‐ PERCEPÇÃO DE AUTO-‐EFICÁCIA ESTRATÉGIAS -‐ -‐ -‐ PLANOS DE ACÇÃO
AUTO-‐GESTÃO DA DOENÇA/SAÚDE
InformaHon MoHvaHon Strategy (IMS) Model
Por que razão é tão diHcil?...
Ø As intenções apenas explicam 28% da variância comportamental (Sheeran, 2002)
Ø Ambiente favorável a comportamentos patogénicos (publicidade, baixo preço alimentos hipercalóricos, tecnologia freeze-‐friendly)
Ø Redes sociais à efeito “contágio” da obesidade (Christakis & Fowler, 2007) à Opção individual
à Implica percepção individual de auto-‐eficácia à MúlHplos comportamentos
Ø Decisão/gestão individual
Ø AutomaHsmos comportamentais (alimentares, de acHvidade Jsica, …)
Ø Rácio “tempo terapêu9co / tempo exposição a escolhas comportamentais” desfavorável:
60min / (7dias*16horas*60min) = = 60min/6720=
= 0.89%
à 99.1% do tempo a fazer escolhas (maior parte delas, automáHcas)
Expectativas (placebo), 15% Técnicas/ orientações terapêuticas, 15% Factores comuns, 30% Mudança extraterapêutica (características paciente), 40%
Determinantes efectividade terapêutica (Lambert & Barley 1992)
Teorias preditoras dos comportamentos de saúde
Teorias da decisão / abordagem racional
(Neumann & Morganstern, 1947)Modelo de UHlidade Esperada (SEU; Savage, 1975) Modelo de Crenças de Saúde (Rosenstock, 1974) Modelo de Mo9vação para a Protecção (Rogers, 1985) Modelo do Comportamento Planeado (Ajzen & Madden, 1986)
Teorias mo9vacionais / Necessidades psicológicas fundamentais
Modelo transteórico da mudança (Prochaska et al., 1992)Teoria da auto-‐determinação
Teorias moHvacionais / Necessidades psicológicas fundamentais Teoria da Cognição Social (Banduran, 1986; 1997)
Mitos sobre adopção de novos comportamentos
Mudar é simples...
... Basta força de vontade
As pessoas não mudam
“
I've been on a constant diet for the last
two decades. I've lost a total of 300 kg”
Emily Brown
A directividade é eficaz
COM-B system: a framework for understanding behaviour
Como se mantém um comportamento?
Manutenção
do
comportamento
?
Como puderam imaginar todos esses sábios
que o homem precisa de uma vontade normal
virtuosa?
Onde foram buscar essa ideia
de que o homem precisa de desejar de
maneira sensata e proveitosa?
O homem só precisa de uma coisa: querer
com independência, custe o que custar essa
independência e quaisquer que sejam as
consequências que dela derivem.
Auto-‐determinação
Deci & Ryan, 1985; 2000)
Tendência inata para crescimento pessoal &
bem-estar
q
integração psicológica
q
resolução de inconsistência psicológica
q
processos auto-reguladores:
des-motivacões
motivações extrínsecas
(orientadas para o
resultado)
Motivações intrínsecas (orientadas para o
comportamento)
Motiv. autónoma
(auto-determinada)
Motiv controlada
(hetero-determinada)
motivações
extrínsecas
(orientadas para
resultado)
Motiv. autónoma
(auto-determinada)
Motivação controlada
(hetero-determinada)
Regulação externa (reforços, punições, ...)
Regulação por introjecção (vergonha, orgulho, ...)
Regulação por identificação (obj. valorizados pelo próprio)
Regulação integrada (egosintonia, value-ladden, ...)
Auto-‐determinação
PRIME Theory: the structure of human motivation
Disse motivação?...
Michie & West. Behaviour change theory and evidence: a presentation to Government. 2012
Princípios mudança terapêu9ca
(Beutler, Clarkin & Bongar, 2000)Princípios da relação
1) Terapeuta à confiança, respeito (dificuldades), reconhecimento (esforço), apoio incondicional para risco
2) Doente bem informado sobre objec9vos, tarefas, duração e eficácia do tratamento
Ajustar nível/intensidade do tratamento
3) Consistente com nível de perturbação/disfunção do doente
Tratamentos diferenciais / centrados no doente
4) Escolha personalizada dos alvos comportamentais a alterar (comportamentos múl9plos versus singulares)
5) Escolha negociada de objec9vos 6) Escolha negociada de tarefas
7) Promoção de “awareness” (auto-‐registos, …) 8) Contornar focos de resistência
9) Promover experiências emocionais correc9vas
Estilo de intervenção terapêutica
Directivo
Centrado no doente
Objectivo: explorar & resolver impasse
Entrevista motivacional
(Miller & Rollnick, 2002)
Método directivo centrado no paciente,
Efectividade da intervenção motivacional
(Revisões sistemáticas & meta-análises; Martins & McNeil, 2009))
